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Douleur et médiations culturelles
Vincent Cahagne*, Hubert Guyard **
preuve – “Ça fait mal !”–, aussi bien
que par la dynamique des formulations successives que ce patient dees sciences humaines se donnent pour objet d’étude “l’homme”
vient contraint d’engager pour parlui-même, ou, si l’on préfère, dans l’homme, ce qui est spécifique
venir à davantage de précision : “J’ai
de l’humain. Dire que la douleur est humaine, c’est dire qu’elle est
mal à la tête ; ça ne serre pas, ça
rationnellement construite, ou encore qu’elle est le résultat de traitecogne plutôt ! C’est comme si mon
ments particuliers qui caractérisent la rationalité dont l’homme est capable.
cœur avait émigré dans ma tête !”. Il
n’y a pas de coïncidence entre un mot
et une douleur. Les mots ne sont pas
La douleur, chez l’homme, s’acculture du fait qu’il n’y
simplement des “étiquettes” pour désigner des choses,
accède pas immédiatement, mais qu’il la “médiatise (1)”
des douleurs par exemple. Bien plus, la douleur, à parsous plusieurs formes : 1) une conceptualisation
tir du moment où elle est dite, hérite des propriétés abslogique ; 2) une production technique ; 3) une recontraites1 du langage. Elle doit être logiquement déduite,
naissance sociale et 4) une retenue morale. Chacun de
c’est-à-dire identifiée (exigence de différenciation et
ces “plans” d’analyse a sa propre rationalité, non rérefus logique de la confusion) et autonomisée (nécessité
ductible aux autres plans. On ne peut réduire la doude séparation et refus logique de l’amalgame). D’où le
leur à un seul de ses aspects, qu’il soit celui de la
besoin d’une théorie du signe2 qui puisse, tout à la fois,
verbalisation douloureuse, ou celui de la production
modéliser le fonctionnement logique (grammatical) des
u traitement, ou encore celui de sa reconnaissance somots et proposer des hypothèses sur l’élaboration (séciale, ou enfin celui de la souffrance. Autant dire que
mantique) des concepts. Ce qu’il est important de noter,
la notion de “douleur” est beaucoup trop large, et qu’il
c’est que la douleur, ainsi conçue, ne préexiste pas à la
s’avère nécessaire, pour en prendre la mesure, de la
formulation que le patient peut en faire, mais bien au
déconstruire.
contraire qu’elle en résulte. Et c’est donc en favorisant
les formulations des patients qu’on peut les conduire à
mieux “penser” leurs propres douleurs. La douleur ne
se “conçoit pas facilement”, et les mots pour la dire
Une douleur logiquement conceptualisée
“n’arrivent pas aisément” ; mais c’est pourtant en la disant que le patient devient capable de se la représenter,
avec plus ou moins de précision ou d’exactitude, selon
Sur le plan de la représentation, la douleur non seulela finesse de ses formulations.
ment est sensoriellement captée et gnosiquement perçue,
mais elle devient aussi humaine parce qu’elle est verbalement conçue. L’homme ne fait pas que percevoir la
douleur, il la conceptualise. Cette rationalité logique est
Une douleur techniquement produite
à l’œuvre dans la formulation langagière utilisée en médecine pour la description verbale (2) de la douleur et
Sur le plan de l’activité, la douleur se transforme en difde sa mesure (3). Et cette conceptualisation, cette “douficultés de mouvements, c’est-à-dire en contractions, raileur dite” suppose la médiation des mots. C’est devenu
dissements, tensions diverses, etc., bref..., en toute une
un cliché de se représenter le logos comme spécifique
gamme d’actions musculaires (cf. le mouvement et ses pade l’humain. Or, il est vrai que le mot introduit une “distance” entre la douleur qu’un patient peut percevoir et
1. Cette abstraction est pensée en termes de négativité structurale et doit beauce qu’il peut en concevoir, ou en dire. Cette distance,
coup à la notion de " valeur " initialement proposée (1916) par F. de Saussure.
entre la douleur perçue et la douleur dite, peut s’éprouSelon cette conception, la valeur d’un élément n’est en rien positive, mais rever par l’imprécision dont le patient peut parfois faire
lative, et s’obtient par opposition aux autres éléments d’un même système. “La
L
* Neurologue, service de neurologie (Pr Edan) et consultations d’évaluation
et de traitement de la douleur (Pr Ecoffey), Centre hospitalier universitaire,
Rennes.
** Professeur, département des sciences du langage, Laboratoire interdisciplinaire de recherches sur le langage (LIRL), université Rennes-2-HauteBretagne, Rennes.
Singularité
Singularité
valeur respective des pièces dépend de leur position sur l’échiquier, de même
que dans la langue chaque terme a sa valeur par son opposition avec tous
les autres termes” (Saussure [de] F. Cours de linguistique générale. Paris :
Payot, p.126).
2. Les mots ne se définissent plus dans leur relation avec l’univers des
choses à dire ; ils ne sont pas assimilables à de simples étiquettes posées
sur les choses, mais ils se définissent négativement les uns par rapport aux
autres.
Le Courrier de l’algologie (2), no 4, octobre/novembre/décembre 2003
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Singularité
Singularité
ralysies) ou praxiques (cf. le geste et ses apraxies). Or,
là encore, l’homme introduit, dans l’activité dont il est
capable, une nouvelle distance, ou une nouvelle médiation. Ce n’est plus la médiation des mots, mais la médiation des dispositifs techniques. L’homme ne fait pas
que “mouvoir” la partie douloureuse de son organisme,
il agit également sur elle : il la technicise. En d’autres
termes, il la transforme par des substances (les médicaments) ou par des gestes techniques (le massage, par
exemple). De même qu’on parle de “nécessaire à couture”, on pourrait, ici, parler d’“un nécessaire à douleur”. La trousse à médicaments n’est jamais très loin
des patients ; c’est à travers cette trousse que les patients approchent leurs douleurs. La médiation des techniques et des médicaments, qu’ils soient modernes ou
traditionnels, transforme la douleur en une sorte d’atelier dans lequel les patients se font, à la fois, expérimentateurs et sujets d’expérience. Or, tout médicament
n’est pas nécessairement d’emblée efficace. D’où la nécessité d’une démarche empirique dans laquelle les patients, par ajustements successifs des divers traitements
potentiellement disponibles, tendent vers l’efficacité la
plus grande.
Pour prendre la mesure de cette abstraction technique
dont l’homo faber est capable, les sciences humaines ont
besoin d’une théorie de l’outil3 (4, 5). Le propos est
alors analogiquement comparable au précédent. La douleur ainsi traitée ne préexiste pas aux essais effectués par
les patients mais elle en résulte. On peut parler, ici, non
plus de douleur logiquement déduite, mais techniquement de douleur produite. Il est donc possible de transformer ses patients en “techniciens” actifs, potentiellement capables d’expérimenter les traitements proposés
et de guider empiriquement le médecin vers des prescriptions de plus en plus adaptées et efficaces.
Une douleur socialement reconnue
Sur le plan de l’existence, la douleur s’éprouve, naturellement, par une modification de la relation corps/environnement. Le temps, l’espace et l’environnement sont
les trois dimensions où se “contextualise” la vie du patient. La douleur est toujours corporellement située. Il
s’agit d’un mal de dos, d’un mal de tête, d’un mal de
hanche, etc. La douleur est “à l’extérieur” ou elle est
“plus profonde, à l’intérieur”. Elle varie selon le sexe (la
migraine est majoritairement féminine, par exemple) et
selon l’âge (l’expression de la douleur d’un enfant, d’un
vieillard n’est pas la même que celle d’un adulte non
âgé). La douleur modifie la manière dont le corps se
situe dans l’environnement : on sait que le climat (temps
d’orage), la température, le bruit, la lumière, les odeurs
influencent somatiquement la douleur. Enfin, les patients
sont spectaculairement capables de distinguer des dou-
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leurs familières de douleurs nouvelles, et d’établir, par
cumul des expériences (mémorisation, habituation), un
vécu douloureux plus ou moins consistant.
Mais le temps, chez l’homme, se récapitule et se transforme culturellement en histoire, l’espace en pays découpés par des frontières qui n’ont plus rien de naturelles, et l’environnement en classes sociales. La douleur
est soumise à cette acculturation sociale ; elle n’est pas
seulement incarnée, ou “incorporée”, elle se transforme
culturellement, chez l’homme, en handicaps sociaux,
dont le mode de reconnaissance et de prise en charge
passe par une grille des institutions. On sait que la douleur, avant l’avènement de l’algologie (6) n’était pas
spécifiquement reconnue par les métiers de la santé.
Certaines douleurs sont socialement moins reconnues
que d’autres (c’est le cas de la migraine, par exemple).
La “médicalisation” (7) de la douleur relève de cette dimension sociale. Chaque profession (pharmacien, médecin généraliste, neurologue, anesthésiste, algologue,
etc.) élabore des manifestes professionnels, des revues,
des colloques, des sociétés savantes (IASP, IHS), des recommandations professionnelles (ANAES), qui visent
à instituer des domaines de compétences séparés et donc
à établir des “consultations” plus ou moins spécialisées,
non réductibles les unes aux autres.
L’histoire transforme l’expérience vécue en événements
récapitulables. Cette histoire et ce capital douleur ne
préexistent pas aux rencontres sociales que les patients
sont amenés à faire. L’entourage familial est certes un
premier lieu de rencontre et de reconnaissance (ou de
méconnaissance), mais les lectures, les émissions de radio ou de télévision, les conférences, les diverses consultations médicales, les associations de patients sont autant d’occasions de réaménager les acquis que les
malades peuvent avoir sur leurs propres douleurs.
D’où la nécessité d’un modèle sociologique capable de
modéliser cette abstraction sociale dont l’homme est
capable. On sait déjà que la douleur n’échappe pas aux
variations culturelles ; elle intéresse aussi bien l’histoire (8), que la géographie humaine (9) ou l’ethnologie (10, 11). Mais en amont du recensement de ces variations, le sociologue fait l’hypothèse qu’elles relèvent
d’un fonctionnement du corps social, ou, si l’on préfère, d’une “socio-nomie”4 des faits pris en compte (12),
c’est-à-dire d’un ordre de faits disposant de ses propres
lois internes (13), non réductibles à d’autres sciences.
La théorie de la médiation propose une théorie de la
personne (5) qui tente de modéliser cette “rationalité”
sociale.
3. Cette théorie spécifique de l’outil, en germe dans les travaux de LeroyGourhan (4), se précise et, surtout, se spécifie chez Jean Gagnepain (5).
4. Les gens qui, socialement, n’existent pas sont sans noms, sans “papiers”,
dirait-on sans doute aujourd’hui. Donner un “nom” à la douleur, c’est socialement la faire exister, c’est se l’approprier. Il n’est, par exemple, pas socialement neutre de parler de “mal de dent” ou d’”odontalgie”. Nomme ta douleur et je te dirai qui tu es…
Tableau. Une déconstruction de la douleur inspirée de la théorie de la médiation.
Conscience,
représentation,
cognition
Activité, conduite
Existence,
société,
condition
Droit, comportement
Une douleur naturelle
ou immédiate,
mais déjà multidimensionnelle
Douleur
sensoriellement
et gnosiquement
perçue
Mouvements
(motricité)
et gestes (praxies)
douloureux
Douleur
individuellement
et somatiquement
vécue, ou “incorporée”
Douleur
affectivement
et émotionnellement
éprouvée
Chez l’homme,
présence de médiateurs,
instaurant des rapports
formels ou “structuraux”
Les mots se définissent
abstraitement
les uns par rapport
aux autres
Les dispositifs
techniques
se définissent
abstraitement les uns
par rapport aux autres
Les rôles sociaux
(métiers) se définissent
abstraitement
les uns par rapport
aux autres
Les reproches
se définissent
abstraitement
les uns par rapport
aux autres
Acculturation
de la douleur
Douleur humainement
“filtrée” par des mots :
douleur logiquement
conceptualisée,
diagnostiquée
Douleur humainement
“filtrée” par des
dispositifs techniques :
douleur techniquement
produite, traitée
Douleur humainement
“filtrée” par des rôles :
douleur socialement
reconnue, médicalisée,
consultée
Douleur humainement
“filtrée” par
des reproches : douleur
moralement contenue,
maîtrisée
Une douleur moralement retenue
La douleur se transforme en souffrance, c’est-à-dire en
affects douloureux. “Ça fait mal !”. Le malade est nécessairement “affecté” par la douleur et ne peut que chercher à l’apaiser le plus complètement possible, et au
moindre coût.
Mais l’homme acculture cette dimension émotionnelle de
la douleur. Car il y projette une nouvelle médiation, la
médiation des réticences ou des reproches. “Il ne faut pas
trop s’écouter !” fait remarquer une patiente. “C’est surtout pour mon mari que ça me gêne d’avoir la migraine !”
observe une autre. La douleur est retenue et n’est exprimée qu’avec mille détours (le discours). Elle donne, par
exemple, lieu à de la dénégation : “Je ne pleure pas vraiment, docteur, c’est nerveux !”.
C’est bien sûr à Freud, puis à Lacan, autrement dit à la
psychanalyse que l’on doit d’avoir, la première, donné
un statut anthropologique à cette dimension culturelle du
désir humain. Il s’agit de ne pas se laisser déborder par
les affects douloureux et donc de maîtriser ses émotions,
parfois jusqu’à l’insupportable, d’une telle exigence
éthique. Se plaindre, oui sans doute, mais, comme le
soulignait l’un de nos patients, “pas trop !”. L’homme est
humainement capable d’éthique, c’est-à-dire capable
d’éprouver de la culpabilité. Celle-ci survient s’il n’introduit pas suffisamment de retenue dans ses propos,
dans ses consommations (d’antalgiques), ou dans ses
sollicitations thérapeutiques. Le modèle de la norme,
proposé par J. Gagnepain (15), tente précisément de définir le rationnement éthique que l’homme projette sur
Singularité
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l’ensemble de ses appétences. La douleur n’est plus, ici,
logiquement conçue, ni techniquement produite, ni encore socialement médicalisée, mais moralement contenue ou maîtrisée.
Conclusion
Si la rationalité qui spécifie l’homme introduit une distance avec la douleur qu’il peut spontanément éprouver,
c’est pour lui permettre, à l’inverse, de la réduire, mais
avec le bénéfice des armes rationnelles propres à cette
médiation obligée. Entre les mots et la douleur à dire, il
y a un fossé. Toutefois, ce fossé permet aux patients de
le combler logiquement par une précision des formulations verbales. De manière analogue, les outils artificialisent notre rapport à la douleur, mais cet artifice nous
permet, en retour, de rechercher ergologiquement, par
ajustements successifs, le dispositif technique le plus efficace. Les métiers ou les rôles sociaux introduisent une
division des compétences, plus ou moins arbitraire, variable selon les cultures, mais c’est pour nous permettre
de réduire sociologiquement cet arbitraire par des collaborations enrichissantes. Enfin, la capacité éthique nous
rend capables de reproches, c’est-à-dire d’aller contre nos
désirs ou nos intérêts immédiats, mais c’est pour nous
permettre une satisfaction d’une autre nature, celle qui
consiste à mieux maîtriser nos émotions et, au-delà de
nos frustrations, à rester moralement “libres”, ou maîtres
■
de nos décisions.
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Références bibliographiques
1. Gagnepain J. Leçons d’introduction à la théorie de la médiation. Louvainla-Neuve : Peeters, Anthropo-logiques 5, 1994.
2. Melzack R, Torgerson WS. On the Language of Pain. Anesthesiology 1971 :
50-9.
3. Melzack R. The Mac Gill Pain Questionnaire : Major Properties and
Scoring Methods. Pain 1975 ; 1 : 277-99.
4. Leroy-Gourhan A. Le geste et la parole. 1. Technique et langage. Paris :
Albin Michel (Sciences d’aujourd’hui), 1989. 2. La mémoire et les rythmes.
Paris : Albin Michel (Sciences d’aujourd’hui), 1988 : 285 p.
5. Gagnepain J. Du vouloir dire. Traité d’épistémologie des sciences humaines.
Tome 1 : Du signe. De l’outil. Paris : Livre et Communication, 1990 ; Bruxelles :
De Boeck Université, (coll. “Raisonnances”) 1993. (Première édition Pergamon Press, 1982).
6. Baszanger I. Émergence d’un groupe professionnel et travail de légitimation. Le cas des médecins de la douleur. R Fr Sociol 1990 ; XXXI : 257-82. Les
douleurs et leur traitement : d’où venons-nous ? Revue Laennec 1997 : 2-6.
7. Le Breton D. Réflexions sur la médicalisation de la douleur. In : L’ère de la
médicalisation. Ecce Homo Sanitas, Paris, Anthropos, 1998. Aïach P,
Delanoë D. (eds). Voir aussi, du même auteur, Anthropologie de la douleur.
Paris : Métailié, 1995. Lire également : Douleur et torture. La fracturation de
soi, Douleur et analgésie 1997 ; 3.
8. Rey R. Histoire de la douleur. Paris : La découverte, 1993.
9. Granet M. Études sociologiques sur la Chine. Paris : PUF, 1953. Ces études
sont écrites entre 1912 et 1933, en particulier “Le langage de la douleur
d'après le rituel funéraire de la Chine classique”.
10. Greenwald HP. Interethnic differences in pain perception. Pain 1991 ;
44 (2) : 157-63. “This observation suggests that cultures associated with
specific ethnic identities still condition individual expression of pain despite
the high degree of assimilation that has occurred among ethnic groups in the
United State”.
11. Morris DB. L’ethnicité et la douleur. Pain, Clinical Updates, IASP 2001 ;
IX (4).
12. Le Breton D. Anthropologie de la douleur. Paris : Métailié, 1995 (2e éd.
1997, trad. espagnole 1999). Voir aussi : Le Breton D. Douleur et torture. La
fracturation de soi, Douleur et analgésie 1997 ; 3.
13. Durkheim E. Les règles de la méthode sociologique. Paris : PUF, p. 3.
La parole circule...
U
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douleur, un complément d’information, une question d’intérêt général... Une place est réservée aux
lecteurs dans chaque numéro pour des brèves, des
courriers concis. Ils seront publiés dans cette rubrique
créée pour celles et ceux qui souhaitent s’exprimer.
Cette rubrique ne remplace pas celle des cas cliniques, destinée à la publication de cas difficiles ou
Bulletin
d’abonnement
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particulièrement démonstratifs ou encore d’une iconographie particulière, rubrique qui vous est également ouverte suivant des “Instructions aux auteurs”
précises à demander à la rédaction.
Les commentaires et les questions ne peuvent qu’enrichir les sujets traités...
■
Éric Viel
Rédacteur en chef
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en chef du Courrier de l’algologie, département
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