10 ans d`expérience

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2012
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : UROLOGIE
Présentée et soutenue publiquement le 25/10/2012
à Créteil
Par Bastien PARIER
Né le 17/06/1981 à Créteil
Prostatectomie radicale robot-assistée par abord extrapéritonéal :
10 ans d’expérience
PRESIDENT DE THESE :
Pr Alexandre DE LA TAILLE
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Pr Laurent SALOMON
Signature du
Président de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
Le serment d’Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite
ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque.
2
A M. le Pr Alexandre De La Taille. Je vous remercie de l’honneur que vous me faites de
présider cette thèse. J’ai eu la chance de pouvoir apprécier vos compétences dans le domaine
de la chirurgie robotique. Le semestre passé sous votre responsabilité a été très enrichissant.
A M. le Pr Laurent Salomon. Je vous remercie d’avoir eu la patience de m’accompagner dans
ce travail en passant outre mon inexpérience rédactionnelle et ma dysorthographie maladive.
A M. le Pr Jean-Jacques Patard. Vous me faites l’honneur d’évaluer ce travail. Je vous en
remercie. J’espère poser ainsi les bases solides d’une collaboration à venir.
A M. le Dr Morgan Roupret. Je te remercie de venir apporter ton regard aiguisé sur ce travail
et à travers toi celui d’une équipe qui m’a beaucoup appris.
Aux médecins qui m’ont formé pendant ces cinq années. Vous avez su transmettre vos
connaissances et votre passion. Merci particulièrement à l’équipe de Trousseau, Mimi
Larroquet, Georges Audry et les autres, grâce à qui j’ai enfin pu danser le lac des cygnes en
tutu. Merci à l’équipe de Versailles, Bénédicte Fraleu, Georges 9 Sangana et Julien Mezghani
sans qui je ne saurais pas opérer. A l’équipe de vasculaire de la Pitié, qui m’a appris à opérer
avec les yeux. Aux internes avec qui j’ai partagé les petites joies, beaucoup de fou-rires et
quelques coups durs. Mounir, la Poissy Team, PO, Marie, Olivier, JB, merci d’avoir été là
(même si moi j’ai raté toutes vos thèses).
A mes parents que j’admire, j’aime que nous nous nourrissions de nos expériences
respectives.
A mon frère, à ma belle-sœur et leur fine équipe. Vous m’êtes précieux.
A ma grand-mère, Gisèle et Jeanine pour leur gentillesse.
A la mémoire de nos absents.
A Nicole et Alain qui m’accueillent toujours à bras ouverts.
3
A tous les vieux de la vieille, les irréductibles là depuis 15 ans. A Romain, Manu, JB. A
Laurent toujours plus proche au fil des années et pourtant bientôt, le temps d’un ou deux
mariages, bien loin de nous.
A tous les Cristoliens du cru 2006 toujours prêts pour les grands évènements, du sous-colleur
(Matthieu et Tinou), aux déconneurs (les Bapt), du lover (Rom), au surfeur (Brico) sans
oublier les girls power (Anaïs, Karine, Juliette, Cécile, Aude, Lucie).
A tous les ceux sans qui la vie serait si fade, Christophe, Françoise, Vico, Pat. Merci de rester
comme vous êtes.
A nos marseillais d’adoption, Titou, Maël et Ethel, chaque retrouvaille est un pur bonheur.
A Olivier pour ces réunions de familles magiques.
A Alain, mon « Dude » forever, pour ces soirées camerounaises et ses retours à point nommé.
A Philou, mon charpentier-plongeur-infirmier préféré.
A Anne-Lise. Merci pour ces onze années épiques débordantes de voyages, de rencontre et de
grands moments. Renforcés ensemble, nous sommes prêts à aider Basile à se construire.
Encore des voyages et de grands moments en perspective, maintenant à partager à trois. Pas
de doute, le meilleur est à venir.
A Basile, grandis vite mais pas trop, j’ai tant à te faire découvrir.
4
Table des matières
Introduction ................................................................................................................................ 9
Le cancer de la prostate : généralités........................................................................................ 10
I.
Epidémiologie ............................................................................................................... 10
II.
Histoire du traitement chirurgical du cancer de la prostate ....................................... 13
III.
Histoire de la chirurgie robotique .............................................................................. 16
A.
Des premiers automates aux robots modernes ....................................................... 16
B.
Les « Robots-chirurgiens » .................................................................................... 17
Objectifs du travail ................................................................................................................... 19
Patients et méthodes ................................................................................................................. 20
I.
Population ...................................................................................................................... 20
II.
Modalités chirurgicales.............................................................................................. 22
A.
Préparation préopératoire ....................................................................................... 22
B.
Installation du patient ............................................................................................. 23
C.
Création de l'espace extrapéritonéal et mise en place des trocarts ......................... 23
D.
Exposition et incision du col vésical ...................................................................... 24
E. Dissection postérieure et préservation vasculo-nerveuse .......................................... 25
a)
La voie extrafasciale .............................................................................................. 25
b) La voie interfasciale ............................................................................................... 25
c)
La voie intrafasciale ............................................................................................... 26
F.
Dissection de l'apex prostatique ................................................................................ 26
G.
Curage ganglionnaire ............................................................................................. 27
H.
Anastomose vésico-urétrale ................................................................................... 27
I.
Prise en charge post-opératoire.................................................................................. 28
III.
Suivi et recueil des données ....................................................................................... 28
5
IV.
Traitement statistique ................................................................................................ 31
Résultats ................................................................................................................................... 32
I.
Données chirurgicales ................................................................................................... 32
II.
Résultats oncologiques .............................................................................................. 33
III.
Complications ............................................................................................................ 39
IV.
Résultats fonctionnels ................................................................................................ 41
A.
Continence .............................................................................................................. 41
B.
Puissance sexuelle ................................................................................................... 42
Discussion ................................................................................................................................ 45
I.
H. Mondor et les Centres de référence .......................................................................... 45
A.
Données chirurgicales ............................................................................................ 46
B.
Données oncologiques ........................................................................................... 47
C.
Complications ........................................................................................................ 52
D.
Données fonctionnelles .......................................................................................... 54
a)
Continence ............................................................................................................. 54
b) Puissance ................................................................................................................ 55
II.
Le service d’urologie du CHU Henri Mondor et la voie extrapéritonéale ................ 56
Conclusion ................................................................................................................................ 58
6
Légendes des figures
Figure 1 : Evolution de l'incidence du cancer de la prostate de 1980 à 2005 ........................................ 11
Figure 2 : Evolution du taux de mortalité par cancer de la prostate entre 1984 et 2008 ....................... 12
Figure 3 : Répartition de la population selon les groupes de risque ...................................................... 22
Figure 4 : Disposition des trocarts et organisation du bloc opératoire .................................................. 24
Figure 5 : Répartition de la population selon la classification TNM ..................................................... 33
Figure 6 : Pourcentages de patients ayant une marge positive selon la classification TNM ................. 35
Figure 7 : Survie cumulée sans récidive biologique .............................................................................. 36
Figure 8 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM .................. 37
Figure 9 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la présence de MCP ..................... 38
Figure 10 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM et de la
présence de marges chirurgicales .......................................................................................................... 38
Figure 11 : Pourcentage de patients présentant une complication ......................................................... 40
Figure 12 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-nerveuse ............ 42
Figure 13 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neuro-vasculaire ........... 43
Figure 14 : Evolution de la durée opératoire en fonction du nombre de cas traités .............................. 46
Figure 15 : Evolution des pertes sanguines en fonction du nombre de cas traités ................................ 47
Figure 16 : Evolution du taux de MCP en fonction du nombre de cas traités ....................................... 51
Figure 17 : Evolution de la continence en fonction du nombre de cas traités ....................................... 55
Figure 18 : Evolution de la puissance en fonction du nombre de cas traités ......................................... 56
7
Légende des tableaux
Tableau 1 : Incidence et mortalité estimées des 5 principaux cancers en France .................................. 10
Tableau 2 : Caractéristiques de la population pré-opératoire ................................................................ 21
Tableau 3 : Classification des complications post-opératoires de Clavien-Dindo ................................ 30
Tableau 4 : Données opératoires ........................................................................................................... 32
Tableau 5 : Résultats oncologiques ....................................................................................................... 33
Tableau 6 : Marges chirurgicales positives ........................................................................................... 34
Tableau 7 : Résultats oncologiques ....................................................................................................... 35
Tableau 8 : Complications post-opératoires .......................................................................................... 39
Tableau 9 : Complications spécifiques à la prostatectomie radicale ..................................................... 40
Tableau 10 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-nerveuse ......... 41
Tableau 11 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neuro-vasculaire ........ 43
Tableau 12 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le stade tumoral ........................ 48
Tableau 13 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le groupe de risque ................... 49
Tableau 14 : Comparaison des taux de complication ............................................................................ 53
Tableau 15 : Comparaison des taux de complication spécifique........................................................... 53
Tableau 16 : Résultats de la PRRA par voie extrapéritonéale ............................................................... 57
8
Introduction
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans [1].
Depuis 40 ans, l'apparition de moyens diagnostiques associée à l'évolution des techniques
chirurgicales en a révolutionné l'épidémiologie et la prise en charge.
L’avènement du PSA (Prostate Specific Antigen) associé aux biopsies de la prostate a permis
le diagnostic de cancers à un stade localisé, relevant d’un traitement curatif. Le traitement
chirurgical est l’une des options thérapeutiques de référence aux côtés de la radiothérapie, la
curiethérapie et la surveillance active [2].
Comme toutes les spécialités chirurgicales, l’urologie a évolué vers des techniques miniinvasives afin de de réduire la morbidité des interventions chirurgicales. Cette évolution est
encouragée par la modification des populations candidates à une prostatectomie radicale. En
effet, le dépistage a permis le diagnostic de cancers localisés chez des patients jeunes qui
exigent des résultats meilleurs en terme fonctionnel et de qualité de vie
Ces évolutions ont donné naissance à la laparoscopie puis sur ses bases, à la chirurgie robotassistée.
9
Le cancer de la prostate : généralités
I.
Epidémiologie
En France, le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme de plus de 50 ans. En
2011, on dénombre plus de 71 000 nouveaux cas diagnostiqués (Tableau 1).
Incidence
Mortalité
Contribution
Localisations
Effectif*
à l'ensemble
des cancers
Contribution
Rang Effectif
à l'ensemble
des cancers
(%)
Rang
(%)
Prostate
71 000
34,3
1
8 700
10,3
3
Poumon
27 500
13,3
2
21 000
24,9
1
Côlon rectum
21 500
10,4
3
9 200
10,9
2
Vessie
9 100
4,4
4
3 500
4,1
4
7 600
3,7
5
2 550
3,0
7
207 000
100,0
-
84 500
100,0
-
Lèvre, cavité orale,
pharynx
Tous cancers
*Effectif total arrondi
Tableau 1 : Incidence et mortalité estimées des 5 principaux cancers en France
métropolitaine chez l'homme en 2011 [1]
Le taux d’incidence annuelle a augmenté entre 1980 et 2005, passant de 26 cas pour 100 000
hommes/an en 1980 à 125,7/100 000/an en 2005 à la suite de l'apparition de moyen de
dépistage et à leur généralisation progressive [1,3] (Figure 1).
10
Mis en forme : Centré
Figure 1 : Evolution de l'incidence du cancer de la prostate de 1980 à 2005 et projections
à 2011 [1]
Un ralentissement dans l’augmentation de l’incidence avait été observé à la fin des années 90
suivi d’une très forte augmentation à compter de l’an 2000 liée au renforcement des
campagnes de dépistage individuel. Les projections actuelles tablent sur une stabilisation
suivie d’une diminution modérée de cette incidence.
La baisse du nombre de mise en ALD (Affections Longues Durées inter-régimes) due à un
cancer de la prostate, passé de 54 194 en 2007 à 46 915 en 2009 va, elle aussi, dans le sens
d’une diminution de l’incidence des cancers de la prostate en France.
Cette diminution concerne toutes les tranches d’âges, mais l’inversion de tendance a débuté
plus tôt chez les hommes plus âgés [4]. Ce phénomène s'explique par l'épuisement de la
population sujette au dépistage. Les études rapportent actuellement un taux de 70% de
dépistage des patients entre 50 et 70 ans. Les nouveaux cas seront donc majoritairement liés à
un vieillissement progressif de la population et non plus à un rattrapage de dépistage sur les
populations non encore dépistées lors de l'apparition du duo diagnostique PSA (Prostate
Specific Antigen) - biopsies de prostate.
11
Le taux de mortalité par cancer de la prostate est en baisse pour atteindre actuellement 10,8
décès pour 100 000 hommes et la réduction de la mortalité spécifique en France a été d'au
moins 2,5 % par an les 10 dernières années (Figure 2).
Figure 2 : Evolution du taux de mortalité par cancer de la prostate entre 1984 et 2008
avec projection à 2011 [1]
Cette baisse de mortalité est multifactorielle mais les principaux leviers de cette diminution
sont l’apparition de moyens diagnostiques permettant une prise en charge plus précoce de la
maladie associée aux progrès thérapeutique aussi bien curatifs (chirurgie et radiothérapie) que
palliatifs dans le cadre de cancers plus avancés (manipulations hormonales et
chimiothérapies).
Malgré cette tendance, le risque de mourir d’un cancer de la prostate reste élevé dans les
régions à forte incidence. Huit mille sept cents décès sont rapportés en 2011 soit 34,3% des
décès par cancers chez l'homme.
Les taux de survie relative à 1 et 5 ans sont cependant de 94 et 80% respectivement. La
survie est meilleure pour les patients d’âge moyen que pour les patients jeunes ou âgés ; ainsi,
la survie à 5 ans est meilleure chez les 55-64 ans (81%) et les 65-74 ans (82%), et moins
bonne chez les 75-85 ans (75%) et 15-55 ans (70%) [5].
12
La survie relative à 5 ans est conditionnée par le stade au moment du diagnostic. Les
statistiques américaines portant sur la période 1999-2005, trouvent des taux de survie à 5 ans
pour les patients diagnostiqués à un stade local ou régional (envahissement ganglionnaire) de
100% contre 30,6 % pour le stade métastasique [6].
II.
Histoire du traitement chirurgical du cancer de la prostate
La prostatectomie radicale, le plus ancien traitement curatif du cancer de la prostate, a connu
de grandes évolutions depuis les premières tentatives de Billroth en 1867 en Allemagne [7].
Trois grandes périodes sont décrites, correspondant à des évolutions de la conception de
l’anatomie pelvienne et prostatique.
La première période, périnéale, est marquée par la première "exérèse radicale" de la prostate
(emportant capsule, vésicules séminales, fascia de Denonvilliers et col vésical) par voie
périnéale par Hugh Hampton Young en Avril 1904 à l'hôpital John Hopkins de Baltimore aux
États-Unis [8]. Il a été le promoteur de cette technique durant toute sa carrière et publia en
1945 dans l'American Journal of Urology une revue de la littérature sur le traitement du
cancer prostatique avec une description de cette technique et de ses résultats sur 40 ans. Sa
série de 184 patients suivis entre 5 et 27 ans obtient 55% de "guérisons éloignées" et 6,5% de
mortalité.
Malgré ces résultats encourageants et les travaux complémentaires d’autres chirurgiens
(Leriche et Gayet en France, Vest et Belt aux Etats-Unis), la voie périnéale peine à emporter
l’adhésion et à se démocratiser. Bien que la mortalité péri-opératoire soit faible, les risques
infectieux restent important et la voie d’abord d’apprentissage difficile.
L’article de 1945 de Terence Millin publié dans le Lancet décrivant la première
adénomectomie extra-vésicale par voie rétropubienne révolutionna la perception chirurgicale
de la prostate et de l’espace de Retzius en apportant des solutions pour le contrôle du
complexe veineux pré-urétral [9]. Dès 1948, il transposa cette voie d’abord à la
prostatectomie radicale et publia sa première série de 30 cas l’année suivante [10].
13
Chute décrivit en détail en 1954, dans l'Américan Journal of Urology sa technique de la
prostatectomie radicale rétropubienne (PRR : ligature première du complexe veineux préurétral donnant accès à l'urètre membraneux, après effondrement de l'aponévrose endopelvienne avec l'index) ainsi qu’une étude rétrospective sur 200 cas et trois opérateurs (dont
Millin) [11]. Les résultats carcinologiques et fonctionnels sont équivalents à ceux de la
prostatectomie radicale par voie périnéale, avec une diminution de la morbidité opératoire
notamment des plaies rectales. Cette voie d’abord, rendue indispensable dans la chirurgie de
l’adénome, s’imposa également pour la chirurgie carcinologique permettant une exposition
plus large du champ opératoire et une exérèse facilitée des vésicules séminales.
De plus, l’émergence de la classification TNM (Tumor Nodes Metastasis) mit en exergue la
nécessité d'évaluer l'état des relais ganglionnaires lymphatiques, ceci étant impossible par une
simple voie périnéale [12]. La démocratisation des curages ilio-obturateurs a donc contribué à
populariser la voie rétropubienne permettant curage et prostatectomie en un temps et une
même incision.
En 1959, Campbell décrivit la technique de prostatectomie radicale antérograde avec ligature
première des pédicules vasculaires pour éviter la dissémination des cellules tumorales en
manipulant la glande [13]. Cette méthode consiste à sectionner l'urètre en dernier, après avoir
ouvert la vessie au niveau du col et disséqué les faces latérales de la prostate.
Malgré ces évolutions, la prostatectomie radicale reste une opération morbide aux résultats
fonctionnels décevant : l’incontinence est très fréquente et l’impuissance systématique. Avec
l’émergence d’autres solutions thérapeutiques, la radiothérapie et l’hormonothérapie, moins
lourdes, du moins dans les premières années, la chirurgie se devait d’évoluer.
C’est à nouveau une avancée anatomique qui va permettre à la prostatectomie de revenir sur
le devant de la scène. Les travaux de Walsh en 1979 décrivirent l'anatomie du complexe
veineux dorsal et la technique de contrôle premier du plexus veineux de Santorini après
ouverture de l'aponévrose endo-pelvienne afin de réduire les pertes sanguines et d’améliorer
l'exposition du champ opératoire et surtout la dissection fine de l’appareil sphinctérien et des
bandelettes neurovasculaires permettant de préserver la continence et la puissance sexuelle
[14]. D’autres notions sont introduites telles que l’hypotension artérielle contrôlée, la
possibilité d’une anesthésie péridurale ou la ligature des artères hypogastriques. Des études
14
complémentaires l’amèneront à modifier sa technique à la suite de ses recherches sur la
physio-anatomie de l’érection. Il mettra en évidence les bandelettes neuro-vasculaires et leur
cheminement le long de la capsule prostatique introduisant le concept de préservation
nerveuse [15] .
L’ère contemporaine de la prostatectomie était ouverte avec une amélioration majeure de la
morbi-mortalité et des résultats fonctionnels faisant de la prostatectomie radicale un
traitement de référence. Les évolutions qui apparurent dans les suites avec notamment
l’émergence de la chirurgie laparoscopique découlent des études de Walsh.
L’équipe de Schuessler au Texas réalise les premières prostatectomies radicales par
cœlioscopie (PRL, prostatectomie radicale laparoscopique) en 1991 et leur série initiale de 9
cas est publiée en 1997 [16]. Leurs conclusions étaient décevantes : « la cœlioscopie ne
constitue pas une alternative viable à la prostatectomie radicale ouverte pour cancer » en
raison des difficultés techniques rencontrées, notamment dans la confection de l'anastomose
urétrovésicale. Au même moment dans le même journal, Raboy publie sa série de
prostatectomie radicale par voie laparoscopique extrapéritonéale et au contraire de Schuessler,
se montre enthousiaste pour continuer à développer cette intervention [17]. Mais c’est la voie
transpéritonéale qui se développe et se standardise en France à partir de 1998 avec les équipes
du Pr Abbou puis du Pr Vallancien [18–20]. C’est à partir de 2001 avec les travaux de Bollens
puis d’Abbou que la voie extrapéritonéale laparoscopique connaît un nouveau développement.
La laparoscopie connait alors un essor majoritairement en Europe avec des résultats
carcinologiques et fonctionnels comparables et une diminution des saignements peropératoires et du taux de transfusion [21,22].
15
III.
Histoire de la chirurgie robotique
A. Des premiers automates aux robots modernes
Depuis plus de deux millénaires, l'homme est fasciné par le progrès technique, les machines et
leurs applications.
Bien avant l'ère robotique, dès le 10ème siècle avant Jésus-Christ, Yan Shi, un artisan chinois
représente son Roi grandeur nature sous une forme mécanique.
Les premiers véritables automates sont réalisés par les Grecs durant les derniers siècles avant
notre ère. Archytas de Tarentum créa un oiseau à vapeur, Héron d'Alexandrie plus d'une
centaine de machines hydrauliques ou à vapeur.
Avec le déclin des empires gréco-romains, il faudra attendre plus d'un millénaire et se tourner
vers l'Orient pour retrouver la trace d‘automates. Al Jazari (1136 – 1206) rédigea le Livre de
la connaissance des procédés mécaniques, véritable base de l’ingénierie moderne. Sa plus
célèbre création est un bateau à vapeur faisant jouer une troupe de musiciens automates à son
bord.
Léonard de Vinci et ses multiples inventions apporta également sa contribution. Il conçut un
chevalier mécanique (1495), un lion (1515) ou des oiseaux.
Les automates gagnent en complexité au fil des siècles. Ainsi, le canard de Jacques de
Vaucresson peut manger, déployer ses ailes et même déféquer (1738).
Toutes ces inventions servent à distraire les souverains et leurs cours mais ne trouvent pas
d’application pratique.
La révolution industrielle et le travail à la chaîne vont créer de nouveaux besoins permettant
un nouvel essor à ces automates.
Entre-temps, l'auteur tchèque Karel Capek met en scène les R.U.R, Les Robots Universels de
Rossum en 1920, créant le terme à partir de Robota, signifiant travail forcé. La pièce présente
16
un androïde capable d'accomplir tous les travaux des hommes. Les Robots seront
définitivement encrés dans l'imaginaire collectif à l'aide d'Isaac Asimov et son livre éponyme
en 1942.
Ces robots nouveau-nés, loin de la science-fiction, peuvent agir de façon automatique pour
une tâche donnée et commencent à assister l'homme dans les travaux de force, de répétition et
en milieux hostiles.
Unimate, une presse hydraulique automatisée mise en service par Général Motor est le
premier d'une longue série de robots industriels.
La télé-présence se développe à mesure, selon un principe « maître-esclave ». Le robot n'est
alors plus autonome et n'est plus qu'un télémanipulateur dont l'homme contrôle à distance les
bras mécaniques par le biais d'une interface. Avec l'informatisation et la miniaturisation, ces
interfaces et la complexité des tâches ne firent qu'augmenter.
Apparurent alors des possibilités d'applications médicales et chirurgicales.
B. Les « Robots-chirurgiens »
Les robots utilisés en chirurgie ne sont à ce jour que des télémanipulateurs. Arthrobot est le
premier en 1983, assistant les arthroscopies en orthopédie suivi de près par PUMA 560, pour
la réalisation de biopsies cérébrales percutanées (1985) et par ROBODOC (1988) facilitant les
planifications de prothèses totales de hanche.
Le premier robot à vocation urologique fut Probot (1988), utilisé pour les résections
transurétrales de prostate [23].
Ces premiers projets novateurs restent confidentiels et c'est véritablement AESOP (Automated
Endoscopic System for Optimal Positioning) et ses différentes versions (développées par
Computer Motion puis Intuitive Surgery) qui commencent à démocratiser l'implantation de
robots au bloc opératoire [24]. Le bras est un porte-caméra qui est initialement contrôlé au
pied puis à la voix. L'évolution moderne de ce système est l'EndoAssist (Amstrong
Healthcare) comprenant un chariot indépendant associé à un pointeur optique monté sur
casque permettant de diriger le suivi [25].
17
Les bras se complexifient et gagnent en mobilité permettant l'utilisation de trois bras distincts
comme autant d'instruments de cœlioscopie ouvrant la porte de la chirurgie robotique laparoassistée. Zeus (Computer Motion) dès 1998 permet la première « téléchirurgie » [26].
L'opérateur est assis à la station de travail, à distance du patient. Il visualise le champ
opératoire en 2D (puis en 3D sur les dernières versions) et manipule deux manettes qui
contrôlent les bras du robot et la caméra est commandée à la voix.
Intuitive Surgical commercialise la même année son propre robot qui va peu à peu s'imposer
comme la seule référence disponible sur le marché. Le Da Vinci est initialement composé de
trois bras (et maintenant quatre sur les dernières versions) aux propriétés suivantes.
L'endoscope (12mm) comporte deux canaux optiques reliés à deux caméras CCD (ChargeCoupled Device, ou dispositif à transfert de charge) diffusées respectivement sur chaque œil
de la console permettant une véritable vision 3D. Le confort visuel de l'opérateur est renforcé
par la position à la console, assis, bras fléchis à 90°, le regard exclusivement centré sur le
champ opératoire. Deux manettes contrôlent les extrémités des deux trocarts opérateurs
(8mm). Les articulations bénéficient du système EndoWrist autorisant sept degrés de liberté
(contre quatre en cœlioscopie standard) se rapprochant ainsi des mouvements de la main de
l'homme. Au pied, se trouvent les pédales permettant la mobilisation de la caméra, le
repositionnement des joysticks, la netteté ou la coagulation. Le traitement informatique des
commandes permet la démultiplication des mouvements en fonction du niveau de zoom ainsi
que l'élimination de mouvements parasites liés aux tremblements. En revanche, les robots
actuels ne permettent pas de retour de force pouvant fournir des informations tactiles,
l'ensemble des informations étant exclusivement visuelle.
La première application urologique a été une prostatectomie radicale robot-assistée (PRRA),
en 2000 par Binder et Kramer dont la série de 10 cas est publiée en 2001 [27]. En parallèle, un
premier cas est publié par Abbou et al. [28]. Les applications urologiques s’étendent par la
suite à la chirurgie rénale (néphrectomie partielle et élargie, pyéloplastie, prélèvement de rein
de donneurs vivants) et vésicale (cystectomie) ainsi qu'aux promonto-fixations. L'essor, tout
particulièrement en Amérique du Nord, a été sans précédant durant la dernière décennie. Fin
2011, plus de 1800 robot da Vinci sont implantés dans le monde dont plus de 1400 aux EtatsUnis et 45 en France.
18
Objectifs du travail
Ce travail s'attache à exposer les résultats obtenus dans le service d’urologie du Centre
Hospitalier Henri Mondor, depuis l’une des premières prostatectomies radicales robotassistées mondiale en 2001 à la 1019ème, 10 ans plus tard.
Nous avons relevé les différents résultats oncologiques et fonctionnels ainsi que les
complications et nous les avons analysé en fonction de paramètres oncologiques et de
variations techniques. Nous avons également étudié l’apport de l’expérience dans les résultats
opératoires.
Ces résultats ont été comparés à ceux d’autres centres de référence.
Enfin, après avoir développé les spécificités techniques de notre chirurgie par voie
extrapéritonéale, nous avons comparé nos données avec les autres études utilisant cette voie
d’abord.
19
Patients et méthodes
I. Population
L’étude porte sur l’ensemble des prostatectomies radicales robot-assistées réalisées dans le
service d’Urologie de l’Hôpital Henri Mondor du 13 juillet 2000 au 12 décembre 2011 soit un
total de 1019 interventions.
Les données relatives à la population sont regroupées dans le Tableau 2.
.
Les critères d’inclusion étaient basés sur des critères d’opérabilité fondés sur le PSA, le score
de Gleason des biopsies endorectales et la négativité du bilan d’extension [29]. Les patients
aux antécédents de chirurgie abdominale, de cure de hernie inguinale ou de résection transurétrale ont également été inclus.
Le score clinique était définit par le toucher rectal selon la nomenclature TNM (Tumor Nodes
Metastasis) réactualisée de 2009.
Les biopsies endorectales de prostate (BERP) étaient réalisées selon différents schémas en
fonction de la provenance du patient. Le nombre moyen de BERP était de 17 (de 4 à 36
biopsies). L’ensemble des BERP pratiquées àl’Hôpital Henri Mondor (537 patients) étaient
réalisées selon un schéma spécifique à 21 biopsies [30,31]. Ce schéma comprend 6 biopsies
réalisées à 45°, 3 biopsies périphériques par lobe réalisées à 80°, 3 biopsies dans chaque zone
transitionnelle et 3 biopsies péri-urétrales. L’analyse anatomopathologique a
définir le score de Gleason [32].
20
permis de
1019
population
Age (années)
62,7 (41 - 79)
IMC
26,6 (16 - 50)
Score clinique
1003 (98,5%)
- T2 et inférieur
984 (96,6%)
-T2a et inférieur
-T1
835 (81,9%)
- T2a
149 (14,7%)
- T2b
9 (0,9%)
- T2c
10 (1%)
- T3a
14 (1,5%)
- T3b
2 (0,02%)
PSA pré-opératoire moyen
9,27 (0,35 - 118)
- PSA < 4 ng/mL
81 (8%)
693 (68%)
- PSA [4-10] ng/mL
180 (17,6%)
- PSA [10–20] ng/mL
65 (6,4%)
- PSA > 20 ng/mL
Score de Gleason moyen sur biopsies
6,4
- score de 6 (III + III)
609 (59,8%)
- score de 7 :
338 (33,1%)
- III + IV
247 (24,2%)
- IV + III
91 (8,9%)
72 (7,1%)
- score de 8, 9, 10 :
- IV + IV
42 (4,1%)
- IV + V
19 (1,9%)
- V + IV
8 (0,8%)
-V+V
3 (0,3%)
groupes de risque de D'Amico :
- bas risque
257 (25,2%)
- risque intermédiaire
605 (59,4%)
- haut risque
157 (15,4%)
Tableau 2 : Caractéristiques de la population pré-opératoire
21
Figure 3 : Répartition de la population selon les groupes de risque
II.
Modalités chirurgicales
L’ensemble des 1019 patients ont eu une PRRA réalisée à l’aide du robot Da Vinci 3 bras de
première génération par deux opérateurs principaux : le Pr De La Taille (568 procédures) et le
Pr Abbou (436 procédures). D’autres chirurgiens ont également réalisé quelques
interventions : le Dr Hoznek avec 4 procédures, le Pr Salomon et le Dr Vordos avec 3
procédures, les Dr Dahan et De Fourmestraux avec 2 procédures et le Dr Campeggi avec 1
procédure.
La totalité des PRRA a été réalisée par voie extra-péritonéale [33,34]
A. Préparation préopératoire
Deux lavements rectaux (la veille et le matin de l’intervention) sont réalisés pour la
préparation digestive. Une dépilation non traumatique est pratiquée à la tondeuse électrique
(de l’ombilic à mi-cuisse). Une anticoagulation préventive est systématiquement débutée la
veille de l'intervention puis poursuivie 3 semaines.
22
B. Installation du patient
L’installation est optimisée pour limiter les conflits entre les bras du robot et permettre à
l’aide opératoire d’utiliser 2 trocarts. La table est inclinée à 30° en position de Trendelenburg,
le patient en décubitus dorsal, les bras le long du corps dans des gouttières et les cuisses
maintenues en abduction dans des bottes sans nécessité de contre-appui pour les épaules.
Un double badigeon élargi permet un drapage exposant dans le champ opératoire l’abdomen
(xyphoïde et pubis ainsi que les 2 épines iliaques antéro-supérieures) et la verge. Une sonde
urétrale Charrière 20 est mise en place, ballonnet gonflé à 10 mL. L’aide se place à la gauche
du patient, l’instrumentiste à la droite et le robot entre les jambes.
C. Création de l'espace extrapéritonéal et mise en place des trocarts
L’incision est arciforme, sous ombilicale de 3 cm (Figure 4). La graisse sous-cutanée est
discisée jusqu’à l’aponévrose des grands droits qui est incisée transversalement de part et
d’autre de la ligne médiane faisant apparaitre les fibres musculaires des muscles grands droits.
Cette incision permet l’introduction du doigt de l’opérateur qui libère les accolements
postérieurs des muscles grands droits latéralement, vers le pubis et en direction des épines
iliaques antéro-supérieures.
Au fil des interventions, les modalités chirurgicales se sont modifiées pour aboutir à
l’utilisation systématique d’un ballon de dilatation gonflé dans l’espace extrapéritonéal initié
au doigt. Ce ballon, monté sur un trocart, permet de créer l’espace extrapéritonéal sous
contrôle de la vue de part et d’autre de la ligne médiane. Fréquemment un segment de la ligne
blanche est partiellement libéré et nécessite d’être sectionné sous contrôle de la vue.
Une fois l’espace créé et le péritoine refoulé, les trocarts peuvent être mis en place. Le
premier, l’instrument droit de l’aide opératoire, est un trocart de 12 mm placé sous contrôle du
doigt à 3 travers de doigt en latéro-ombilical gauche (Figure 4 : pastille n°2). Le trocart
optique de 12 mm comprenant un manchon d'étanchéité en mousse et des ergots de fixation
est introduit dans l’incision sous-ombilicale et est fixé à l'aponévrose par un fil tressé non
résorbable. Après l’insufflation, les deux trocarts robotiques sont mis en place
symétriquement à 4 travers de doigts du trocart optique et de la ligne médiane en direction des
23
épines iliaques antéro-supérieures (Figure 4 : pastilles n°3 et 4). Un trocart de 5 mm est
systématiquement mis en place dans le flanc gauche, deux travers de doigt au-dessus de
l’épine iliaque antéro-supérieure (Figure 4 : pastille n°5). Un autre trocart de 5 mm peut être
mis en place symétriquement en fonction des nécessités.
Le robot est ensuite installé entre les jambes du patient et les bras opérateurs et optiques sont
fixés aux trocarts. L’opérateur prend place à la console de contrôle.
Figure 4 : Disposition des trocarts et organisation du bloc opératoire [35]
D. Exposition et incision du col vésical
Le premier temps consiste à libérer les aponévroses pelviennes moyennes. Elles sont incisées
au niveau de leurs réflexions avec la paroi pelvienne. Les veines iliaques sont repérées. Le
plan latéro-prostatique, avasculaire, est libéré jusqu’aux muscles releveurs de l’anus. La face
antérieure de la prostate est ensuite dégraissée et la veine dorsale superficielle coagulée.
Le contrôle initial du complexe veineux dorsal est variable selon le niveau de préservation
nerveuse souhaité. Lorsqu’il est réalisé, c’est à l’aide d’un point en X profond de Vicryl 0,
passé de droite à gauche sur le plexus veineux de Santorini en respectant l’urètre.
24
Un second fil tressé est mis en place à la face antérieure de la vessie, à la jonction entre la
vessie et la prostate. Ce fil d’exposition, confié à l’aide, va permettre une traction vers le haut
exposant le col vésical. La dissection, réalisée aux ciseaux monopolaires, est initiée
latéralement dans l’espace graisseux séparant la prostate de la vessie. Le tour du col est
commencé avant l’incision de la muqueuse vésicale afin de réduire le diamètre d’incision du
col. Une fois la vessie ouverte, la sonde vésicale est récupérée et mise en traction par l’aide
après mise en place d’une pince de Kelly à la base de la sonde, en contre-appui.
E. Dissection postérieure et préservation vasculo-nerveuse
La dissection postérieure est prolongée jusqu’aux canaux déférents qui sont sectionnés puis
confiés à l’aide afin d’exposer les vésicules séminales. Les artères vésiculo-déférentielles sont
coagulées électivement ou clippées. Les vésicules séminales sont ensuite également confiées à
l’aide afin de permettre l’incision du feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers et
l’ouverture de l’espace prérectal.
La dissection latérale des pédicules prostatiques varie selon le type de préservation vasculonerveuse, décidée en fonction des impératifs oncologiques et du patient [36]. Ces différentes
approches sont rendues possibles par les avancées anatomiques récentes [37,38]. Cette
préservation peut varier selon le côté.
a)
La voie extrafasciale
En cas de cancer à haut risque, d’absence d’érection préopératoire ou de cancer latéralisé aux
biopsies et à l’IRM, la préservation n’est pas recommandée[36].
Cette voie nécessite de passer au large de la capsule, les pédicules prostatiques étant clippés
en masse après la dissection latérale des vésicules séminales.
b)
La voie interfasciale
En cas de risque intermédiaire ou de bas risque avec une tumeur latéralisée ou de haut risque
localisée, la préservation des bandelettes neuro-vasculaires peut être réalisée sans chercher à
être au contact de la capsule prostatique afin de limiter le risque de marges chirurgicales
positives.
25
Une fois les vésicules séminales libérées, la face postéro-latérale de la prostate est disséquée
et à l’aide de coagulation bipolaires électives ou de clips, les bandelettes sont libérées de
proche en proche vers l’apex sans prendre totalement contact avec la capsule ni remonter la
dissection sur les faces latérales.
c)
La voie intrafasciale
Chez un patient jeune avec des érections préopératoires et un cancer de bas risque, une
préservation des bandelettes neurovasculaires par voie intra-fasciale peut être proposée [39].
Une fois les vésicules séminales libérées, on limite les tractions exercées sur celles-ci et la
dissection est poussée en postérieur entre la capsule prostatique et l’aponévrose de
Denonvilliers qui est préservée. La dissection latéro-basale se prolonge sur les faces latérales
et latérales antérieures vers l’apex en conservant le contact avec la capsule prostatique et en
clippant au minimum les pédicules prostatiques [40].
F. Dissection de l'apex prostatique
Le plexus veineux de Santorini est sectionné après augmentation des pressions à 20 mmHg
afin de limiter les saignements. En l’absence de préservation intra-fasciale, le point en X
préalablement lié est resserré afin d’obtenir un champ opératoire exsangue et pouvoir
diminuer les pressions. En cas de préservation maximale, le point est passé une fois l’apex
contrôlé. Au-delà des considérations de préservation, lors des dernières interventions, la
ligature du complexe veineux dorsal est souvent réalisée une fois l’apex disséqué afin de
favoriser un reprise de la continence précoce [41].
L’urètre ne doit être sectionné qu’une fois totalement libéré de l’apex notamment en
postérieur pour limiter les risques de marge positive. Il est incisé à sa face antérieure à 2 mm
de l’apex, jusqu’à la sonde urinaire. Elle est alors retirée et la section est terminée. Le muscle
recto-urétral est également sectionné.
26
G. Curage ganglionnaire
Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est réalisé chez les patients appartenant aux
groupes à risque intermédiaire et élevé selon la classification de D’Amico [42,43] : PSA > 10
ng/mL ou score de Gleason > 6 ou score clinique > T2a [44]. Ce curage est réalisé soit en
début d'intervention, soit quand la prostate est libérée, avant la confection de l’anastomose
urétro-vésicale.
Les curages et la pièce de prostatectomie sont placés dans un endobag qui sera extrait en fin
de procédure.
H. Anastomose vésico-urétrale
Les techniques utilisées pour la confection de l’anastomose ont évolué avec l’expérience des
opérateurs et les différentes publications.
Une reconstruction du col vésical est réalisée en « queue de raquette » à l’aide d’un fil
résorbable si le col est trop large.
L’anastomose était réalisée initialement à l'aide de deux hémi-surjets d’un fil double aiguillé
Monocryl® 3/0 initié à 6h et poursuivi latéralement dans les deux directions selon la technique
de Van Velthoven. [45]. Le type de fil a évolué vers des fils autostatiques, le Quill™ et le VLoc™ [46].
La reconstruction postérieure est adaptée de la technique de Rocco [47], avec pour objectif de
reconstruire le plan postérieur de l’urètre. La technique s’est progressivement systématisée à
partir de 2006. Le premier passage du surjet, à 6h, prend le muscle recto-urétral et
l’aponévrose du Denonvilliers postérieure puis le col permettant une traction de la vessie non
traumatique, l’exposition et le soutènement postérieur de l’urètre.
Dès l’hémi-surjet postérieur réalisé, la sonde vésicale est poussée dans la vessie et l’hémisurjet antérieur est terminé.
Une suspension antérieure finale est le plus souvent réalisée. Une fois le sujet terminé, le fil
est passé à la face antérieure de la vessie puis dans le complexe veineux dorsal et à la face
27
postérieure du pubis, suspendant ainsi l’ensemble vésico-urétral sans appliquer de tension à
l’anastomose et complétant l’hémostase [48].
Un test d’étanchéité peut être réalisé par l'injection de 120 ml de sérum par la sonde vésicale.
Un redon aspiratif Ch 10 est mis en place sur la face antérieure de la vessie et extériorisé par
le trocart latéral gauche de 5 mm. Le patient est exsufflé, la pièce de prostatectomie retirée
dans son endobag par l’orifice sous-ombilical. L'absence de saignement est vérifiée puis tous
les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue. Les orifices de plus de 1 cm sont fermés par
un fil tressé de 0 sur l'aponévrose puis le plan cutané est fermé par un fil tressé à résorption
rapide.
I. Prise en charge post-opératoire
Les protocoles de suivi post-opératoire comprennent : une hospitalisation post-opératoire de
36h, un traitement préventif anti-thrombo-embolique dès H6 (sauf contre-indication) et un
sondage par une sonde vésicale Ch 18 pendant une semaine avec ablation en hôpital de jour.
III.
Suivi et recueil des données
L’ensemble des données était recueillie de manière prospective dans une base de données
incluant les données clinico-biologiques pré-opératoires ainsi que toutes les données peropératoires. La durée d’intervention était mesurée de l’incision sous ombilicale à la fin de la
suture cutanée.
Le compte-rendu anatomopathologique rapportait le poids de la prostate, le score de Gleason
de la pièce, la présence d’une invasion ganglionnaire en cas de curage, d’une extension extracapsulaire ou de marges positives (avec leurs longueurs et localisations) ainsi que la présence
d’une extension aux vésicules séminales.
Les données fonctionnelles étaient relevées par un auto-questionnaire couvrant la consultation
pré-opératoire puis l’ensemble des consultations de suivi : 1, 3 et 6 mois, 1 an, 18 mois et 2
ans. Le questionnaire à 18 mois a été ajouté en cours d’étude (2005-2006). La qualité de vie
28
était estimée par un score global validé en langue française, le QLQ-C30 (Quality of Life
Questionnaire validé par l‘European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Quality of Life questionnaire) [49].
Le patient n’était considéré comme continent qu’en l’absence de port de protection de jour
comme de nuit [50,51]. Les symptômes urinaires étaient également relevés avec le score IPSS
(International Prostate Score Symptom).
La puissance était quant à elle estimée à l’aide du score IIEF-5 (International Index of Erectile
Function) associé à 2 questions sur la libido et la capacité à avoir un rapport sexuel
satisfaisant. Etaient considérés comme puissants les patients pouvant avoir des érections
permettant un rapport avec ou sans prise d’inhibiteurs de la 5 phosphodiesterase. Par contre,
les patient ayant recourt aux injections intra-caverneuses étaient considérés non puissants
[52].
L’étude a été menée selon les critères de Martin appliqués à l’urologie [53], avec un relevé
des complications post-opératoires selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 3)
[54,55] .
29
Tableau 3 : Classification des complications post-opératoires de Clavien-Dindo
Les patients étaient considérés en récidive biologique en cas d’augmentation du PSA postopératoire à plus de 0,2 ng/mL [56]. Le traitement complémentaire mis en place a été relevé.
30
IV.
Commentaire [SP1]: vérif que c’est
pas à la fin de la page
Traitement statistique
Les données qualitatives ont été traitées à l’aide de test de
et de test de Fisher.
Les données quantitatives ont été analysées par test de Mann-Whitney avec des taux de
significativités estimés pour p <0,05.
Les courbes de survie ont été estimées avec la méthode de Kaplan-Meier à l’aide du logiciel
Stat View.
31
Résultats
I.
Données chirurgicales
Les données chirurgicales sont regroupées dans le Tableau 4.
Population
N=1019
Durée d'intervention (extrêmes), min.
129 (50 – 500)
Pertes sanguines (extrêmes), mL
514 (50 – 3700)
Transfusion péri-opératoire, N (%)
32 (3,1)
Durée moyenne d'hospitalisation (extrêmes), jours
4 (1 – 27)
Durée moyenne de sondage vésical (extrêmes), jours
7,9 (2 - 29)
Curage ganglionnaire, N (%)
463 (39,4)
Technique chirurgicale, N (%) :
- extrafasciale
70 (6,9)
- interfasciale
283 (27,8)
- intrafasciale
364 (35,7)
- non précisée
302 (29,6)
Préservation des bandelettes, N (%) :
- pas de préservation
209 (20,5)
- 1 bandelette
94 (9,2)
- 2 bandelettes
716 (70,3)
Tableau 4 : Données opératoires
La durée moyenne d’intervention approchait les 2 heures pour des saignements moyens
d’environ 500 mL.
Une seule conversion a été rapportée sur l’ensemble des procédures. Il s’agissait d’une plaie
rectale ayant nécessité une colostomie.
32
II.
Résultats oncologiques
Les résultats oncologiques sont rapportés dans le Tableau 5 et synthétisés dans la Figure 5.
Score de Gleason définitif moyen :
6,87
- score de 6 (III + III), N (%)
- score de 7, N (%) :
- III + IV
- IV + III
- score de 8, 9, 10, N (%) :
- IV + IV
- IV + V
- V + IV
-V+V
295 (29)
618 (60,6)
367
251
106 (10,4)
64
35
5
2
Stade TNM final, N (%) :
590 (57,9)
9 (0,9)
113 (11,1)
14 (1,4)
454 (44,5)
323 (31,7)
78 (7,7)
28 (2,7)
- pT2
- T0N0M0
- T2aN0M0
- T2bN0M0
- T2cN0M0
- pT3a
- pT3b
- N1
Tableau 5 : Résultats oncologiques (Gleason, classification TNM et groupes de risque)
pT3b
7%
N1
3%
pT3a
32%
pT2
58%
Figure 5 : Répartition de la population selon la classification TNM
33
Les résultats concernant les marges chirurgicales positives sont regroupés dans le Tableau 6.
Nombre de patients marges positives, N (%) :
325 (31,8)
117 (19,8)
- pT2
- T2aN0M0
12 (10,8)
- T2bN0M0
1 (7,1)
- T2cN0M0
104 (22,9)
- pT3a
137 (42,4)
- pT3b
49 (62,8)
Longueur moyenne de marges positives (extrêmes), mm 6,85 (1 - 111)
- longueur moyenne de MP selon le stade:
- pT2
4,56 (1 - 21)
- pT3a
7,22 (1 - 111)
- pT3b
10,02 (1 - 53)
Nombre total de marges positives
447
Localisation des marges, N (%) :
- antérieur
52 (5,1)
- apex
142 (13,9)
- base
72 (7)
- latéral
55 (5,4)
- postérieur
126 (12,4)
Tableau 6 : Marges chirurgicales positives (longueur, localisation et évaluation en
fonction du stade tumoral)
447 marges chirurgicales positives (MCP) ont été diagnostiquées chez 325 patients, certains
patients présentant des marges multi-focales.
Le taux global de marges positives était de 31,5% avec une augmentation du risque de marge
positive mais aussi de la longueur de ces marges avec l’extension locale du cancer.
34
En effet, le pourcentage de patients ayant des marges positives était doublé entre les pT2 et les
pT3a (de 19,8% à 41,8%) et plus que triplé pour les pT3b (68,2%,Figure 6). La longueur des
marges positives augmentait dans des proportions superposables.
Figure 6 : Pourcentages de patients ayant une marge positive selon la classification TNM
Les données relatives au suivi, à la survie et à la progression biologique sont regroupées dans
le Tableau 7.
Suivi, mois
15,2
Suivi observé, mois
24,6
Survie sans récidive biologique à 5 ans, %
78,50
Progression post-opératoire, N (%)
104 (10,2)
Traitements des patients en progression :
- traitement hormonal (dont pulpectomie)
30
- traitement hormonal intermittent
3
- radiothérapie
40
- hormono-chimiothérapie
2
- chimiothérapie
1
Tableau 7 : Résultats oncologiques (suivi, survie et progression)
35
Le suivi observé moyen était de 24,6 mois mais l’ensemble du recueil s’étendant sur une
période de plus de 10 ans il a été possible de définir pour N patients un taux de survie sans
récidive biologique (SSRB) à 5 ans de 78,5% (observé sur 38 patients).
Le taux de SSRB à 2 et 3 ans, établi sur 428 patients, était de 85%
et de 82,5%
respectivement (Figure 7). Durant toute la période d’observation, aucun décès spécifique au
cancer n’a été constaté.
Figure 7 : Survie cumulée sans récidive biologique
Ces taux de SSRB ont été évalués en fonction des stades TNM (Figure 8)
36
Figure 8 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM
Les patients pT2 avaient un taux de SSRB de 94%, 94% et 91,8% à 2, 3 et 5 ans
respectivement. Les pT3a avaient un taux de SSRB de 80,5%, 77% et 61,7% à 2, 3 et 5 ans
respectivement et les pT3b de 34,5% à 2 et 3 ans.
Les données de SSRB ont ensuite été évaluées en fonction de la présence de marges
chirurgicales. Les patients n’ayant pas eu de marge ont bénéficié d’un taux de SSRB à 2 ans
de 92,6%, 91,3% à 3 ans et 90% à 5 ans contre 69,2%, 68% et 56,8% respectivement en cas
de marge (Figure 9).
Enfin les deux variables ont été associées afin d’obtenir des taux de SSRB selon la
classification TNM et la présence de marge. (Figure 10).
37
Figure 9 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la présence de marges
chirurgicales
Figure 10 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM
et de la présence de marges chirurgicales
38
III.
Complications
Les complications médicales et chirurgicales sont regroupées dans le Tableau 8 et
synthétisées dans la Figure 11.
Complications post-opératoires, N (%) :
- Clavien I :
- douleurs abdominales
- fièvre isolée
- hématurie macroscopique
- cicatrice inflammatoire
- malaise
- Clavien II :
- transfusion péri-opératoire
- rétention aiguë post-ablation de sonde vésicale
- rétention aiguë sur caillotage vésical
- désunion de cicatrice
- infection urinaire fébrile
- iléus
- embolie pulmonaire
- pneumopathie
- syndrome coronarien aigu
- trouble du rythme
- Clavien III :
- Clavien IIIa :
- sonde urinaire prise dans le surjet
- Clavien IIIb :
- abcès de paroi
- hernie ombilicale étranglée
- hématome pré-péritonéal
- hématome de paroi
- fuite anastomotique
- lymphocèle
- plaie rectale
- Clavien IVa :
- insuffisance rénale aigue obstructive
- Clavien V :
- septicémie
156 (15,3)
24 (2,4)
2
8
11
1
2
78 (7,6)
32
5
2
1
23
5
2
1
4
3
52 (5,1)
2 (0,2)
2
50 (4,9)
4
1
15
11
13
5
1
1 (0,1)
1
1 (0,1)
1
Tableau 8 : Complications post-opératoires selon la classification de Clavien–Dindo
39
Figure 11 : Pourcentage de patients présentant une complication selon la classification
de Clavien – Dindo
Un seul décès a été relevé au cours de l’étude, dû à une septicémie avec abcès cérébral.
En accord avec les critères de Martin [57], des complications spécifiques ont été définies et
sont rapportées dans le Tableau 9 [58].
Complications spécifiques, N (%) :
- lymphocèle
5 (0,5)
- hématome
26 (2,5)
- thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire 2 (0,2)
- fuite anastomotique
13 (1,3)
- rétention aiguë d'urine
7 (0,7)
- complication de paroi
5 (0,5)
- plaie rectale
3 (0,3)
- reprise chirurgicale
52 (5,1)
- décès
1 (0,1)
Tableau 9 : Complications spécifiques à la prostatectomie radicale
40
IV.
Résultats fonctionnels
A.
Continence
Les résultats fonctionnels relatifs à la continence ont été évalués à l’aide d’autoquestionnaires. Les données de la première année de suivi sont résumées dans le Tableau 10.
Des sous-groupes ont été constitués en fonction du degré de préservation vasculo-nerveuse
(Figure 12).
Continence
Total
pas de préservation 1 bandelette 2 bandelettes
N (%)
N (%)
Continence pré-opératoire 278/288 (96,5)
45/47 (95,7)
N (%)
N (%)
21/21 (100) 212/220 (96,4)
Continence M1
56/249 (22,5)
2/38 (5,3)
4/20 20)
50/191 (26,2)
Continence M3
86/157 (54,8)
8/22 (36,4)
9/14 (64,3)
69/121 (57)
Continence M6
114/160 (71,2)
11/16 (68,7)
7/11 (63,6)
96/133 (72,2)
Continence M12
87/116 (75)
12/16 (75)
6/7 (85,7)
69/93 (74,2)
Tableau 10 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculonerveuse
A deux ans, sur 49 patients suivi, 84% sont continents.
La définition des patients continents était l’absence de protection. Si ce critère est élargi à
« une protection de sécurité », à 1 mois, 49% des patients étaient continents, 71,3% à 3 mois,
91% à 6 mois et 92% à 1 an.
41
Figure 12 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculonerveuse
B.
Puissance sexuelle
Les résultats relatifs à la fonction érectile et la possibilité d’avoir des érections autorisant un
rapport sexuel sont rapportées dans le Tableau 11.
Ces données sont également présentées en sous-groupes en fonction du degré de préservation
vasculo-nerveuse (Figure 13).
42
Puissance
Total
puissance pré-opératoire 150/191 (78,5%)
pas de préservation
21/29 (72,4%)
1 bandelette
2 bandelettes
10/11 (90,9%) 119/151 (78,8%)
puissance M1
42/238 (17,6%)
3/37 (8,1%)
3/20 (15%)
36/181 (19,9%)
puissance M3
33/139 (23,7%)
3/21 (14,3%)
3/11 (27,3%)
27/107 (25,2%)
puissance M6
64/155 (41,3%)
5/16 (31,3%)
5/11 (45,5%)
54/128 (42,2%)
puissance M12
59/113 (52,2%)
6/16 (37,5%)
4/7 (57,1%)
49/90 (54,4%)
Tableau 11 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neurovasculaire
Figure 13 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation
neuro-vasculaire
43
Si les patients impuissants en pré-opératoire sont exclus, à 1 mois 20,5% des patients sont
puissants, 27% à 3 mois, 45% à 6 mois et 57% à 1 an.
A deux ans, seul 48 patients sont suivis avec un taux de puissance sexuelle à 68%.
44
Discussion
La PRR est restée jusqu’au début des années 2000 le traitement chirurgical de référence du
cancer de la prostate localisé. La PRL s’est progressivement imposée, principalement en
Europe, comme une alternative avec des résultats oncologiques et fonctionnels superposables
associés à une réduction significative des saignements per-opératoires et des transfusions périopératoires [22].
La prostatectomie radicale robot-assistée, devenue le traitement chirurgical de plus de 75%
des cancers de la prostate aux Etats-Unis et dont la part ne cesse de croitre en Europe est
toujours en cours d’évaluation [59]. Un bilan sur dix années d’expérience de chirurgie
robotique à l’Hôpital H. Mondor comparé aux résultats d’autres centres de référence semblait
donc nécessaire.
I.
H. Mondor et les Centres de référence
Une première méta-analyse, réalisée par Ficarra et al. en 2009 démontrait que la PRRA
obtient des résultats comparables à ceux de la PRL avec une réduction des risques de
transfusion et des saignements per-opératoire tout en conservant des résultats oncologiques et
fonctionnels superposables à ceux de la PRR [22].
En 2012,
Novara, Ficarra et al. ont réactualisé ces données en publiant un ensemble
d’articles colligeant les résultats de tous les centres avec des séries de plus de 100 cas entre
2008 et 2011 [51,52,58,60]. Une vingtaine de centres de référence regroupent l’ensemble des
résultats. Ces publications comparent également les résultats entre chirurgie ouverte,
laparoscopique et robot-assistée. Pour la première fois ces méta-analyses démontrent un
avantage significatif en faveur de la PRRA en termes de résultats fonctionnels, à la fois sur la
reprise de la continence et de la fonction érectile, ainsi qu’une diminution du risque de
transfusion encore supérieur à la PRL. Les résultats oncologiques restent à ce jour
superposables quelle que soit la voie d’abord chirurgical.
Nous allons comparer point par point les résultats de notre étude avec les résultats de ces
centres de référence.
45
A.
Données chirurgicales
La revue de l’ensemble des séries par Novara et al. retrouvait une durée moyenne
d’intervention de 152 minutes (90-291) contre 129 dans notre étude [58]. Les pertes de sang
moyennes étaient de 166 ml (69-534) contre 514 ml dans notre série. Le taux de transfusion
moyen était de 2% (0,5-5) contre 3,1% dans notre série. La durée moyenne de sondage vésical
de la revue était de 6,3 jours (5-8,6) et la durée moyenne d’hospitalisation de 1,9 jours (1-6)
contre 7,9 et 4 jours dans notre série respectivement.
Les résultats de notre étude sont donc superposables avec les résultats des autres centres de
référence avec tout de même des durées opératoires moyennes basses comparativement aux
autres équipes contre balancées par des pertes sanguines plus importantes.
A noter que si l’analyse excluait les 19 premières procédures, réalisées avant 2006, la durée
opératoire moyenne diminuait à 124 minutes et les pertes sanguines à 506 mL. En effet, ces
procédures initiales correspondaient à la learning curve. Par la suite la durée opératoire s’est
sensiblement raccourcie de manière constante tandis que les pertes sanguines ont oscillé
autour de 500 mL (Figure 14 et Figure 15).
Figure 14 : Evolution de la durée opératoire en fonction du nombre de cas traités
46
Figure 15 : Evolution des pertes sanguines en fonction du nombre de cas traités
B.
Données oncologiques
Il est admis que le taux de MCP est un facteur prédictif indépendant de récurrence biologique,
de récidive locale et développement de métastases [61,62]. L’article de Novara et al. s’est
donc particulièrement intéressée à ce paramètre [60]. Le taux de MCP moyen était de 15%
(6,5-32) contre 31,8% dans notre étude. Cependant il est important de considérer la
population observée dans ces études. En effet, la distribution des patients en fonction du stade
tumoral trouvait une très importante prédominance de pT2a (plus de 60% dans les 17 études
considérées et plus de 75% dans 12 d’entre elles). L’étude dont la population était la plus
proche de la notre a été réalisée par l’équipe de Ficarra et al. (61% de pT2, 33% de pT3a et
6% de pT3b) et obtenait un taux moyen de marges positives de 29% [63].
Les taux de marges en fonction du stade tumoral ont également été relevés. Le taux moyen de
MCP chez les patients pT2 était de 9% (4-23) contre 19,8% dans notre étude, 37% (29-50)
pour les pT3a contre 41,8% et de 50% (40-75) chez les pT3b contre 68,2%.
Les localisations prédominantes de MCP, évaluées sur 7 études (de 322 à 8095 patients)
étaient l’apex (5%), la localisation postérolatérale (2,6%), le col vésical (1,6%) tandis que
47
2,2% des marges sont multifocales. La distribution dans notre étude était différente avec une
prédominance de MCP postérieure et latérales (17,8%) puis de l’apex (17,8%). Cette
différence est probablement liée à l’importance des voies intrafasciales (35,7%) qui
n’augmentent que peu les risques de marges apicales mais sont plus à risque en postérieur et
latéral, le long du trajet de préservation neuro-vasculaire.
L’analyse des MCP selon le niveau de préservation dans notre étude soulève des
interrogations nécessitant une étude plus approfondie. Les MCP ont été étudiées en fonction
du niveau de préservation et du stade tumoral puis du groupe de risque (Tableau 12 et Tableau
13).
Tableau 12 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le stade tumoral
48
Tableau 13 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le groupe de risque
Le nombre de bandelettes préservées n’a pas eu d’influence sur les marges quel que soit le
stade tumoral et le groupe de risque. Au sein des groupes de bas risque et des patients pT2, le
type de préservation était également indépendant du risque de marque. Par contre, la voie
intrafasciale était associée à une augmentation du risque de MCP chez les patients pT3a ainsi
que chez les patients de groupe de risque intermédiaire et de haut risque. La voie interfasciale
était associée à une augmentation du risque de MCP chez les patients pT3a et de groupe de
risque intermédiaire. Ces données concernant la voie intrafasciale sont connues dans la
littérature [64]. Un article de 2012 de Mortezavi et al. a conclue à une augmentation du risque
de MCP de la VIF y compris pour les patients pT2a [65].
Bien que nos résultats n’aient pas remis en cause la VIF chez les patients de bas risque, la
question de l’indication de la préservation se pose. Les recommandations européennes et
américaines limitent la voie intrafasciale aux patients à bas risque tandis que la voie
49
interfasciale est discutable pour les patients à risque intermédiaire et haut risque en fonction
du terrain et de la localisation de la tumeur [36,44].
Afin de pouvoir définir l’indication en situation réelle, nous avons défini des groupes de
risque prévisionnels basés sur le PSA, le score de Gleason sur biopsie et le stade T clinique en
reprenant les seuils de la classification D’Amico afin de retrouver les critères ayant fait poser
l’indication du niveau de préservation. La voie intrafasciale a été utilisée chez 25% des
patients du groupe de risque intermédiaire prévisionnel et 6% du groupe de haut risque
prévisionnel. La voie interfasciale a été utilisée chez 35% et 15% des patients de ces mêmes
groupes. Au sein des groupes de risque définitifs, la voie intrafaciale a été utilisée chez 33%
des patients de groupe de risque intermédiaire et 9% des patients à haut risque.
La sous-évaluation du cancer liée aux paramètres à disposition en pré-opératoire est donc l’un
des facteurs responsable de cette « sur-préservation ». Cette sous-évaluation est due à une
dissociation anatomo-pathologique et clinique importante entre les données oncologiques préopératoires (score T clinique et score de Gleason (SG) sur biopsie) et définitives (TNM et
score de Gleason sur pièce). La comparaison des SG a retrouvé 59,6% de biopsies III + III
contre 29% sur pièce de prostatectomie, 33% de SG 7 biopsiques contre 61% sur pièce et
7,1% de SG > 7 contre 10,6%. Les mêmes observations ont été faites, de manière plus
marquée, concernant la classification TNM. Le toucher rectal était normal dans 81,9% des
cas. Les T2c cliniques représentaient 1% contre 44,5% sur l’anatomopathologie définitive, les
T3a 1,5% contre 31,7% et les T3b 0,02% contre 7,7%.
Cette sous-évaluation n’a cependant pas été responsable à elle seule de la « sur-préservation ».
Les indications de préservations intrafasciale et interfasciale ont en effet été poussées au-delà
des recommandations avec des taux de MCP augmentés.
L’évolution des MCP en fonction de l’expérience chirurgicale retrouvait 2 pics (Figure 16).
50
Figure 16 : Evolution du taux de marges chirurgicales positives en fonction du nombre
de cas traités
Le premier pic, à 37%, est observé lors des 19 premières interventions correspondant à la
phase de « découverte », avant juillet 2005. Le second pic, à 38%, entre la 620ème et la 819ème
ne trouve pas d’explication à première vue. C’est en observant la population de ce sousgroupe, que l’on constate une très forte proportion de patient pT3 (35% de patients pT3a et
14% de patients pT3b).
A la suite de cette période, une première étude rétrospective a été réalisée avec la constatation
d’un taux de marge élevé posant le problème de la préservation. La systématisation de l’IRM
a permis d’apporter des éléments supplémentaires pour tenter de dépister les patients à risque
de préservation et augmenter les préservations unilatérales documentées (corrélation clinique,
biopsique et radiologique de cancers latéralisés).
Les résultats du dernier sous-groupe en faible amélioration avec 28% de MCP doit être
nuancé au regard de la population qui le compose, également à très forte proportion de
patients à haut risque (35% de patients pT3a et 12% de patients pT3b). Cependant,
d’importants taux de voie intrafasciale ont encore été relevés au sein de populations à risque :
24% chez les pT3a (17 sur 69 patients) et 16% chez les pT3b (3 sur 19 patients).
51
Les données relatives à la survie sans récidive biologiques sont encore en cours d’évaluation
la PRRA s’étant imposée depuis seulement quelques années et deux études proposent des taux
de SSRB à 5 ans. L’équipe de Menon et al publiait ses résultats en 2010 [66], avec un taux de
SSRB à 5 ans de 87% (91% à 2 ans et 90% à 3 ans) à comparer avec nos résultats de 85%,
82,5% et 78,5% à respectivement 2, 3 et 5 ans. La répartition de leur population s’éloignait de
celle observée dans notre étude (75% de pT2, 21% de pT3a et 4% de pT3b). L’équipe de
Suardi et al. en 2012 obtenait 91% à 3 ans et 86% à 5 ans [67]. Des survies spécifiques au
stade tumoral avaient été évaluées avec des SSRB chez les pT2 de 97% à 3 ans et 93% à 5 ans
(94% et 91% à H. Mondor), chez les pT3a de 94% et 84% (80,5 et 61,7% à H. Mondor) et
chez les pT3b de 69% à 3 ans et 43% à 5 ans (34,5% à H. Mondor à 3 ans). Ces différences
s’expliquent probablement par le taux de MCP inférieur, 15% dans cette étude avec 2,5%
chez les pT2, 34% chez les pT3a et 50% chez les pT3b. On voit ainsi que l’impact des marges
chirurgicales sur les tumeurs de haut grade est plus important comme cela avait déjà été
démontré [68].
C.
Complications
Le recueil des complications réalisé selon la classification de Clavien-Dindo permet de
remplir 9 des 10 critères de Martin. Le seul critère manquant est la définition de facteurs de
risque de complication.
L’étude menée par Novara et al. a défini des taux de complication moyen par grade à partir
des résultats de 15 centres de référence [58]. Ces études remplissaient de 3 à 10 critères de
Martin. Les résultats sont résumés dans le Tableau 14 .
52
H. Mondor
%
Novara et al.
% (extrêmes)
15,30
9 (3-26)
- Clavien I :
2,40
4 (2-11,5)
- Clavien II :
7,6
3 (2-9)
- Clavien III :
5,10
2 (0,5-7)
- Clavien IV :
0,1
0,4 (0-1,5)
- Clavien V :
0,10
0,02 (0-0,5)
Source
Complications post-opératoires :
Commentaire [SP2]: ref là ou dans la
légende
Tableau 14 : Comparaison des taux de complication selon les grades de la classiffication
de Clavien-Dindo dans notre étude avec les données de référence
Les taux supérieurs de complications prédominent sur les grades II et III principalement à
cause de saignements per et péri-opératoires. En effet, nous avions vu que les saignements
per-opératoires étaient supérieurs à la moyenne établie par cette méta-analyse (514mL contre
166mL) à l’origine d’un taux de transfusion plus élevé (3,1% contre 2%) et d’un taux de
reprise chirurgicale plus important, 50 % des réinterventions effectuées dans notre études
étant réalisées pour la prise en charge d’hématomes pré-péritonéaux.
Ces éléments sont confirmés par l’analyse comparative des complications spécifiques
présentés dans le Tableau 15.
Commentaire [SP3]: Pb n° de tableau
H. Mondor Novara et al.
%
% (extrêmes)
Source
- lymphocèle / lymphorrhées
0,50
3,1 (1,2-29)
- hématome
2,50
0,3 (0,1-0,5)
- thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire
0,20
0,2 (0-0,7)
- fuite anastomotique
1,30
1,8 (0,1-6,7)
- rétention aiguë d'urine
0,70
0,7 (0,4-4)
- complication de paroi
0,50
0,5 (0,1-2)
- plaie rectale
0,30
0,2 (0-1,5)
- reprise chirurgicale
5,10
1,6 (0,5-7)
- mortalité
0,10
0,02 (0-0,4)
Tableau 15 : Comparaison des taux de complication spécifique
53
Mis en forme : Centré
D.
Données fonctionnelles
L’évaluation des données fonctionnelles est rendu complexe par un manque de puissance.
317 patients ont été opérés en 2011 et 275 en 2010 permettant un recueil théorique des
données de 702 patients à 1 an et 427 à 2 ans. Dans la pratique, les auto-questionnaires
volontaires rapportés en consultation de contrôle n’ont permis de recueillir les données que de
113 patients à un an soit 16% de la population théorique. A 2 ans, ce suivi diminue encore et
avec 48 patients (11% de l’effectif théorique). Aussi bien pour les résultats relatifs à la
continence qu’à la puissance, les faibles effectifs ont rendu les résultats peu fiables dans les
études de sous-groupes notamment l’analyse en fonction du niveau de préservation qui a
retrouvé un faible apport à la préservation bilatérale dans le retour à la continence mais aussi
de la puissance. L’évaluation de la courbe d’apprentissage a posé les mêmes problèmes.
a)
Continence
La méta-analyse menée par Ficarra et al. a permis de regrouper les résultats de 7 équipes
utilisant comme critère de continence l’absence de protection [51]. Les taux de continence
moyen étaient de 78% (69-86) à 3 mois et 84% (69-96) à 1 an à comparer aux 54,8% à 3
mois et 75% à 1 an de notre étude.
La méta-analyse regroupait également les données de 5 articles tolérant dans leurs critères les
protections de sécurité. Les taux de continence moyen étaient alors de 88% (79-97) à 6 mois
et 91% (89-92) à 1 an à comparer aux 91% à 6 mois et 92% à 1 an de notre étude.
L’évolution de la reprise de la continence avec l’expérience chirurgicale est résumée dans la
Figure 17.
54
Figure 17 : Evolution de la continence en fonction du nombre de cas traités
Le dernier sous-groupe n’a pas disposé d’un recul suffisant pour permettre l’analyse à 6 mois
et 1 an.
Après une phase de progression initiale, les taux de continence se sont dégradés au-delà de la
420ème procédure. Comme évoqué dans les résultats oncologiques, les stades tumoraux se sont
majorés sur la même période induisant en plus des risques de marges supérieurs, une
dégradation des résultats fonctionnels.
b)
Puissance
L’évaluation des différentes techniques de préservation a permis d’objectiver un bénéfice
significatif à la préservation dès le premier mois sans toutefois permettre de retrouver de
bénéfice à la préservation bilatérale.
La méta-analyse réalisée par Ficarra et al. réunissait 11 publications rapportant les taux de
puissance [52]. Ces taux sont de 50% (32-68), 65% (50-86), 70% (54-90 et 79% (63-94) à 3,
55
6, 12 et 24 mois respectivement. Les résultats de notre étude étaient de 23%, 41%, 52% et
62,5% à 3, 6, 12 et 24 mois respectivement.
L’évolution du retour à une fonction érectile compatible avec les rapports sexuels en fonction
de l’expérience chirurgicale est résumée dans la Figure 18.
Figure 18 : Evolution de la puissance en fonction du nombre de cas traités
Le dernier sous-groupe n’a pas disposé d’un recul suffisant pour permettre l’analyse.
Une progression quasi-constante du taux de puissance à 1 an a été observée.
II.
Le service d’urologie du CHU Henri Mondor et la voie extrapéritonéale
Peu d’équipes réalisent les PRRA par voie extrapéritonéale. Une revue de la littérature,
réalisée par Xylinas et al. en 2010 référençait les 3 seules séries publiées à ce jour par des
centres de référence : le Centre Médical Rochester (New-York), l’Institut Mutualiste
Montsouris (Paris) et l’hôpital Henri Mondor [69–71].
56
Dès la première PRRA en 2001, l’équipe du service d’urologie de l’Hôpital H. Mondor a opté
pour une voie extrapéritonéale [28]. Cette pratique s’est imposée dans la continuité des séries
de PRL par voie extrapéritonéale développées sur le centre [19,72].
Les résultats de ces 3 équipes sont détaillés dans le Tableau 16.
Rochester
IMM
H. Mondor
Population, N
325
133
1019
Durée opératoire, min.
180
166
129
pertes sanguines, ml
196
609
514
5,4
4
durée d'hospitalisation, jours
stade histopathologique, % :
- pT2
81
82,7
57,9
- pT3a
14
12,5
31,7
- pT3b
5
5,3
7,7
MCP, %
13
19,5
31,8
continence M6, %
96
71,2
puissance M6, %
47
41,3
Tableau 16 : Résultats de la PRRA par voie extrapéritonéale
Ces études portent sur de faibles effectifs avec un suivi court cependant les résultats sont
superposables à ceux des méta-analyses de Novara et Ficarra.
De 2010 à 2012, 3 équipes ont publié des études comparatives entre les voies trans et
extrapéritonéales sur des populations de 48 à 167 patients par groupe. Aucune ne retrouvait de
différence significative dans les résultats oncologiques et fonctionnels. Par contre, toutes
étaient en faveur d’une réduction des douleurs post-opératoires et d’une accélération du retour
du transit dans le groupe extrapéritonéal. Horstmann et al. concluait également à une
réduction significative de la consommation d’antalgiques, de la durée opératoire et du taux de
complications [73]. L’article de Jacobs et al. retrouvait une amélioration significative du
Recovery Evaluation Questionnary [74]. Enfin l’étude de Chung et al. concluait également à
une réduction des douleurs post-opératoire, de la durée d’intervention et du taux de
complication mais obtenait un taux de lymphocèles supérieur dans le bras extrapéritonéal
[75]. Il n’était pas objectivé de différence significative dans le nombre de ganglions retrouvés
dans les curages entre les 2 voies.
57
Conclusion
En 10 ans la PRRA s'est imposée comme une alternative viable aux traitements de référence
avec des résultats oncologiques et fonctionnels comparables associés à certains avantages
spécifiques. La voie extrapéritonéale, peu répandue dans les centres de références, remplit les
mêmes critères avec ses avantages et ses inconvénients.
Deux problèmes communs à toutes les voies d’abord sont soulevés par cette étude.
Premièrement, la difficulté d’un suivi fonctionnel systématique au long court. Deuxièmement,
l’enjeu qu’est la sélection des patients et de la technique opératoire afin de réduire le taux de
marge en conservant des résultats fonctionnels satisfaisants. Pour faciliter ce choix, l’IRM
occupe une place centrale permettant de limiter les risques de sur-préservation. La recherche
de corrélations radio-anatomo-patologique est à développer aussi bien en pré-opératoire avec
des biopsies ciblées qu’en post-opératoire afin de valider la concordance des localisations. A
terme, ces données d’imagerie pourront être intégrées dans les éléments disponibles pour le
chirurgien à la console de commande.
L’avenir passera aussi par une évolution des robots eux-mêmes. Da Vinci a développé de
nouvelles versions sur son télé-manipulateur initial mais de nouveaux robots arrivent avec de
nouveaux concepts. Le Titan et ses bras à retour de force ou les différents prototypes
permettant de la chirurgie robotique One Port laissent présager un futur radieux aux robots
dans nos blocs opératoires.
58
Références bibliographiques
1
HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm. Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en
France en 2011.
2
Salomon L, Azria D, Bastide C, Beuzeboc P, Cormier L, Cornud F, et al. [Recommendations
Onco-Urology 2010: Prostate cancer]. Prog Urol 2010; 20 Suppl 4:S217–251.
3
Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Cancer incidence
and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008; 56:159–175.
4
Ref Uhry Z, Remontet L, Grosclaude P, Belot A, Colonna M, Boussac-Zarebska M et al.
Tendances récentes des données d’affections de longue durée : intérêt pour la surveillance nationale
de l’incidence des cancers - Période 1997-2009.
5
Grosclaude P, Bossard N, Remontet L, Belot A, Arveux P, Bouvier AM, et al. Survie des
patients atteints de cancer en France : étude des registres du réseau Francim. Paris : Springer- Verlag,
2007.
6
Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N, et al. SEER. Cancer
Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute based on November 2008 SEER data
submission.
7
Belt E., Ebert C.E., Surber A.C. A new anatomic approach in perineal prostatectomy J. Urol.
1939 ; 41 : 482-497.
8
Young H.H. The cure of cancer of the prostate by radical perineal prostatectomy (prostatoseminal vesiculectomy): History, literature and statistics of Young´s operation J. Urol. 1945 ; 53 : 188256.
9
MILLIN T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet
1945; 2:693–696.
10
MILLIN T. Retropubic prostatectomy. J Urol 1948; 59:267–280.
11
CHUTE R. Radical retropubic prostatectomy for cancer. J Urol 1954; 71:347–372.
12
Denoix P. and th UICC group. Uniform Technique for a Clinical Classification by the TNM
System. ; 1953.
13
Campbell EW. Total prostatectomy with preliminary ligation of the vascular pedicles, J.Urol.
1959;81:464.
14
Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and
prevention. J Urol 1982; 128:492–497.
59
15
Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function:
anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4:473–485.
16
Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy:
initial short-term experience. Urology 1997; 50:854–857.
17
Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical
retropubic prostatectomy. Urology 1997; 50:849–853.
18
Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, et al. Laparoscopic radical
prostatectomy: preliminary results. Eur Urol 2000; 37:615–620.
19
[Laparoscopy in Urology. Proceedings of the 1999 Congress of the French Association of
Urology]. Prog Urol 1999; 9:841–1000.
20
Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience.
J Urol 2000; 163:418–422.
21
Salomon L, Sèbe P, De la Taille A, Vordos D, Hoznek A, Yiou R, et al. Open versus laparoscopic
radical prostatectomy: part I. BJU Int 2004; 94:238–243.
22
Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic,
laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis
of comparative studies. Eur Urol 2009; 55:1037–1063.
23
Harris SJ, Arambula-Cosio F, Mei Q, Hibberd RD, Davies BL, Wickham JE, et al. The Probot--an
active robot for prostate resection. Proc Inst Mech Eng H 1997; 211:317–325.
24
Unger SW, Unger HM, Bass RT. AESOP robotic arm. Surg Endosc 1994; 8:1131.
25
Halín N, Loula P, Aarnio P. Experiences of using the EndoAssist-robot in surgery. Stud Health
Technol Inform 2007; 125:161–163.
26
Falcone T, Goldberg J, Garcia-Ruiz A, Margossian H, Stevens L. Full robotic assistance for
laparoscopic tubal anastomosis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9:107–113.
27
Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;
87:408–410.
28
Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Lobontiu A, Saint F, Cicco A, et al. [Remote laparoscopic
radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case]. Prog Urol 2000; 10:520–523.
29
Epstein JI, Srigley J, Grignon D, Humphrey P. Recommendations for the reporting of prostate
carcinoma: Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Am J Clin Pathol 2008;
129:24–30.
30
de la Taille A, Antiphon P, Salomon L, Cherfan M, Porcher R, Hoznek A, et al. Prospective
evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer
detection rate. Urology 2003; 61:1181–1186.
60
31
Ouzaid I, Xylinas E, Campeggi A, Hoznek A, Vordos D, Abbou C-C, et al. Contemporary
pathologic characteristics and oncologic outcomes of prostate cancers missed by 6- and 12-core
biopsy and diagnosed with a 21-core biopsy protocol. World J Urol Published Online First: 25
November 2011. doi:10.1007/s00345-011-0800-2
32
Molinié V. [Gleason’s score: update in 2008]. Ann Pathol 2008; 28:350–353.
33
Gettman MT, Hoznek A, Salomon L, Katz R, Borkowski T, Antiphon P, et al. Laparoscopic
radical prostatectomy: description of the extraperitoneal approach using the da Vinci robotic system.
J Urol 2003; 170:416–419.
34
Ploussard G, Xylinas E, Salomon L, Vordos D, Hoznek A, Abbou C-C, et al. Robot-assisted
extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: experience in a high-volume laparoscopy
reference centre. BJU Int 2010; 105:1155–1160.
35
E. Xylinas, L. Salomon, C. Abbou, A. de la Taille. Prostatectomie radicale extrapéritonéale
coelioscopique robot-assistée : technique chirurgicale, résultats oncologiques et fonctionnels. EMC.
2009.
36
Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, Ahlering TE, Artibani W, Carroll PR, et al. Best Practices in
Robot-assisted Radical Prostatectomy: Recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol
2012; 62:368–381.
37
Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B, et al. A critical analysis
of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and
preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. Eur Urol 2010;
57:179–192.
38
Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle R, Vallancien G, Delmas V, et al. An operative and
anatomic study to help in nerve sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Eur
Urol 2003; 43:444–454.
39
Xylinas E, Ploussard G, Salomon L, Paul A, Gillion N, Laet KD, et al. Intrafascial nerve-sparing
radical prostatectomy with a laparoscopic robot-assisted extraperitoneal approach: early oncological
and functional results. J Endourol 2010; 24:577–582.
40
Tewari A, Takenaka A, Mtui E, Horninger W, Peschel R, Bartsch G, et al. The proximal
neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland: importance in
the athermal robotic technique of nerve-sparing prostatectomy. BJU Int 2006; 98:314–323.
41
Lei Y, Alemozaffar M, Williams SB, Hevelone N, Lipsitz SR, Plaster BA, et al. Athermal division
and selective suture ligation of the dorsal vein complex during robot-assisted laparoscopic radical
prostatectomy: description of technique and outcomes. Eur Urol 2011; 59:235–243.
42
Briganti A, Blute ML, Eastham JH, Graefen M, Heidenreich A, Karnes JR, et al. Pelvic lymph
node dissection in prostate cancer. Eur Urol 2009; 55:1251–1265.
61
43
D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al.
Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial
radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280:969–974.
44
Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU guidelines on
prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol
2011; 59:61–71.
45
Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for
laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003; 61:699–702.
46
Sammon J, Kim T-K, Trinh Q-D, Bhandari A, Kaul S, Sukumar S, et al. Anastomosis during
robot-assisted radical prostatectomy: randomized controlled trial comparing barbed and standard
monofilament suture. Urology 2011; 78:572–579.
47
Rocco F, Carmignani L, Acquati P, Gadda F, Dell’Orto P, Rocco B, et al. Restoration of
posterior aspect of rhabdosphincter shortens continence time after radical retropubic
prostatectomy. J Urol 2006; 175:2201–2206.
48
Tan G, Srivastava A, Grover S, Peters D, Dorsey P Jr, Scott A, et al. Optimizing vesicourethral
anastomosis healing after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: lessons learned from
three techniques in 1900 patients. J Endourol 2010; 24:1975–1983.
49
Stockler MR, Osoba D, Corey P, Goodwin PJ, Tannock IF. Convergent discriminitive, and
predictive validity of the Prostate Cancer Specific Quality of Life Instrument (PROSQOLI) assessment
and comparison with analogous scales from the EORTC QLQ-C30 and a trial-specific module.
European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Core Quality of Life Questionnaire. J
Clin Epidemiol 1999; 52:653–666.
50
Liss MA, Osann K, Canvasser N, Chu W, Chang A, Gan J, et al. Continence definition after
radical prostatectomy using urinary quality of life: evaluation of patient reported validated
questionnaires. J Urol 2010; 183:1464–1468.
51
Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, et al. Systematic Review and
Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical
Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:405–417.
52
Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, et al. Systematic Review
and Meta-analysis of Studies Reporting Potency Rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy.
Eur Urol 2012; 62:418–430.
53
Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Rouprêt M, Truss M. Reporting and grading
of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and
recommendations. Eur Urol 2012; 61:341–349.
54
Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The ClavienDindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250:187–196.
62
55
Lebeau T, Rouprêt M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker M-O, et al. Assessing the
complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surg Endosc
2011; 25:536–542.
56
Simmons MN, Stephenson AJ, Klein EA. Natural history of biochemical recurrence after
radical prostatectomy: risk assessment for secondary therapy. Eur Urol 2007; 51:1175–1184.
57
Martin RCG 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical
literature. Ann Surg 2002; 235:803–813.
58
Novara G, Ficarra V, Rosen RC, Artibani W, Costello A, Eastham JA, et al. Systematic Review
and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical
Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:431–452.
59
Mottrie A, Ficarra V. Can robot-assisted radical prostatectomy still be considered a new
technology pushed by marketers? The IDEAL evaluation. Eur Urol 2010; 58:525–527.
60
Novara G, Ficarra V, Mocellin S, Ahlering TE, Carroll PR, Graefen M, et al. Systematic Review
and Meta-analysis of Studies Reporting Oncologic Outcome After Robot-assisted Radical
Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:382–404.
61
Swindle P, Eastham JA, Ohori M, Kattan MW, Wheeler T, Maru N, et al. Do margins matter?
The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol
2008; 179:S47–51.
62
Wright JL, Dalkin BL, True LD, Ellis WJ, Stanford JL, Lange PH, et al. Positive surgical margins at
radical prostatectomy predict prostate cancer specific mortality. J Urol 2010; 183:2213–2218.
63
Ficarra V, Novara G, Secco S, D’Elia C, Boscolo-Berto R, Gardiman M, et al. Predictors of
positive surgical margins after laparoscopic robot assisted radical prostatectomy. J Urol 2009;
182:2682–2688.
64
Shikanov S, Woo J, Al-Ahmadie H, Katz MH, Zagaja GP, Shalhav AL, et al. Extrafascial versus
interfascial nerve-sparing technique for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: comparison of
functional outcomes and positive surgical margins characteristics. Urology 2009; 74:611–616.
65
Mortezavi A, Hermanns T, Seifert H-H, Wild PJ, Schmid DM, Sulser T, et al. Intrafascial
dissection significantly increases positive surgical margin and biochemical recurrence rates after
robotic-assisted radical prostatectomy. Urol Int 2012; 89:17–24.
66
Menon M, Bhandari M, Gupta N, Lane Z, Peabody JO, Rogers CG, et al. Biochemical
recurrence following robot-assisted radical prostatectomy: analysis of 1384 patients with a median 5year follow-up. Eur Urol 2010; 58:838–846.
67
Suardi N, Ficarra V, Willemsen P, De Wil P, Gallina A, De Naeyer G, et al. Long-term
biochemical recurrence rates after robot-assisted radical prostatectomy: analysis of a single-center
series of patients with a minimum follow-up of 5 years. Urology 2012; 79:133–138.
63
68
Alkhateeb S, Alibhai S, Fleshner N, Finelli A, Jewett M, Zlotta A, et al. Impact of positive
surgical margins after radical prostatectomy differs by disease risk group. J Urol 2010; 183:145–150.
69
Xylinas E, Ploussard G, Durand X, de la Taille A. Robot-assisted extraperitoneal laparoscopic
radical prostatectomy: A review of the current literature. Urol Oncol Published Online First: 21
September 2010. doi:10.1016/j.urolonc.2010.07.004
70
Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, et al. A direct comparison of
robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience. J Urol
2007; 178:478–482.
71
Joseph JV, Rosenbaum R, Madeb R, Erturk E, Patel HRH. Robotic extraperitoneal radical
prostatectomy: an alternative approach. J Urol 2006; 175:945–950; discussion 951.
72
Salomon L. [Comparison of open versus laparoscopic radical prostatectomy]. Prog Urol 2004;
14:24–28.
73
Horstmann M, Vollmer C, Schwab C, Kurz M, Padevit C, Horton K, et al. Single-centre
evaluation of the extraperitoneal and transperitoneal approach in robotic-assisted radical
prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 2012; 46:117–123.
74
Jacobs BL, Montgomery JS, Dunn RL, Weizer AZ, Miller DC, Wood DP, et al. A Comparison of
Extraperitoneal and Intraperitoneal Approaches for Robotic Prostatectomy. Surgical innovation
Published Online First: 19 December 2011. doi:10.1177/1553350611429028
75
Chung JS, Kim WT, Ham WS, Yu HS, Chae Y, Chung SH, et al. Comparison of oncological
results, functional outcomes, and complications for transperitoneal versus extraperitoneal robotassisted radical prostatectomy: a single surgeon’s experience. J Endourol 2011; 25:787–792.
64
2012
BASTIEN PARIER
PRESIDENT DE THESE : Pr A. DE LA TAILLE
DIRECTEUR DE THESE : Pr L. SALOMON
Prostatectomie radicale robot-assistée par abord extrapéritonéal :
10 ans d’expérience
Objectifs : Décrire les résultats oncologiques et fonctionnels de 1000 prostatectomies radicales robotassistées (PRRA) par voie extrapéritonéale.
Méthodes : De 2001 à 2011, 1019 patients ont été opérés par PRRA pour un cancer de la prostate
localisé. Le suivi moyen post-procédure était de 24,6 mois. Les données démographiques, chirurgicales
et post-opératoires (oncologiques et fonctionnelles évaluées par auto-questionnaire) étaient collectées
dans une base de données prospective.
Résultats : L’âge moyen était de 62,7 ans, le PSA pré-opératoire moyen de 9,27 et le score de Gleason
pré-opératoire moyen de 6,4 (Gleason 6 : 59,8% ; Gleason 7 : 33,1%). La durée opératoire et les pertes
sanguines moyennes étaient respectivement de 129 minutes et 514 mL. La durée moyenne de séjour et
de sondage urinaire était respectivement de 4 et 7,9 jours. Le taux de complication était de 15,6%. Le
taux de préservation nerveuse unilatérale et bilatérale était respectivement de 9,2% et 70,3%. Il y avait
31,7% de stades pT3a et 10,4% de pT3b-pT4 (25,2% de bas risques et 59,4% de risques intermédiaires
selon D’Amico). Le taux de marges chirurgicales positives était de 19,8% dans les cancers pT2, 42.4%
dans les pT3a et 62.8% dans les pT3b et pT4 pour un taux moyen de marge positive de 31,8%. La
continence était de 75% et la puissance sexuelle de 52,2% à 12 mois. Le taux de progression à 5 ans est
de 21,5% et 7% des patients ont eu d’un traitement complémentaire.
Conclusions : En 10 ans la PRRA s'est imposée comme une alternative viable aux traitements de
référence avec des résultats oncologiques et fonctionnels comparables associés à certains avantages
spécifiques. La sélection des patients et de la technique opératoire reste le principal enjeu afin de
réduire le taux de marge en conservant des résultats fonctionnels satisfaisants.
MOTS-CLES :
-
Tumeurs de la prostate
-
Robotique/instrumentation
-
Prostatectomie
ADRESSE DE L’UFR : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL
65