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Toxicité neurologique centrale des traitements anti-cancéreux Damien RICARD service de neurologie HIA du Val-de-Grâce (Paris) Journées internationales de la SFN 6-7 octobre 2011 Situations cliniques Agent toxique Complications 1 Tbles cognitifs transitoires Rayons X, γ, Protons Radionécrose focale Leucopathie Prises de contraste 2 Rayons X + Polychimiothérapie Leucopathie Radionécroses précoces SMART 3 Chimiothérapies Encéphalopathie réversible postérieure Chemobrain? Syndrome de somnolence trouble cognitif transitoire 1 De 1 à 3 mois après RT, 36% 50-54 Gy Somnolence > 20h/j Réversible en qq semaines ± corticoïdes Formes mineures chez l’adulte: Defect de l’attention Déficit mnésique antérograde transitoire Empêche la reprise d’une vie normale Créange et al., Rev Neurol, 1994 Faithful et al., Clin Oncol 1998 1 Radionécrose focale Début : 1-3 ans (80% cas) Incidence : 5-15% Asymptomatique le plus souvent +/- +/- Hypersignal SB Prise de contraste Nécrose Kyste 1 Radionécrose focale Chirurgie Corticoïdes Anticoagulants Oxygénothérapie hyperbare Autres… Bevacizumab ? Cas no 1 Avant Après 4 cycles Benoit et al, J Neurooncol 2011 Cas no 2 Avant Après 4 cycles Levin, et al., IROBP 2010 1 Leucopathie post-radique Les facteurs de risque Troubles cognitifs modérés : Protocole d’irradiation : Doses Volume Facteurs aggravants : Age > 50 ans et grand âge +++ ; Facteurs de risque vasculaire : HTA, diabète Irréversibles sans démence, tardifs au-delà des 6 premiers mois après RTh ; Essentiellement des troubles de la mémoire récente et de l’attention. Démence radique 1 Leucopathie post-radique 1 Leucopathie post-radique L’anisotropie décroit de 0.52 avant RTh (A) à 0.37 à 10 semaines du début de la RTh et à 1 mois de la fin de celle-ci (B). L’IRM en tenseur de diffusion est un biomarqueur potentiel des lésions radio-induites de la SB. Nagesh V et al., IJROBP., 2008 1 Leucopathie post-radique Traitement essentiellement préventif : Essais thérapeutiques : Optimisation des procédures d’irradiation Correction des facteurs de risque vasculaire Le méthylphenidate (Ritaline®) Meyers et al., J Clin Oncol 1998 Le donepezil (Aricept®) améliore à 2 ans les scores d’attention et de mémoire, des QOL et l’humeur. Shaw et al., J Clin Oncol 2006 La dérivation ventriculo-péritonéale : une amélioration incomplète et transitoire Thiessen et al., Arch Neurol 1998 1 Prises de contraste per ictales Ducray et al., Neurooncol, 2011 Situations cliniques Agent toxique Complications 1 Tbles cognitifs transitoires Rayons X, γ, Protons Radionécrose focale Leucopathie Prises de contraste per ictales 2 Rayons X + Polychimiothérapie Leucopathie Radionécroses précoces SMART 3 Chimiothérapies Encéphalopathie réversible postérieure Chemobrain? Leucopathie post-radique Evolution d’un patient traité pour LCP 2 Démence sous-cortico-frontale Août 2007 Tb rappel mnésique libre Empans : direct : 4 indirect : 3 Grober et Buschke : RI: 14/16 SRL: 17/48 SRT : 41/48 0 intrusions Reconnaissance: 16/16 0 Fausses reco. Syndrome dysexécutif Batterie d’efficience frontale Dubois - Pillon : 13/18 Attention : ATA 1/16 - PASAT 4 s non réalisable Fluences verbales catégorielle (12) et phonétique (7) Vitesse cognitive, inhibition, flexibilité et stratégie : Stroop test Wisconsin A : 47 (N>100) N critères (N>6) : 3 en 48 R B : 35 (N>76) Persévérations (N<2) : 6 C : 16 (N>39) Abandons (N<1) : 4 Erreurs (N<3) : 4 R fausses (P+A+E < 5) : 14 TMT A : 67 s (N<38 s) – B : échec Raisonnement et jugement altérés Fonctions instrumentales préservées 2 Leucopathie post-radique Perry et al., Acta Neuropathol 2006 2 Leucopathie post-radique Leucopathie retardée au méthotrexate 2 Tableaux radiologiques effrayants Souvent peu de retentissement cognitif 2 Stoke-Like Migrain Attack after RT 2005 2006 2009 2010 Shuper et al., Neurology 1995 Pruitt et al., Neurology 2006 Situations cliniques Agent toxique Complications 1 Tbles cognitifs transitoires Rayons X, γ, Protons Radionécrose focale Leucopathie Prises de contraste per ictales 2 Rayons X + Polychimiothérapie Leucopathie Radionécroses précoces SMART 3 Chimiothérapies Encéphalopathie réversible postérieure Chemobrain? 3 Encéphalopathie Postérieure Réversible Œdème vasogénique: S. blanche>>S. grise Œdème vasogénique: Posterieur >> Antérieur Lee et al. Arch Neurol 2008 Rajasekhar, A. et al. Oncologist 2007 3 Encéphalopathie Postérieure Réversible - Chimiothérapies classiques (cisplatine, cytarabine, gemcytabine) - Thérapies ciblées (bévacizumab, rituximab, sorafénib) - le plus souvent polychimiothérapies Traitement – Arrêt de la chimiothérapie – Contrôle HTA – Traitement des crises Œdème vasogénique: Réversible + + + Chemobrain? Chemotherapy-Related Cognitive Impairment (CRCI), ou Chemotherapy-Induced Cognitive Impairment (CICI) ou Chemobrain ou Chemofog : Déclin cognitif après chimiothérapie (CT) : déficit mnésique, d’apprentissage, concentration raisonnement, fonctions exécutives et visuoconstructives Transitoire mais parfois chronique Soulève de nombreuses questions : Existence réelle, durée, étiologies, mécanismes, traitements Wieneke, Psychooncology, 1995 Van Dam, J Natl Cancer Inst, 1998 Ahles, Cancer Invest, 2001 Ahles, J Clin Oncol, 2002 Castellon, J Clin Exp Neuropsychol, 2004 Chemobrain? Chemobrain? Atteinte prédominante sur la mémoire et le rappel sur matériel verbal Les plus fortes atteintes cognitives se retrouvent chez les patientes les plus « stressées » et inversement Conclusion - Complications redoutables (retardée et irréversible) - facteurs de risque individuels - schémas d’irradiations actuels moins toxiques - mais association avec chimiothérapies et/ou radiochirurgie - nombreuses questions dans la physiopathologie - apport de l’imagerie - pas de traitement ciblé (préventifs, corticoïdes)
