Test HPV : un outil indispensable

10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014
Dans le cas d’un frottis ASC-US, on
ne peut pas se prononcer sur l’exis-
tence ou non d’une lésion, il est donc
nécessaire de réaliser des tests com-
plémentaires. Selon les recomman-
dations françaises, en cas d’ASC-US,
trois options s’offrent au praticien : une
colposcopie
2 immédiate, deux frottis
de contrôle à 6 mois d’intervalle puis
un suivi de routine si les deux sont
négatifs, enfi n un test HPV qui permet
le triage des ASC-US. Schéma ci-
dessus.
DES DONNÉES SCIENTIFIQUES
SOLIDES
« Seuls 4 à 8 % des frottis ASC-US cor-
respondent à une lésion de haut grade
sous-jacente CIN 3
2+. Notre préoccu-
pation est d’identifi er ces CIN2+ le plus
effi cacement possible. Si nous effec-
tuons des colposcopies systématique-
ment, dans 95 % des cas il n’y a pas de
lésion de haut grade et on va faire des
colposcopies abusives pouvant mener
à un surdiagnostic. Par contre un test
HPV nous permet d’identifi er les pa-
tientes à risque parmi les ASC-US et de
libérer celles qui ne le sont pas. Ainsi,
seules les patientes dont le test HPV est
positif, environ 50 % des ASC-US, se-
ront adressées en colposcopie. En effet,
pour celles dont le test HPV est néga-
tif, on a la quasi certitude qu’elles n’ont
pas de lésions à risque sous-jacentes »,
explique le Docteur Monsonego.
20 DÉTECTION DES CANCERS
Cancer du col de l'utérus
Test HPV : un outil indispensable
Test HPV : un outil indispensable
Test HPV : un outil indispensable
Test HPV : un outil indispensable
En France, le cancer du col de l’utérus provoque 1 000 décès par an alors qu’il peut être évité
s’il est dépisté à temps. Il est dû à une infection par le Papilloma virus humain (ou HPV).
Le Docteur Monsonego nous explique l’importance et la pertinence du test HPV
dans le dépistage de ce cancer.
Dr Joseph Monsonego,
gynécologue et chef du service
de colposcopie de l'Institut du Col,
Alfred-Fournier, Paris
La place de la biologie
dans le suivi thérapeutique
de la femme
[1] Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signifi cation
indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifi cance).
[2 ] Examen du col de l’utérus à l'aide
d’un microscope grossissant.
[3 ] Cervical Intraepithelial Neoplasia
LES FROTTIS DE SIGNIFICATION
INDÉTERMINÉE OU ASC-US
La prévalence des frottis ASC-US 1 varie dans la littéra-
ture : elle dépend du pays (de 1,2 % en Suède à 8 % aux
États-Unis), de l’âge de la femme et du laboratoire dans
lequel le test est pratiqué. C’est la catégorie des frottis
anormaux la plus élevée, puisque sa prévalence est com-
prise entre 2 et 4 % en moyenne. Figure 1 page de droite.
Représentation schématique des stratégies de prise en charge
d'un frottis ASC-US selon ANAES 2002
ASC-H
Colposcopie
+ Biopsie
Cytologie à 1 an Cytologie de routine
Cytologie à 6 mois
ASC-US
Test HPV HR
TRIAGE
Colposcopie
Cytologie à 6 mois
Cytologie à 1 an
Cytologie à 1 an
Cytologie à 1 an
Colposcopie
Colposcopie
1
+
+
+
+
+
-
-
2
2
3
Test HPV HR
TRIAGE
Test HPV HR
Test HPV HR
Test HPV HR
TRIAGE
Test HPV HR
TRIAGE
Test HPV HR
TRIAGE
-
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LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE
21
[4] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al.
High-risk human papillomavirus testing in women with
ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study.
Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475.
« De plus, l’étude ATHENA , menée sur près
de 47 000 patientes, a montré que la pro-
portion des CIN de grade 3 varie en fonction
du type de HPV détecté chez la patiente.
Le risque le plus important est lié à la pré-
sence de l’HPV 16 puis à celle de l’HPV 18.
Ce génotypage donne une information plus
fi ne sur le risque et permet au médecin d’être
beaucoup plus attentif lors de la colposcopie.
Une patiente de 32 ans, Madame A.
est adressée pour un frottis ASC-US
positif pour le HPV de type 16.
Une colposcopie (photo ci-dessus) est alors
pratiquée avec attention, puisque, dans
20 % des cas, un ASC-US positif pour le
HPV 16 cache une CIN3
3.
L’application d’acide acétique permet de visua-
liser les anomalies sur la zone de transforma-
tion du col. On voit bien sur la deuxième image
une réaction blanche d’intensité moyenne au
sein d’une large zone dystrophique qui part
de l’orifi ce externe et qui s’étend jusque assez
bas sur la lèvre postérieure du col. Cette zone
blanche apparaît iode négative, ce qui évoque
une lésion de haut grade sur une réparation
dystrophique. La biopsie confi rme une CIN3
sur la zone en question.
Une conisation est alors pratiquée pour reti-
rer la lésion. Six mois après la conisation, une
nouvelle colposcopie est réalisée (photo ci-
dessous).
Sur cette nouvelle colposcopie, on ne retrouve
plus la zone de transformation anormale au-
tour de l’orifi ce, qui est parfaitement cicatrisé.
L’orifi ce est perméable avec une jonction bien
visible et le volume du col est conservé. Le
col a retrouvé un aspect normal, le traitement
semble avoir été effi cace mais la colposcopie
ne permet pas de dire si le virus est encore là.
Un test HPV négatif à neuf mois permet de
confi rmer la guérison défi nitive et de libérer la
patiente de suivis rapprochés.
Le taux de succès des conisations est de 95 %
en moyenne. Dans 5 % des cas, il y a un risque
de persistance ou de récidive. Ce risque est
toujours corrélé à la présence de papilloma
virus humain (HPV).
Le test HPV est négatif. L’absence de HPV nous
assure qu’il n’y aura pas de lésion CIN3 dans
les cinq à huit années à venir. Cette femme
peut, bien sûr, être à nouveau exposée au virus
mais le délai entre l’infection et la formation
de lésions est généralement supérieur à cinq
ans. Le choix a été fait d'un test HPV, et non un
frottis, car un test HPV négatif signe la guéri-
son défi nitive de la patiente. Un frottis négatif
post-conisation n’est jamais une signature de
guérison. Le frottis n’est pas un outil qui nous
donne une information sur le risque.
En France, même si il n’est pas remboursé, le
test HPV est la meilleure pratique dans ce cas
car il confi rme la guérison et permet d’espacer
les contrôles.
Chez cette jeune patiente, la lésion a été retirée
avec succès et le volume du col a été conservé,
elle pourra donc avoir des enfants sans pro-
blème. •
CAS CLINIQUE
Une femme sur cinq ASCUS HPV 16 a
une CIN3 sous-jacente, ce risque est
sept fois moindre pour l’ASCUS en géné-
ral. » précise encore le Dr Monsonego.
Figure 2 ci-contre. •
Fig. 1
La prévalence des ASC-US
dans les frottis de dépistage
Données d'études internationales et ATHENA
Prévalence (%)
8.0
US5
3.5
US
Kaiser6
2.3
US7
5.8
Finland8Sweden10
1.9 1.2
8.9
4.1
Canada9Costa Rica11
ATHENA12
US
5
US
US
7
Finland
Canada
Canada
9
Sweden
Costa Rica
Costa Rica
Costa Rica
Costa Rica
Costa Rica
11
ATHENA
[5] Datta SD, et al. Ann Intern Med 2008; 148:493-500.
[6] Manos MM, et al. JAMA 1999; 281:16 05 -1610.
[7] Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072-1079.
[8] Leinonen M, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1612-1623.
[9] Mayrand MH, et al. N Engl J Med 2007; 3 57:1579 -158 8.
[10] Naucler P, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:88-99.
[11] Herrero R, et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92:464-474.
[12] ATHENA trial; Roche Molecular Diagnostics; Data on File 2010.
Colposcopie normale et HPV négatif à 6 mois
Colposcopie et test HPV initiaux
Fig. 2
Risque absolu de ≥ CIN3 stratifi é
par le statut HPV hr dans la population
ASC-US ATHENA
L’étude ATHENA
4 (Adressing The Need for Advanced HPV
Diagnostics), menée sur une population de 47 000 femmes,
est la plus vaste étude jamais réalisée sur le dépistage
du cancer du col de l’utérus.
Risque absolu (%)
10
20
30
40
2.9
2.9
4.4 4.3
4.3
20.0
Cytology
ASC-US
0.3
0.3
14 hrHPV
Neg
8.4
14 hrHPV +
8.4
12 hrHPV
+
4.4
4.3
20.0
HPV16 +
HPV18 +
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Connectez-vous sur
www.hpv16-18.fr
Bien que premier outil dans le
dépistage du cancer du col de l’utérus,
le frottis cervico-utérin présente des
limites sur le plan de la sensibilité.
(1)
Ainsi, des lésions pré-cancéreuses
peuvent ne pas être détectées.
(1)
Les femmes infectées par
un HPV génotype 16 ou 18
présentent le plus grand risque
de développer des lésions
de haut grade du col
de l’utérus.(5)
La connaissance
de cette information
vous permet d’identifier
les risques et d’assurer
un suivi personnalisé.
Jusqu’à 1/3 des cancers du col
de l’utérus surviennent chez des
femmes dont le frottis cytologique
était normal.
(2 ; 3)
Le test HPV compense le manque
de sensibilité du frottis cytologique.
Cependant, les tests HPV ont une
grande sensibilité mais une faible
spécificité pouvant engendrer des
sur-traitements.
(4)
Pourquoi le frottis cervico-utérin
ne suffit-il pas?
Pourquoi un test HPV ?
Pourquoi un test HPV avec
génotypage HPV 16/18 ?
22 OUTILS ET SERVICES
Cancer du col de l'utérus
www.hpv16-18.fr
Pour en savoir plus sur le test HPV
Ce site d’information, destiné aux gynécologues et aux biologistes, présente
les différentes stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus et la place du test HPV
au sein de chacune d'elles.
L'évaluation de l'effi cacité de ces
stratégies est basée sur l'analyse des
résultats de l’étude ATHENA
1 portant
sur une cohorte de plus de 47 000
femmes. Cette analyse traite également
de la pertinence de réaliser un test HPV
dans différentes situations cliniques,
notamment quand le frottis est normal.
Cette étude introduit la notion de risque
lié au génotype HPV, notamment les
HPV 16 et 18, retrouvés dans 80 % des
cancers du col de l’utérus.
Sur le site, vous trouverez des
informations sur les différentes
stratégies de dépistage, sur le test
cobas
® HPV qui permet une détection
[1] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al.
High-risk human papillomavirus testing in women with
ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study.
Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475.
Le module d'estimation des risques de cancer du col de l'utérus
est basé sur les résultats de l'étude ATHENA
1 et n'est pas destiné à représenter
les résultats de patients individuels; les informations fournies ici doivent être évaluées
dans le contexte des antécédents cliniques complets d'un patient.
des HPV à haut risque et le génotypage
simultané des HPV 16 et 18, ainsi que
les résultats de l’étude clinique ATHENA
et les différentes recommandations
internationales et françaises. •
MODULE D'INTERPRÉTATION DES RISQUES (www.hpv16-18.fr)
Intégré au site, ce module apporte une aide dans la compréhension
du risque de lésions précancéreuses. Prenant en compte l'âge
de la patiente, les résultats de la cytologie et du test HPV, et basé sur les
données de l'étude ATHENA
1, il démontre de manière pratique l'intérêt
du génotypage HPV16/18 dans l'interprétation du risque pour les patientes.
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