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Approche
nosographique
Le TAG se caractérise par
une anxiété qui s’accom-
pagne de symptômes
somatiques, aussi bien
dans le DSM-IV (1) que
dans la CIM-10 (2). Le
concept s’est séparé pro-
gressivement des autres
troubles anxieux à partir
des années 1980, mettant
en avant la notion de
souci ou d’inquiétude et
au second plan les
aspects somatiques de l’angoisse. On
assiste, d’autre part, entre le DSM-III et
sa version révisée, à un allongement de la
durée d’évolution des symptômes per-
mettant de porter le diagnostic. En 1994,
la description du TAG se précise dans le
DSM-IV. À l’association des symptômes
somatiques d’angoisse souvent présents
et des soucis injustifiés concernant deux
domaines ou plus de la vie s’ajoute un cri-
tère supplémentaire : le sujet doit ressen-
tir des difficultés à contrôler cette inquié-
tude. D’autre part, les critères se
simplifient, ne requérant plus que trois
des six symptômes physiques d’angoisse
(contre 6 parmi les 18 dans le DSM-III-R) :
l’agitation ou la sensation d’être à bout, la
fatigabilité, la difficulté de concentration
ou les trous de mémoire, l’irritabilité, la
tension musculaire, la perturbation du
sommeil (difficulté d’endormissement,
ou sommeil interrompu, ou sommeil
agité et non réparateur) (1). Cette modi-
fication de la définition du TAG, fait
suite à des études menées dans les années
1980 sur les troubles anxieux en popula-
tion générale, apportant une précision
accrue dans la définition des signes
somatiques présents dans cette patholo-
gie (3).
Avant de porter le diagnostic de TAG, la
diachronie symptomatique est à considé-
rer : certains des symptômes doivent être
présents la plupart du temps durant les
six derniers mois ; l’anxiété et les soucis
excessifs doivent être présents la plupart
du temps, durant au moins six mois,
concernant un certain nombre d’événe-
ments ou d’activités (par exemple, le tra-
vail ou les performances scolaires) (1).
Cette permanence symptomatique est
appréhendée différemment dans la classi-
fication européenne, la CIM-10, qui
requiert la présence de symptômes
anxieux dits “primaires”
survenant presque
chaque jour pendant au
moins quelques
semaines, le plus souvent
pendant plusieurs mois
consécutifs (2). Le dia-
gnostic de TAG est porté
plus précocement grâce à
cette souplesse du critère
de durée des symptômes,
et le traitement sera initié
plus rapidement.
En outre, la définition
nosographique européenne
du TAG se distingue de
celle du DSM-IV par la
conservation des signes neurovégétatifs
que sont la sensation de “tête vide”, la
transpiration, la tachycardie, la respira-
tion rapide, la gêne épigastrique, les
étourdissements et la sécheresse de la
bouche. Enfin, dans la CIM-10, le TAG
appartient au groupe des “autres troubles
anxieux”, se distinguant des troubles
phobiques et des troubles obsessionnels
compulsifs, alors que dans le DSM-IV, il
conserve une entité indépendante.
Approche cognitive
D’un point de vue clinique, l’anxiété
généralisée peut être définie comme un
phénomène cognitif consistant en une
pensée intrusive inquiétante vis-à-vis
d’un danger extérieur (4). A. Sauteraud
définit le souci comme “la cognition
anxieuse qui considère certains aspects
de l’environnement comme dangereux et
réagit pour se préserver de cette menace.
L’anxiété est donc avant tout l’évaluation
L’anxiété, au fil du temps et des classifications, a perdu son identité. On ne parle plus de pathologie anxieuse,
mais de troubles anxieux dont les définitions ne cessent
d’évoluer du fait de l’affinement de la clinique et du déve-
loppement de la recherche. Qu’il fasse partie des “troubles
anxieux” ou des “autres troubles anxieux”, le trouble
anxieux généralisé (TAG) suscite à l’heure actuelle un inté-
rêt croissant sur les plans diagnostique et thérapeutique.
Nous nous proposons d'aborder successivement les aspects
nosographique, cognitif, épidémiologique et économique
du TAG, puis de décrire les nouvelles approches thérapeu-
tiques.
*CHU Reims,
**CHG Bastia.
mise au point
Mise au point sur l’anxiété
Le trouble anxieux généralisé : approche nosographique,
cognitive, épidémiologique et économique
C.L. Charrel,* F. Sisco**
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mise au point
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Mise au point sur l’anxiété
d’une réalité dont il résultera secondai-
rement une réaction d’alerte”. Ces sou-
cis sont excessifs et concernent souvent
des problèmes mineurs. Associée au
souci, on retrouve la notion de tension
interne, sans pour autant que les troubles
somatiques soient au premier plan. Ce
qui différencie les soucis du sujet
anxieux des soucis du sujet normal est
l’intensité, la fréquence et le caractère
incontrôlable de ces phénomènes. Des
études ont montré que le sujet anxieux
présenterait un schéma cognitif de vulné-
rabilité qui serait présent dans la mémoire
à long terme (5). Ce schéma proviendrait
d’expériences précoces de confrontations
au danger dans l’environnement qui n’au-
raient jamais abouti à des mécanismes
adaptatifs satisfaisants (6).
Des études cognitives ont révélé une
organisation dysfonctionnelle du traite-
ment de l’information dans la pathologie
anxieuse. Le traitement de l’information
anxiogène par le sujet anxieux montre
qu’une partie de ses fonctions cognitives
sont détournées, au détriment de l’élabo-
ration d’une réponse adaptée (7). À par-
tir du test de Stroop et des expériences
d’écoute dichotique, des anomalies cli-
niques ont été mises en évidence chez le
sujet anxieux, telles que l’attrait privilé-
gié pour certaines informations de nature
anxiogène extraites du contexte, l’impact
sélectif de ces informations relatives à un
domaine de vulnérabilité de l’individu, et
le détournement des fonctions adaptatives
impliquées dans la réponse anxieuse.
Mais avant le traitement de l’information
interviennent des processus attention-
nels, de dénomination et de reconnaissan-
ce du stimulus. Chez l’anxieux, l’atten-
tion serait impliquée préférentiellement
dans le traitement des stimuli anxiogènes.
À partir d’une tâche de détection percep-
tive d’un point sur l’écran, on a montré
que les sujets souffrant de TAG présen-
taient une attention focalisée sur les sti-
muli anxiogènes alors que les sujets
témoins présentaient une attention
détournée en faveur d’items neutres ou
rassurants (8). Ce résultat plaide en
faveur de l’automaticité du processus. Le
biais attentionnel chez l’anxieux survient
dès les premières phases automatiques de
sélection des informations perçues dans
un contexte, et se répercute en aval sur
les fonctions cognitives (9). Si l’attention
chez l’anxieux est détournée vers des
informations cibles de nature anxiogène,
la facilitation de ces processus de per-
ception et de détection précoce de l’in-
formation peuvent trouver une explica-
tion dans le fonctionnement de la
mémoire.
L’étude de la mémoire explicite dans
une tâche de rappel libre montre que,
chez le sujet anxieux, il existe un évite-
ment des informations menaçantes. La
mémoire explicite qui correspond à la
mémoire consciente et volontaire est
intacte. En revanche, l’étude de la
mémoire implicite, par la tâche de com-
plément de radicaux de mots, montre
que les sujets anxieux présentent un
“priming” (amorçage) pour les stimuli
anxiogènes (10). La mémoire implicite,
qui correspond à la mémoire automa-
tique, indépendante de tout effort volon-
taire de récupération présente un dys-
fonctionnement ; il s'agit d'une
activation automatique et accélérée de
représentations menaçantes sollicitées
par l’item pathogène. Cette activation
pourrait même être présente en dehors
de toute stimulation, sous l’effet d’une
hypersensibilité permanente, latente et
quasi spontanée (11, 12). Dans le
trouble anxieux, il semble y avoir un
déficit de l’élaboration dans le traite-
ment de certaines informations, telles
que l’inhibition de l’identification d’un
mot neutre suivant une amorce anxiogène
(décision lexicale) ou l’inhibition des
processus de rappel d’informations
anxiogènes (mémoire explicite). En
revanche, il semble y avoir une facilita-
tion des processus d’intégration vis-à-
vis de certaines informations, telles que
la facilitation de la reconnaissance d’un
mot anxiogène suivant une amorce de
même nature (mémoire implicite).
Ainsi, les dysfonctionnements cognitifs
entravant le traitement de l’information,
dans le cadre des troubles anxieux, peu-
vent se résumer par des processus d’in-
tégration automatique de stimuli
conduisant à la dénomination anxiogène
de situations. Ils peuvent aussi se résu-
mer par des processus attentionnels
orientés vers le traitement sélectif de
données informatives anxiogènes et par
des processus d’élaboration désorgani-
sés, détournés de leur fonction de syn-
thèse, provoquant des réponses non
conformes au contexte (13).
Études épidémiologiques
De nombreuses études sur les troubles
anxieux ont été réalisées. Une étude amé-
ricaine, la National Comorbidity Survey
(NCS), menée en population générale, a
montré que la prévalence sur la vie entiè-
re des troubles anxieux était proche de
25 %, et que pour le TAG, elle était de
5,1 % (14). Dans une enquête en popula-
tion française, Lépine et al., ont retrouvé
une prévalence vie entière des troubles
anxieux de 17,3 % chez les hommes et de
36 % chez les femmes (15).
Concernant spécifiquement le TAG, peu
d’études épidémiologiques ont été réali-
sées. Celle menée en 1992 par
F. Rouillon et le GEP avait montré que la
prévalence du TAG chez les patients
consultant en psychiatrie était de l’ordre
de 25 % (16) et d’environ 15 % en méde-
cine générale.
Le début du TAG se situerait à l’adoles-
cence, avec une évolution progressive
vers la chronicité. En ce qui concerne les
facteurs d’apparition du TAG, certains
auteurs rapportent une plus grande fré-
quence de perte parentale précoce.
L’enquête épidémiologique réalisée dans
le cadre du programme ECA
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(Epidemiologic Catchment Area) retrou-
vait une association statistiquement
significative chez les hommes, entre la
survenue d’événements de vie imprévi-
sibles ou négatifs, et l’apparition d’un
TAG dans l’année suivante (17).
La prévalence du TAG ne semble pas liée
au sexe. Dans le DSM-IV le sexe ratio est
égal à 1 ; l’enquête de Zurich ne retrouve
pas de différence significative pour ce
diagnostic en fonction du sexe, chez
l’adulte jeune (18).
La comorbidité entre les troubles anxieux
est très fréquente. De nombreux auteurs
ont souligné l’association entre le trouble
panique et le TAG. Soixante dix pour cent
des patients qui consultent pour un trouble
panique souffriraient de TAG (19).
La comorbidité entre troubles anxieux et
dépression est également très fréquente.
D’après les résultats de l’enquête ECA,
50 à 70 % des sujets déprimés ont été
traités pour “anxiété” au moins une fois
au cours de leur vie (17). D’autre part, la
présence d’un épisode dépressif majeur
(EDM) multiplie le risque de survenue
d’un trouble anxieux par un facteur
variant de 9 à 19, par rapport aux sujets
qui n’ont jamais été déprimés (20). Pour
la majorité des auteurs, les troubles
anxieux précèdent le premier épisode
dépressif majeur et la durée d’évolution
entre l’apparition de la pathologie
anxieuse et la survenue du trouble
dépressif est d’environ 4 ans (17). La
prévalence vie entière du trouble dépres-
sif chez des patients souffrant de TAG est
variable selon les études et selon les cri-
tères diagnostiques utilisés : de 23 %
pour l’EDM, dans les études utilisant les
critères du DSM-III, où la durée requise
pour porter le diagnostic de TAG est d’un
mois, elle passe à 73 % pour l’EDM,
dans les études utilisant les critères du
DSM-III-R, où la durée requise pour por-
ter le diagnostic de TAG est de six mois
au minimum (21). Cette différence
notable s’explique probablement par le
fait que le diagnostic de TAG, selon les
critères du DSM-III-R, est plus exigeant,
et que le risque qu’il soit associé à un
EDM est plus élevé (18).
Certaines études, comme celle de
Kendler en 1996, ont mesuré les facteurs
environnementaux comme cause de
comorbidité entre le TAG et l’EDM. Il
existe un lien entre les deux pathologies,
lien qui dépend des critères diagnos-
tiques. En effet, il est présent avec les cri-
tères du DSM-III-R, absent avec ceux du
DSM-III. Cependant, dès que l’on tient
compte du critère C, “perturbation ne
survenant pas seulement au cours d'un
trouble de l’humeur ou d’un trouble psy-
chotique”, il n’existe plus de “lien envi-
ronnemental” entre le TAG et l’EDM.
Ces résultats supposent que les facteurs
de risques environnementaux dans le
TAG “pur” n’ont que peu de rapport avec
ceux de l’EDM “pur”. Ainsi, les causes
de comorbidité varient en fonction de la
définition nosographique du TAG (22).
Aspects économiques
D’un point de vue économique, les
troubles anxieux, toutes catégories
confondues, représentent un coût non
négligeable pour la société qui pourrait
être diminué par une meilleure connais-
sance des troubles, un diagnostic plus
précoce et une intervention plus adaptée.
Les résultats d’une étude américaine (23)
ont montré que, dans une large propor-
tion, les dépenses de santé dans les
troubles anxieux dépendaient à 54 % de
la prise en charge thérapeutique médicale
non psychiatrique et à 31 % d'une prise
en charge thérapeutique psychiatrique.
D’autre part, les troubles anxieux ont
également un impact professionnel, dû
aux performances altérées des patients,
responsables d'un taux d’absentéisme
élevé. Ces résultats montrent, non seule-
ment que, les troubles anxieux posent un
problème de santé publique, mais égale-
ment, que pour plus de la moitié des
patients, les dépenses qu’ils génèrent
sont attribuables à une prise en charge
médicale non psychiatrique. La distribu-
tion de ces dépenses a pour résultat une
prise en charge inappropriée ou ineffica-
ce d’un trouble insuffisamment ou mal
diagnostiqué. D’autre part, la majorité
des 27 % de patients souffrant de troubles
anxieux et ayant reçu un traitement adap-
té ont présenté une amélioration de leurs
symptômes (14). Pour les 73 % souffrant
de troubles anxieux mais traités de façon
inappropriée, il semblerait que l’éven-
tuelle réduction des dépenses, dans un
premier temps, augmenterait finalement
le coût du traitement. Si un traitement
inadéquat mais moins onéreux est utilisé
dans les troubles anxieux, qui sont pour
la plupart des pathologies chroniques, les
dépenses de santé sont mieux supportées
dans les premières années de traitement ;
mais le résultat de ces dépenses de santé
inadaptées aboutit à la poursuite d’un
traitement inadapté dans un trouble per-
sistant. Par conséquent, un traitement
adapté mais plus onéreux entraînerait
une augmentation des dépenses à court
terme, mais leur réduction à long terme
(23). Le coût le plus important des
troubles anxieux réside dans la perte
d’emploi, la retraite anticipée et l’absen-
téisme. En France, une étude médico-
économique réalisée chez des patients
souffrant de TAG a montré que la part la
plus importante des coûts est liée aux
hospitalisations, tous services confondus
(24).
En conclusion
Le TAG, à l’heure actuelle, a un impact
significatif sur le plan de l’économie de
santé. Sa prévalence non négligeable en
population générale et les répercussions
socioprofessionnelles qu’il entraîne nous
conduisent à diriger nos efforts vers une
meilleure connaissance de cette patholo-
mise au point
Mise au point sur l’anxiété
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mise au point
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 6, juin 2000 222
gie pour un diagnostic plus précoce, une
prise en charge plus adaptée et le déve-
loppement d’une thérapeutique plus effi-
cace.
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Mise au point sur l’anxiété
Imprimé en France - Differdange S.A. - 95110 Sannois
Dépôt légal 2e trimestre 2000
©Décembre 1984 - Médica-Press International S.A.
LISTE DES ANNONCEURS
L
ILLY (Z YPREXA ), P . 192-194
S
ERVIER (S TABLON ), P . 174
S MITHKLINE B EECHAM ( DEROXAT ), P . 224
W
YETH L EDERLE (E FFEXOR ), P . 184-185.
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