La mesure préopératoire de l`angle de la valve mitrale postérieure

La mesure préopératoire de l’angle de la valve mitrale postérieure
prédit de manière fiable les événements après annuloplastie
de la valve mitrale pour régurgitation mitrale ischémique
Question évaluée par l’étude
L’insuffisance mitrale (IM) ischémique est une complication grave
de la maladie artérielle coronaire et
est associée à un pronostic péjoratif.
Le mécanisme de l’IM ischémique
est un remodelage du ventricule
gauche (VG) ischémique conduisant
à un déplacement du muscle papillaire, une dilatation de l’anneau et
une traction des feuillets valvulaires
mitraux. Ces modifications du VG et
de la géométrie de la valve mitrale
empêchent la coaptation valvulaire
normale. L’annulopastie de la valve
mitrale (AVM) combinée au pontage
artériel coronaire (PAC) est l’approche conventionnelle pour la prise
en charge chirurgicale des patients
ayant une IM ischémique. Des études
récentes n’ont pas montré un impact
significatif de cette procédure sur la
survie à long terme [1]. Ceci pourrait être dû à une persistance ou une
récurrence de l’IM secondaire à une
persistance postopératoire des forces
de traction sur les deux valves et/
ou à l’aggravation de la traction sur
la valve mitrale postérieure (VMP).
L’objectif de l’étude était de déterminer si les indices échocardiographiques préopératoires de la valve
mitrale pouvaient être utilisés afin de
prévenir de manière fiable la persistance d’une IM et les événements
après AVM pour des patients ayant
une IM ischémique.
Méthodes
Population étudiée. Les échocardiographies de 70 patients consécutifs avec IM ischémique devant
subir une intervention chirurgicale
avec ou sans PAC entre janvier 2002
et décembre 2005 ont été analysées
dans la présente étude. Les patients
étaient exclus de l’étude s’ils avaient
des lésions valvulaires mitrales organiques concomitantes, une régurgitation aortique significative ou une
sténose aortique significative. Le
groupe d’étude finale était composé de
51 patients (42 hommes et 9 femmes
d’âge 65 ± 8 ans). De plus, 20 sujets
sains témoins sans aucun antécédent de
maladie cardiovasculaire et avec échocardiographie normale ont été recrutés.
Ce dernier avait une distribution en sexe
et en taille similaire à ceux du groupe
de patients avec IM ischémique.
Technique chirurgicale. Une annuloplastie complète était réalisée pour la
majorité des patients (88 %) en utilisant
une physio ring. En peropératoire, la
VMP était évaluée par une échographie
cardiaque transœsophagienne. En cas
d’IM > 1 +, soit une annuloplastie de
plus petite taille soit un remplacement
de la valve mitrale étaient réalisés ; dans
ces cas, les patients étaient exclus de la
série rétrospective. D’autre part, un ou
des PAC étaient réalisés si besoin.
Mesure échocardiographique. Une
échographie cardiaque transthoracique était réalisée à 6 ± 3 jours avant
la chirurgie et à 9 ± 4 jours après la
chirurgie.
Fonctions et géométrie VG. Les
diamètres télédiastoliques et télésystoliques du VG étaient mesurés par mode
TM en vue parasternale grand axe. Les
volumes télédiastoliques et télésystoliques VG ainsi que la fraction d’éjection
ventriculaire gauche étaient déterminés
par la méthode de Simpson biplan
modifiée. Afin d’évaluer la géométrie
VG, les indices de sphéricité VG en
télédiastole et en télésystole étaient
calculés en divisant les dimensions du
VG en petit axe par les dimensions du
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VG en grand axe en apical 4 cavités.
Le débit cardiaque était également
évalué. Les indexes de force de fermeture étaient évalués en multipliant la
pression artérielle systolique par la
surface de l’anneau mitral.
Configuration de la valve mitrale et
géométrie de l’oreillette gauche. La
configuration de la valve mitrale était
évaluée en mésosystole en utilisant
la voie parasternale grand axe et la
vue 4 cavités (figure 1), l’aire sous
la tente correspondant à la surface
comprise entre l’anneau et les valves
mitrales. L’angle de la VMP ainsi
que de la valve mitrale antérieure
étaient calculés selon la formule
suivante : angle de la VMP = sinus –1
x (distance de coaptation divisé par
la longueur de la VMP). L’angle de
la valve mitrale antérieure était défini
par sinus –1 x (distance de courbure
par la distance de courbure de la
valve mitrale antérieure) (figure 1).
La géométrie de l’oreillette gauche
(OG) était évaluée par le diamètre de
l’OG mesuré en parasternale grand
axe en mode TM et par la surface de
l’OG mesurée en apicale 4 cavités en
planimétrie 2D.
Évaluation de l’IM. L’IM était
évaluée quantitativement en utilisant
le diamètre de la vena contracta du
jet régurgitant et le rapport de l’aire
du flux d’IM couleur sur la surface
de l’OG. Le diamètre de la vena
contracta était mesuré en vue parasternale grand axe. Le diamètre le plus
large durant la systole était mesuré
au moins sur 3 cycles cardiaques et
était moyenné.
Événements postopératoires. Les
événements cardiaques postopératoires étaient définis comme une
réhospitalisation pour insuffisance
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Titre original et référence : Magne J, Pibarot P, Dagenais F, et al. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve
annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 2007 ; 115 : 782-91.
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AL
BD
antérieur avaient une sévécardiaque congestive, un
A
B
rité similaire de l’IM, des
remplacement ou une répaBD=0.88 cm ALBD=1.6 cm ALA=33¡
dimensions VG et de l’OG,
ration de la valve mitrale, une
CD=0.93 cm PLL=1.6 cm
PLA=35¡
de la fonction VG et des
transplantation cardiaque ou
LV
paramètres de configuration
un décès cardiovasculaire.
RV
LV
de la valve mitrale comparés
Série prospective. Il a été
PL
D
L
à ceux ayant un infarctus
analysé prospectivement les
LB BD
CD
A
inférieur.
échocardiographies préopéPL
L
RA
BD
CD
ratoires et postopératoires
Déterminants
d’une
ALA
PLA
immédiates (5 ± 2 jours après
persistance de l’IM. Dans
LA
ALA
PLA
la chirurgie) de 21 patients
le groupe avec IM persisconsécutifs avec IM ischétante, seul l’angle de la
LA
mique entre janvier 2006
VMP (r = 0,89 ; p < 0,001),
et octobre 2006. Sur ces
le diamètre télédiastolique
21 patients, 4 ont été exclus
VG (r = 0,75 ; p = 0,001) et
du fait de lésions organile diamètre télésystolique
ques concomitantes et la Figure 1. Méthode de quantification de l’angle valvulaire mitral. VG (r = 0,63 ; p = 0,004)
série finale prospective était A, Schema d’une coupe échocardiographique apicale 4 cavités étaient bien corrélés avec le
composée de 17 patients en méso systole. B, Image échocardiographique montrant la diamètre de la vena contracta
(11 hommes et 6 femmes de technique de mesure de l’angle de la valve mitrale antérieure postopératoire. Par l’ana(ALA) et de l’angle de la valve mitrale postérieure (PLA) en lyse de la courbe de ROC,
64 ± 8 ans).
Analyse statistique. Les utilisant la distance de coaptation (CD), la distance de courbure les paramètres pré opéra(BD), la distance de courbure de la VMA (ALBD) et la longeur
toires les plus fiables pour
patients étaient séparés en
de la VMP (PLL).
prédire une vena contracta
deux groupes dépendant
LA : oreillette gauche, LV : ventricule gauche, RA : oreillete droite,
postopératoire supérieur à
de la présence ou de l’abRV : ventricule droit.
3 mm étaient l’angle de la
sence d’une IM minime à
VMP, la distance de coapmodérée, définie comme
tation et l’aire sous la tente
une vena contracta en
du siège de l’infarctus ne différait pas
(aire sous la courbe = 0,98 ; 0,87 et
postopératoire immédiat > 3 mm. Ces
entre les deux groupes. Il n’y avait pas
0,90 respectivement). Les diamètres
patients étaient classés dans le groupe
de différence significative concernant
télésystoliques et télédiastoliques VG
IM persistante. Lorsque l’IM résiduelle
le traitement médical. Les données
étaient moins fiables pour prédire
avait une vena contracta ≤ 3 mm, les
opératoires, tout comme la taille et le
une IM persistante. La présence d’un
patients n’étaient pas considérés
type d’anneau étaient similaires dans
angle de la VMP préopératoire ≥ 45°
comme ayant une IM significative et
les deux groupes.
avait la meilleure performance pour
étaient classés dans le groupe IM non
Mesures échographiques. Comparés
prédire une IM persistante (sensibilité
persistante.
aux patients avec IM non persistante,
100 %, spécificité 95 %, VPP 85 %,
ceux avec IM persistante avaient des
VPN 100 %) (figure 2). Une aire sous
Résultats
diamètres télédiastoliques et télésystola tente ≥ 2,5 cm² et une distance de
Caractéristiques des patients. Sur
liques plus élevés en pré et en postocoaptation ≥ 1 cm avait également
les 51 patients, 11 (22 %) avaient
pératoire et une surface de l’OG plus
une haute spécificité (> 90 %) mais la
une IM persistante, 10 (20 %) avaient
élevée en pré opératoire. Il n’y avait pas
sensibilité était moins bonne) (64 %
une IM non significative cliniquede différence entre les deux groupes en
pour les deux paramètres). Parmi
ment et 30 (58 %) n’avaient pas d’IM
ce qui concernait l’estimation visuelle
les facteurs préopératoires et opéradétectable après la chirurgie. Il n’y
de la cinétique segmentaire de la paroi
toires, l’angle de la VMP (p < 0,001),
avait pas de différence significative
inférieure avant et en postopératoire
la distance de coaptation (p = 0,003)
entre le groupe d’IM non persistante
immédiat. Les patients avec IM persiset la taille de l’anneau prothétique
(40 patients, 78 %) et le groupe d’IM
tante avaient un diamètre de l’anneau
(p = 0,02) étaient associés de manière
persistante (11 patients, 22 %) en
mitral plus élevé en préopératoire ainsi
indépendante à un diamètre de la
terme de démographie peropératoire
qu’une distance de coaptation, une aire
vena contracta plus large en postopéet de données cliniques. Trente-neuf
sous la tente, un angle de la VMA et un
ratoire en analyse multivariée.
patients (66 %) avaient un infarctus
angle de la VMP plus élevés comparé
Événements postopératoires. Les
inférieur et 12 patients (24 %) avaient
au groupe avec IM non persistante. Les
patients avec IM persistante avaient
un infarctus antérieur. La distribution
patients avec infarctus du myocarde
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A
C
B
Surface sous la tente préopératoire (cm2)
Angle préopératoire de la valve mitrale postérieure, degrés
70
5
1,4
60
4
1,2
50
1,0
3
40
0,8
2
0,6
30
20
1
10
0
0,4
0,2
Pas d’IM persistante
Critère:
IM persistante
≥ 45˚
0
Pas d’IM persistante
Critère:
IM persistante
Pas d’IM persistante
21.5 cm2
Critère:
IM persistante
≥ 1 cm
Sensibilité: 100%
Sensibilité: 64%
Sensibilité: 64%
Spécificité:
95%
Spécificité: 95%
Spécificité: 90%
VPP:
85%
VPP:
78%
VPP:
64%
VPN:
100%
VPN:
90%
VPN:
90%
Figure 2. Comparaison entre la performance de l’angle de la VMP (A), de la surface sous la tente (B), et de la distance de
coaptation (C) pour différencier les patients ayant une IM persistante de ceux n’en ayant pas.
VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative.
Données échocardiographiques
et événements postopératoires
de la série prospective. Sur les
survie sans événement à 6 mois de ces
patients était de 94 %, ce qui est similaire à celle observée sur la série rétrospective. Trois patients (18 %) avaient un
angle de la VMP préopératoire ≥ 45°.
Un de ces patients a eu une AVM et un
PAC et avaient une IM persistante au
moment de la sortie. Alors que les deux
autres patients étaient adressés initialement pour une AVM avec une traction de la VMP excessive, le chirurgien
a finalement décidé, sur la base de la
mesure de l’angle de la VMP, de faire
un remplacement de la valve mitrale.
Ces deux patients n’ont pas eu d’IM
persistante après l’intervention.
Résultat essentiel. Les événements
après AVM peuvent être prédits par
la configuration de la valve mitrale
évaluée sur une échocardiographie
préopératoire. Un angle de la VMP
≥45° permet de prédire avec une haute
sensibilité et spécificité la persistance
d’une IM en postopératoire immédiat.
17 patients étudiés prospectivement,
14 avaient un angle de la VMP préopératoire < 45° et ont subi une AVM et
un PAC. Aucun de ces patients n’avait
d’IM persistante après l’opération. La
Commentaires
Le rôle de la VMP a déjà été souligné
dans des études précédentes notamment
dans
l’étude
d’Agricola
une survie sans événement cardiaque
plus basse à trois ans, comparés à
ceux ayant une IM non persistante
(26 ± 20 % versus 75 ± 12 %, p = 0,01).
Les patients avec un angle de la VMP
≥45° avaient un taux de survie sans
événement à trois ans significativement plus bas (22 ± 17 % ≤ versus
76 ± 12 %, p < 0,001) (figure 3). Un
angle de la VMP ≥ 45° était associé à
une augmentation de 2,5 fois du risque
d’événements cardiaques (hazard
ratio 2,5 ; IC 95 % 1,4-4,9, p = 0,002).
De plus après ajustement de l’âge, du
sexe, de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, du diamètre télésystolique VG et de la taille de l’anneau
prothétique, un angle de la VMP ≥45
° était associé à une augmentation de
2,4 fois du risque d’événements cardiaques (IC 95 % 1,3-5 ; p = 0,009).
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Distance préopératoire de coaptation (cm)
1,6
et al. [2] qui avait décrit deux mécanismes de traction sur les valves
mitrales, l’un symétrique et l’autre
asymétrique avec un dénominateur
commun qui est la restriction de la
VMP, ce qui est confirmé par l’étude
décrite. En cas de restriction importante de la VMP, l’annuloplastie peut
aggraver le phénomène de traction
de la VMP et conduire à une IM résiduelle quel que soit le type de remodelage ventriculaire gauche ou le
type de traction exercé sur les valves
mitrales.
Alors que d’autres études avaient
montré l’implication des forces de
fermeture dans la survenue d’une IM
résiduelle après annuloplastie, les
résultats de l’étude actuelle n’ont pas
supporté cette hypothèse.
Implications cliniques. La prévalence d’une IM persistante observée
dans l’étude actuelle est de 22 %, ce
qui est cohérent avec ce qui a été
rapporté par Zhu et al. [3]. Pour les
patients ayant un angle de la VMP
≥ 45°, des procédures chirurgicales
alternatives doivent être proposées
aux patients.
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Références
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Survie sans événement (%)
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Limites de l’étude. La
limitation principale de
cette étude est son caractère
rétrospectif et il est possible
que des facteurs non identifiés aient pu influencer
les résultats. L’autre limitation est que la sévérité de
l’IM a été évalué quantitativement avec l’étude de
la vena contracta et non
par la méthode de la PISA
ou par les méthodes volumétriques. D’autre part, la
mesure de l’angle de la VMP
requiert une certaine courbe
d’apprentissage.
1. Wu AH, Aaronson KD,
Bolling SF, Pagani FD, Welch K,
Koelling TM. Impact of mitral
valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral
regurgitation and left ventricular systolic dysfunction. J Am
Coll Cardiol 2005 ; 45 : 381-7.
80
60
40
p < 0,001
20
Angle de la VMP < 45°
Angle de la VMP ≥ 45°
0
0
Actualités
Sandra Janower
Hôpital Saint-Antoine,
Service de cardiologie,
184 rue du Faubourg SaintAntoine,
75571 Paris Cedex 12
<[email protected]>
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6
12
18
24
30
36
Suivi (mois)
Patients
à risque
38
36
35
35
35
11
9
13
11
11
9
6
6
2
Figure 3. Courbe de survie sans événement après annuloplastie
de la valve mitrale des patients avec IM ischémique selon l’angle
préopératoire de la valve mitrale postérieure (VMP).
2. Agricola E, Oppizzi M,
Maisano F, et al. Echocardiographic classification of chronic
ischemic mitral regurgitation
caused by restricted motion
according to tethering pattern.
Eur J Echocardiogr 2004 ; 5 :
326-4.
3. Zhu F, Otsuji Y, Yotsumoto G,
et al. Mechanism of persistent
ischemic mitral regurgitation
after annuloplasty : importance
of augmented posterior mitral
leaflet tethering. Circulation
2005 ; 112 : I396-I401.
mt cardio, vol. 3, n° 2, mars-avril 2007
5/31/2007 10:36:08 PM