prevention des troubles du sommeil
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PREVENTION DES TROUBLES DU SOMMEIL 9 \ ANNEXES Docteurs J-M. DUBRU et M. WINKLER \ OBJECTIF 1. Conseils pratiques de prévention. 2. Les cycles du sommeil. 3. Le sommeil de l’enfant. Prévention des troubles du sommeil et des difficultés familiales qui peuvent en résulter. Conseiller scientifique : Pr A. KAHN † \ METHODE Anamnèse: s’enquérir régulièrement des habitudes du sommeil de l’enfant et de son hygiène de vie. \ SUIVI Prévention des troubles du sommeil En cas de trouble du sommeil signalé par les parents : Anamnèse approfondie : recherche de facteurs déclenchants (alimentation, maladie, facteurs familiaux ou environnementaux inadéquats, méconnaissance des rythmes physiologiques de sommeil) ; Écoute empathique : il est important que les parents puissent exprimer leur vécu par rapport à ces troubles du sommeil ; Conseils : afin d’aider à résoudre certains malentendus et à interrompre des cercles vicieux ; En fonction de la durée ou de la gravité des symptômes: mise au point complémentaire. \ RESSOURCES EXISTANTES Brochure « A propos du sommeil de votre enfant » (service Education à la Santé de l’ONE) ; module « L’oreiller magique », jeux, vidéos, affiches. (édition Press Pocket). (édition Odile Jacob). Cfr. site www.excellencis-one.be 147 Annexe 1 \9 Eviter les changements : les passages du lit au berceau les voyages qui modifient le lieu d’endormissement les modifications des horaires de sommeil Dr J-M. DUBRU \ CONSEILS PRATIQUES DE PREVENTION Conseils pratiques pour aider une famille en cas de troubles du sommeil : CHEZ UN ENFANT DE PLUS DE 6 MOIS CHEZ UN ENFANT DE QUELQUES JOURS À 1 MOIS Prévention des troubles du sommeil ` Veiller à ce que l ’enfant se sente en sécurité : Le coucher dans son lit dès qu’il est fatigué en lui disant « bonne nuit, à demain ». S’il se réveille la nuit, attendre avant de se précipiter dans sa chambre (si possible le mettre dans une pièce séparée de la chambre des parents). Mettre dans son lit des objets compagnons de sommeil : peluche, doudou. Introduire un rite d’endormissement (chanson, histoire, caresse,…) court ayant des limites claires et respecter ces limites. Ne pas accepter que ce rite d’endormissement s’éternise (par ex, ne pas rester à côté de lui dans la chambre, ne pas lui tenir la main pour qu’il s’endorme). que ses besoins fondamentaux soient satisfaits : faim froid couches propres absence de douleur qu’il retrouve les composantes de base de la vie intra-utérine : odeur maternelle bercement chaleur qu’il se sente en paix avec les adultes qui l’entourent. COMMENT DESHABITUER UN NOURRISSON DE PLUS DE 6 MOIS DES REPAS DE NUIT ` Respecter le rythme de sommeil propre à chaque nouveau-né et éviter à tout prix de le réveiller (sauf indication médicale). Organiser les repas de jour : 4 à 6 selon le désir du nourrisson- à intervalles réguliers. Supprimer les repas d’endormissement. Espacer progressivement les repas de nuit en le laissant pleurer (5 min., 10 min., 20 min.) et diminuer petit à petit les quantités de lait la nuit, ou diluer progressivement le lait avec de l’eau pour arriver en quelques jours à des biberons d’eau pure. Respecter le rituel de l’endormissement en y mettant des limites. ` Respecter les phases de sommeil agité. ` Il est préférable que l ’enfant apprenne à s’endormir seul dans son berceau. ` Aider l ’enfant à faire la différence entre le jour et la nuit (tétées de nuit plus courtes, plus silencieuses dans un endroit peu éclairé). CHEZ LES ENFANTS DE 1 À 2 MOIS Dysrythmies du soir : avoir des attitudes apaisantes laisser pleurer de courtes périodes est parfois nécessaire 148 \9 9 Annexe 2 NOURRISSON D’UN AN \ LES CYCLES DU SOMMEIL Comparaison adulte- nourrisson ADULTE 5 cycles/nuit. Chronologie d’une nuit de sommeil : Endormissement en sommeil lent stade I puis II Passage en sommeil lent stade III puis IV Retour bref aux stades I et II Passage en sommeil paradoxal Sommeil lent diminue en durée et en profondeur au cours de la nuit. Sommeil paradoxal augmente en durée au cours de la nuit. Réveil en cours ou en fin de sommeil paradoxal. Durée moyenne d’une nuit de sommeil : 8 heures dont sommeil lent 70 à 75 % : Stade I 5 % Stade II 50 % Stade III 7 à 8 % Stade IV 10 à 16 % sommeil paradoxal 20 à 25 % NOUVEAU-NÉ ET JEUNE NOURRISSON sommeil « calme », précurseur du sommeil lent (40%) sommeil « agité », précurseur du sommeil paradoxal (50%) sommeil indifférencié (10%) Endormissement en sommeil calme ou agité. Durée d’un cycle : 40 minutes. Durée d’une phase : 20 à 30 minutes. Egalité de durée et de répartition des phases. Durée du temps de sommeil : 17 à 20 heures. 149 Les types de sommeil se structurent : sommeil « calme » ou lent (70%) sommeil « agité » ou paradoxal (30%) sommeil « indifférencié » (pratiquement plus) Endormissement en sommeil lent. Durée d’un cycle : 50 à 60 minutes. Inégalité de durée et de répartition des phases. Durée du temps de sommeil : 13 à 14 heures. ENFANT DE 2 ANS Les types de sommeil se structurent : stades du sommeil lent sommeil paradoxal Se rapproche du type de sommeil de l’adulte. Durée du temps de sommeil : 11 à 13 heures. Prévention des troubles du sommeil Dr J-M. DUBRU Annexe 3 \9 Dr J-M. DUBRU Prévention des troubles du sommeil \ LE SOMMEIL DE L’ENFANT Dès la naissance, l’enfant né à terme passe par tous les stades du sommeil : le sommeil agité, le sommeil calme et le sommeil indéterminé. Le sommeil agité (SA) est caractérisé par des mouvements oculaires rapides, une respiration et un rythme cardiaque irréguliers, ainsi que par l’absence de tonus musculaire actif. C’est durant cette phase de sommeil que se déroulent les rêves. Dans le sommeil calme (SC), les mouvements oculaires sont lents et peu importants, la respiration et rythme cardiaque sont réguliers. Le tonus musculaire est diminué par rapport à l’état éveillé, mais il permet encore une certaine activité motrice. Le métabolisme général de l’organisme est ralenti par rapport à ce que l’on observe en sommeil agité ou durant l’état de veille. Durant la première phase du sommeil calme se produit la libération de l’hormone de croissance. Le sommeil est dit « indéterminé » (SI) quand ses caractéristiques ne correspondent pas avec celles des deux stades précédents. La succession des phases de sommeil agité et calme forme un cycle de sommeil. Vers la fin de chaque cycle, le sommeil devient plus léger et l’enfant s’éveille pendant quelques secondes, durant lesquelles il peut pousser un petit cri, pleurer, bouger, puis s’endort à nouveau. Ces « micro-éveils » peuvent survenir 4 à 7 fois par nuit. Une nuit : enchaînement de 4 à 5 boucles ou cycles ; durée moyenne de chaque boucle, 1h45 à 2h (adulte) En période néo-natale, le sommeil agité succède immédiatement à l’endormissement et le cycle dure environ 45 minutes. Après l’âge de deux mois, l’enfant s’endort en sommeil calme ; le temps passé en sommeil calme est deux fois plus long que celui passé en sommeil agité et un cycle de sommeil dure en moyenne une heure. Le temps nécessaire à l’endormissement croît progressivement avec l’âge. L’endormissement est rapide durant les 3 premiers mois, mais devient plus lent ensuite et requiert de 20 à 60 minutes entre le 9ème mois et 3 ans. La distribution des périodes de veille et de sommeil change également au cours du temps. Un rythme régulier de 24 heures ne s’installe que vers la troisième semaine de vie et les périodes de veille à horaire fixe n’apparaissent que vers la 11ème semaine. Le nouveau-né dort de 17 à 19 heures sur 24, alors que l’enfant d’un an se contente de 15 à 16 heures de sommeil. Entre 1 et 6 ans, la durée de sommeil diurne diminue : l’enfant fait encore 2 siestes par jour à la fin de la première année et n’en fait habituellement plus qu’une après. Pour toutes ces durées de veille et de sommeil, la variabilité individuelle est très grande. montrant un « mini-réveil ». Le tracé montre de haut en bas : les yeux (sans mouvement), deux tracés électroencéphaliques, l’électrocardiogramme, l’acidité oesophagienne (plate), et trois tracés respiratoires (thorax, abdomen et flux d’air au niveau du nez et de la bouche). Sur la droite du tracé, l’agitation brutale et transitoire correspond à un « mini-réveil ». 150 \9 9 Annexe 3 nuit. C’est l’époque des rituels d’endormissement et des objets transitionnels (nounours, poupée, linge) que bien des parents interprètent comme des caprices. Dans la plupart des cas, le médecin se contente donc de rassurer les familles. LES VRAIES INSOMNIES Les réveils fréquents suivis d’endormissements malaisés sont observés chez 20% des enfants âgés de 2 ans et chez 10% de ceux de 4 ans. La gravité du trouble est confirmée par l’observation du comportement de l’enfant durant la journée. Répartition du sommeil au cours des 24 du comportement) Un mauvais sommeil engendre de la fatigue, qui peut se manifester par de la somnolence, mais aussi par de l’agitation, de l’agressivité, ou par un manque d’attention. Lorsque l’insomnie dure depuis de nombreux mois, on peut observer un retard de la croissance staturo-pondérale qui ne disparaît que si l’enfant retrouve un sommeil normal. Le sommeil est en noir, la veille en blanc, minuit est en haut, midi en bas. \ LES TROUBLES DU SOMMEIL DU JEUNE ENFANT Près de 20% des enfants en âge de fréquenter la crèche présentent des difficultés pour induire ou maintenir leur sommeil. Ces enfants souffrent d’insomnie. Il faut cependant séparer les fausses insomnies des vraies insomnies. En plus de perturber de manière profonde la vie de la famille, les vraies insomnies peuvent exercer un effet néfaste sur le développement psychomoteur et physique de l’enfant. LES CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES DES VRAIES INSOMNIES ´ Les « malentendus », ou les erreurs de comportement La cause la plus fréquente de vraies insomnies du jeune enfant est l’existence de « malentendus » dans la prise en charge de son sommeil. Ce problème s’observe habituellement dès la naissance. Dans la majorité des cas, les parents ont voulu satisfaire les besoins de l’enfant, mais ont pris des habitudes qui favorisent et entretiennent les troubles du sommeil. L’enfant endormi dans les bras, ou dans le lit des parents, ou encore en buvant, puis porté endormi dans son lit, se réveille naturellement une ou deux heures plus tard. LES FAUSSES INSOMNIES Certains nourrissons parfaitement normaux, mais « petits dormeurs » peuvent se satisfaire de 6 à 8 heures de sommeil nocturne. D’autres, « bons dormeurs » dorment 8 à 11 heures d’affilée. Au cours de la deuxième et troisième année de vie, l’enfant présente de fréquentes manifestations d’opposition ou d’angoisse. Il refuse alors ou retarde le coucher ou appelle ses parents la 151 Prévention des troubles du sommeil A partir de l’âge de six mois, un « mauvais dormeur » est un enfant qui, au moins trois nuits par semaine ne s’endort qu’après plus de 45 minutes et/ou s’éveille au moins deux fois, de manière complète, ne parvenant plus à s’endormir. Le trouble est dit chronique s’il dure depuis plus de trois mois. Annexe 3 \9 ` Les intolérances alimentaires et les allergies Durant ce « micro-réveil », il ne se trouve plus dans les conditions qui étaient réunies lors de son endormissement et qui lui sont devenues indispensables pour s’endormir à nouveau. Il va donc appeler et pleurer pour réclamer ces mêmes conditions. C’est ainsi que la nuit, l’enfant est pris à nouveau dans le lit des parents, promené en voiture, ou reçoit plus de 2 litres de boissons. Prévention des troubles du sommeil Les « malentendus » peuvent trouver leur origine dans des circonstances particulières (stress momentané, voyage, difficultés du voisinage). Plus souvent, elles sont dues aux difficultés qu’éprouvent les parents à imposer des « limites » aux comportements de l’enfant. Cette difficulté se retrouve souvent dans d’autres domaines de l’éducation, comme l’alimentation. Le « malentendu » peut se corriger par des explications et des conseils de réapprentissage du sommeil. Au moment du coucher, les parents respecteront un rituel simple et l’enfant est couché dans son lit. Adoptant une attitude douce mais ferme, les parents espacent progressivement de pleurer et s’endort. Le même processus est répété chaque fois que l’enfant pleure la nuit. Si le diagnostic est correct, le comportement de l’enfant se normalise en moins d’une semaine. L’enfant est devenu autonome et parvient à se rendormir seul la nuit. Si le problème des « limites » au sein de la famille, ou les problèmes personnels sont importants, le médecin préconise une aide psychologique. ´ Les causes physiques Il s’agit de la cause médicale d’insomnie la plus fréquente. Avant l’âge de trois ans, on rencontre le plus souvent des intolérances au lait de vache. Certains enfants ne présentent aucun signe clinique d’allergie en-dehors d’une agitation diurne et d’un sommeil fragmenté. Il existe parfois une histoire d’allergie familiale et des antécédents de diarrhée, de changements de types de laits, de croûtes de lait, d’eczéma, d’infections ORL ou respiratoires. Le sommeil est particulièrement court (3 à 5 heures/nuit) et est marqué par une transpiration abondante. Le diagnostic est suspecté lorsque le comportement de l’enfant s’améliore trois à quatre semaines après que toute trace de protéine de lait de vache ait été exclue de l’alimentation de l’enfant, ou de celle de la maman si l’enfant est allaité. Le diagnostic est confirmé si l’insomnie réapparaît après la réintroduction de lait de vache dans l’alimentation. Le régime alimentaire doit alors être suivi soigneusement, excluant toute trace de lait de vache, sous peine de rechutes. Le régime peut être interrompu lorsque la réintroduction volontaire ou accidentelle de l’aliment allergisant n’occasionne plus d’éveil nocturne. Cette amélioration de la tolérance se produit habituellement avant la cinquième année de l’enfant. Le comportement de l’enfant peut être tellement perturbé par les effets de l’intolérance alimentaire que les parents ont pris de mauvaises habitudes à l’égard du sommeil. Comme pour les problèmes de « malentendus », il faut conseiller les parents et les aider à corriger les mauvaises habitudes de sommeil. ` Les douleurs nocturnes Les insomnies de l’enfant peuvent parfois être dues à des causes physiques. Ces causes sont beaucoup moins fréquentes que ne le sont les problèmes de comportement. Elles ne peuvent cependant être négligées, leur traitement amenant une résolution rapide de l’insomnie, alors que leur négligence peut permettre l’évolution de problèmes médicaux importants. Dans de rares cas, l’enfant peut pleurer et s’agiter durant le sommeil parce qu’il souffre de douleurs (un reflux acide de l’estomac, une otite chronique, une infection urinaire…) 152 \9 \ LES « PARASOMNIES », OU LES COMPORTEMENTS BIZARRES DURANT LE SOMMEIL 9 Annexe 3 Chez près de 5% des enfants âgés de 2 à 6 ans surviennent des épisodes impressionnants, accompagnés de cris angoissés et d’agitation. L’enfant est pâle, a les yeux ouverts, et ne reconnaît pas ses parents. L’incident est bref. L’enfant n’en garde aucun souvenir. Il survient durant la première partie de la nuit, en fin de sommeil lent profond, juste avant le passage agité. Dans la majorité des cas, les épisodes se raréfient spontanément avant l’âge de 10 ans. Le médecin se contente de rassurer les parents et déconseille toute forme de calmants. Si l’histoire de l’enfant le suggère, il peut être amené à faire réaliser un électroencéphalogramme pour exclure la présence d’une épilepsie nocturne, ou de blocages de la respiration. Les parasomnies, bien que spectaculaires pour l’entourage, sont le plus souvent sans conséquence pour l’enfant. Elles ont fréquemment un caractère familial. Parfois, les parents confondent les parasomnies avec des éveils et pensent que leur enfant souffre d’insomnie. Les parasomnies sont alors de « fausses insomnies ». LES RYTHMIES DU SOMMEIL Lors de l’endormissement ou en pleine nuit, certains enfants se balancent de manière rythmique dans leur lit, si violemment parfois que le bruit réveille les parents. La scène peut se répéter plusieurs fois par nuit. Le matin, l’enfant se réveille dispos, contrairement à son entourage qui est exaspéré. Les rythmies surviennent lors des phases de sommeil calme peu profond. Elles correspondent à une autostimulation de l’enfant qui cherche le sommeil. Ces rythmies surviennent habituellement dans les premiers mois de la vie et dans la moitié des cas, disparaissent vers l’âge de 2 ans. Le traitement consiste à rassurer les parents et à leur conseiller de réduire le bruit occasionné par les balancements de l’enfant, par exemple en installant le matelas sur le sol. Exceptionnellement, il s’agit de manifestations précoces d’une carence affective ou d’un trouble neurologique, comme une épilepsie nocturne. \ LES EFFETS DES MEDICAMENTS Les études épidémiologiques montrent que 6 à 15% des enfants qui souffrent d’une insomnie reçoivent de manière régulière des médicaments calmants. Cette habitude est la plus fréquente dans les familles dans lesquelles un adulte se soigne par de telles substances. Les médicaments ont peu de place dans le traitement des troubles du sommeil de l’enfant. Ils sont rarement utiles. Les sédatifs peuvent même exercer un effet paradoxal et rendre l’enfant plus agité encore. Ces médicaments, s’ils deviennent efficaces à fortes doses, entraînent alors des effets indésirables durant la journée, comme de la somnolence ou des troubles de la concentration. Certains médicaments sont parfois encore plus dangereux. L’exemple des phénothiazines, leur rôle potentiel dans la survenue des apnées obstructives et des accidents de mort subite, nous rappelle que des médicaments en apparence inoffensifs peuvent entraîner des accidents graves durant le sommeil. LE CAUCHEMAR Les « rêves d’angoisse » réveillent l’enfant durant une phase de sommeil de rêve, et ce le plus souvent en fin de nuit. Réveillé, l’enfant se souvient des détails effrayants de son cauchemar et ne se rendort qu’après avoir été rassuré. Ces manifestations s’observent surtout entre l’âge de 4 et 7 ans. Les cauchemars sont favorisés par une augmentation de la fréquence des phases de sommeil agité, comme après un épisode de fièvre. Le cauchemar de l’enfant n’a pas de traitement. Il faut éviter les histoires ou films impressionnants avant le coucher. Dans la majorité des cas, la fréquence des cauchemars diminue au cours du temps. Dans de rares cas, il faut rechercher une origine psychologique. 153 Prévention des troubles du sommeil LES TERREURS NOCTURNES
