Prise en charge clinique de l`infection humaine par le virus A(H5N1

Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus
A(H5N1) de la grippe aviaire
Avis actualisé au 15 août 2007
Introduction
Depuis la fin de l'année 2003, la fréquence des cas d'infection de volailles et d'oiseaux sur
plusieurs continents par le virus A(H5N1) hautement pathogène de la grippe aviaire a accru le
risque d'exposition de l'homme à ce virus et a entraîné un nombre croissant de cas de personnes
infectées par celui-ci (1). En juin 2006, l'OMS a publié des recommandations sur la prise en
charge pharmacologique des infections à virus A(H5N1) (2, 3). Dans le présent document, nous
allons passer en revue les modalités des traitements pharmacologiques et symptomatiques
couramment utilisés et donner des conseils sur la prise en charge des cas, sur la base des
connaissances actuelles des infections à virus grippal A(H5N1) chez l'homme. Ces orientations
reposent sur les informations recueillies dans diverses publications, ainsi que dans les rapports sur
les cas d'infection à virus A(H5N1) dans les pays affectés qui ont été présentés à la première
Consultation OMS sur les infections humaines à virus H5N1, à Hanoï (Viet Nam), en mai 2005
(4) et à la deuxième consultation OMS sur les aspects cliniques de l'infection humaine par le
virus (H5N1) de la grippe aviaire à Antalya (Turquie), en mars 2007 (5).
Le présent document remplace les Lignes directrices provisoires de l'OMS pour la prise en
charge clinique des personnes infectées par la grippe A(H5N1), publiées en 2004, et constitue un
supplément aux lignes directrices de l'OMS pour la prise en charge pharmacologique (2, 3).
Un groupe de travail s'est réuni dans le cadre de la deuxième consultation de l'OMS afin de
donner des avis et d'établir des normes pour la prise en charge clinique des personnes infectées
par le virus A(H5N1). Il a rassemblé des experts des soins intensifs, de la médecine pulmonaire,
des maladies infectieuses, de la pédiatrie, de la santé publique, ainsi que des cliniciens ayant eu
directement l'expérience de traiter des patients infectés par le virus A(H5N1). À cause du
manque de données sur les infections humaines par le virus A(H5N1), ils ont utilisé des données
supplémentaires tirées de l'expérience des grippes saisonnières, de modèles animaux adaptés,
d'autres infections respiratoires virales comme le SRAS et les syndromes associés, notamment le
syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) imputables à d'autres causes pour compléter la
base des recommandations.
Le présent avis s'applique à la situation actuelle de cas sporadiques d'infection humaine par le
virus A(H5N1). Il sera modifié en fonction des nouvelles données qui seront connues ou si le
profil épidémiologique devait évoluer.1
1
Veuillez consulter la page des publications OMS/EPR sur Internet pour y trouver les versions actualisées et de
nouvelles publications : http://www.who.int/csr/resources/publications/en/index.html
-1-
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Avis actualisé au 15 août 2007
Considérations générales
Jusqu'au mois d'août 2007 inclus, il y a eu dans le monde plus de 300 cas confirmés d'infection
par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire. Pourtant, on sait relativement peu de choses sur cette
maladie. L'insuffisance respiratoire est la principale complication chez les patients hospitalisés
avec cette infection. Il n'existe pas de méthode standardisée de prise en charge clinique des
personnes infectées par ce virus et, dans de nombreux cas, l'état des patients évolue rapidement
vers un SDRA et une insuffisance polyviscérale. Le taux de létalité cumulé s'établit à 60 %
environ (1).
Il est fondamental de standardiser les soins cliniques et la prise en charge antivirale pour
améliorer notre compréhension de l'évolution de la maladie et pour déterminer le traitement
adapté. L'élaboration de recommandations fondées uniquement sur les rapports cliniques des cas
d'infection humaine par le virus grippal A(H5N1) se heurte au problème de l'insuffisance des
données actuellement dans le domaine public et à l'irrégularité de la collecte de ces données sur
les personnes infectées.
Il est essentiel de collaborer et d'échanger les données cliniques et thérapeutiques sur les patients
infectés dans les différentes régions et pays pour améliorer nos connaissances sur cette maladie et
peaufiner une prise en charge optimale des cas. On devrait dans toute la mesure du possible
collecter par anticipation des données cliniques et des séries d'échantillons pour faire un suivi
virologique afin de déterminer les effets des schémas thérapeutiques administrés. L'OMS peut
contribuer à ces efforts. La notification à l'OMS des constatations cliniques et des issues des
traitements l'aidera grandement dans son travail d'évaluation du risque et d'élaboration de lignes
directrices pour la prise en charge. Nous joignons au présent document des projets de formulaires
de notification élaborés pour aider les cliniciens (disponibles aussi sur
www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html), ainsi que
les coordonnées pour les transmettre à l'OMS.
Récapitulatif des conseils de prise en charge clinique
ƒ
L'oseltamivir reste le traitement antiviral de premier choix. Les données obtenues par
l'observation des traitements à l'oseltamivir dans les premiers stades de la maladie donnent à
penser qu'il est utile pour faire baisser la mortalité associée à l'infection par le virus A(H5N1).
De plus, les informations établissant que le virus continue de se répliquer pendant une période
prolongée impliquent que le traitement à l'oseltamivir se justifie aussi lorsque le patient se
présente à un stade plus tardif.
ƒ
On peut envisager au cas par cas une posologie modifiée, jusqu'au double de la dose
habituelle 1 , une plus longue durée du traitement et éventuellement une association avec
l'amantadine ou la rimantadine (dans les pays où les virus A(H5N1) sont probablement
sensibles aux adamantanes), notamment chez les patients ayant une pneumonie ou dont la
maladie progresse. De préférence, cela doit être fait dans le cadre d'une collecte prospective
des données.
1
C'est-à-dire 150 mg deux fois par jour pour les adultes.
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ƒ
Il ne faut pas utiliser systématiquement les corticoïdes, mais on peut les envisager pour le
choc septique avec insuffisance surrénalienne imposant l'administration de vasoconstricteurs1.
En administration prolongée ou à forte dose, ils peuvent entraîner des effets indésirables
graves chez les patients infectés par le virus A(H5N1), y compris des infections opportunistes.
ƒ
L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée. Toutefois, en cas de pneumonie, il convient de
donner une antibiothérapie initiale pour les pneumonies contractées dans la collectivité selon
les directives publiées à ce sujet et en s'appuyant sur les bases factuelles. Quand la possibilité
existe, on s'appuiera sur les résultats des analyses microbiologiques pour orienter l'utilisation
des antibiotiques en cas de suspicion de co-infection bactérienne chez des patients infectés
par le virus A(H5N1).
ƒ
Dans toute la mesure du possible, il faut contrôler la saturation en oxygène lorsque le malade
se présente, puis régulièrement pendant toute la période des soins (oxymétrie de pouls, gaz du
sang artériel par exemple) et l'on administrera de l'oxygène pour corriger une hypoxémie.
ƒ
Le traitement du SDRA associé au virus A(H5N1) doit s'appuyer sur les lignes directrices
publiées à partir de bases factuelles pour les SDRA associés au syndrome septique et, plus
spécifiquement, appliquer des stratégies de ventilation artificielle préservant la fonction
pulmonaire.
Tableau 1. Récapitulatif des modalités thérapeutiques de la prise en charge clinique des
infections humaines par le virus A(H5N1).
Recommandations
Stratégies
Antiviraux
L'oseltamivir est le traitement de choix. Envisager une
modification de la posologie (se reporter au texte).
Antibiotique
Traitement empirique2 pour les pneumonies contractées dans la
communauté selon les directives publiées et en attendant les
résultats de la microbiologie (2-3 jours par exemple) ;
Oxygénothérapie
Contrôle de la saturation en oxygène et maintien au-dessus de
90 % à l'aide d'une canule nasale ou d'un masque.
Ventilation
positive
en
pression Intervention précoce recommandée pour le SDRA. Utiliser une
ventilation à faible pression, à faible courant pour protéger les
poumons et éviter un barotraumatisme ; stratégie prudente
d'apports liquidiens.
Corticoïdes à faible dose En cas de choc septique réfractaire compliquant un SDRA
par voie générale
(ex. : 200 mg/jour d'hydrocortisone par voie intraveineuse en
quatre doses (50 mg tous les 6 heures chez l'adulte).
1
Agent provoquant une vasoconstriction et qui maintient ou accroît la pression sanguine, ex. : norépinéphrine,
epinephrine ou dopamine.
2
Antibiothérapie sur des bases factuelles contre l'agent pathogène le plus probable.
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AINS (anti-inflammatoires
non stéroïdiens),
antipyrétiques
Précautions antiinfectieuses
Le paracétamol par voie orale ou rectale suffit en général dans
la plupart des cas pour le traitement antipyrétique.
Interventions
DÉCONSEILLÉES
Stratégies
Monothérapie aux
adamantanes
Lorsqu'on dispose d'inhibiteurs de la neuramidinase, la
monothérapie à l'amantadine ou à la rimantadine n'est pas
recommandée. On envisagera leur emploi en association dans
les régions où il est probable que le virus A(H5N1) est sensible
(voir texte).
Antibioprophylaxie1
Déconseillée
Dès qu'il y a un risque d'aérosols infectieux, utiliser un appareil
de protection respiratoire particulier (N95, FFP2 ou
équivalent), une protection oculaire, des blouses, des gants et
une salle assurant la protection contre les contaminations
aériennes ou une salle à ventilation par aspiration.
Ventilation non invasive
Déconseillée en général (voir texte).
en pression positive
Corticoïdes
par
voie Les doses modérées à élevées n'offrent aucun avantage avéré et
générale
sont potentiellement nocives : ils sont déconseillés ;
Salicylés
Éviter l'administration de salicylés (comme l'aspirine ou les
produits en contenant) chez les enfants et les jeunes (< 18 ans)
à cause du risque de syndrome de Reye.
Prise en charge des cas
1. Diagnostic
Le diagnostic de l'infection par le virus grippal A(H5N1) doit entrer dans le diagnostic
différentiel pour toute personne présentant une affection respiratoire fébrile aiguë dans les pays
ou territoires où l'on a détecté que des virus grippaux A(H5N1) étaient à l'origine d'infections
dans les populations animales. Il devrait être aussi évoqué pour toute personne ayant pu être
exposée à des cas suspects ou confirmés d'infections par le virus A(H5N1) ou à des échantillons
en contenant. Habituellement, les premiers signes ou symptômes ne sont pas spécifiques et il faut
obtenir des antécédents détaillés d'exposition éventuelle : contact direct ou rapproché avec des
volailles malades ou mortes, des oiseaux sauvages, d'autres personnes gravement malades,
voyage dans une zone où le virus A(H5N1) est actif ou travail dans un laboratoire manipulant des
échantillons pouvant contenir des virus A(H5N1) (6).
1
Administration d'antibiotiques pour éviter l'apparition d'une infection.
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En général, on ne recommande pas l'utilisation des tests rapides de dépistage de la grippe à faire
sur place et disponibles dans le commerce pour le diagnostic individuel des patients. Les tests
actuels sont peu sensibles en cas d'infection par un virus A(H5N1) : une réaction négative ne
permet pas d'exclure la possibilité d'une infection humaine par des virus de la grippe aviaire (7) et
un test positif ne fait pas la distinction avec d'autres virus grippaux. Les échantillons pour le
diagnostic du virus H5N1 doivent être prélevés en suivant les recommandations de l'OMS (8) et
testés dans un laboratoire reconnu qui a les moyens de diagnostiquer ces virus, comme les centres
collaborateurs de l'OMS ou les laboratoires de référence pour les virus H5 (9). La collecte de
plusieurs échantillons respiratoires (aspirations nasales, pharyngées, endotrachéales pour les
patients intubés) sur un cas suspect d'infection à virus A(H5N1) doit être faite de préférence avant
le début du traitement antiviral, mais elle ne doit pas retarder celui-ci. On peut aussi recueillir des
échantillons respiratoires supplémentaires après le début du traitement. Il faut alerter
immédiatement les autorités de la santé publique et les directions hospitalières.
2. Lieu des soins
L'infection humaine par un virus A(H5N1) se manifeste souvent par une évolution rapide vers
une pneumonie suivie d'insuffisance respiratoire pendant plusieurs jours. Dans tous les cas où elle
est possible, l'hospitalisation au stade initial de la maladie est indiquée pour contrôler l'état
clinique du patient, notamment son oxygénation. Lorsqu'il n'a plus besoin d'être hospitalisé, la
poursuite des soins à domicile est une mesure raisonnable. On donnera alors à l'entourage toutes
les instructions nécessaires sur les mesures d'hygiène personnelle et de lutte contre l'infection à
prendre par la famille (pour plus de précisions, voir : Avian Influenza, Including Influenza
A(H5N1), in Humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Health Care Facilities et
Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in
health care, WHO interim guidelines) (10, 11). On a détecté des virus infectieux dans les
sécrétions respiratoires, mais aussi parfois dans le sang, les selles et d'autres liquides biologiques.
Le suivi des malades sortis de l'hôpital sera assuré par des visites à domicile ou par téléphone afin
de vérifier que l'état du patient ne se dégrade pas de nouveau et que les personnes à son contact
restent en bonne santé. Il semble que la durée de réplication du virus A(H5N1) soit prolongée
chez l'homme et l'on a établi qu'elle pouvait se poursuivre pendant 15 à 17 jours après l'apparition
de la maladie (4, 12, 13). En l'absence de corticoïdes, l'excrétion de virus infectieux chez le sujet
immunocompétent infecté par le virus A(H5N1) cesse probablement trois semaines après
l'apparition de la maladie, mais il faudra de nouvelles données sur l'excrétion des virus pour le
vérifier.
3. Traitement antiviral
3.1 Oseltamivir
L'oseltamivir, disponible uniquement par voie orale, reste l'antiviral de choix pour le traitement
des infections à virus A(H5N1) (2, 3). On n'a pas pour l'instant de données provenant d'essais
cliniques contrôlés sur l'oseltamivir ou d'autres antiviraux pour le traitement des patients infectés
par le virus A(H5N1). D'après quelques observations, il semblerait qu'on puisse associer une
diminution de la mortalité à l'administration précoce d'oseltamivir (A Abdel-Ghafar,
communication personnelle 2007) (14). En cas de suspicion d'infection par un virus A(H5N1), il
est important que le patient reçoive le traitement le plus vite possible, sur la base de cette
suspicion et avant la confirmation de l'étiologie. Une fois que l'on a commencé le traitement d'un
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cas suspect, on administrera le traitement complet de 5 jours, à moins qu'un autre diagnostic ne
soit posé. Deux patients dont les tests initiaux avaient été négatifs pour le virus A(H5N1) et dont
l'état avait semblé satisfaisant après seulement 3 jours de traitement à l'oseltamivir, ont développé
plusieurs jours après l'arrêt du traitement une pneumonie associée au virus A(H5N1) confirmé en
laboratoire (A Naghdaliyev, communication personnelle, 2007). Contrairement à la grippe
saisonnière simple, le traitement à l'oseltamivir est indiqué aussi pour les patients se présentant à
un stade tardif de l'infection à virus A(H5N1) en raison d'une durée de réplication plus longue
(15).
On observe avec l'infection à virus A(H5N1) une réplication virale plus élevée et plus longue
qu'avec la grippe saisonnière (12,15) et l'on ne connaît pas encore le schéma thérapeutique
optimal de l'oseltamivir à prescrire pour ce type d'infection. La posologie et la durée
standardisées proviennent des études sur le traitement des patients ambulatoires atteint de grippe
saisonnière simple. Chez l'adulte souffrant de ce type d'affection, une posologie augmentée
(150 mg deux fois par jour) a été aussi bien tolérée que la posologie homologuée mais n'a apporté
aucun avantage supplémentaire sur le plan clinique ou virologique (16, 17). Sur des modèles
animaux d'infection à virus A(H5N1), on a établi que des posologies plus élevées et une
administration plus longue d'oseltamivir (8 à 10 jours au lieu de 5) donnaient un meilleur contrôle
de la réplication virale et amélioraient les résultats (18, 19). Toutefois, en l'absence de données
provenant d'essais cliniques contrôlés, il est impossible de faire des recommandations définitives
s'écartant du schéma classique d'administration de l'oseltamivir pour la grippe saisonnière et la
durée du traitement antiviral devra donc se fonder sur l'évolution clinique du patient. Le maintien
de la fièvre et une dégradation de l'état clinique pourraient indiquer une poursuite de la
réplication virale, bien qu'il faille aussi évaluer les possibilités de surinfection bactérienne ou
d'autres complications nosocomiales. Si l'on n'observe aucune amélioration de l'état clinique
après un traitement standard de 5 jours, on peut prolonger de 5 jours l'administration d'oseltamivir.
On a observé une évolution fatale de la maladie chez certains patients infectés par le virus
A(H5N1) malgré une administration précoce de la posologie standard d'oseltamivir (de 1 à 3
jours après l'apparition de la maladie) et des virus résistants à l'oseltamivir sont apparus au moins
chez un patient ayant reçu rapidement ce traitement (communications personnelles de N Duc
Hien et A Abdel-Ghafar, 2007) (12). De plus, il y a des incertitudes sur la capacité des patients
gravement atteints à absorber efficacement l'oseltamivir. Selon les informations limitées dont on
dispose, il semblerait que l'apparition d'une résistance à l'oseltamivir au cours du traitement serait
liée à la persistance de la réplication virale et le pronostic vital serait alors engagé (12). On ne sait
pas actuellement si des doses plus élevées pourraient diminuer l'apparition des résistances. On
envisagera d'augmenter la posologie au cas par cas, notamment si le patient se présente avec une
pneumonie ou si la maladie s'aggrave sur le plan clinique. L'innocuité des doses plus élevées n'a
pas été examinée chez l'enfant. Il faut étudier les risques éventuels et les avantages potentiels de
ces doses chez l'enfant et l'on n'a pas encore clairement déterminé si l'oseltamivir pouvait avoir,
même rarement, des effets neuropsychiatriques sévères chez l'adolescent (20, 21).
Il semble que, chez l'adulte en bonne santé, l'oseltamivir soit absorbé efficacement au niveau de
l'estomac ou de l'intestin grèle (22). Bien que son absorption et sa transformation en dérivé actif
ne soient pas affectées en cas de grippe saisonnière simple, il y a des incertitudes sur sa
biodisponibilité chez le patient gravement malade, qui présente souvent une stase gastrique, ou en
cas de diarrhée et de dysfonctionnements digestifs associés à l'infection à virus A(H5N1). On ne
dispose en particulier d'aucune donnée sur l'absorption des préparations orales d'oseltamivir
administrées par sonde gastrique mise en place par le nez. Chez les patients à un stade critique et
ayant une stase gastrique, on envisage de poser par voie nasale une sonde dans le jéjunum, mais
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cette procédure de haute technicité reste invasive et son utilité est incertaine. La collecte de
plusieurs échantillons plasmatiques dans le temps1 (ou des résidus de plasma utilisé pour le suivi
clinique de routine) pour un dosage ultérieur du carboxylate d'oseltamivir serait utile pour évaluer
si l'absorption d'oseltamivir est suffisante chez les patients infectés par le virus A(H5N1) chez qui
on suspecte un dysfonctionnement de l'appareil digestif2.
3.2 Autres agents antiviraux
Inhibiteurs de la neuraminidase. On a peu d'informations sur l'utilité d'autres antiviraux pour le
traitement de l'infection à virus A(H5N1). Bien que très actif in vitro sur des modèles d'infection
chez l'animal, y compris en cas de virus A(H5N1) résistant à l'oseltamivir (23), l'application
locale (par inhalation) de zanamivir n'a pas été étudiée pour cette infection chez l'homme.
L'opportunité d'administrer des inhalations de zanamivir chez des patients ayant des atteintes
sérieuses des voies respiratoires profondes ou des atteintes extra-pulmonaires soulève des
questions majeures. On a utilisé des nébulisations de zanamivir sur un petit nombre de patients
hospitalisés pour la grippe saisonnière. La tolérance a été correcte mais le bénéfice de ce geste
reste incertain (24). Il faut respecter les précautions rigoureuses de lutte anti-infectieuse à l'hôpital
pour administrer tout médicament en nébulisation à des patients infectés par le virus A(H5N1),
afin d'éviter la transmission éventuelle du virus par le biais d'aérosols (10, 11). Des inhibiteurs
expérimentaux, administrés par voie parentérale, en cours de développement clinique (par
exemple le zanamivir ou le péramivir par voie intraveineuse) donnent des concentrations élevées
en principe actif avec un système fiable d'administration. Au vu de leur activité sur les modèles
d'infection à virus A(H5N1) chez l'animal, des effets inhibiteurs sur certaines variantes du virus
résistantes à l'oseltamivir (25) et de leur bonne tolérance dans les études initiales chez l'homme
(26, 27), le zanamivir et le péramivir par voie parentérale pourraient être une solution raisonnable
de remplacement de l'oseltamivir par voie orale pour traiter l'infection humaine à A(H5N1), si ces
médicaments sont disponibles et si ils sont homologués par les autorités nationales de
réglementation.
Adamantanes (amantadine et rimantadine). On a pu observer des effets cliniques bénéfiques
avec les traitements précoces des patients à l'amantadine pour des infections à virus A(H5N1)
sensible aux adamantanes à Hong Kong (RAS de Chine) en 1997 (2, 28). Toutefois, la
monothérapie des grippes saisonnières avec ce médicament a été corrélée avec une fréquence
élevée de résistances apparaissant rapidement et, au niveau mondial, la majorité des virus
grippaux A(H3N2) et, désormais, certains virus A(H1N1) s'avèrent actuellement résistants aux
adamantanes (29, 30). De plus, on a établi des résistances primaires pour de nombreux virus
A(H5N1) isolés. Lorsqu'on dispose des inhibiteurs de la neuramidinase, la monothérapie à
l'amantadine ou à la rimantadine est déconseillée.
Traitement associé. Des études précliniques ont montré que l'association de l'oseltamivir aux
adamantanes (amantadine or rimantadine) a renforcé l'activité antivirale, diminué l'apparition des
résistances (31) dans un modèle d'infection par un virus A(H5N1) sensible à l'amantadine chez la
souris, amélioré les effets antiviraux et augmenté la survie par rapport aux monothérapies (32),
mais pas quand le virus contaminant est résistant aux adamantanes. Sur la base de ces
1
Il faut utiliser des tubes fluorure/oxalate (glycémie) pour les dosages du carboxylate d'oseltamivir (Lindegardh N et
al. Importance of collection tube during clinical studies of oseltamivir. Antimicrobial Agents Chemotherapy, 2007,
5:1835–1836).
2
L'OMS peut aider à prendre les dispositions nécessaires pour les analyses de ces échantillons.
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observations et des zones où il est probable que les virus A(H5N1) sont sensibles aux
adamantanes, on pourra envisager un traitement associant l'oseltamivir et un adamantane à la
posologie standardisée, si le malade présente une pneumonie ou si la maladie progresse. Les
isolats de virus appartenant au clade 1 (Cambodge, Thaïlande, Viet Nam) et la majorité de ceux
du clade 2.1 (Indonésie) sont résistants à l'adamantane (A Klimov, communication personnelle,
2007). Le traitement associé sera donc envisagé quand il est probable que les souches en
circulation (clade 2.2 and 2.3) sont sensibles aux adamantanes et, dans toute la mesure du
possible, en collectant des séries d'échantillons respiratoires pour le suivi virologique.
Immunothérapie. L'administration d'anticorps anti-H5N1 spécifiques sous la forme d'anticorps
monoclonaux ou d'un sérum polyclonal (sérum de convalescent ou après vaccination) s'est avéré
efficace sur les modèles d'infection chez l'animal (33, 34, 35). L'administration précoce de
dérivés sanguins prélevés chez des convalescents pourrait avoir eu une certaine utilité
thérapeutique chez les patients présentant une pneumonie au cours de la pandémie de 1918 (36).
Deux patients infectés par le virus A(H5N1) ont été traités à la fois à l'oseltamivir et avec du
plasma de convalescent extrait de patients ayant survécu (Z. Gao, communications personnelle
2007)(37). Si l'on y a recours, les interventions de ce type devraient être entreprises de
préférence dans le cadre d'essais cliniques contrôlés, avec un suivi clinique et virologique
rigoureux.
3.3 Suivi virologique
On a établi un lien entre la diminution rapide de la charge en ARN viral A(H5N1) dans les voies
respiratoires supérieures au cours du traitement et l'amélioration du pronostic, alors que la
persistance de la réplication, parfois liée à l'apparition de résistances a été corrélée à des issues
fatales (12). Il serait souhaitable d'avoir un suivi thérapeutique en temps réel de la réaction
virologique par RT-PCR pour orienter le traitement mais, actuellement cette possibilité n'existe
pas en routine. Lorsque c'est possible, on envisagera le prélèvement d'une série d'échantillons
respiratoires (écouvillons pharyngés et, si possible, aspirations trachéales) pour la détection du
virus A(H5N1) (avant le traitement, au jour 4–5 et au jour 7–8 après le début du traitement) pour
analyser l'élimination ou la persistance du virus et la résistance aux antiviraux. S'il n'y a pas de
laboratoire local pouvant faire ces analyses, les échantillons cliniques peuvent alors être envoyés
à un laboratoire national agréé ou conservés pour une étude ultérieure par ce type de laboratoire
ou dans un laboratoire de référence de l'OMS pour les virus H5. L'OMS peut apporter son aide1
au transport des échantillons et à leur identification dans un laboratoire compétent. Ces
échantillons seront également utiles pour évaluer ultérieurement la sensibilité initiale aux
antiviraux et l'apparition éventuelle de résistances.
4. Autres interventions pharmacologiques
4.1 Antibiotiques
On trouve d'entrée des signes radiologiques de pneumonie chez la plupart des patients
hospitalisés pour une infection à virus A(H5N1) mais, souvent, l'étiologie n'est pas évidente à ce
moment-là. Le travail pour trouver l'étiologie des pneumonies contractées dans la communauté
1
Voir : http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/labtestsMarch07web.pdf.
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pouvant prendre du temps, il est important de commencer un traitement empirique à l'aide
d'antibiotiques et en suivant les dernières directives thérapeutiques nationales, internationales ou
publiées par un groupe d'experts sur ce type d'affection (ex. : 38). Pour les patients devant être
admis en soins intensifs, le traitement comprend en général l'association d'une bêta-lactamine
(céfotaxime, ceftriaxone ou ampicilline-sulbactame) avec soit de l'azithromycine, soit une
fluoroquinolone (38). On déconseille la monothérapie avec une fluoroquinolone pour ce type de
patients. Le traitement doit être adapté en tenant compte des agents pathogènes probables et des
profils locaux de sensibilité. Le diagnostic de ces pneumonies fait appel en général à
l'hémoculture, la coloration de Gram et la culture des expectorations. D'autres analyses peuvent
s'avérer nécessaires en fonction des étiologies locales et des antécédents d'exposition.
Si les analyses de laboratoires ne révèlent pas de cause bactériologique à la pneumopathie et si le
diagnostic d'infection à virus A(H5N1) est confirmé, on peut interrompre l'antibiothérapie
empirique. Toutefois, l'administration préalable d'antibiotiques peut faire échouer les analyses
microbiologiques et peser sur cette décision. Pour les patients chez qui on suspecte une infection
à virus A(H5N1) sur la base d'éléments épidémiologiques et/ou cliniques, mais qui ont eu une
recherche négative du virus A(H5N1) et des agents pathogènes de la pneumonie, on recommande
de poursuivre le traitement pour ces deux éventualités en attendant de nouvelles analyses
microbiologiques sur de nouveaux échantillons provenant des voies respiratoires supérieures et, si
possible, inférieures (ex. : aspiration trachéale, expectorations ou, s'il est indiqué, lavage bronchoalvéolaire) (8).
Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour les cas atypiques présentant initialement de la fièvre
et, de manière prédominante, des symptômes digestifs ou une encéphalopathie, avec
manifestation ultérieure de pneumonie (39, 40) ou ceux qui ne présentent pas de pneumonie dans
les premiers jours.
L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée chez les patients infectés par le virus A(H5N1) car elle n'a
aucun effet bénéfique avéré, pourrait entraîner la sélection de bactéries résistantes et avoir des
effets secondaires. Néanmoins, les infections par des virus grippaux, y compris le A(H5N1), et la
respiration assistée peuvent prédisposer les patients à des complications bactériennes se
manifestant par une dégradation de l'état clinique après une amélioration transitoire initiale, une
fièvre prolongée et une évolution clinique réfractaire ou la modification des sécrétions
respiratoires. L'état clinique doit tout d'abord faire suspecter ces complications et celles-ci doivent
ensuite être confirmées après une coloration de Gram et une culture bactérienne des sécrétions
respiratoires. Les antibiotiques choisis doivent couvrir les agents pathogènes probables, sur la
base du profil étiologique local et de celui des sensibilités en incluant Staphylococcus,
Streptococcus et les bactéries nosocomiales Gram-négatives.
4.2 Immunomodulateurs
Corticoïdes par voie générale. On les a souvent utilisés pour traiter les atteintes pulmonaires
aiguës et le SDRA dus à l'infection à virus A(H5N1), sans doute en raison de leur action antiinflammatoire et préventive de la fibrose (4, 41, 42, 43). Aucun avantage clinique n'a été
cependant clairement observé et la plupart des patients infectés par ce virus et sous corticoïdes
sont morts, malgré une notification incomplète, des variations dans les modalités d'administration
(posologie et moment du traitement) et d'autres facteurs d'incertitude qui limitent l'interprétation
de ces observations. Une petite étude randomisée sur quatre patients ayant reçu des corticoïdes au
Viet Nam a établi qu'ils étaient tous morts (4). Aucune étude de ces principes actifs sur des
-9-
Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
Avis actualisé au 15 août 2007
modèles valables d'infection par le virus H5N1 chez l'animal n'a été publiée à ce jour. Par
conséquent, les recommandations sur leur usage ne peuvent être que déduites des données et
publications décrivant leur utilisation dans des syndromes voisins, comme le SDRA, le syndrome
septique ou le SRAS.
On a utilisé les corticoïdes dans le traitement d'autres maladies respiratoires virales. Malgré leur
utilisation considérable, aucune information n'a fait apparaître clairement un effet bénéfique pour
les patients atteints du SRAS (44) et une étude a montré que les patients ayant reçu de
l'hydrocortisone en intraveineuse avaient des concentrations en ARN SARS-CoV plasmatique
plus élevée à la deuxième et à la troisième semaine de la maladie que ceux à qui on avait
administré un placebo pendant la première semaine (45). D'autres essais contrôlés randomisés ont
associé aux corticoïdes un retard dans l'élimination des virus dans les cas d'infections à VRS1 ou
à rhinovirus (46, 47, 48, 49). Ces études donnent à penser que l'utilisation prématurée des
corticoïdes pourrait prolonger la réplication virale pour certaines maladies respiratoires. De plus,
leur administration en cas de SRAS et d'autres affections a eu des effets indésirables comme des
nécroses osseuses avasculaires et des psychoses (50, 51).
De nombreux essais cliniques ont examiné l'efficacité des corticoïdes en prévention des atteintes
pulmonaires aiguës et du SDRA indépendamment de l'infection à virus A(H5N1) (52, 53) et pour
leur traitement au stade précoce et tardif (fibrose). On n'a constaté à ce jour aucun effet bénéfique
pour la survie (54, 55). À haute dose, les corticoïdes accroissent les risques de surinfection (56,
57) et la mortalité qui en découle (52). Selon un essai récent mais réduit, un traitement à la
méthylprednisolone à faible dose pourrait être bénéfique au début du SDRA, bien qu'on n'ait pas
observé d'augmentation sensible de la survie sur le long terme (58). Toutes ces observations
requièrent néanmoins d'être confirmées par des études sur un grand nombre de patients. Le
Réseau SDRA du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)2 des Etats-Unis d'Amérique
s'est penché récemment sur le rôle de la méthylprednisolone (MP) dans le traitement du SDRA
pendant au moins 7 jours dans le cadre d'un essai randomisé contre placebo. Ce traitement a
augmenté le nombre de journées passées sans respirateur, sans choc et en dehors du service des
soins intensifs au cours du premier mois, mais on y a associé une augmentation de la mortalité à
60 et 180 jours chez les patients participant à l'essai pendant plus de 13 jours après le début du
SDRA. Les patients sous MP ont eu une plus grande probabilité de revenir à la respiration
assistée après extubation que ceux sous placebo et ils ont présenté une faiblesse neuromusculaire.
Globalement, les informations disponibles ne plaident pas pour l'administration de la
méthylprednisolone au stade précoce ou tardif du traitement des atteintes pulmonaires aiguës ou
du SDRA (59).
On a signalé des hypotensions et des chocs septiques chez les patients infectés par le virus
A(H5N1) (42, 43). On a montré que les corticoïdes à haute dose n'avaient pas d'action bénéfique
sur le choc septique sans relation avec l'infection à virus A(H5N1) (52, 60). Plusieurs études
cependant ont signalé des insuffisances surrénaliennes relatives avec le choc septique, se
définissant par une PSS3 < 90 mmHg malgré une réanimation liquidienne suffisante et l'apport de
médicaments inotropes ou de vasoconstricteurs (61, 62, 63). Une analyse rétrospective d'une
étude prospective a montré que des corticoïdes administrés à faible dose pendant 7 jours étaient
corrélés à une diminution de la mortalité à 28 jours dans la sous-population des patients ayant un
choc septique en début de SDRA et ne réagissant pas au test de stimulation par la corticotrophine,
mais il n'y avait aucune différence pour ceux réagissant au test (61, 64). On envisagera donc des
1
Virus respiratoire syncytial
Voir http://www.nhlbi.nih.gov/
3
Pression sanguine systolique
2
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Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
Avis actualisé au 15 août 2007
doses de remplacement de corticoïdes (200 à 300 mg/jour d'équivalent hydrocortisone en
plusieurs doses, souvent associée à 50 µg de fludrocortisone par jour chez l'adulte) pour le
traitement du choc septique persistant chez les patients infectés par le virus A(H5N1).
En résumé, l'administration de corticoïdes à haute dose dans le cas de pneumonies ou de SDRA
liés au virus A(H5N1) n'offre aucun avantage particulier et risque même d'avoir des effets
néfastes importants, notamment en terme d'immunosuppression entraînant un renforcement de la
réplication du virus A(H5N1), de surinfections et d'effets secondaires au niveau de l'appareil
locomoteur. Les stéroïdes à haute dose sont donc déconseillés pour le traitement de l'infection à
virus A(H5N1). On peut envisager ce type de traitement à plus faible dose pour le choc septique
réfractaire en suivant les principes actuels des meilleurs pratiques, mais on ignore s'il y a un effet
bénéfique à attendre pour cette indication en pédiatrie. (65).
Autres immunomodulateurs. On a associé l'infection à virus A(H5N1) à des taux plasmatiques
élevés en cytokines pro-inflammatoires et en chémokines en corrélation avec les teneurs en virus
dans les voies respiratoires supérieures (15). On a émis l'hypothèse que les lésions organiques,
ainsi que la morbidité et la mortalité élevées observées avec cette maladie, seraient dues à ces
réactions exagérées et déréglées de l'hôte. On a également invoqué le dérèglement des cytokines
pour la pathogénie du syndrome septique et du choc septique (66, 67). Toutefois de nombreux
immunomodulateurs, parmi lesquels les AINS1, l'hormone de croissance ou des principes anti TNF 2 , n'ont eu aucun effet bénéfique avéré dans le traitement du syndrome septique.
Actuellement, aucune donnée chez l'homme ou sur des modèles animaux valables ne confirme
l'utilité de ces agents pour traiter les infections à virus A(H5N1). Les statines sont en cours
d'évaluation pour le traitement du syndrome septique mais on n'a obtenu actuellement aucune
donnée convaincante d'une action bénéfique dans le traitement des pneumonies contractées dans
la communauté (68). Il n'existe pas de données obtenues avec des essais cliniques contrôlés des
immunomodulateurs dans le traitement de l'infection à virus A(H5N1). On déconseille donc
l'administration des immunomodulateurs dont l'utilité n'a pas été prouvée. Il faudra par
conséquent étudier l'efficacité de ces interventions après que des études précliniques aient
clairement établi leur utilité potentielle et leur innocuité dans le cadre d'essais cliniques menés
avec rigueur.
On utilise souvent les antipyrétiques et les antalgiques pour réduire la fièvre, les myalgies et les
arthralgies chez les patients infectés par le virus A(H5N1). L'aspirine (acide acétylsalicylique) ou
les produits contenant des salicylés ne doivent pas être administrés en cas de suspicion de grippe
ou d'infection à virus A(H5N1) à des patients de moins de 18 ans à cause du risque de syndrome
de Reye (voir le tableau 1).
4.3 Hémophagocytose et immunoglobulines par voie intraveineuse
Plusieurs autopsies ont révélé des hémophagocytoses réactionnelles dans les cas mortels
d'infection à virus A(H5N1) (69, 70) et l'on a proposé l'étoposide, un agent cytotoxique, pour
traiter ces infections en cas de complication par une lymphohistiocytose hémophagocytaire (71).
On ne connaît pas encore très bien l'importance de l'hémophagocytose pour le pronostic des
patients infectés par le virus A(H5N1). Les critères de diagnostic sont la fièvre, une
splénomégalie, une bicytopénie, une hypertriglycéridémie, une hypofibrinogénémie, une
hémophagocytose dans la moelle osseuse, la rate ou les ganglions lymphatiques, une activité
1
2
Anti-inflammatoire non stéroïdien comme le paracétamol ou l'ibuprofène.
Facteur de nécrose tumoral
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Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
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faible ou inexistante des cellules NK, une hyperferritinémie et un accroissement de la
concentration en CD25 solubles (72). Il faut retrouver tous ces critères avant d'entreprendre un
traitement empirique. Dans le cas d'une infection à virus A(H5N1) compliquée par une
hémophagocytose objectivée, on envisagera dans les options thérapeutiques l'administration
d'immunoglobulines par voie intraveineuse (ivIG) (si disponibles). Il est toutefois important
d'envisager et de surveiller d'éventuelles complications de cette intervention, comme un
dysfonctionnement rénal et des thromboses vasculaires (73, 74, 75). Au vu des risques potentiels,
il ne faudra avoir recours à des immunosuppresseurs plus énergiques pour l'hémophagocytose
liée au virus A(H5N1) qu'après consultation approfondie avec des spécialistes de l'hématologie.
5. Traitement de soutien pour les patients dans un état critique
Les infections à virus grippal A(H5N1) entraînent souvent une insuffisance respiratoire sévère
évoluant rapidement et il est donc important d'instaurer un traitement de soutien pour ceux qui
ont une atteinte pulmonaire aiguë ou un SDRA. Une insuffisance polyviscérale apparaît aussi
chez de nombreux patients et une grande proportion d'entre eux a besoin d'interventions
énergiques pour soutenir les fonctions organiques. Le traitement de soutien comprend une
oxygénation efficace en temps opportun, tout en réduisant le plus possible les risque de
barotraumatisme, une alimentation entérale suffisante, la prévention et le traitement rapide des
infections nosocomiales, la prévention des thromboses veineuses profondes et des hémorragies
digestives et de bons soins infirmiers. Nombre de ces aspects ont été récapitulés dans les lignes
directrices qui ont été publiées pour la prise en charge des patients présentant un syndrome
septique ou un choc septique (ex. : Surviving Sepsis Campaign (76) ; principes publiés en 2004
(65) et en cours de réactualisation).
5.1 Oxygénothérapie
L'apport en oxygène est essentiel pour prendre en charge avec succès les cas modérés à graves
d'infections à virus A(H5N1). Il est important de reconnaître et de traiter rapidement l'hypoxémie
afin d'en éviter les conséquences et d'améliorer l'issue clinique. Dans toute la mesure du possible,
on utilisera l'oxymétrie de pouls pour l'évaluation initiale des patients lorsqu'ils se présentent,
suivie ensuite de mesures en série de la saturation en oxygène. Lorsque le contrôle de la
saturation en oxygène n'est pas possible, on instaurera l'oxygénothérapie pour les patients infectés
par le virus A(H5N1) qui présentent des signes cliniques de détresse respiratoire, parmi lesquels
une augmentation de la fréquence respiratoire (en fonction de l'âge) ou une altération de la
conscience (ex. : somnolence ou agitation). Il faut faire particulièrement attention aux signes
précoces d'hypoxie chez l'enfant. Lorsqu'on peut contrôler la saturation en oxygène, celle-ci doit
être maintenue au-dessus de 90 %.
Les canules nasales ne permettent pas des débits élevés d'oxygène et ne sont efficaces que pour la
prise en charge d'hypoxémies modérées. En cas d'hypoxémie grave, le débit élevé d'oxygène
nécessaire (par ex. 10 litres par minute) est délivré par des masques. Il arrive pour certains
patients que l'observance soit difficile, ce qui impose au personnel infirmier (et aux parents des
enfants) d'être très attentifs. Le rendement des générateurs d'oxygène peut varier en concentration
et en débit et ne pas être suffisant pour corriger une hypoxémie sévère. Lorsqu'il n'y a pas
d'alimentation directe en oxygène dans les salles de soins, il faut prévoir l'approvisionnement en
grandes bouteilles. L'OMS a inscrit l'oxygène dans la liste des médicaments essentiels depuis
1979 mais il reste rare dans certains pays. À défaut d'oxygène médical, on peut avoir recours à de
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Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
Avis actualisé au 15 août 2007
l'oxygène industriel (délivré par des masques), dans la mesure où il est conforme aux directives
nationales (77) .
5.2 Ventilation assistée
Ventilation non invasive en pression positive (VNIPP). C'est une option validée actuellement en
cas d'exacerbation aiguë d'une BPCO1 et d'œdème cardiopulmonaire et on la propose comme
stratégie de relais pour les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë sans instabilité
hémodynamique. Toutefois on ne peut pas recommander en routine l'instauration de la VNIPP
par voie nasale ou par masque chez les patients présentant une insuffisance respiratoire due à
l'infection à virus A(H5N1) en raison de la fréquence élevée des SDRA et du fait que l'instabilité
hémodynamique et l'insuffisance polyviscérale sont des contre-indications. De plus, cette
stratégie entraîne un risque accru de générer des aérosols potentiellement infectieux (voir section
7.1). On a instauré la VNIPP pour deux cas d'infection humaine par le virus A(H5N1), à titre de
mesure temporaire pour des insuffisances respiratoires. Elle n'a pas provoqué d'infections
nosocomiales, mais il a fallu ensuite passer à une procédure invasive de ventilation mécanique
assistée (70, 78). Si les cliniciens décident d'instaurer une VNIPP et si l'état clinique ne s'améliore
pas dans les deux heures ou si l'on n'arrive pas à obtenir un niveau d'oxygénation satisfaisant, il
faut alors passer à une procédure invasive de ventilation en pression positive dès que possible
(voir ci-dessous).
Ventilation invasive en pression positive. C'est la procédure retenue de préférence pour la
ventilation assistée des patients infectés par le virus A(H5N1) et présentant la complication du
SDRA. Dans ce cas, les indications sont les mêmes que pour les autres causes de pneumopathie.
Les patients dans un état critique requérant une ventilation invasive en pression positive doivent
être transférés dans un établissement pouvant assurer les soins en rapport avec leur état. Il est
important de dispenser au personnel soignant une formation suffisante pour la prise en charge des
patients présentant une insuffisance respiratoire et polyviscérale, ainsi que pour l'application des
techniques de protection individuelle du personnel et des parents des malades.
On a montré qu'une ventilation à faible débit et à faible pression dans les cas d'infections virales
autres que le A(H5N1) associées à un SDRA diminuait la mortalité (79). Une ventilation
préservant la fonction pulmonaire suppose de réduire autant que possible le volume courant
(objectif d'un maximum de 6 ml/kg, en fonction du poids corporel estimé) pour maintenir la
pression de plateau en dessous de 30 cm H2O. La fréquence respiratoire doit être ajustée pour
limiter la gravité de l'acidose respiratoire et ne pas viser une pression partielle spécifique en
dioxyde de carbone artériel (PaCO2). L'oxygénation artérielle pourrait avoir pour objectif valable
de parvenir à une saturation (SaO2 établie par oxymétrie de pouls) > 88 % ou une pression
partielle de l'oxygène artériel (PaO2) > 55 mmHg (7,3 kPa), obtenue à l'aide de la fraction
inspirée en oxygène (FiO2) nécessaire, quelle que soit sa valeur et une pression positive en fin
d'expiration (PEEP) suffisante pour mobiliser les alvéoles atélectasiques. Rien n'indique que
l'inspiration d'oxygène à forte concentration ait eu des effets toxiques pour ces patients.
Il semble qu'on observe une forte incidence du pneumothorax chez les patients infectés par le
virus A(H5N1) à un stade critique (80) et le barotraumatisme est une source particulière
d'inquiétude lorsqu'on instaure une procédure de ventilation invasive en pression positive et à
volume élevé. Il n'a pas été prouvé que la mobilisation des poumons et le niveau de la pression
1
Bronchopneumopathie chronique obstructive
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Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
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positive en fin d'expiration altéraient l'issue clinique en cas de SDRA associé à une infection par
un virus autre que le A(H5N1) (81, 82, 83). De même qu'il n'y a pas de méthode standardisée de
mobilisation des poumons pour la prise en charge du SDRA, on ne peut pas faire non plus de
recommandations générales pour ce type d'intervention dans le cas des patients présentant un
SDRA en rapport avec le virus grippal A(H5N1). Si ces stratégies peuvent jouer un rôle au
niveau individuel pour les patients, le médecin traitant devra juger de la situation au cas par cas,
en gardant à l'esprit l'hétérogénéité de l'évolution de la maladie dans les différentes parties des
poumons.
5.3 Autres traitements pour les atteintes pulmonaires aiguës et pour les SDRA
Dans les premières phases du syndrome septique sévère ou du choc septique, les meilleures
pratiques actuelles (64,75) consistent à instaurer une réanimation liquidienne active et un
traitement de soutien précoce des fonctions organiques en ciblant les mesures sur une apport
suffisant en oxygène (84). Toutefois, chez les patients développant des atteintes pulmonaires
aiguës ou des SDRA, une stratégie prudente pour les apports liquidiens pourrait augmenter le
nombre de jours sans respiration assistée et améliorer l'oxygénation, par rapport à une stratégie
plus libérale bien que, dans le cadre d'un vaste essai, la mortalité moyenne n'ait pas changé (85).
Le traitement par l'albumine et le furosémide pourrait améliorer les dosages physiologiques de la
fonction pulmonaire dans le sous-groupe des patients en hypoprotéinémie ayant une atteinte
pulmonaire, mais nous manquons de données sur l'issue clinique (86).
Plusieurs traitements pharmacologiques, comme les surfactants (sauf peut-être chez les enfants
ayant une atteinte pulmonaire aiguë (87)), les inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'oxyde
nitrique, se sont révélés inefficaces pour améliorer l'issue des SDRA (88). Des études sur d'autres
traitements potentiels novateurs, protéine C activée et élimination du liquide alvéolaire à l'aide de
bêta-agonistes, sont en cours (88), de même que des études sur des traitements à but précis pour
le syndrome septique. Même s'il n'est pas certain que les résultats de ces études puissent
s'appliquer directement à l'infection à virus A(H5N1), ils peuvent faire penser à des interventions
susceptibles d'avoir des effets bénéfiques et permettre de déterminer celles dont l'utilité est
improbable. En attendant d'avoir ces données, on recommande de s'abstenir d'administrer des
principes actifs dont l'utilité n'a pas été prouvée pour traiter l'infection à virus A(H5N1).
6. Considérations particulières
On a une expérience limitée du traitement des patients infectés par le virus A(H5N1) et
immunodéficients, en cas d'infection par le VIH ou de grossesse par exemple. Sur six femmes
enceintes dont l'infection par le virus A(H5N1) a été confirmée, quatre sont mortes. L'une d'entre
elles a reçu des corticoïdes mais pas d'antiviraux et les deux survivantes ont fait des fausses
couches (J Gu, A Abdel-Ghafar, et J Farrar, communications personnelles, 2007) (78). Il faut
administrer le traitement antiviral aux femmes enceintes (2, 3) et le traitement symptomatique qui
convient.
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Prise en charge clinique de l'infection humaine par le virus A(H5N1) de la grippe aviaire
Avis actualisé au 15 août 2007
7. Lutte anti-infectieuse/unités d'isolement
Tous les soignants en contact direct ou rapproché1 avec un cas suspect ou confirmé d'infection à
virus A(H5N1) doivent prendre les mesures de précaution nécessaires2. Pour les procédures sur
ces patients susceptibles de produire des aérosols, les soignants doivent porter une protection
oculaire, des blouses, des gants et des appareils respiratoires à particules au moins aussi efficace
que le N95 certifié par le NIOSH ou le FFP2 certifié par l'UE. De plus, ces gestes doivent être
effectués dans une salle où les précautions contre les infections véhiculées par l'air sont prises
(ventilation mécanique ou naturelle, avec au moins 12 renouvellements par heure de l'air ambiant
et une circulation d'air sécurisée), dans une salle simple bien aérée ou dans une salle ventilée par
aspiration si ce dispositif existe.
7.1 Précautions spéciales à prendre pour la ventilation assistée
Des études antérieures ont donné à penser que l'intubation endotrachéale et peut-être aussi la
VNIPP et l'oxygénothérapie étaient des facteurs de risque pour la transmission nosocomiale du
SRAS bien que l'utilisation non systématique des équipements de protection individuels soit une
variable de confusion dans ces études (89, 90, 91). L'administration d'oxygène par un masque
peut également contribuer à la dispersion d'aérosols potentiellement infectieux (92, 93). Les
masques à oxygène avec un orifice expiratoire et un filtre HEPA permettent de réduire la
production d'aérosol (94). On peut modifier un appareil respiratoire N95 en lui ajoutant un
distributeur d'oxygène constitué d'une soupape d'inspiration à sens unique, d'une arrivée et d'un
réservoir d'oxygène. L'appareil ainsi modifié peut délivrer à l'inspiration de fortes concentrations
d'oxygène équivalentes pour le patient à un masque sans ré-inspiration, tout en maintenant les
capacités de filtration et d'isolement (95).
Lorsqu'ils sont disponibles, il faudrait fixer des filtres HEPA sur les orifices expiratoires des
respirateurs et un système fermé d'aspiration trachéale pour aspirer les sécrétions respiratoires et
réduire la production et la propagation d'aérosols infectieux. Pour réduire le plus possible le
risque d'infections nosocomiales, il est important de maintenir une aération suffisante des locaux
pendant l'oxygénothérapie ou la VNIPP. Pour cette dernière, on recommande dans toute la
mesure du possible un système fermé avec casque et orifice respiratoire muni d'un filtre HEPA.
1
À moins d'un mètre de distance
Pour plus d'informations voir : Avian Influenza, Including Influenza A(H5N1), in Humans: WHO Interim Infection
Control Guideline for Health care Facilities.
(http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/index.html)
2
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Annexe 1
Groupe de rédaction
John Beigel
National Institutes of Health, Maryland, Etats-Unis d'Amérique
Julian Bion
University of Birmingham and University Hospital
Birmingham Foundation Trust, Royaume-Uni
Jean-Daniel Chiche
Hôpital Cochin, Paris, France
Zhancheng Gao
Peking University People’s Hospital, Beijing, Chine
Frederick Hayden
Programme mondial OMS de lutte contre la grippe, Genève (Suisse) (Secrétariat
de la Consultation)
David S Hui
The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR, Chine.
Simon Mardel
Leicester Royal Infirmary, Leicester, United Royaume-Uni
Nikki Shindo
Programme mondial OMS de lutte contre la grippe, Genève (Suisse) (Secrétariat
de la Consultation)
Herbert Wiedemann
Cleveland Clinic, Ohio, Etats-Unis d'Amérique
Critiques externes
Abdel-Nasser AbdelGhafar
Menno de Jong
Ministère de la Santé et de la Population, Le Caire (Égypte)
Jeremy Farrar
Oxford University Clinical Research Unit, Ho Chi Minh Ville (Viet Nam)
Elena Govorkova
St. Jude Children’s Research Hospital, Tennessee (Etats-Unis d'Amérique)
Peter Horby
Oxford University Clinical Research Unit, National Institute for Infectious and
Tropical Diseases, Hanoï (Viet Nam)
Arnold Monto
University of Michigan School of Public Health, Michigan (Etats-Unis
d'Amérique)
Angus Nicoll
Centre européen de lutte contre la maladie, Stockholm (Suède)
Hitoshi Oshitani
Université Tohoku, Sendai (Japon)
Masato Tashiro
Institut national des Maladies infectieuses, Tokyo (Japon)
Tim Uyeki
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (Etats-Unis d'Amérique)
Robert Webster
St. Jude Children’s Research Hospital, Tennessee (Etats-Unis d'Amérique)
KY Yuen
University of Hong Kong, Hong Kong SAR (Chine)
Oxford University Clinical Research Unit, Ho Chi Minh Ville (Viet Nam)
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