La mesure préopératoire de l`angle de la valve mitrale postérieure

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Question évaluée par l’étude
L’insuffisance mitrale (IM) isché-
mique est une complication grave
de la maladie artérielle coronaire et
est associée à un pronostic péjoratif.
Le mécanisme de l’IM ischémique
est un remodelage du ventricule
gauche (VG) ischémique conduisant
à un déplacement du muscle papil-
laire, une dilatation de l’anneau et
une traction des feuillets valvulaires
mitraux. Ces modifications du VG et
de la géométrie de la valve mitrale
empêchent la coaptation valvulaire
normale. L’annulopastie de la valve
mitrale (AVM) combinée au pontage
artériel coronaire (PAC) est l’ap-
proche conventionnelle pour la prise
en charge chirurgicale des patients
ayant une IM ischémique. Des études
récentes n’ont pas montré un impact
significatif de cette procédure sur la
survie à long terme [1]. Ceci pour-
rait être dû à une persistance ou une
récurrence de l’IM secondaire à une
persistance postopératoire des forces
de traction sur les deux valves et/
ou à l’aggravation de la traction sur
la valve mitrale postérieure (VMP).
L’objectif de l’étude était de déter-
miner si les indices échocardiogra-
phiques préopératoires de la valve
mitrale pouvaient être utilisés afin de
prévenir de manière fiable la persis-
tance d’une IM et les événements
après AVM pour des patients ayant
une IM ischémique.
Méthodes
Population étudiée. Les échocar-
diographies de 70 patients consé-
cutifs avec IM ischémique devant
subir une intervention chirurgicale
avec ou sans PAC entre janvier 2002
et décembre 2005 ont été analysées
dans la présente étude. Les patients
étaient exclus de l’étude s’ils avaient
des lésions valvulaires mitrales orga-
niques concomitantes, une régurgi-
tation aortique significative ou une
sténose aortique significative. Le
groupe d’étude finale était composé de
51 patients (42 hommes et 9 femmes
d’âge 65 ± 8 ans). De plus, 20 sujets
sains témoins sans aucun antécédent de
maladie cardiovasculaire et avec écho-
cardiographie normale ont été recrutés.
Ce dernier avait une distribution en sexe
et en taille similaire à ceux du groupe
de patients avec IM ischémique.
Technique chirurgicale. Une annu-
loplastie complète était réalisée pour la
majorité des patients (88 %) en utilisant
une physio ring. En peropératoire, la
VMP était évaluée par une échographie
cardiaque transœsophagienne. En cas
d’IM > 1 +, soit une annuloplastie de
plus petite taille soit un remplacement
de la valve mitrale étaient réalisés ; dans
ces cas, les patients étaient exclus de la
série rétrospective. D’autre part, un ou
des PAC étaient réalisés si besoin.
Mesure échocardiographique. Une
échographie cardiaque transthora-
cique était réalisée à 6 ± 3 jours avant
la chirurgie et à 9 ± 4 jours après la
chirurgie.
Fonctions et géométrie VG. Les
diamètres télédiastoliques et télésysto-
liques du VG étaient mesurés par mode
TM en vue parasternale grand axe. Les
volumes télédiastoliques et télésystoli-
ques VG ainsi que la fraction d’éjection
ventriculaire gauche étaient déterminés
par la méthode de Simpson biplan
modifiée. Afin d’évaluer la géométrie
VG, les indices de sphéricité VG en
télédiastole et en télésystole étaient
calculés en divisant les dimensions du
VG en petit axe par les dimensions du
VG en grand axe en apical 4 cavités.
Le débit cardiaque était également
évalué. Les indexes de force de ferme-
ture étaient évalués en multipliant la
pression artérielle systolique par la
surface de l’anneau mitral.
Configuration de la valve mitrale et
géométrie de l’oreillette gauche. La
configuration de la valve mitrale était
évaluée en mésosystole en utilisant
la voie parasternale grand axe et la
vue 4 cavités (figure 1), l’aire sous
la tente correspondant à la surface
comprise entre l’anneau et les valves
mitrales. L’angle de la VMP ainsi
que de la valve mitrale antérieure
étaient calculés selon la formule
suivante : angle de la VMP = sinus
–1
x (distance de coaptation divisé par
la longueur de la VMP). L’angle de
la valve mitrale antérieure était défini
par sinus
–1
x (distance de courbure
par la distance de courbure de la
valve mitrale antérieure) (figure 1).
La géométrie de l’oreillette gauche
(OG) était évaluée par le diamètre de
l’OG mesuré en parasternale grand
axe en mode TM et par la surface de
l’OG mesurée en apicale 4 cavités en
planimétrie 2D.
Évaluation de l’IM. L’IM était
évaluée quantitativement en utilisant
le diamètre de la vena contracta du
jet régurgitant et le rapport de l’aire
du flux d’IM couleur sur la surface
de l’OG. Le diamètre de la vena
contracta était mesuré en vue paras-
ternale grand axe. Le diamètre le plus
large durant la systole était mesuré
au moins sur 3 cycles cardiaques et
était moyenné.
Événements postopératoires. Les
événements cardiaques postopé-
ratoires étaient définis comme une
réhospitalisation pour insuffisance
La mesure préopératoire de l’angle de la valve mitrale postérieure
prédit de manière fiable les événements après annuloplastie
de la valve mitrale pour régurgitation mitrale ischémique
Titre original et référence : Magne J, Pibarot P, Dagenais F, et al. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve
annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 2007 ; 115 : 782-91.
jlemtc00162.indd 123jlemtc00162.indd 123 5/31/2007 10:36:06 PM5/31/2007 10:36:06 PM
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du siège de l’infarctus ne différait pas
entre les deux groupes. Il n’y avait pas
de différence significative concernant
le traitement médical. Les données
opératoires, tout comme la taille et le
type d’anneau étaient similaires dans
les deux groupes.
Mesures échographiques. Comparés
aux patients avec IM non persistante,
ceux avec IM persistante avaient des
diamètres télédiastoliques et télésysto-
liques plus élevés en pré et en posto-
pératoire et une surface de l’OG plus
élevée en pré opératoire. Il n’y avait pas
de différence entre les deux groupes en
ce qui concernait l’estimation visuelle
de la cinétique segmentaire de la paroi
inférieure avant et en postopératoire
immédiat. Les patients avec IM persis-
tante avaient un diamètre de l’anneau
mitral plus élevé en préopératoire ainsi
qu’une distance de coaptation, une aire
sous la tente, un angle de la VMA et un
angle de la VMP plus élevés comparé
au groupe avec IM non persistante. Les
patients avec infarctus du myocarde
cardiaque congestive, un
remplacement ou une répa-
ration de la valve mitrale, une
transplantation cardiaque ou
un décès cardiovasculaire.
Série prospective. Il a été
analysé prospectivement les
échocardiographies préopé-
ratoires et postopératoires
immédiates (5 ± 2 jours après
la chirurgie) de 21 patients
consécutifs avec IM isché-
mique entre janvier 2006
et octobre 2006. Sur ces
21 patients, 4 ont été exclus
du fait de lésions organi-
ques concomitantes et la
série finale prospective était
composée de 17 patients
(11 hommes et 6 femmes de
64 ± 8 ans).
Analyse statistique. Les
patients étaient séparés en
deux groupes dépendant
de la présence ou de l’ab-
sence d’une IM minime à
modérée, définie comme
une vena contracta en
postopératoire immédiat > 3 mm. Ces
patients étaient classés dans le groupe
IM persistante. Lorsque l’IM résiduelle
avait une vena contracta ≤ 3 mm, les
patients n’étaient pas considérés
comme ayant une IM significative et
étaient classés dans le groupe IM non
persistante.
Résultats
Caractéristiques des patients. Sur
les 51 patients, 11 (22 %) avaient
une IM persistante, 10 (20 %) avaient
une IM non significative clinique-
ment et 30 (58 %) n’avaient pas d’IM
détectable après la chirurgie. Il n’y
avait pas de différence significative
entre le groupe d’IM non persistante
(40 patients, 78 %) et le groupe d’IM
persistante (11 patients, 22 %) en
terme de démographie peropératoire
et de données cliniques. Trente-neuf
patients (66 %) avaient un infarctus
inférieur et 12 patients (24 %) avaient
un infarctus antérieur. La distribution
antérieur avaient une sévé-
rité similaire de l’IM, des
dimensions VG et de l’OG,
de la fonction VG et des
paramètres de configuration
de la valve mitrale comparés
à ceux ayant un infarctus
inférieur.
Déterminants d’une
persistance de l’IM. Dans
le groupe avec IM persis-
tante, seul l’angle de la
VMP (r = 0,89 ; p < 0,001),
le diamètre télédiastolique
VG (r = 0,75 ; p = 0,001) et
le diamètre télésystolique
VG (r = 0,63 ; p = 0,004)
étaient bien corrélés avec le
diamètre de la vena contracta
postopératoire. Par l’ana-
lyse de la courbe de ROC,
les paramètres pré opéra-
toires les plus fiables pour
prédire une vena contracta
postopératoire supérieur à
3 mm étaient l’angle de la
VMP, la distance de coap-
tation et l’aire sous la tente
(aire sous la courbe = 0,98 ; 0,87 et
0,90 respectivement). Les diamètres
télésystoliques et télédiastoliques VG
étaient moins fiables pour prédire
une IM persistante. La présence d’un
angle de la VMP préopératoire ≥ 45°
avait la meilleure performance pour
prédire une IM persistante (sensibilité
100 %, spécificité 95 %, VPP 85 %,
VPN 100 %) (figure 2). Une aire sous
la tente ≥ 2,5 cm² et une distance de
coaptation ≥ 1 cm avait également
une haute spécificité (> 90 %) mais la
sensibilité était moins bonne) (64 %
pour les deux paramètres). Parmi
les facteurs préopératoires et opéra-
toires, l’angle de la VMP (p < 0,001),
la distance de coaptation (p = 0,003)
et la taille de l’anneau prothétique
(p = 0,02) étaient associés de manière
indépendante à un diamètre de la
vena contracta plus large en postopé-
ratoire en analyse multivariée.
Événements postopératoires. Les
patients avec IM persistante avaient
LV
RV
RA
LA
LV
AB
BD=0.88 cm
CD=0.93 cm
ALBD=1.6 cm
PLL=1.6 cm
ALA=33¡
PLA=35¡
LA
BD
ALA PLA
ALBD
ALBD
PLL
PLL
CD
BD
ALA PLA
CD
Figure 1. Méthode de quantification de l’angle valvulaire mitral.
A, Schema d’une coupe échocardiographique apicale 4 cavités
en méso systole. B, Image échocardiographique montrant la
technique de mesure de l’angle de la valve mitrale antérieure
(ALA) et de l’angle de la valve mitrale postérieure (PLA) en
utilisant la distance de coaptation (CD), la distance de courbure
(BD), la distance de courbure de la VMA (ALBD) et la longeur
de la VMP (PLL).
LA : oreillette gauche, LV : ventricule gauche, RA : oreillete droite,
RV : ventricule droit.
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une survie sans événement cardiaque
plus basse à trois ans, comparés à
ceux ayant une IM non persistante
(26 ± 20 % versus 75 ± 12 %, p = 0,01).
Les patients avec un angle de la VMP
≥45° avaient un taux de survie sans
événement à trois ans significative-
ment plus bas (22 ± 17 % ≤ versus
76 ± 12 %, p < 0,001) (figure 3). Un
angle de la VMP ≥ 45° était associé à
une augmentation de 2,5 fois du risque
d’événements cardiaques (hazard
ratio 2,5 ; IC 95 % 1,4-4,9, p = 0,002).
De plus après ajustement de l’âge, du
sexe, de la fraction d’éjection ventri-
culaire gauche, du diamètre télésys-
tolique VG et de la taille de l’anneau
prothétique, un angle de la VMP ≥45
° était associé à une augmentation de
2,4 fois du risque d’événements cardia-
ques (IC 95 % 1,3-5 ; p = 0,009).
Données échocardiographiques
et événements postopératoires
de la série prospective. Sur les
17 patients étudiés prospectivement,
14 avaient un angle de la VMP préo-
pératoire < 45° et ont subi une AVM et
un PAC. Aucun de ces patients n’avait
d’IM persistante après l’opération. La
survie sans événement à 6 mois de ces
patients était de 94 %, ce qui est simi-
laire à celle observée sur la série rétros-
pective. Trois patients (18 %) avaient un
angle de la VMP préopératoire ≥ 45°.
Un de ces patients a eu une AVM et un
PAC et avaient une IM persistante au
moment de la sortie. Alors que les deux
autres patients étaient adressés initia-
lement pour une AVM avec une trac-
tion de la VMP excessive, le chirurgien
a finalement décidé, sur la base de la
mesure de l’angle de la VMP, de faire
un remplacement de la valve mitrale.
Ces deux patients n’ont pas eu d’IM
persistante après l’intervention.
Résultat essentiel. Les événements
après AVM peuvent être prédits par
la configuration de la valve mitrale
évaluée sur une échocardiographie
préopératoire. Un angle de la VMP
≥45° permet de prédire avec une haute
sensibilité et spécificité la persistance
d’une IM en postopératoire immédiat.
Commentaires
Le rôle de la VMP a déjà été souligné
dans des études précédentes notam-
ment dans l’étude d’Agricola
et al. [2] qui avait décrit deux méca-
nismes de traction sur les valves
mitrales, l’un symétrique et l’autre
asymétrique avec un dénominateur
commun qui est la restriction de la
VMP, ce qui est confirmé par l’étude
décrite. En cas de restriction impor-
tante de la VMP, l’annuloplastie peut
aggraver le phénomène de traction
de la VMP et conduire à une IM rési-
duelle quel que soit le type de remo-
delage ventriculaire gauche ou le
type de traction exercé sur les valves
mitrales.
Alors que d’autres études avaient
montré l’implication des forces de
fermeture dans la survenue d’une IM
résiduelle après annuloplastie, les
résultats de l’étude actuelle n’ont pas
supporté cette hypothèse.
Implications cliniques. La préva-
lence d’une IM persistante observée
dans l’étude actuelle est de 22 %, ce
qui est cohérent avec ce qui a été
rapporté par Zhu et al. [3]. Pour les
patients ayant un angle de la VMP
≥ 45°, des procédures chirurgicales
alternatives doivent être proposées
aux patients.
Figure 2. Comparaison entre la performance de l’angle de la VMP (A), de la surface sous la tente (B), et de la distance de
coaptation (C) pour différencier les patients ayant une IM persistante de ceux n’en ayant pas.
VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative.
A
Angle préopératoire de la valve mitrale postérieure, degrés
Pas d’IM persistante
Critère:
Sensibilité:
Spécificité:
VPP:
VPN:
≥
45˚
100%
95%
85%
100%
Critère:
Sensibilité:
Spécificité:
VPP:
VPN:
21.5 cm2
64%
95%
78%
90%
Critère:
Sensibilité:
Spécificité:
VPP:
VPN:
≥
1 cm
64%
90%
64%
90%
Surface sous la tente préopératoire (cm2) Distance préopératoire de coaptation (cm)
B
C
IM persistante Pas d’IM persistante IM persistante Pas d’IM persistante IM persistante
70 51,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
4
3
2
1
0
60
50
40
30
20
10
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Limites de l’étude. La
limitation principale de
cette étude est son caractère
rétrospectif et il est possible
que des facteurs non iden-
tifiés aient pu influencer
les résultats. L’autre limita-
tion est que la sévérité de
l’IM a été évalué quantita-
tivement avec l’étude de
la vena contracta et non
par la méthode de la PISA
ou par les méthodes volu-
métriques. D’autre part, la
mesure de l’angle de la VMP
requiert une certaine courbe
d’apprentissage.
Sandra Janower
Hôpital Saint-Antoine,
Service de cardiologie,
184 rue du Faubourg Saint-
Antoine,
75571 Paris Cedex 12
<[email protected]>
100
80
60
40 p < 0,001
Angle de la VMP < 45°
Angle de la VMP ≥ 45°
Suivi (mois)
Survie sans événement (%)
20
0
0
38
Patients
à risque
36 35 35 35 11 9
6 1218243036
13 11 11 9 6 6 2
Figure 3. Courbe de survie sans événement après annuloplastie
de la valve mitrale des patients avec IM ischémique selon l’angle
préopératoire de la valve mitrale postérieure (VMP).
Références
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Koelling TM. Impact of mitral
valve annuloplasty on morta-
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Coll Cardiol 2005 ; 45 : 381-7.
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ischemic mitral regurgitation
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according to tethering pattern.
Eur J Echocardiogr 2004 ; 5 :
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et al. Mechanism of persistent
ischemic mitral regurgitation
after annuloplasty : importance
of augmented posterior mitral
leaflet tethering. Circulation
2005 ; 112 : I396-I401.
jlemtc00162.indd 126jlemtc00162.indd 126 5/31/2007 10:36:08 PM5/31/2007 10:36:08 PM
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