Voir - Apgis

SYNTHESE DES EVOLUTIONS REGLEMENTAIRES DE VOTRE CONTRAT SANTE
Document non contractuel (information en vigueur au 23/03/2015)
Rappel du contexte
Le financement des opérations complémentaires de frais de santé bénéficie d’avantages sociaux et
fiscaux (exonération de cotisations de sécurité sociale, déductibilité fiscale, taux minoré de taxe sur les
conventions d’assurance…) sous réserve de :
•
•
•
•
formaliser la mise en place des garanties (un régime doit être mis en place par un acte de droit du
travail (« acte de mise en place »), à savoir : une convention ou un accord collectif, un projet
d’accord soumis au vote de la majorité du personnel ou encore une décision unilatérale constatée
dans un écrit remis à chaque salarié concerné ;
respecter leur caractère collectif et obligatoire (décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012 complété par
le décret du 8 juillet 2014 et précisé par la circulaire N°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre
2013) ;
souscrire un contrat d’assurance conforme à la réglementation des « contrats solidaires et
responsables » (respect du cahier des charges régi par les articles L. 871-1 et R. 871-1 et suivants
du Code de la Sécurité sociale modifié par le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 et
interprété par la circulaire de la DSS du 30 janvier 2015) ;
souscrire un contrat d’assurance conforme au panier de soins minimum (article L. 911-7 du Code
de la sécurité sociale complété par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014) à compter du 1er
janvier 2016.
Le contenu des textes et leur entrée en vigueur
Panier de soins minimum : le décret précité impose aux contrats santé de couvrir à compter du 1er
janvier 2016 :
•
•
•
•
l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés, sur les consultations, visites et
l’ensemble des prestations remboursables par l’assurance maladie ;
le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
les frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité ;
les frais d’optique à raison d’un équipement (verres + monture) tous les deux ans, sauf en cas
de changement de défaut visuel et pour les mineurs à hauteur de 100 euros minimum pour les
corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte, simple et complexe, 200
euros minimum pour les corrections complexes.
Nouveau cahier des charges « Contrats responsables » : le décret précité impose de :
•
•
couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré conformément aux tarifs définis par
l’assurance maladie obligatoire (ticket modérateur), sauf pour certaines prestations (cures
thermales, homéopathie et médicaments « dont le service médical a été classé modéré ou
faible »)
couvrir le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
Institution de Prévoyance agréée par le Ministère chargé de la Sécurité sociale sous le N° 930, régie par l’article L.931-1 du Code de la
Sécurité sociale. SIREN n°304-217-904. Siège social : 12, rue Massue - 94684 Vincennes cedex
•
•
S’il le propose, d’encadrer les dépassements d’honoraires des médecins en distinguant selon
que les médecins adhèrent ou non au dispositif du « contrat d’accès aux soins » (CAS). La prise
en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas au CAS est
doublement limitée, d’une part, à 125% du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps
(2015 et 2016), puis à 100% de ce tarif à compter de 2017, cette prise en charge devant,
d’autre part, être inférieure à celle accordée pour les médecins adhérents CAS d’au moins 20%
du tarif de responsabilité.
S’il prévoit une prise en charge des dépassements en optique, encadrer les niveaux de
remboursements selon six combinaisons qui intègrent planchers (50 €, 125 € et 200 €) et
plafonds (470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €) définis en fonction des corrections
visuelles. L’équipement intègre une prise en charge de la monture à hauteur de 150 € au
maximum. Par ailleurs, ce forfait optique s’applique une fois tous les deux ans, à l’exception
des mineurs ou en cas d’évolution de la vue (une fois par an).
L’entrée en vigueur de nouveau cahier des charges contrats responsables:
La nouvelle règlementation entre en vigueur, pour les contrats, les bulletins d’adhésion ou les
règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.
Par dérogation une période transitoire est créée qui ne concerne que les opérations collectives
obligatoires instituées par les entreprises au profit de leurs salariés, sous réserve qu’elles respectent
les règles préexistantes et que l’acte de formalisation (accord collectif, accord référendaire, décision
unilatérale de l’employeur constatée par un écrit remis à chaque salarié) soit intervenu avant le 9 août
2014. Dans ce cas, les nouvelles conditions des contrats responsables ne s’appliqueront qu’à la
prochaine modification de cet acte ou, au plus tard, au 1er janvier 2018.
La circulaire de la DSS du 30 janvier 2015 a reporté la date (initiale du 9 août 2014) à compter de
laquelle toute modification de l’acte juridique formalisant le régime de frais de santé (accord
collectif, référendaire et DUE) fait perdre à l’entreprise le bénéfice de la période transitoire des
« contrats responsables », au 19 novembre 2014.
En cas de modificationi de l’acte juridique de droit du travail postérieure à cette date, la circulaire
précise que la date à laquelle l’entreprise devra se mettre en conformité avec les nouvelles règles des
« contrats responsables » diffère selon que le contrat d’assurance intègre cette modification avant ou
après le 1er avril 2015.
En cas de modification contractuelle antérieure au 1er avril 2015, l’entreprise devra se mettre en
conformité à la date du prochain renouvellement de son contrat, soit au 1er janvier 2016, tandis qu’en
cas de modification contractuelle postérieure au 1er avril 2015, l’entreprise devra se mettre en
conformité dès cette date de modification.
i
Sont considérées comme des modifications les adaptations aux évolutions réglementaires ainsi que les évolutions de garanties ou de
cotisations. Toutefois, l’évolution des cotisations en application d’une clause d’indexation prévue dans l’acte fondateur ne remet pas en
cause le bénéfice de la période dérogatoire.
Institution de Prévoyance agréée par le Ministère chargé de la Sécurité sociale sous le N° 930, régie par l’article L.931-1 du Code de la
Sécurité sociale. SIREN n°304-217-904. Siège social : 12, rue Massue - 94684 Vincennes cedex