THESE LY DARAVONG 26 12 2014

UNIVERSITE PARIS 13
FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY
« Léonard de Vinci »
ANNEE 2014
N°
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
Diplôme d’Etat
Discipline : Médecine Générale
Par
Mme LY (Épouse O’SULLIVAN-LY) Daravong
Née le 06 Octobre 1980 à Ho Chi Minh Ville (Vietnam)
Présentée et soutenue publiquement le 12 Décembre 2014
TITRE : DESCRIPTION ET ÉVALUATION DE L’ACCÈS AUX SOINS
PRIMAIRES DE LA COMMUNAUTÉ MIGRANTE ASIATIQUE DU 13ème
ARRONDISSEMENT PARISIEN
JURY :
Monsieur le Professeur Pierre LOMBRAIL (Président)
Madame le Docteur Marie-Ève VINCENS (Rapporteur)
Monsieur le Professeur Éric CAUMES (Directeur de thèse)
Monsieur le Professeur Olivier BOUCHAUD (Membre du jury)
2 REMERCIEMENTS Au Professeur CAUMES. Merci d’avoir accepté de m’accompagner dans l’élaboration de cette thèse. Au
delà de votre savoir, votre humanisme et votre humilité ont été un exemple durant tout mon externat.
Depuis, vous avez continué à me guider, me soutenir, et à croire en moi tout en respectant mes choix.
Votre patience, votre tolérance, votre disponibilité et votre gentillesse furent un honneur. Encore Merci !
Au Docteur VINCENS, ma tutrice. Vous nous accompagnez avec empathie et rigueur vers
l’aboutissement de notre formation. Face à votre disponibilité et votre dévouement, nous n’avons eu
d’autre choix que d’y parvenir. Merci de nous avoir accompagné avec tant de persévérance durant toutes
ces années.
Au Dr Wang. À votre gentillesse, votre simplicité et votre humour. Ce fut un plaisir de partager vos
instants de vie autour ces bonnes soupes au canard laqué dans votre restaurant fétiche pour discuter de
l ‘élaboration de la thèse.
Au Docteur DORÉ, notre directeur de département de médecine général. Merci d’avoir été aussi
accessible et compréhensif. Vous avez contribué à nous faire réaliser qu’au delà de la dimension scolaire
des exigences du DES, ces années sont surtout nécessaires pour montrer les richesses de la médecine
générale et nous guider vers le chemin du « savoir faire et savoir être » afin de devenir les médecins que
nous avons envie d’être. J’ai été honoré des quelques moments d’entretiens que nous avons eu.
Aux Professeurs LOMBRAIL et BOUCHAUD, pour avoir accepté de faire partie des membres du jury.
3 À ma famille. Merci pour votre patience, toute votre mobilisation, votre dévouement. Vous avez tous
tenté de donner ce que vous pouviez, comme vous le pouviez, pour m’aider à dégager du temps, et du
courage pour parvenir au bout de ce travail.
Kévin, ton soutien, ta confiance en moi contre toute épreuve et ton amour me rendent chaque jour plus
forte. Ton courage, tes valeurs, ton honnêteté et ton authenticité sont pour moi un repère.
À mes parents. Il n’y a pas de mots pour exprimer l’émotion de l’enfant que je suis face l’amour sans
mesure et sans concession de ses parents. Il n’y a que les actes qui me guident chaque jour pour tenter
d’en être à la hauteur.
À mes sœurs et à mon frère, à Solal et Iona, à Véro, à Philippe et Patricia, à Nancy et Michel, à Coco et
Alex, à Jano, à Mamou, Nounou, Élise, Christelle et à mes neveux et nièces. Vous avez tous été si présent
et si dévoués pour me permettre de dégager du temps pour travailler. Merci pour votre amour et votre
soutien.
À mes ami(e)s les plus précieux, Audrey, Julie, Lulu et biquette, pour vous dire que vous comptez.
À mes filles que j’aime. 4 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS ................................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIÈRES ........................................................................................................................... 4
LISTE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................................................... 7
TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................................... 8
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 9
PREMIERE PARTIE : REPERES EPIDEMIOLOGIQUES ET HISTORIQUES ........................... 10
1.
2.
3.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
5.
5.1.
5.2.
5.3.
6.
DÉFINITIONS ..................................................................................................................................... 11
REPÈRES ÉPIDÉMIOLOGIQUES .................................................................................................... 11
REPÈRES GÉOGRAPHIQUES .......................................................................................................... 12
REPÈRES HISTORIQUES ................................................................................................................. 13
1914-1918 : La Migration chinoise .................................................................................................. 14
Les années 50 à 70 : La Migration indochinoise .............................................................................. 14
Les années 70 à 90 : Les Réfugiés du Sud-Est Asiatique ................................................................. 15
Des années 90 à Aujourd’hui ............................................................................................................ 15
REPÈRES CULTURELS ET SOCIAUX ............................................................................................ 16
La Naissance d’un « Chinatown » .................................................................................................... 16
Une certaine unité ethnique .............................................................................................................. 16
Paysage socio-culturel du quartier .................................................................................................... 17
JUSTIFICATION DU CHOIX GEOGRAPHIQUE ............................................................................ 18
DEUXIEME PARTIE : LES ACTEURS DE SOINS LOCAUX .......................................................... 19
1. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ................................................................................................... 20
1.1. Recensement ..................................................................................................................................... 20
1.2. Profil des médecins généralistes du secteur ...................................................................................... 21
1.2.1. Age et sexe ..................................................................................................................................... 21
1.2.2. Langues parlées.............................................................................................................................. 21
1.2.3. Formations et disciplines complémentaires ................................................................................... 22
1.2.4. Origines de la patientèle ................................................................................................................ 23
2. LES « PHARMACIES TRADITIONNELLES » CHINOISES ........................................................... 23
2.1. Description ........................................................................................................................................ 24
2.2. Type de produits commercialisés...................................................................................................... 24
3. LES TRADIPRATICIENS .................................................................................................................. 25
3.1. La médecine traditionnelle ................................................................................................................ 25
3.2. La place des « Tradipraticiens » ....................................................................................................... 26
3.2.1. Le type de praticien........................................................................................................................ 26
3.2.2. Le type de patientèle ...................................................................................................................... 27
TROISIEME PARTIE: MATERIEL ET METHODE ......................................................................... 28
1. DESCRIPTION DE L’ETUDE ............................................................................................................ 29
1.1. Objectifs de l ‘étude .......................................................................................................................... 29
1.2. Type de l’étude ................................................................................................................................. 29
2. MATERIEL ......................................................................................................................................... 29
2.1. La population étudiée ........................................................................................................................ 29
2.1.1. Les patients .................................................................................................................................... 29
2.1.2. Les médecins.................................................................................................................................. 29
2.2. Les Questionnaires ............................................................................................................................ 30
2.2.1. Le Questionnaire N1 : « Questionnaire Patient » .......................................................................... 30
2.2.2. Le Questionnaire N2 : « Questionnaire Médecin » ....................................................................... 30
5 3. MÉTHODE .......................................................................................................................................... 31
3.1. Les critères de jugement ................................................................................................................... 31
3.1.1. L’état de santé du patient ............................................................................................................... 31
3.1.2. La qualité du suivi médical ............................................................................................................ 31
3.1.3. La spécificité de la prise en charge médicale du patient asiatique ................................................ 32
3.1.4. L’évaluation du réseau de soin local.............................................................................................. 32
3.2. Déroulement de l’enquête ................................................................................................................. 33
3.2.1. Etude de faisabilité......................................................................................................................... 33
3.2.2. Recrutement des patients ............................................................................................................... 33
3.2.3. Recrutement des médecins............................................................................................................. 33
3.2.4. Le recueil des données ................................................................................................................... 34
3.2.4.1. Les questionnaires patients ......................................................................................................... 34
3.2.4.2. Les questionnaires médecins ...................................................................................................... 34
3.2.5. Le traitement et l’analyse des données .......................................................................................... 34
QUATRIEME PARTIE: RESULTATS.................................................................................................. 35
1. L’ENQUÊTE PATIENT ...................................................................................................................... 36
1.1. Taux de participation ........................................................................................................................ 36
1.2. Motifs de refus .................................................................................................................................. 36
1.3. Profil des patients .............................................................................................................................. 36
1.3.1. Age et sexe des patients ................................................................................................................. 36
1.3.2. Origines et histoire migratoire des patients ................................................................................... 37
1.3.3. Profil social et culturel des patients ............................................................................................... 38
1.3.4. Couverture sociale de patients ....................................................................................................... 40
2. L’ENQUÊTE MEDECIN .................................................................................................................... 41
2.1. Taux de participation ........................................................................................................................ 41
2.2. Profil des médecins ........................................................................................................................... 41
2.2.1. Sexe, âge, origines ......................................................................................................................... 41
2.2.2. Type de patientèle des médecins du quartier ................................................................................. 42
3. CARACTERISTIQUES SANITAIRES DES PATIENTS .................................................................. 43
3.1. État de santé ressenti des patients ..................................................................................................... 43
3.2. Qualité du suivi par un médecin généraliste ..................................................................................... 44
3.2.1. État du suivi par un médecin généraliste ....................................................................................... 44
3.2.2. Fréquence annuelle des consultations ............................................................................................ 45
3.3. Qualité de la prévention des principaux facteurs de risque .............................................................. 46
4. SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE DU MIGRANT ASIATIQUE DU
QUARTIER ................................................................................................................................................. 47
4.1. Profil des pathologies chroniques les plus fréquentes ...................................................................... 47
4.2. L’observance thérapeutique .............................................................................................................. 47
4.3. Place de la médecine traditionnelle chinoise .................................................................................... 48
4.4. Critères influençant le choix de leur médecin traitant ...................................................................... 48
4.5. Difficultés du parcours de soin selon le patient ................................................................................ 49
4.5.1. Profil des patients rencontrant des difficultés ................................................................................ 49
4.5.2. Type de difficultés rencontrées ...................................................................................................... 50
4.6. Spécificités de la prise en charge de la patientèle asiatique du point de vue du médecin généraliste51
CINQUIEME PARTIE: DISCUSSION .................................................................................................. 52
1. DISCUSSION SUR LES RÉSULTATS .............................................................................................. 53
1.1. Les résultats sur l’échantillon ........................................................................................................... 53
1.2. Les résultats sur les caractéristiques sanitaires ................................................................................. 54
1.2.1. L’état de santé et le suivi médical .................................................................................................. 54
1.2.2. Le recours au médecin généraliste ................................................................................................. 54
1.2.3. La prévention des facteurs de risques ............................................................................................ 55
1.2.4. Les pathologies chroniques ............................................................................................................ 56
6 1.2.5. Synthèse des résultats sur les caractéristiques sanitaires ............................................................... 57
1.3. Les résultats sur les spécificités de la prise en charge du migrant asiatique..................................... 58
1.3.1. Les difficultés linguistiques ........................................................................................................... 58
1.3.2. Les difficultés culturelles ............................................................................................................... 59
1.3.3. Les difficultés juridico-administratives ......................................................................................... 60
1.3.4. Synthèse des résultats sur les spécificités de la prise en charge du migrant asiatique. ................. 60
2. DISCUSSION SUR LA MÉTHODE ................................................................................................... 62
2.1. Type d’enquête ................................................................................................................................. 62
2.2. Le recueil des données ...................................................................................................................... 62
2.3. Le mode de recrutement.................................................................................................................... 62
2.4. Les lieux de recrutement ................................................................................................................... 63
2.5. Synthèse de la discussion de la méthode .......................................................................................... 63
PERSPECTIVES ....................................................................................................................................... 64
CONCLUSION .......................................................................................................................................... 66
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 68
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE N1 ............................................................................................................ 70
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE N2 ............................................................................................................ 72
SERMENT D'HIPPOCRATE…………………………………………………………………………..74
RÉSUMÉ .................................................................................................................................................... 75
7 LISTE DES ABRÉVIATIONS •
ARCAT : Association de Recherche, de Communication et d’Action pour l’accès aux Traitements.
•
CECR : Cadre Européen Commun de Référence pour les langues.
•
CES : Capacité d’Études Spécialisées
•
DOM TOM : Départements d’Outre Mer et Territoires d’Outre Mer
•
DSED : Département des Statistiques, des Études et de la Documentation
•
EAL : Exploration des Anomalies Lipidiques
•
FDRCV : Facteur De Risque Cardio-Vasculaire
•
HTA : Hypertension Artérielle
•
IFOP : Institut Français d’Opinion Publique
•
INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques
•
INVS : Institut National de Veille Sanitaire
•
IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé
•
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
•
MG : Médecin Généraliste
•
MTC : Médecine Traditionnelle Chinoise
•
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
•
PRIPI : Programme Régional d’Intégration des Populations Immigrées
•
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
8 TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURES
Figure 1 : Cartographie de Paris des personnes nées au Vietnam, en Chine, ou au Cambodge, d’après les
listes électorales 2014 (Référence 3) .................................................................................................. 12
Figure 2 : Délimitation du quartier étudié : Le « Triangle de Choisy », Paris 13ème arrondissement. ........ 13
Figure 3: Localisation des médecins généralistes au sein du quadrilatère .................................................. 20
Figure 4: Répartition des médecins généralistes par tranche d’âge (N=17) ............................................... 21
Figure 5 : Langues parlées en plus du français par les 17 médecins (N=17) .............................................. 21
Figure 6 : Nombre de médecins pratiquant une autre discipline complémentaire à la médecine générale. 22
Figure 7 : Médecins Généralistes (MG) déclarant une patientèle asiatique majoritaire (N-17) ................. 23
Figure 8: Nombre de patients par tranche d’âge (n=52 patients) ................................................................ 36
Figure 9 : Activité professionnelle des migrants (n=52 patients) ............................................................... 37
Figure 10: Origine géographique des migrants (n=52) ............................................................................... 37
Figure 11 : Répartition des migrants selon leur année d’arrivée en France (n=52) .................................... 38
Figure 12 : Répartition des patients selon le motif de migration (n=52) .................................................... 38
Figure 13 : Statut juridique des patients de l’enquête (n=52) ..................................................................... 38
Figure 14 : Répartition des patients selon les langues parlées .................................................................... 39
Figure 15 : Répartition des patients selon leur niveau de maitrise du français, parlé ou lu (n=52) ............ 39
Figure 16 : Répartition des patients selon leur couverture sociale (n=52) ................................................. 40
Figure 17 : Répartition des médecins selon leur tranche d’âge (n=10) ....................................................... 41
Figure 18: Répartition des langues selon le nombre de médecin généraliste parlant la langue ................. 42
Figure 19 : Répartition des patients selon leur état de santé déclaré (n=52) .............................................. 43
Figure 20 : Etat de santé déclaré des patients selon leur statut juridique .................................................... 43
Figure 21 : Situation juridique des patients n’ayant jamais consulté de MG (n=52) ................................. 44
Figure 22 : Origine des médecins généralistes consultés selon la situation juridique du patient (n=52).... 45
Figure 23 : Répartition des patients selon la fréquence des consultations annuelle chez le médecin
généraliste (n=52) ............................................................................................................................... 45
Figure 24: Motifs de suivi ou de consultation en médecine générale cités par les patients (n=52) ............ 47
Figure 25 : Motifs de choix du médecins traitant ........................................................................................ 48
TABLEAUX
Tableau 1 : Qualité du Suivi médical pour les 4 critères selon le statut juridique des patients (n=52) ...... 46
Tableau 2 : Spécificités de la prise en charge d’un patient asiatique par rapport à un patient non asiatique
selon les médecins généralistes .......................................................................................................... 51
PHOTOS
Photos 1 et 2 : Différents types de produits de l’herboristerie chinoise……………………………..24
Photos 3 et 4 : Traitement par Guasha et ventouses………………………………………………….26
9 INTRODUCTION « Mr R., un homme de 40 ans, réfugié d’origine chinoise, sans antécédents connus, serveur dans
un restaurant du « quartier chinois » du treizième arrondissement parisien, consulte aux urgences de
l’hôpital de la Pitié Salpêtrière un vendredi soir pour des douleurs abdominales insoutenables et
progressives évoluant depuis 2 mois pour lesquelles il n’avait jamais consulté. L’échographie met en
évidence une masse pancréatique fortement suspecte. Deux jours plus tard, le patient décède dans le
service d’oncologie. La biopsie réalisée confirme l’existence d’un cancer pancréatique ».
L’état de santé des immigrés en France est moins bon que celui des Français de naissance, c’est
ce que révèle une exploitation de l’enquête décennale de santé de 2002-2003 réalisée par l’Institut de
Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES) de juillet 2008. (Référence 6)
La France compte parmi ses migrants l’une des plus importante communauté chinoise et asiatique
d’Europe. Le cas de Monsieur R. nous a amené à nous intéresser aux spécificités du parcours de soin du
migrant asiatique, afin d’identifier les facteurs ayant conduit à une prise en charge aussi tardive de ses
symptômes.
Notre hypothèse initiale était qu’il existe des causes intrinsèques à l’organisation du réseau de soins
primaires de chaque communauté de migrants, inhérentes à sa culture et à son histoire, concourant à la
vulnérabilité de leur accès aux soins, au delà du seul statut d’immigré sous entendant communément des
conditions économiques et sociales défavorables.
Pour étayer cela, nous avons entrepris de réaliser une enquête qualitative auprès des médecins et des
migrants d’origine asiatique du « Chinatown » du treizième arrondissement de paris, considéré comme le
principal lieu de regroupement économique, social et culturel de la communauté asiatique de France.
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la qualité de la prise en charge médicale des migrants
asiatiques résidant ou travaillant dans ce quartier.
Les objectifs secondaires sont de décrire et d’identifier les spécificités de l’offre de soins primaires locale
afin d’appréhender au final les principaux facteurs de vulnérabilité du parcours de soins du migrant
asiatique du quartier.
10 PREMIÈRE PARTIE : REPÈRES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET HISTORIQUES 11 Afin d‘appréhender l’organisation du réseau de soin et les spécificités du parcours de soin des
migrants asiatiques du treizième arrondissement parisien, il est nécessaire de caractériser le profil social,
culturel et économique de ses acteurs en évoquant les repères historiques et épidémiologiques qui
marquent la naissance et la construction du « quartier chinois » parisien au fil des dernières décennies.
1. DÉFINITIONS La population asiatique étudiée dans ces travaux est ciblée sur les populations du Sud-Est
Asiatique et de Chine, qui constituent une certaine unité ethnique, culturelle, et historique. Cette
définition n’inclut pas l’étude des populations de l’Asie du Sud (Inde, Sri Lanka) et Orientale, dont les
caractéristiques géographiques, sociales, culturelles et historiques ne permettent pas de transposer les
données de l’étude.
2. REPÈRES ÉPIDÉMIOLOGIQUES Le 13e arrondissement parisien en chiffres (Référence 1) :
-
Nombre d’habitants : 171.533 habitants
-
Densité : 25.640 habitants / km2
-
Nombre d’asiatiques estimé: 20.000 habitants
-
Densité médicale : 500 habitants / généraliste
Le quartier Olympiades-Choisy (Référence 2) :
-
Densité : 40.750 habitants / km2
-
Densité médicale: 1.000 habitants / généraliste
12 3. REPÈRES GÉOGRAPHIQUES À Paris, les migrants asiatiques se sont rassemblés principalement au sein de quatre quartiers. Ces
quatre enclaves sont des points de concentration à la fois démographique et économique (Figure 1).
Chacune d’entre elles, de part sa densité démographique, ses activités commerciales ou le réseau social
qui s’y est tissé, donne un paysage ethnique spécifique à chaque quartier.
Figure 1 : Cartographie de Paris des personnes nées au Vietnam, en Chine, ou au Cambodge,
d’après les listes électorales 2014 (Référence 3)
Le 13ème arrondissement parisien abrite le quartier asiatique le plus peuplé de Paris et sa banlieue.
Il connait depuis quelques décennies un accroissement rapide de sa population étrangère. Même si aucune
délimitation réelle ne le sépare de son voisinage, on peut situer le cœur du quartier dans un périmètre
délimité par trois voies de passage : Les avenues de Choisy, d’Ivry, et le Boulevard Masséna, ainsi que
les rues environnantes, dont la vaste dalle des Olympiades, caractérisant ainsi la zone communément
appelée par les auteurs le « Triangle de Choisy ».
13 Figure 2 : Délimitation du quartier étudié : Le « Triangle de Choisy », Paris 13ème arrondissement.
4. REPÈRES HISTORIQUES Dans ce quartier que nous appellerons le « Triangle de Choisy » en référence à un des seuls
ouvrages publié lui étant dédié (Référence 4), le pourcentage de la population étrangère est passée de 2%
en 1954 (inférieure à la moyenne parisienne) à 7,7% en 1968, puis 18,4 % en 1982 (Référence 4, page
13), progressant d’avantage chaque année depuis l’arrivée des premières vagues de réfugiés politiques du
Sud-Est Asiatique, dépassant de nos jours largement la moyenne parisienne de 8,1%(Référence 5).
Aujourd’hui, le quartier représente un véritable “Chinatown” Français, Parisien et du 13ème.
Contrairement aux apparences, il n’est pas habité majoritairement par des asiatiques. Il sert d’avantage de
lieu de rendez-vous à l’ensemble des communautés de culture chinoise et indochinoise d’Ile de France.
On peut décrire historiquement quatre vagues migratoires ayant contribué à dessiner le paysage des
quartiers de regroupement communautaire des migrants asiatiques de la région parisienne.
14 4.1.
1914-­‐1918 : La Migration chinoise Les débuts de l’immigration asiatique en France datent du début du siècle, avec le recrutement
massif auprès du gouvernement chinois d’environ 100.000 travailleurs chinois, originaires du Zhéjiang, et
50.000 vietnamiens, originaires du Tonkin, pour les divers besoins de la guerre (Référence 4, page 135).
À la fin de la guerre, la grande majorité retourne dans leur pays d’origine. 2.000 à 3.000 d’entre eux
décident de ne pas prendre le train de la Gare de Lyon les menant à Marseille puis en Chine, et
s’installent en France. On note dès les années 1920 un début d’implantation chinoise dans le quartier de la
Gare de Lyon, devenu longtemps le quartier chinois parisien (restauration, maroquinerie). Cette
population quittera progressivement le quartier de la Gare de Lyon, au cours des années 50 à 70. Ils
rejoindront soit le quartier des Arts et Métiers, aujourd’hui caractérisé par une activité essentiellement
textile, ou le quartier de Belleville, regroupant aujourd’hui l’essentiel de la communauté chinoise
Whenzou autour des activités de commerce et de restauration.
4.2.
Les années 50 à 70 : La Migration indochinoise Après la guerre d’Indochine, dès les années 1950, le départ des français entraine l’exode d’une
deuxième vague de vietnamiens et chinois résidant au Vietnam. Issus des classes privilégiées
(fonctionnaires, militaires, cadres, médecins, professions libérales, étudiants) et souvent de nationalité
française, leur processus d’intégration dans la société française s’est caractérisé par une diffusion
résidentielle dans Paris et sa proche banlieue et une insertion essentiellement dans les couches de la petite
et moyenne bourgeoisie française.
15 4.3.
Les années 70 à 90 : Les Réfugiés du Sud-­‐Est Asiatique La 3ème vague, la plus importante en nombre, est celle des réfugiés politiques venus après
l’arrivée au pouvoir de régimes communistes dans l’ex-Indochine françaises durant les années 1970. La
France accueille dans cette période près de 120.000 personnes en provenance du Vietnam et du
Cambodge. Malgré la volonté du gouvernement de disperser ces populations sur l’ensemble du territoire
français, Paris et sa banlieue accueillent le plus fort regroupement communautaire avec plus de 75.000
réfugiés originaires du Sud-Est Asiatique (Référence 4)
4.4.
Des années 90 à Aujourd’hui Depuis les années 90, le profil des migrants asiatiques est plus hétérogène. Les motifs de
migration sont pour l’essentiel familiaux (regroupement familiale, mariage, les premiers arrivés aidant à
l’intégration des flux suivants), humanitaires (demande d’asile politique), scolaires ou professionnels
(étudiants). On peut noter entre autre une immigration massive d’étudiants vietnamiens et surtout chinois
dans les années 2000 (Référence 8).
La dernière décennie est marquée par l’immigration d’une population originaire des régions les plus
précaires de Chine, issue de réseaux clandestins pour nombre d’entre eux. Les regroupements
communautaires étant conditionnés par les dialectes et langages communs, ce réseau de migration rejoint
principalement les quartiers nord parisiens de Belleville à la Porte de La Chapelle, s’intégrant à la
diaspora chinoise. Dans ces quartiers, les principales associations communautaires se sont implantées, et
l’organisation est plus favorable à leur clandestinité (Référence 7)
Les politiques restrictives d’émigration en Chine ont favorisé le renforcement de ce flux plus périlleux de
migration clandestine. Leurs réseaux ne sont pas toujours structurés et les migrants, souvent isolés
socialement, sont prêts à mettre leurs vies en péril dans l’espoir d’une vie meilleure en France.
16 5. REPÈRES CULTURELS ET SOCIAUX 5.1.
La Naissance d’un « Chinatown » Jusqu'à la fin des années 60, le 13eme arrondissement faisait partie du Paris Populaire de l’est,
zone d’emplois industriels concentrant de nombreux immigrés ainsi qu’une population marginale
présente depuis le XIXème siècle. Dans ce contexte, la volonté de remodeler le quartier explique les
nombreuses opérations de rénovation, dont notamment le « projet de rénovation du Secteur Italie ». Cette
opération visait à lutter contre la ségrégation sociale en milieu urbain et à détruire les ilots insalubres de
Paris. Ce programme ciblait une clientèle de jeunes cadres supérieurs et moyens. Il ne convint pas et fut
un relatif échec. Les répercussions ne furent pas à la hauteur des prévisions. Début 1975, les pouvoirs
publics renoncèrent à construire les dernières tours ainsi que les équipements collectifs prévus.
L’inertie de la construction, associée à l’image négative du quartier libéra un parc de logements
disponibles. C’est dans ce contexte qu’a pu se faire l’implantation des réfugiés du Sud-Est asiatique
commençant à arriver en France à partir des années 1975, après avoir traversé la guerre, la déportation, la
famine, la fuite, le séjour en camps de réfugiés, et le déracinement.
Les premiers arrivants installés ont aidé leurs proches, parents et amis, à trouver un logement au fil de la
décennie. Les loyers lourds ont pu être supportés en sur-peuplant les logements, regroupant plusieurs
actifs de familles souvent nucléaires.
5.2.
Une certaine unité ethnique Près de 80% des asiatiques vivants ou travaillants aujourd’hui dans le XIIIème ont au moins une
ascendance chinoise, alors que pour l’ensemble des asiatiques de France, les chiffres varient entre 50 et
60% (Référence 4, page 27). Cette ascendance est liée à la présence des minorités chinoises installées dès
la fin du XIXème siècle dans toute l’Asie du Sud-Est, la « Méditerranée Asiatique ». Beaucoup étaient
commerçants ou artisans. Si certains appartenaient à des familles « d’entrepreneurs » très aisés, la
majorité des chinois de l’ancienne Indochine étaient « petits boutiquiers ou marchands ambulants».
17 La répartition par nationalité officielle des chinois d’Indochine du quartier est approximativement la
suivante (Référence 4, page 138) :
•
67% de Cambodgiens
•
18% de Laotiens.
•
15% de vietnamiens.
A coté de ces derniers, le quartier présente une population minoritaire de migrants chinois issus des
régions les plus précaires de Chine, peu intégrés au commerce local.
Si les chinois sont majoritaires, on y rencontre aussi une population de vietnamien, lao-khmer, et thaï. Les
vietnamiens apparaissent les plus nombreux, sans qu’il soit possible de les évaluer. Certains, installés en
France depuis longtemps, y ayant étudié, appartiennent à des catégories sociales aisées (ingénieurs,
médecins, techniciens supérieurs.).
Des étrangers d’autres nationalités, des français, métropolitains et originaires des DOM TOM,
appartenant aux diverses catégories socio-professionnelles, cohabitent avec les migrants originaires
d’Asie du Sud-Est et de Chine dans cet espace résidentiel, mais en nette minorité.
5.3.
Paysage socio-­‐culturel du quartier L’ensemble des couches sociales y est représenté. Toutefois, le quartier n’est pas d’un
« Chinatown » comme on le rencontre dans d’autres pays. L’organisation ici y est beaucoup moins
autarcique. On y trouve en abondance l’ensemble des produits commerciaux en provenance d’Asie, ainsi
que des banques, entreprises, restaurants, ateliers, médecins asiatiques, et tout service susceptible d’aider
l’ensemble des communautés asiatiques, chinoises ou non. Le quartier devient progressivement la plaque
tournante de l’Asie du Sud-Est en France.
Les résidents du quartier sont moins nombreux que ne le laisserait supposer la topographie des
commerces. Ils quittent souvent le quartier pour s’installer en banlieue, ou dans d’autres quartiers
parisiens dès que leur situation financière s’améliore.
18 Le quartier du « Triangle de Choisy » est à la fois un centre de regroupement communautaire et
un lieu de transit pour les nouveaux arrivants qui y séjournent quelques mois ou quelques années puis
laissent leur place à de nouveaux venus.
Certains y demeurent depuis le début de l’installation de la communauté, mais ce sont souvent les plus
défavorisés. Les cadres, les commerçants, les responsables d’association et les médecins qui y travaillent
habitent généralement en dehors du quartier.
La population résidente représente souvent soit une population nouvellement arrivée, soit désireuse de
rester dans un environnement fortement communautaire, et ayant de fait une moindre tendance à
s’intégrer. A ce titre, le français y est finalement peu parlé, alors que prédomine toujours le Chinois
(Toechew, cantonnais, mandarin), le khmer et pour une moindre part, le laotien, et le vietnamien.
6. JUSTIFICATION DU CHOIX GEOGRAPHIQUE Au total, le quartier est un carrefour essentiel des activités sociales, économiques et culturelles de la
communauté asiatique installée en France. La population qui y réside effectivement n’en représente
qu’une tendance, majoritairement cambodgienne, sino-cambodgienne, peu francophone, composée
essentiellement d’employés, de petits commerçants, travaillant le plus souvent dans des circuits
communautaires et ouvriers.
Le quartier reste cependant pour les migrants plus anciennement installés en France (ou de niveau social
plus aisé), de paris et sa banlieue, un lieu de travail ou de transit quasi-obligatoire.
En cela, l’étude de l’organisation du réseau de soin du quartier, des caractéristiques sanitaires de la
population résidante (ou y travaillant) permet d’esquisser une image assez représentative de la globalité
de la communauté migrante asiatique.
19 DEUXIÈME PARTIE : LES ACTEURS DE SOINS LOCAUX 20 Nous avons réalisé dans un premier temps l’identification des différents acteurs de soins
primaires du quartier en les recensant. Puis, nous avons cherché à analyser et à décrire les caractéristiques
de leur fonctionnement ainsi que leurs places dans le parcours de soin du migrant asiatique du quartier.
La zone géographique choisie pour le recensement est un quadrilatère délimité par le boulevard Massena,
l’avenue de Choisy, la rue de Tolbiac et l’avenue d’Italie, considéré comme le cœur du quartier d’après
les observations.
Je ne suis pas parvenue à trouver de documents pertinents ou exhaustifs décrivant spécifiquement cette
offre de soin, ni en sociologie, ni en santé publique. Quelques éléments sont évoqués sporadiquement au
travers d’écrits de différents sites internet souvent à vocation touristiques ou anthropologiques.
Les données concernant les pharmacies traditionnelles et les tradipraticiens ont essentiellement été
collectées au travers d’entretiens non directifs de la population résidante ou en transit, de médecins, ainsi
qu’au travers la visite des enseignes sur les lieux même.
1. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES 1.1.
Recensement 17 médecins généralistes ont été recensés dans la zone par l’annuaire des Pages Jaunes.
13 sont d’origine asiatique.
O : Médecin généraliste d’origine asiatique O : Médecin généraliste d’autre origine (4)
Figure 3: Localisation des médecins généralistes au sein du quadrilatère
21 1.2.
Profil des médecins généralistes du secteur Le profil des médecins généralistes libéraux installés a été réalisé à l’aide de renseignements
obtenus par des questionnaires remplis par 10 des 17 médecins sollicités pour l’enquête. Pour les 7
médecins qui n’ont pas répondu, les informations ont été collectées d’après des entretiens avec la
population locale ou fournies par d’autres médecins.
1.2.1. Age et sexe On dénombre 13 (77%) hommes et 4 (23%) femmes médecins généralistes libéraux installés.
La majorité a entre 50 et 60 ans. La moyenne d’âge n’a pu être calculé car pour trois des médecins, seule
leur tranche d’âge a pu être obtenue (Figure 5).
15 10 8 5 6 3 0 40-­‐50 ans 50-­‐60 ans > 60 ans Figure 4: Répartition des médecins généralistes par tranche d’âge (N=17)
1.2.2. Langues parlées Tous les médecins d’origine asiatique parlent au moins une autre langue que le français : chinois
(tous dialectes confondus), le vietnamien, le cambodgien, le thaï)
15 10 5 7 5 4 2 1 Vietnamien Cambodgien Thai Espagnol 0 Chinos Figure 5 : Langues parlées en plus du français par les 17 médecins (N=17)
22 1.2.3. Formations et disciplines complémentaires Les médecins généralistes du secteur ont tous suivi leur formation médicale de médecine générale
en France et ont obtenu leur Doctorat il y a plus de 10 ans.
L’installation la plus récente du quartier date de 2011, un médecin sino-cambogien. Les autres médecins
généralistes du secteur sont installés depuis plus de dix ans.
-
2 des 17 médecins sont titulaires d’un certificat d’étude spécialisé (CES) de gynécologie et la
pratiquent au cabinet (suivis gynécologiques standards, échographies, IVG) dans un cadre
règlementaire.
-
1 des 17 médecins a eu une formation diplômante en acupuncture et en médecine traditionnelle
chinoise (MTC)
-
Aucun des 10 médecins ayant répondu au questionnaire ne déclare prescrire des produits de la
pharmacopée chinoise. L’interrogatoire des patients rapporte en revanche qu’ au moins 2 des 17
médecins en ont déjà prescrit.
18 17 16 14 12 10 8 6 4 4 1 2 2 0 MG seule MG + Accupuncture MG + MTC MG + Gynécologie Figure 6 : Nombre de médecins pratiquant une autre discipline complémentaire à la
médecine générale
23 1.2.4. Origines de la patientèle 70% des médecins généralistes (MG) d’origine asiatique ont majoritairement une patientèle asiatique.
Patientèle d'origine asiatique majoritaire (>50%)i Patièntèle d'origine asiatique < 50% 9 4 4 0 MG d'origine Asiatique MG d'origine non asiatique Figure 7 : Médecins Généralistes (MG) déclarant une patientèle asiatique majoritaire (N-17)
2. LES « PHARMACIES TRADITIONNELLES » CHINOISES L’attention s’est portée sur les « pharmacies traditionnelles » installées dans le secteur. Les
pharmacies allopathiques du quartier ont un fonctionnement sensiblement identique à toute pharmacie
parisienne et française. Les produits sont commercialisés dans les mêmes règles de conditionnement et de
délivrance. La seule particularité notable est que le personnel de deux des pharmacies y parle plusieurs
langues (notamment cambodgien, chinois, vietnamien), expliquant la forte proportion de clients d’origine
asiatique dans leur clientèle.
On dénombre exactement trois enseignes commercialisant spécifiquement des produits de la
pharmacopée chinoise : « DIETETIQUE ET FORME », « A LA CALEBASSE VERTE », et
« NUTRITIEL », situées toutes les trois au voisinage immédiat les unes des autres, rue de la Vistule.
24 2.1.
Description Les deux premières enseignes sont similaires dans leur fonctionnement. La clientèle est
majoritairement d’origine chinoise, du quartier et de la région parisienne. Les propriétaires sont chinois,
commercialisent et conseillent en s’appuyant sur les bases de connaissances empiriques transmises et
acquises par leurs expériences et leurs pratiques en Chine et en France.
La troisième enseigne a un fonctionnement différent
des deux premières. Un médecin traditionnel
chinois diplômé de Chine est présent sur place plusieurs jours par semaine. Elle y propose une
consultation et des traitements par acupuncture ou herboristerie chinoise. La proportion de clientèle
occidentale y est plus importante, de part le coût plus élevé des produits (facteur 2 à 3) justifié par une
provenance et une qualité plus contrôlée, et de part une politique commerciale plus large.
2.2.
Type de produits commercialisés Les produits commercialisés sont sensiblement identiques dans les trois pharmacies et issus de
l’herboristerie chinoise (thés, herbes, racines, graines, écorces, algues, pré-conditionnés dans des
emballages plastiques rigides ou souples depuis la chine ou non conditionnés, vendus au poids, à préparer
et mélanger sur place). On peut retrouver une partie de ces mêmes produits dans des commerces
alimentaires et épiceries du quartier, utilisés à des fins thérapeutiques ou alimentaires.
Les produits sont parfois délivrés sur prescription informelle de praticiens chinois consultés auparavant.
La majorité du temps, le client achète les produits selon ses connaissances culturelles et empiriques.
Photos 1 et 2 : Différents types de produits de l’herboristerie chinoise
25 3. LES TRADIPRATICIENS 3.1.
La médecine traditionnelle L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la Médecine Traditionnelle comme la
« somme totale des connaissances, compétences et pratiques qui reposent, rationnellement ou non, sur les
théories, croyances et expériences propres à une culture et qui sont utilisées pour maintenir les êtres
humains en bonne santé ainsi que pour prévenir, diagnostiquer, traiter et guérir des maladies physiques et
mentales » (Référence 10).
Nous n’avons pas ici la volonté de détailler les bases théoriques, mais de distinguer dans ce que l’on
appelle communément en France la « médecine traditionnelle chinoise » (MTC), la médecine
traditionnelle comme elle est proposée en Chine, où elle a atteint un degré élevé de reconnaissance, des
« pratiques traditionnelles populaires » d’Asie.
En Chine, la médecine traditionnelle se caractérise par un haut degré de systématisation. Les pratiques
comprennent essentiellement l’acupuncture, la moxibustion (technique de stimulation de points
d’acupuncture par la chaleur), la médecine à base de plantes et le massage. Son exercice est réglementée
et le système de santé combine et intègre la médecine occidentale et la médecine traditionnelle
(« interventions de nature intégratives visant à rétablir l’harmonie et l’équilibre à l’intérieur du corps
humain conçu de manière holistique » (Référence 10)).
Dans les pays d’Asie du Sud-Est, la médecine traditionnelle repose sur des techniques essentiellement
populaires, thérapeutiques empiriques héritées des ancêtres et dérivées des bases de médecine
traditionnelle chinoise. Les principales techniques concernent les pratiques qui visent à faire « circuler le
vent ou le froid », tel que le Guasha, les ventouses, les bains de vapeur et les saignées. Si toutes ces
techniques peuvent parfois être procurées par les tradipraticiens dans les pays d’origine, leur usage est
principalement domestique. Par exemple, le Guasha, technique la plus populaire dans les foyers du
Vietnam et du Cambodge, consiste à frotter avec un instrument à bord lisse (pièce de monnaie) la surface
de la peau « là où réside une lésion sous-cutanée ou un déséquilibre ». Le Guasha est utilisé pour traiter
des troubles aigus et chroniques tels que les hyperthermies, viroses, céphalées, douleur articulaires.
26 (Références 11 et 12). La transmission de ces savoirs d’une génération à l’autre se fait essentiellement par
oral et par observation plus que par des écrits théoriques.
En France, ces pratiques domestiques (essentiellement le Guasha, les massages, et les ventouses) sont
encore très pratiquées au sein des foyers des migrants du Sud-Est asiatique, qui les utilisent souvent en
première intention avant le recours au médecin généraliste.
Photos 3 et 4 : Traitement par Guasha et ventouses
3.2.
La place des « Tradipraticiens » Il n’a pas été possible de recenser les tradipraticiens opérants dans le quartier, leurs pratiques
n’étant soumises à aucune réglementation tant que le praticien « n’établit pas de diagnostic et ne réalise
pas d’actes médicaux » (Référence 13).
3.2.1. Le type de praticien L’entretien avec deux tradipraticiens du quartier, proposant des séances d’acupuncture et de
consultations d’herboristerie à domicile rapporte quelques données quand à leurs pratiques. Le prix des
séances varie de 10 à 60 euros selon les praticiens et le service. La notoriété se fait par bouche à oreille.
On trouve dans le quartier deux types de tradipraticiens. D’une part des praticiens de médecine chinoise,
formés empiriquement ou théoriquement en chine, n’ayant pu faire valoir leur formation en France ou
arrivés dans la clandestinité. D’autre part, des anciens praticiens ruraux proposant plutôt des pratiques
traditionnelles domestiques, allant des massages, saignées, prescriptions d’herboristeries, aux
incantations. Les services sont offerts à domicile ou au seins d’associations d’entraide communautaire.
27 3.2.2. Le type de patientèle La patientèle recourant à ces pratiques présente plusieurs profils :
-
Une population précaire ou clandestine que le prix des consultations (10 à 20 euros) et la
commodité du service à domicile incitent à les solliciter pour un premier recours.
-
Une patientèle moins précaire, avec couverture sociale, utilisant ces pratiques (essentiellement
acupuncture, massage, herboristeries) en complément de la médecine allopathique, et souvent en
premier recours avant le médecin traitant.
Il n’a pas été décrit de cabinet de tradipraticiens exerçant officiellement en consultation régulière dans le
quartier (hormis à la « Calebasse Verte »). Cet exercice est bien plus présent dans les quartiers nord de
Paris où le réseau s’est organisé autour d’une présence importante de clandestins d’origines chinoises,
favorisant alors l’installation de tradipraticiens proposant des consultations avec vente de médications
allopathiques et herboristerie à bas prix, attractive pour une patientèle en situation irrégulière n’ayant pas
accès aux traitements dans les pharmacies.
En ce qui concerne la qualité et la sécurité de ces pratiques, il a été rapporté de nombreuses histoires
d’ « échec de traitements par saignées, ou de prescription hasardeuse de plantes avec répercussions
graves » par les patients interrogés. Il est difficile de faire la part de ce qui tient du fait et de la rumeur,
ainsi que de quantifier réellement ces incidents.
Ce que l’on peut retenir de ces pratiques est qu’il existe deux types d’offre :
-
Une offre plus sécurisée par des praticiens de médecine traditionnelle chinoise non officiellement
reconnus, mais dont les pratiques ont fait la réputation au sein de la communauté, proposant des
services à des tarifs conséquents (30 à 60 euros), sélectionnant une patientèle économiquement
favorisée.
-
Une offre plus aléatoire de praticiens de médecine traditionnelle souvent populaire et rurale, plus
périlleuse, que les populations précaires et marginales prennent le risque de solliciter du fait d’un
prix qui reste accessible.
Dans les deux cas, les pratiques ne sont soumises à aucune réglementation ni aucun contrôle
28 TROISIÈME PARTIE: MATÉRIEL ET MÉTHODE 29 1. DESCRIPTION DE L’ETUDE 1.1.
Objectifs de l ‘étude Les objectifs de l’étude sont:
•
Évaluer l’état de santé et la qualité de la prise en charge médicale du migrant asiatique
fréquentant le « quartier chinois » du treizième arrondissement.
•
Identifier les éléments spécifiques à la prise en charge médicale du migrant asiatique du quartier
•
Identifier les facteurs limitant de cette prise en charge dans le réseau de soin local
1.2.
Type de l’étude Nous avons réalisé durant la période du 07 Juillet au 30 Octobre 2014 une étude qualitative auprès des
migrants asiatiques du treizième arrondissement parisien et des médecins généralistes installés dans le
quadrilatère décrit précédemment délimité par les par le boulevard Massena, l’avenue de Choisy, la rue
de Tolbiac et l’avenue d’Italie.
2. MATERIEL 2.1.
La population étudiée Nous avons réalisé deux questionnaires. L’un s’adressait à une population de patients, et l’autre
s’adressait à une population de médecins.
2.1.1. Les patients Nous avons ciblé l’étude sur le migrant d’origine asiatique de première génération migratoire,
habitant, travaillant dans le quartier du « Triangle de Choisy » et ses rues avoisinantes, ou consultant un
médecin généraliste installé dans le quartier.
2.1.2. Les médecins L’enquête ciblait le médecin généraliste, à exercice libéral, exerçant dans le quartier. La liste a été
établie au moyen de l’annuaire téléphonique (Référence 14).
30 2.2.
Les Questionnaires Nous avons réalisé deux questionnaires.
-
Le Questionnaire N° 1 est une grille d’entretien qui s’adressait à la population de patients. (Annexe 1)
-
Le Questionnaire N° 2 s’adressait à la population de médecins (Annexe 2)
2.2.1. Le Questionnaire N1 : « Questionnaire Patient » Les questionnaires patients comportent trois parties :
•
Partie I :
o
Explore les caractéristiques épidémiologiques et sociales du patient (son identité, son niveau
de formation, de maitrise du français, l’histoire et le contexte de sa migration, son statut
juridique actuelle au regard de sa migration, et sa couverture sociale)
•
Partie II
o
•
Explore les caractéristiques sanitaires du patient (état de santé, qualité du suivi médical)
Partie III
o
Explore les principales difficultés du parcours de soin du migrant asiatique du quartier.
2.2.2. Le Questionnaire N2 : « Questionnaire Médecin » Les questionnaires médecins comportent trois parties :
•
Partie I
o
Explore les caractéristiques socio-professionnelles du médecin (identité, origine, formation,
langues parlées)
•
Partie II
o
Explore les principales spécificités et difficultés de prise en charge du migrant asiatique vues
par le médecin.
•
Partie III
o
Explore les principales difficultés de coordination du migrant asiatique rencontrées par le
médecin.
31 La Partie II des questionnaires médecins ont pour objectifs de permettre par des questions fermées
(OUI/NON) de comparer et préciser les spécificités de la prise en charge médicale du migrant asiatique
du quartier et les facteurs limitant de son parcours de soin.
Les questionnaires médecins ont été rédigés dans un second temps, après les premiers entretiens patients.
Les items proposés dans la Partie II du questionnaire médecin concernant les spécificités et difficultés de
la prise en charge du migrant asiatique sont issus des propositions obtenues après les premiers entretiens
avec les patients. Les médecins devaient alors confirmer ou non la réalité et l’existence de ces critères
dans leur exercice quotidien de leur point de vue.
3. MÉTHODE 3.1.
Les critères de jugement 3.1.1. L’état de santé du patient Nous avons évalué l’état de santé du patient sur son état de santé déclaré en réponse à l’une des
trois questions du mini module européen de santé : « Comment est votre état de santé général ? Très Bon,
Bon, Assez Bon, Mauvais, Très Mauvais ? » (Référence 15)
3.1.2. La qualité du suivi médical La qualité du suivi médical globale a été évaluée sur l’existence d’un suivi régulier par un
médecin généraliste et par la qualité de la prévention et du dépistage des facteurs de risques principaux.
La qualité de la prévention primaire a été évaluée par quatre critères : La qualité de prévention des
facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV), le suivi gynécologique des femmes, le dépistage des
hépatites virales, le dépistage des risques de cancer colorectal des patients de plus de 50 ans.
•
La qualité de la prévention primaire des FDRCV a été qualifiée « Insuffisante » pour :(Référence 16)
o
Les hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans n’ayant jamais eu de dépistage
des FDRCV (HTA, glycémie à jeun, EAL),
o
Les patients avec FDRCV (tabac, diabète, dyslipidémie, obésité) connus et ayant un suivi
médical <1 fois par an.
32 o
Les femmes sous contraception oestro-progestative oral n’ayant jamais eu de dépistage des
dyslipidémies.
•
La qualité du suivi gynécologique a été qualifiée « Insuffisante » pour:
o
Les femmes de 25 à 65 ans sans ATCD gynécologique n’ayant pas fait de frottis cervical
depuis plus de 3 ans. (Référence 17)
o
•
Les femmes de 50 à 74 n’ayant pas eu mammographie depuis plus de 2 ans. (Référence 18)
La qualité du suivi des hépatites virales a été qualifiée « Insuffisante » pour :
o
Les patients n’ayant jamais eu de dépistage des sérologies hépatites.
o
Les patients ayant une hépatite B ou C chronique ou patient porteur inactif du virus B n’ayant
pas eu de suivi (bilan sanguin ou échographie hépatique) depuis plus de 2 ans. (référence 19)
•
La qualité de la prévention du risque de cancer colorectal a été qualifiée « Insuffisant » pour :
o
Les hommes et femmes de 50 à 74 ans n’ayant pas réalisé depuis plus de 2 ans le test de
recherche de sang occulte dans les selles (Hemoccult II) (Référence 20)
3.1.3. La spécificité de la prise en charge médicale du patient asiatique Les caractéristiques de la prise en charge médicale ont été spécifiées par :
•
Le profil des pathologies chroniques les plus représentées dans l’échantillon
•
La fréquence de recours à la médecine traditionnelle chinoise par les patients
•
Les critères exprimés par les patients influant le choix de leur médecin traitant
•
Les spécificités de la prise en charge médicale de la patientèle asiatique aux yeux du médecin traitant
exerçant dans le quartier (questionnaires médecins)
3.1.4. L’évaluation du réseau de soin local Les déficiences du réseau de soin local ont été évaluées par les difficultés rencontrés par le patient
durant son parcours de soin et les difficultés rencontrées par le médecin généraliste pour la coordination
de sa patientèle (questionnaires médecins)
33 3.2.
Déroulement de l’enquête 3.2.1. Etude de faisabilité En amont de l’enquête, un questionnaire papier avait été donné à deux patients, afin d’explorer la
possibilité de mettre le questionnaire directement à la disposition du patient sans recours à l’entretien en
face à face. L’expérience a confirmé la nécessité de réaliser des entretiens directs en face à face. Les
patients prenaient beaucoup de temps à comprendre les questions malgré leurs formulations simples, et ne
parvenaient pas à trouver les mots pour exprimer les variables qualitatives aux questions ouvertes. Le
principal obstacle était ainsi la barrière du langage.
Un questionnaire pré-test a été ensuite réalisé en entretien auprès de deux patients, permettant d’adapter et
compléter le questionnaire initial.
3.2.2. Recrutement des patients Nous avons choisi de recruter les patients dans un salon de coiffure au centre du quartier, en les
abordant directement durant leur passage. Le salon de coiffure est implanté dans le quartier depuis plus de
20 ans. Il est fréquenté par des clients aux origines assez hétérogènes, très majoritairement asiatiques,
travaillant, ou habitant le quartier. Ou des clients asiatiques de la banlieue parisienne proche transitant
régulièrement dans le quartier pour leurs activités sociales, culturelles ou professionnelles. La clientèle est
majoritairement d’origines sino-cambodgien et vietnamiennes, langues parlées par le personnel.
3.2.3. Recrutement des médecins Les médecins ont été recensés dans l’annuaire téléphonique des Pages jaunes puis contactés par
téléphone entre la période du 10 au 15 octobre 2014 afin de les solliciter pour l’enquête, de leur expliquer
la démarche et de leur demander leurs emails afin de leur adresser le questionnaire médecin à remplir et à
renvoyer par email. Un appel téléphonique systématique des médecins n’ayant pas répondu a été lancé
après une semaine afin de vérifier la bonne réception du questionnaire.
34 3.2.4. Le recueil des données 3.2.4.1.
Les questionnaires patients Le recueil des données a été effectué du 7 au 30 juillet 2014 et du 01 au 30 Octobre 2014.
Les patients pour une grande majorité comprenant et parlant mal le français, ou ne le lisant pas bien, il a
été nécessaire de réaliser un entretien en face à face auprès du patient dans sa langue.
Parlant cambodgien, je me suis entretenue directement
auprès de 42 patients, en français ou en
cambodgien, et ai eu recours a un intermédiaire interprète pour 10 d’entre eux ne parlant que chinois ou
vietnamien ne permettant pas un entretien de qualité
La durée des entretiens varie en moyenne entre 5 à 15 minutes. Les données étaient recueillies et
retranscrites dans le même temps par moi même informatiquement à mesure de l’entretien, puis,
synthétisées dans un second temps. 8 entretiens ont été effectués par téléphone.
3.2.4.2.
Les questionnaires médecins Le recueil des données a été réalisé entre la période du 20 au 29 Octobre 2014. Trois des
médecins ont préféré que le questionnaire soit rempli en face à face en entretien pour gain de temps. Les
autres médecins ont renvoyé le questionnaire par e-mail ou par courrier postal.
3.2.5. Le traitement et l’analyse des données J’ai réalisé une analyse statistique descriptive. Les variables qualitatives déclarées par les patients et
par les médecins ont été synthétisées et regroupées en sous-groupes afin de pouvoir les exprimer
secondairement en nombres absolus ou en pourcentage. Les données ont été traitées par la base de donnée
EXCEL. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test de probabilité exacte de Fisher Bilatéral via le
logiciel de statistique R. Les résultats ont été considérés comme significatifs si p<0,05
35 QUATRIÈME PARTIE: RÉSULTATS 36 1. L’ENQUÊTE PATIENT 1.1.
Taux de participation Sur les 57 patients abordés, 52 ont acceptés de répondre aux questionnaires.
Le taux de participation est de 91%
1.2.
Motifs de refus Sur les 5 patients n’ayant pu participer au questionnaire :
•
3 ont accepté l’entretien, qui n’a pas pu être mené correctement car il n’a pas été possible de
trouver une langue commune permettant la communication (thaï et chinois).
•
2 ont refusé l’entretien. Le motif évoqué est « ne voit pas l’utilité » pour l’un et « n’a pas
confiance en l’utilisation ultérieure des données » pour l’autre.
1.3.
Profil des patients 1.3.1. Age et sexe des patients L’échantillon de patients (n=52) ayant participé au questionnaire est composé de
•
33 femmes (63%)
•
19 hommes (27%)
La moyenne d’âge est de 48,5 ans (Médiane= 47,5 ; écart type = 14,7 ; Valeurs extrêmes 18-82ans)
7 7 <30 30-­‐40 13 14 40-­‐50 50-­‐60 11 > 60 Figure 8: Nombre de patients par tranche d’âge (n=52 patients)
37 60% de l’échantillon est active et travaille légalement, principalement dans le domaine du service
(coiffure, esthétique, restauration, taxi, petits commerces)
RETRAITE 10% (5) SANS EMPLOI 14% (7) Services 42% (22) ACTIFS DÉCLARÉ 60% (31) Ouvriers 12% (6) Cadres Supérieurs, Entrepreneurs 6% (3) ACTIFS NON DÉCLARÉ 15% (8) ETUDIANT 2%(1) Figure 9 : Activité professionnelle des migrants (n=52 patients)
1.3.2. Origines et histoire migratoire des patients L’échantillon de patient est représenté principalement par les migrants du sud-est asiatique (Cambodge,
Vietnam) arrivés dans les suites des mouvements politiques communistes des années 70. Les raisons
migratoires citées sont politiques, ou familiales (regroupements familiaux, mariages). Une petite
proportion est représentée par les migrants chinois de Chine Populaire des vagues migratoires plus
récentes des années 2000 à aujourd’hui, dont les raisons migratoires sont humanitaires (asile), familiales,
ou pour études.
Chinois de Chine 21% (10) Cambodge 62% (32) Vietnam 15%(9) Laos 2% (1) Figure 10: Origine géographique des migrants (n=52)
38 Les figures 11 et 12 représentent la répartition des patients selon leur année d’arrivée en France et les
motifs d’arrivée en France
50 40 30 20 50%(26) 44% (23) 10 6%(3) 0 Avant 1975 De 1975 à 1990 Après 1990 Figure 11 : Répartition des migrants selon leur année d’arrivée en France (n=52)
50 40 30 20 48%(25) 44%(23) 10 8%(4) 0 Politiques Familliales Professionnelles ou études Figure 12 : Répartition des patients selon le motif de migration (n=52)
1.3.3. Profil social et culturel des patients Les patients interrogés sont pour 86% en situation régulière, naturalisés français ou non naturalisés.
Situation irrégulière 14% Régularisé non Naturalisé 21% Naturalisé francais 65% Figure 13 : Statut juridique des patients de l’enquête (n=52)
39 Tous les patients de l’échantillon parlent au moins une langue asiatique en complément ou non du
français. La langue la plus fréquemment parlée est le cambodgien. 30% ne parle pas le français.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36 33 26 17 1 Chinois Vietnamien Cambodgien Français Laotien Figure 14 : Répartition des patients selon les langues parlées
Nous avons définit 3 niveaux de maitrise du français parlé, basés sur les 6 niveaux de maitrise du
français selon le Cadre Européen de Référence pour les Langues (CECR) (Référence 24)
-
Mauvais : Ne permet pas la communication verbale, même pour exprimer les besoins simples et les
comprendre.
-
Moyen : Peut communiquer de façon simple si l’interlocuteur parle lentement et distinctement et se
montre coopératif, décrire avec des moyens simples son environnement et ses besoins immédiats.
(Niveau A1 et A2 du CECR)
-
Bon : Peut s’exprimer de façon claire et détaillée sur une grande gamme de sujet (Niveaux > B1 du
CECR).
La figure 15 montre que le niveau de maitrise des patients est souvent mauvais à moyen.
25 20 21(40%) 18(35%) 15 10 13(25%) Français parlé Français Lu 5 0 Bon Moyen Mauvais Figure 15 : Répartition des patients selon leur niveau de maitrise du français, parlé ou lu (n=52)
40 1.3.4. Couverture sociale de patients 50 40 80%(41) 30 20 10 0 Sécurité sociale 3%(2) 8%(4) 9%(5) AME CMU Rien Figure 16 : Répartition des patients selon leur couverture sociale (n=52)
80% des patients sont couverts par le régime général, dont ils bénéficient affiliés à leurs proches ou par
eux même. 9% (5) n’ont aucune couverture maladie.
Parmi les 5 patients n’ayant pas de couverture sociale maladie :
•
3 n’ont jamais eu recours à un médecin.
•
2 ont déjà eu un recours à un médecin, utilisant la couverture maladie d’un proche par un prête-nom
41 2. L’ENQUÊTE MEDECIN 2.1.
Taux de participation Sur les 17 médecins généralistes recensés dans le quartier, 15 ont pu être contactés.
Sur les 15 médecins contactés, 5 ont refusé de répondre au questionnaire. Le taux de participation est de
66%. Le motif de refus évoqués pour les 5 médecins est « je n’ai pas le temps »
2.2.
Profil des médecins 2.2.1. Sexe, âge, origines 80% des médecins généralistes du quartier ayant répondu sont des hommes (n=10)
L’âge moyen est de 54,7 ans (médiane=55 ; écart-type standard = 6,9)
4 3 40-­‐50 ans 3 50-­‐60 ans >60 ans Figure 17 : Répartition des médecins selon leur tranche d’âge (n=10)
42 90% (n=9) des médecins généralistes ayant répondus sont d’origine asiatique. Les langues
majoritairement parlées sont le chinois, le vietnamien, et le cambodgien, en plus du français (figure 18)
7 6 6 5 4 4 3 2 2 1 1 1 thai Espagnol 0 chinois vietnamien cambodgien Figure 18: Répartition des langues selon le nombre de médecin généraliste parlant la langue
Au regard de ces caractéristiques, l’échantillon de médecin ayant répondu au questionnaire ne
présente pas de différence significative avec la population totale des médecins recensés dans le quartier
(cf. Partie II : « profil des médecins généralistes exerçants dans le quartier ») (p< 0,002)
2.2.2. Type de patientèle des médecins du quartier 60% des médecins déclarent avoir une patientèle majoritairement d’origine asiatique.
40% des médecins déclarent recevoir un nombre notable de patients en situation irrégulière (AME ou pas
de couverture sociale)
43 3. CARACTERISTIQUES SANITAIRES DES PATIENTS 3.1.
État de santé ressenti des patients Les patients se déclarent globalement un état de santé « bon » (50%) ou « moyen » (40%)
50 40 30 50%(26) 20 10 40%(21) 8%(4) 2%(1) 0 Très Bon Bon Moyen Mauvais Très Mauvais Figure 19 : Répartition des patients selon leur état de santé déclaré (n=52)
Les proportions sont significativement différentes rapportées aux situations juridique des patients
(p>0,02). Les patients en situations irrégulières se sentent une moins bonne santé (« mauvais à moyen »)
que les patients en situation régulière (naturalisées ou non).
Tres bon Bon Moyen Mauvais 3%(1) 38%(13) 45%(5) 53%(18) 45%(5) Naturalisé français Situation régulière non français 57%(4) 43%(3) Situation Irregulière Figure 20 : Etat de santé déclaré des patients selon leur statut juridique
44 3.2.
Qualité du suivi par un médecin généraliste 3.2.1. État du suivi par un médecin généraliste •
78% ont déclaré un médecin traitant (n=41).
Parmi les 11 (22%) patients n’ayant pas de médecin traitant déclaré, ont compte :
•
o
7 patients en situation irrégulière (100%)
o
3 patients en situation régulière non naturalisés
o
1 patient naturalisé français.
88,5% (n=46) des patients ont déjà eu recours à un suivi médical régulier par un médecin généraliste.
La figure 21 montre que les patients n’ayant pas de suivi médical sont essentiellement des patients en
situation irrégulière.
Situation régulière non français 2% Suivi par MG 88% Aucun suivi par un MG 12%(n=6) Situation Irregulière 10% Naturalisé français 0% Figure 21 : Situation juridique des patients n’ayant jamais consulté de MG (n=52)
45 56% (n=26)
des patients bénéficiant un suivi régulier consultent un médecin généraliste d’origine
asiatique. Cette proportion change de manière significative (p<0,05) si l’on compare ce rapport en
fonction des situations juridiques des patients. Les patients non naturalisés (situation régulière et
irrégulière) consultent préférentiellement un médecin d’origine asiatique (Figure 22)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2 18 Naturalisé français Situation régulière non français MG asiatique Situation Irregulière MG non asiatique Figure 22 : Origine des médecins généralistes consultés selon la situation juridique du patient
(n=52)
3.2.2. Fréquence annuelle des consultations 76% des patients consultent le médecin généraliste au moins 1 fois par an.
59%(31) 17%(9) 13%(7) < 1 par ans 1 à 4 par an > 5 par an 11%(6) jamais Figure 23 : Répartition des patients selon la fréquence des consultations annuelle chez le médecin
généraliste (n=52)
46 3.3.
Qualité de la prévention des principaux facteurs de risque En regard des quatre critères évalués, sur la totalité des patients interrogés (N=52):
•
7 des 52 patients ont une prévention des facteurs de risques cardiovasculaire insuffisante (21%)
•
8 des 52 patients ont un dépistage ou suivie des hépatites virales insuffisant (15%)
•
13 sur 33 des femmes ont un dépistage gynécologique insuffisant (39%)
•
4 patients sur 25 des plus de 50 ans ont un dépistage colorectal insuffisant (16%)
Tableau 1 : Qualité du Suivi médical pour les 4 critères selon le statut juridique des patients (n=52)
Prévention FDRCV Suivi Bon Suivi Insuffisant Suivi Gynécologique Suivi Bon Suivi Insuffisant Dépistage colorectal Suivi Bon Suivi Insuffisant Suivi des hépatites Suivi Bon Suivi Insuffisant Naturalisé français 32 2 15 5 18 0 32 2 Régulier non français Situation Irrégulière p 9 4 2 3 (p<0,05) 4 1 3 5 (p<0,05) 3 3 1 3 (p<0,01) 10 2 1 5 (p<0,001) Il existe une différence significative entre les qualités des suivis en rapport au statut juridique pour les
quatre domaines de prévention dépistage, surtout pour le dépistage des hépatites chroniques.
NB : Les chiffres ont été rapportés en regard du nombre total de patients de la population concernée par
chacun des types de suivi :
•
FDRCV : n = 52 (totalité des patients)
•
Dépistage Sérologies Hépatites : n = 52 (totalité des patients)
•
Dépistage du Cancer colorectale : n= 22 (patients de 50 à 74 ans)
•
Suivi Gynécologique : n= 33 (femmes < 74 ans)
47 4. SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE DU MIGRANT ASIATIQUE DU QUARTIER 4.1.
Profil des pathologies chroniques les plus fréquentes Les pathologies motivant les consultations ou le suivi chronique par le médecin généraliste les plus
fréquemment citées sont les allergies (saisonnières ou alimentaires), et les gastralgies.
50 40 30 20 10 0 Figure 24: Motifs de suivi ou de consultation en médecine générale cités par les patients (n=52)
4.2.
L’observance thérapeutique 10 patients sur 52 prennent des traitements chroniques (prévention primaire et secondaire
cardiovasculaire, antidiabétiques oraux, hormones thyroïdiennes, THS). N’ont pas été comptabilisés les
traitements occasionnels par antihistaminiques, antiacides et contraceptifs oraux.
3 d’entre eux disent avoir déjà eu une période de mauvaise observance supérieure à deux semaines dans
la dernière année.
48 4.3.
Place de la médecine traditionnelle chinoise Sur les 52 patients interrogés, 75%(39) déclarent avoir eu recours au moins une fois à une pratique de la
thérapeutique traditionnelle chinoise. Parmi eux, pour 73% (37 patients), les principales pratiques sont
domestiques (Guasha, ventouses et massages). L’acupuncture et l’herboristerie sont beaucoup moins
utilisées. 5 patients ont déjà consulté un praticien traditionnel chinois.
En ce qui concerne l’acupuncture (6 patients sur 52) :
•
2/6 des patients ont recours à un médecin acupuncteur.
•
4/6 des patients ont recours à un praticien non médecin, au domicile.
En ce qui concerne l’herboristerie chinoise (11 patients sur 52) :
•
Tous les patients recourant à l’herboristerie l’utilisent par automédication régulièrement, sur les bases
de leurs bagages culturels.
•
5 patients sur les 11 font parfois appel à la prescription d’un praticien traditionnel chinois.
4.4.
Critères influençant le choix de leur médecin traitant À la question « pour quelles raisons avez vous choisi ce médecin traitant », les motifs les plus souvent
évoqués sont listés dans la figure 25.
pratique l'accupuncture 1 Rapidité 3 organise les correspondant 3 Gynéco 3 Désirerait en changer 4 disponibilité 6 Explique bien 11 Culture (pudeur, femme, vision de la santé) 13 Souplesse administrative, accepte AME/CMU 14 Gentillesse 14 Langue 20 Condiance, présenté par connaissance 21 Proximité 26 0 5 10 Figure 25 : Motifs de choix du médecins traitant
15 20 25 30 49 Les 3 motifs les plus fréquemment évoqués sont : la proximité, la confiance et la langue parlée par le praticien. La notion de la « culture » (où nous avons rassemblé les notions d’approche de la maladie et des symptômes) a une place importante , citée par 30% des patients. De même que la souplesse administrative (en regard des prescriptions, en regard des « prête-­‐noms », le fait d’accepter les patients sous les régimes de la CMU ou de l’AME) citée par 30% des patients. 4.5.
Difficultés du parcours de soin selon le patient 4.5.1. Profil des patients rencontrant des difficultés La dernière question du questionnaire est un entretien non directif, demandant aux patients : « Quels sont
selon vous les principaux problèmes que vous rencontrez dans votre parcours de soin qui freinent votre
prise en charge médicale ?»
•
17 (32%) patients ont répondu « je ne rencontre pas de problème notable dans mon parcours de soin».
•
35 (68%) patients ont donné des éléments freinant leur prise en charge médicale.
Rapportés à leur niveau de maitrise du français et leur statut juridique, les patients ayant déclaré des
« problèmes à leur parcours de soin » représentent :
•
37% (n=6) des patients ayant une « bonne » maîtrise du français et 80% (n=29) des patients ayant une
maitrise « moyenne » ou « mauvaise » du français.
•
50% (29) des patients « naturalisés français », 82% (9) des patients « non naturalisés en situation
régulière » et 100% (7) des patients en « situation irrégulière ».
Les patients ayant un niveau de maitrise parlé du français « mauvais » à « moyen » rapportent
significativement plus la présence d‘éléments freinant leur parcours de soins (p<0,001).
Les patients non naturalisés (situation régulière ou non) rapportent significativement plus la présence
d‘éléments freinant leur parcours de soins (p<0,05).
50 4.5.2. Type de difficultés rencontrées Parmi les difficultés les plus souvent énoncées on cite :
•
Les difficultés liées à la langue :
o
Difficultés à trouver des praticiens parlant une langue commune.
o
Besoin d’interprète pour aller chez le spécialiste ou dans les hôpitaux, pour réaliser les
démarches administratives de couverture sociale.
o
•
•
•
Difficultés à se faire comprendre par le médecin, difficultés à comprendre les prescriptions.
Les difficultés liées à la culture :
o
Concepts différents de la maladie.
o
Se sentent plus à l’aise et mieux compris par un médecin d’origine asiatique.
o
Pudeur des femmes.
o
La « peur » des médecins et des structures.
Les difficultés liées au statut juridique :
o
Démarches administratives d’accession à l’AME ou CMU compliquées.
o
Ne savent pas où se rendre pour les démarches.
o
Besoin de « prête-nom » pour leurs soins.
o
Ont peur des pouvoirs publics.
o
Coût de l’avance des frais, ou des soins.
o
Difficultés d’obtention des traitements dans les pharmacies une fois prescrits.
Les difficultés liées à l’offre de soin locale :
o
Attente très longue chez les médecins généralistes asiatiques.
o
Difficultés à trouver des spécialistes parlant la même langue.
o
Besoin d’interprète pour aller à l’hôpital ou aux urgences.
51 Spécificités de la prise en charge de la patientèle asiatique du point de vue du médecin généraliste Spécificités liés aux statuts juridiques des patients Les patients demandent plus de souplesse administrative La proportion de patients en situation irrégulière est importante Le MG est sollicité pour remplir des formalités administratives pour le patient Spécificité culturelle de la patientèle asiatique La barrière du langage L’approche culturelle est différente Les patients font plus difficilement confiance Spécificité de la coordination médicale d’un migrant asiatique Les patients sont plus difficiles à adresser Le MG adressent préférentiellement les patients asiatiques à des collègues asiatiques Il est plus difficile de coordonner les soins dans le quartier asiatique Spécificité du suivi médical du asiatique Les patients asiatiques accordent une place importante à la MTC Les patients asiatiques sont moins observant Les patients asiatiques consultent plus tardivement Les patients asiatiques ont plus tendance à banaliser les symptômes Les pathologies rencontrées sont différentes de la population parisienne 50% 40% 20% 100% 60% 40% 50% 40% 0% 30% 20% 20% 10% 0% Tableau 2 : Spécificités de la prise en charge d’un patient asiatique par rapport à un patient non asiatique
selon les médecins généralistes
•
Plus de la moitié des médecins confirment ressentir les difficultés liés aux différences culturelles
et à la barrière de langage par leur patientèle asiatique.
•
50% des médecins constatent que le suivi des patients asiatiques du quartier demande plus de
souplesse administrative que pour les patients d’origine non asiatiques.
•
Pour les médecins, le principal obstacle à la coordination des soins est lié à la barrière du langage.
•
En ce qui concerne le réseau de soin local, 100% des médecins interrogés le trouvent adapté
52 CINQUIÈME PARTIE: DISCUSSION 53 1. DISCUSSION SUR LES RÉSULTATS 1.1.
Les résultats sur l’échantillon L’échantillon de la population enquêtée est représenté majoritairement par des migrants
asiatiques d’âge moyen, actifs (travailleurs déclarés ou non) habitant ou travaillant dans le quartier du
“quadrilatère de Choisy”. Issus de la vague de migration des années 75 de réfugiés politiques du sud-est
asiatique, ou récemment arrivés en France après les années 90, dans la continuité de ce flux migratoire,
les premiers arrivants ont aidé leurs proches à venir pour motifs familiaux, professionnels ou scolaires.
Les migrants chinois venus de Chine appartiennent aux migrations anciennes, arrivés dans le pays
depuis plus de dix ans. Hormis deux d’entre eux qui sont en situation irrégulière, demandant asile pour
échapper à une situation familiale ou politique périlleuse dans leur pays d’origine. Arrivés depuis plus de
5 ans en France, ils trouvent des ressources dans l’offre non déclarée de services divers à domicile.
Les populations chinoises arrivées de Chine plus récemment, qui sont dans une précarité et clandestinité
induites par les politiques d’endurcissement de l’émigration chinoise, ne sont pas représentées ici. Les
raisons sont associées d’une part au mode de recrutement, qui s’est opéré essentiellement dans les lieux
publics, de consommation, peu fréquentés par cette population qui a tendance à demeurer discrète de peur
de se faire voir par les pouvoirs publics. D’autre part, cette population est assez peu présente dans le
quartier du treizième arrondissement, leur réseau social et commercial se trouvant essentiellement dans
les quartiers nord de Paris.
On a donc ici un échantillon qui n’est pas représentatif de la globalité de la communauté asiatique en
France, mais assez représentatif du profil du migrant asiatique du quartier.
54 1.2.
Les résultats sur les caractéristiques sanitaires 1.2.1. L’état de santé et le suivi médical Les patients enquêtés ici se déclarent une santé majoritairement bonne ou moyenne. Seul 2% (1
patient) se déclare en mauvaise santé. Les chiffres diffèrent peu si on se concentre sur l’ancienneté de la
migration ou le statut juridique des patients, qu’ils soient naturalisés français, titulaires d’une carte de
séjour ou en situation irrégulière.
Ces données ne concordent pas avec les observations des enquêtes récentes. L’enquête du Département
des Statistiques, des Études et de la Documentation (DSED) sur « l’état de santé des nouveaux migrant »
de juillet 2014 retrouve un état de santé déclaré des migrants moins bon que celui de la population
générale (6% se déclarant un mauvaise santé contre 4% pour la population non migrante). Les nouveaux
migrants (11%) déclarent plus souvent un mauvais état de santé (mesures basées sur les réponses aux trois
questions du « mini-module européen »). De même, cet «état de santé se dégrade à mesure que la durée
de présence en France augmente » et « les personnes venues d’Asie du Sud-Est se déclarent
plus
fréquemment en mauvais état de santé que les autres migrants » (55% des nouveaux migrants venus
d’Asie du Sud-Est se déclarent une santé dégradée) (Référence 21)
Selon la thèse de Laura Federici soutenue en 2013 sur « la prise en charge des patients migrants en
médecine générale » (Référence 22) : plus d’un tiers de la population migrante consultant aux urgences
de l’hôpital Bichat dans le nord parisien se déclare un état de santé « très moyen » à « passable ».
Ainsi, l’état de santé déclaré des migrants asiatiques du treizième arrondissement parisien est plutôt
« bon » comparé à l’état de santé déclaré de l’ensemble des migrants en France et celui de la population
générale.
1.2.2. Le recours au médecin généraliste La qualité du suivi médical du migrant asiatique du treizième n’est pas moins bonne que celle de
la population générale en France si l’on compare les chiffres aux enquêtes récentes.
55 78% des patients interrogés ont déclaré un médecin traitant. Si l’on ne prend en compte que les patients
en situation régulière et couverts par le régime général, 91% des patients ont déclarés un médecin traitant.
Cette proportion est supérieure à la moyenne nationale (83% des assurés sociaux en 2009(Référence 23)),
et bien supérieur à la moyenne des migrants du nord parisien rapportée dans la thèse de Laura Federici ,
où 66% de migrants consultant aux urgences de l’hôpital Bichat n’ont pas de médecins traitant (chiffre
probablement surestimé par un biais de sélection, les patients recourant principalement aux urgences sont
plus enclins à ne pas avoir déclaré de médecins traitant).(Référence 22)
En ce qui concerne les fréquences de consultation, 13% des patients interrogés n’ont pas consulté
de médecin généraliste depuis plus d’un an, concordant avec les résultats de l’enquête de l’Institut
Français d’Opinion Publique (IFOP) d’ octobre 2013 où 15,7% des plus de 18 ans ont vu moins d’une
fois par an leur médecin généraliste. (Référence 24)
La fréquence de consultation chez le médecin généraliste est inférieure à 4 fois par an pour la majorité de
nos patients enquêtés, ce qui est inférieure à la moyenne nationale de 5,6 fois (Référence 25).
1.2.3. La prévention des facteurs de risques Moins de 10% de la population a un suivi insuffisant pour les facteurs de risque cardiovasculaires
(8%), le cancer colorectal (4%) et le dépistage des hépatites (6%). Un quart des femmes ont un suivi
insuffisant quand au dépistage des cancers gynécologiques.
Ces chiffres sont plutôt satisfaisants comparés la moyenne nationale de l’enquête décennale de l’INSEE
2002-2003 (Référence 25) rapportant que 61,5% des femmes de 21 à 74 ans n’avaient pas eu de frottis
durant les 2 dernières années, et moins de 80% des femmes de plus de 50 ans avaient fait une
mammographie récente. La qualité du suivi et de la prévention primaire se dégrade lorsque l’on se
concentre sur la situation juridique des patients. Les patients en situation irrégulière pèsent
considérablement dans la proportion de personnes ne bénéficiant pas d’un suivi adapté.
56 1.2.4. Les pathologies chroniques Tous les médecins interrogés déclarent que les pathologies rencontrées lors de leurs consultations
ne diffèrent pas de celles de la consultation de médecine générale parisienne moyenne.
Cette donnée est à modérer en considérant d’une part que la majorité des médecins sont installés depuis
plus de 15 ans dans le quartier, et que les nouveaux installés sont asiatiques et arrivés dès l’obtention de
leur doctorat. Le profil des pathologies des consultations de médecine générale de la population moyenne
parisienne est donc potentiellement biaisée par leurs repères et expériences personnelles.
Les principales pathologies chroniques évoquées par les patients sont les allergies et les gastralgies.
L’allergie est présente chez plus de 50% des patients, supérieure à sa prévalence dans la population
générale. L’allergie est la 4ème maladie dans le monde selon l’OMS avec une prévalence estimée de 15 à
30% dans les pays développés (Référence 26)
Les troubles gastriques sont difficiles à évaluer. La plupart des patients évoquent des gastralgies
occasionnelles, sans traitement chronique et sans investigations complémentaires, qu’ils soignent
symptomatiquement par inhibiteurs de la pompe à protons ou herboristerie chinoise.
Les pathologies les plus récurrentes semblent être liées aux troubles d’adaptation à l’environnement et à
l’alimentation. À noter la récurrence des hépatites chroniques, présente chez 15% de l’échantillon, qui
concorde avec le niveau d’endémicité des pays d’origine de 16% selon l’INVS en 2009 (Référence 27).
On note l’absence des maladies telles que le VIH ou les troubles psychiatriques, pathologies
culturellement taboues dans la communauté, et dont la prévalence est potentiellement plus importante que
celle relevée confronté aux données de l’enquête chez les médecins. La spécialité pour laquelle les
médecins ont le plus de mal à coordonner les soins est la psychiatrie (pour 50% des médecins interrogés),
malgré la proximité géographique de l’hôpital psychiatrique Henri Hey implanté dans le secteur et de
l’hôpital Sainte-Anne à paris.
57 1.2.5. Synthèse des résultats sur les caractéristiques sanitaires L’Etat de santé du migrant asiatique et la qualité du suivi semblent contre toute attente plutôt
bons, comparé à la population générale et à l’ensemble des migrants en France. L’enquête Trajectoire et
Santé de 2008 sur « La santé perçue des immigrés en France » rapporte que les facteurs influençant
principalement l’état de santé des migrants en France sont le niveau socio-économique et l’origine
migratoire (Référence 28).
On peut trouver ici plusieurs explications la bonne santé relative des migrants du quartier.
D’une part, les migrants, constitués principalement d’actifs de la classe moyenne inférieure arrivés depuis
plus de vingt ans en France, disposent d’un soutien communautaire important permettant un accès aux
soins satisfaisant.
D’autre part, il existe un biais de sélection à la migration pour les nouveaux migrants. Arrivés dans le but
de travailler pour échapper à une précarité dans le pays d’origine pour certains, pour subvenir aux besoins
des membres de la famille restés dans le pays d’origine pour d’autre, ils ont en général un état de santé
assez bon initialement pour permettre une activité professionnelle.
Ces nouveaux migrants, moyennant finances, transitent un temps en situation d’irrégularité, mais le
soutien communautaire est malgré tout assez présent pour permettre et favoriser l’accès aux soins le
temps de la régularisation.
58 1.3.
Les résultats sur les spécificités de la prise en charge du migrant asiatique Si l’état de santé et la qualité du suivi médical des patients interrogés semblent plutôt bonne, 70%
des patients interrogés disent pourtant rencontrer des difficultés dans leur parcours de soin pour parvenir à
la conserver.
1.3.1. Les difficultés linguistiques L’étude du Programme Régional d’Intégration des Populations Immigrées (PRIPI) d’Aout 2012
sur l’accès à la santé des migrants de la région Rhône Alpes (Référence 29) rapporte que l’un des facteurs
discriminants pour l’accès aux soins des migrants est la barrière du langage, données que confirme notre
enquête. Les patients consultent majoritairement des médecins d’origine asiatique, parlant chinois,
cambodgien ou vietnamien. Les médecins interrogés expriment que le réseau local n’est pas défaillant, la
plupart le considèrent même de qualité compte-tenu de la densité médicale parisienne et de la proximité
avec les hôpitaux de la Pitié Salpêtrière et du Kremlin Bicêtre. Cependant, la moitié exprime des
difficultés à adresser leurs patients asiatiques à des confrères car le nombre de correspondant parlant les
langues asiatiques est limité et que les patients sont réticents à consulter un médecin uniquement
francophone, ce qui retarde parfois les prises en charge.
Les barrières linguistiques n’impactent pas uniquement sur les capacités du patients à communiquer ses
besoins, mais aussi sur sa compréhension de sa maladie, sur une mauvaise interprétation des prescriptions
aboutissant à un frein thérapeutique. Elles impactent également sur les perceptions du soignant. Les
difficultés d’encodage amènent à un sentiment d’impuissance et de peur mutuelle qui peut dégrader la
relation thérapeutique et renforcer les préjugés. À une autre échelle, cette difficulté linguistique entrave
aussi les démarches de prévention en excluant l’accès à une information autre que verbale. De nombreux
patients ne savent pas lire, ou la lecture leur demande un effort que certains ne font pas la démarche de
surmonter. Ainsi, les difficultés linguistiques privent les patients des campagnes de prévention ou
d’information véhiculées par les écris et limitent les informations disponibles à celles fournies par le
médecin traitant ou les autres migrants de la communauté.
59 1.3.2. Les difficultés culturelles La barrière culturelle existe, mais ne semble pas être un frein majeur à l’accès aux soins et à la
compliance des patients. Les difficultés liées à la culture sont principalement liées à la représentation de
la maladie et aux comportements face aux soins.
En ce qui concerne les comportements face aux soins, selon les médecins généralistes interrogés, les
patients ne semblent pas moins observants, moins compliants, plus méfiants ou n’ont pas plus « tendance
à banaliser les symptômes » que la population générale. Cette vision est cependant biaisée par le fait que
le médecin asiatique n’est pas confronté à la différence culturelle et doit sous-estimer son poids dans la
relation médecin-malade.
Les patients interrogés se disent soucieux de préserver leur santé maintenant qu’ils ont la chance
d’accéder à un système de soin de qualité dans lequel ils ont confiance. La bonne réputation de la
médecine occidentale accessible qu’aux plus riches dans les pays d’origine y sous-tend.
Les différences culturelles prennent sens lorsqu’elles influent sur le fait que le patient se sente plus à
l’aise avec un médecin de la même culture. Ce sentiment de confort exprimé par les patients doit
s’entendre principalement comme le sentiment d’être mieux compris dans l’expression et la formulation
de ses symptômes, d’autant plus que la barrière du langage est affranchie.
Contrairement à nos attentes, la médecine traditionnelle chinoise n’a pas une place prépondérante dans la
thérapeutique quotidienne. On retrouve essentiellement citées les pratiques populaires et symptomatiques
du Gaosha, pratiquées par 73% des patients interrogés en cohérence avec l’origine des migrants.
En Asie du Sud-Est, la médecine traditionnelle chinoise, notamment l’herboristerie et l’acupuncture sont
bien moins présentes qu’en Chine. Les tradipraticiens, les « krû » en khmer,
sont essentiellement
sollicités par les populations les plus précaires. L’accès à un niveau économique plus élevé est corrélé et
associé à l’accès à une médecine hospitalière ou urbanisée, dérivant de la médecine allopathique
occidentale. (Référence 30) Seule une petite proportion de patients font appel à des tradipraticiens pour la
prescription de plantes chinoises, ou la pratique d’acupuncture.
Ces pratiques semblent n’intervenir qu’en complément du traitement médical selon les patients, mais
leurs impacts sur l’observance pour le reste de leurs traitements n’a pas été évaluées.
60 1.3.3. Les difficultés juridico-­‐administratives Pour les 15% de patients de l’échantillon en situations juridiques marginales de l’échantillon,
même si la plupart semblent connaître l’existence d’une couverture maladie à disposition des patients en
situation irrégulière, les démarches administratives à effectuer pour y accéder leur paraissent tellement
lourdes qu’ils ne la sollicitent qu’en cas de gravité. La plupart se soignent donc ponctuellement auprès
d’un médecin généraliste local empruntant la couverture maladie de proches. Ces patients ne bénéficient
donc pas des moyens de dépistages ou de prévention adapté.
Selon les patients et tradipraticiens interrogés en interview, ce sont ces patients qui sont amenés à avoir
recours en premier lieu à des praticiens de médecine traditionnelle non homologués aux pratiques non
maitrisées, à domicile ou dans des associations, de part le prix plus abordable pour certains, et la garantie
d’une discrétion et anonymat pour d’autre, permettant de surmonter temporairement le symptôme.
1.3.4. Synthèse des résultats sur les spécificités de la prise en charge du migrant asiatique. Il existe une certaine homogénéité dans les origines et profils migratoires de la population
migrante asiatique du quartier. On distingue cependant les patients selon leurs statuts juridiques.
Corroborant nos attentes, les patients en situation irrégulière bénéficient d’un suivi de qualité plus
dégradé. Les démarches d’accès aux soin sont lourdes pour des personnes ne maitrisant pas le français.
Les préoccupations majeures sont d’ordre économique, l’objectif principal est d’épargner pour accéder à
une sécurité financière et une légitimité sur le territoire. La priorité du moment n’est pas la santé mais le
travail. Ces patients ne consultent alors qu’en cas de besoin, ne demandant qu’un traitement
symptomatique permettant le retour au travail.
À la question “que feriez vous si vous tombiez gravement malade”, les patients répondent qu’ils
« espèrent ne pas tomber malade », ce qui diffère peu de leur approche de la santé dans leurs pays
d’origine. Les populations n’y ont pas de couverture sociale et maladie. Même si la vision occidentale de
la médecine traditionnelle chinoise montre une médecine qui “prévient plus qu’elle ne guérit”, la précarité
61 conditionne les gens à penser au jour le jour et non dans le long terme. La notion de prévention primaire
de la santé devient accessoire lorsque l’objectif principal est de survivre à demain.
Une fois régularisés, il semblerait que cet état d’esprit se prolonge. Les patients ont une démarche de
demande de suivi et de prévention qu’une fois leur situation économique affranchie et stabilisée après un
temps sur le territoire. Il leur semble alors raisonnable de la pérenniser afin de profiter de ce qu’ils ont
construit économiquement.
En ce qui concerne les migrants asiatiques du quartier en situation régulière arrivés depuis plus longtemps
en France, même si les limites géographiques de la communauté semblent s’étendre de plus en plus à la
banlieue et à la province parisienne, les limites sociales et culturelles restent les mêmes et les migrants ne
semblent adaptés que dans leur réseau communautaire. Cette présence communautaire est pour eux à la
fois un atout et un frein à l’intégration. Beaucoup de patients ne maitrisent qu’à peine le français, voir pas
du tout pour certains, quelque soit l’ancienneté de leur migration. Leur réseau professionnel, commercial
et social s’inscrit essentiellement dans ces enclos communautaires.
Cette restriction géographique du réseau social se reflète aussi dans le parcours de soin et c’est ce qui
semble le plus ressortir de notre enquête.
Même si la qualité de l’offre de soin et de la prise en charge médicale semblent satisfaisantes pour les
migrants en situation régulière, français ou non, elle reste cependant très vulnérable, tant elle semble
étroitement et exclusivement dépendante de l’offre de soin locale pour nombre d’entre eux.
L’offre de soin est efficace tant que le patient n’a pas à faire appel à des acteurs de soins non asiatiques.
Le recours à un réseau de soin « extra-communautaire » est vite ralenti, voir même compromis par la
nécessité de recourir à des interprètes, la complexité des échanges, des procédures, les incompréhensions
culturelles et la réticence des patients De plus, l’accès à l’information est limité uniquement à celle
véhiculée verbalement par les acteurs locaux du réseau (médecins, commerçants, proches).
62 2. DISCUSSION SUR LA MÉTHODE 2.1.
Type d’enquête L’étude est basée sur la réalisation d’une enquête qualitative, par des entretiens semi-directs,
s’appuyant sur une grille d’entretien. Cette méthode est soumise aux biais des données déclaratives,
limitées par la pudeur et la discrétion des patients enquêtés. La méthode expose de même aux biais
d’interprétation de l’enquêteur et à ses suggestions inconscientes lors de la formulation des questions.
Les données de la littérature sur la population migrante asiatique du quartier étant pauvres, cette méthode
restait cependant la plus adaptée pour permettre une première approche globale et sans à priori du
paysage sanitaire du quartier.
2.2.
Le recueil des données Le recueil des données par entretiens face à face dans la langue des personnes enquêtées permet
par une approche rassurante de lever certains tabous culturels, la maladie étant une faiblesse pouvant être
marginalisante, et de s’assurer de la compréhension des questions.
Cette méthode de recueil des données limite cependant le nombre des personnes enquêtées au temps
imparti à l’enquêteur, restreignant considérablement la taille de l’échantillon et la puissance de l’étude.
2.3.
Le mode de recrutement Le recrutement s’est fait en abordant les personnes de manière à priori aléatoire, mais il reste le biais
de sélection conditionné par ma volonté d’inclure un panel représentatif, influençant mes choix dans les
personnes abordées. Les personnes en situation irrégulière étant peu représentées dans le panel initial, il a
été nécessaire de solliciter mon réseau social afin d’atteindre ces personnes, accentuant le biais de
sélection au recrutement.
63 2.4.
Les lieux de recrutement Les lieux de recrutement ont été choisis par commodité, par accessibilité et par la volonté
d’inclure aussi bien des résidents du quartier que ceux n’y résidant pas mais y ayant le principal de leurs
activités sociales ou professionnelles. J’ai effectué les entretiens à plusieurs périodes de l’année, (juillet,
septembre, octobre), afin d’exclure le risque de limiter le recrutement à des population de passage ou
touristiques.
Mais le choix de ces lieux (salon de coiffure, restaurants), limite l’échantillon à une population ayant
accès à ce type d’offre de consommation et de loisirs, sélectionnant ainsi les patients dont le profil
économique permet d’en disposer. Il aurait été plus difficile mais surement plus représentatif d’étendre
les lieux de sélection aux épiceries, supermarchés locaux, ainsi que d’étendre les plages horaires de
recrutement.
Par ailleurs, le quartier du treizième arrondissement parisien a été choisi comme secteur d’étude de la
communauté migrante asiatique de la région parisienne.
L’échantillon et la revue historique de la migration asiatique en France confirment que le quartier
représente pour la population asiatique de Paris et de France un carrefour commercial et social majeur,
sélectionnant une population avec un certain niveau économique et statut juridique.
Les populations les plus précaires et marginales de migrants asiatiques en France, dont le réseau est bien
moins structuré et le parcours de santé bien plus vulnérable, sont peu présentes dans le quartier.
2.5.
Synthèse de la discussion de la méthode La méthode utilisée révèle de nombreux biais de sélection, d’interprétation, avec un nombre
limité de patients limitant la puissance et la significativité des résultats. Les critères de jugements sont
nombreux mais abordés qu’en superficie pour chacun. Même si la méthode ne permet pas d’accéder à une
évaluation exacte de l’état de santé et de l’état des lieux en matière de qualité de l’offre de soin locale,
elle permet toutefois de manière efficace d’esquisser un profil cohérent et réaliste de la population
migrante asiatique locale, et de son parcours de soin, afin de permettre dans un autre temps de préciser les
champs possibles d’intervention.
64 PERSPECTIVES Le système semble aujourd’hui fonctionner, les patients parviennent avec l’aide des acteurs de
soins locaux à maintenir une bonne qualité de santé, de suivi, de soin et de prévention, en contournant les
faiblesses linguistiques, culturelles et administratives par l’organisation et le soutien communautaire. Cet
équilibre semble précaire, et non pérenne.
Actuellement l’offre de soin locale paraît déjà saturée. Le nombre de consultations moyennes des
médecins généralistes du quartier n’a pas été évalué initialement, mais au moins 6 d’entre eux ont une
consultation moyenne de 50 patients par jour, voir 60 à 80 pour certains d’après les médecins interviewés.
Cette saturation conduit au renoncement aux soins, ce qu’expriment de nombreux patients enquêtés.
De plus, le quartier est concerné par les mêmes problématiques de vieillissement de la démographie
médicale qu’à l’échelle nationale. 6 des 17 médecins généralistes du quartier (35%) ont plus de 60 ans, au
moins 4 médecins d’origine asiatique prévoient dans les 5 ans de partir en retraite.
A cette différence près que la population de patients concernée est beaucoup moins préparée à la mobilité
et adaptée à l’offre de soin extra-communautaire que la population générale.
Il est légitime de se demander si ce système restera adapté dans les dix ans à venir, tant il semble
conditionné par l’origine ethnique des praticiens locaux.
Deux axes de réflexions se posent :
•
Les patients en situation irrégulière ou nouvellement régularisés du quartier semblent avoir
accès à une consultation occasionnelle, en cas de besoin, mais ne semblent pas sensibilisés
aux questions de la prévention primaire ou du dépistage des maladies infectieuses. Les
causes ne sont pas uniquement liées aux difficultés linguistiques, les patients en situation
régulière bénéficiant d’une couverture médicale adaptée présentent les mêmes difficultés
linguistiques avec une qualité de suivie bien meilleure. Les causes sont liées à la difficulté
des démarches d’accès aux soins pour une population n’ayant pas placé le suivi et la
prévention médicale dans leurs priorités immédiates. Il s’agit alors de faciliter ces démarches
en les concentrant dans un lieu accessible et rassurant pour le patient.
65 •
Face à la saturation de l’offre de soin locale de médecine générale, il semble nécessaire
d’évaluer dès aujourd’hui les moyens de faciliter l’intégration des patients à une offre de soin
extra-communautaire, par exemple par la mise en place d’une maison médicale intégrée
géographiquement au secteur, facilitant la coordination avec des acteurs de soins extracommunautaire sensibilisés, avec une permanence d’interprète, de personnes facilitant l’accès
aux démarches administratives et des campagnes de dépistage régulières.
Des associations, telles que l’Association de Recherche, de Communication et d’Action pour l’Accès aux
Traitements (ARCAT), se chargeant de la mise en place de la prévention et de l’information en milieu
migrant dans le domaine du VIH, ou des associations d’entraide communautaire installées dans le secteur
opèrent déjà efficacement dans ce sens. Les informations sont essentiellement véhiculées par écrit, dans
plusieurs langues.
Un certain nombre de patients, pas forcément les plus marginaux, sont peu sensibles aux communications
écrites, l’essentiel des informations sont véhiculées sur les lieux commerciaux et de vie sociale, et non
dans les centres de santé.
Pour garantir l’efficacité de la communication, il est nécessaire, quelques soient les axes de travail ou le
projet, de parvenir à médier l’information là où elle est transmise et de la manière dont elle peut être
entendue et comprise. L’enjeu n’étant pas de favoriser une forme de ségrégation ethnique ou
communautaire, mais plutôt de proposer une approche adaptée pour une communication efficace et
d’élargir les limites géographiques, et culturelle de l’offre de soin locale aux migrants du quartier.
66 CONCLUSION Les processus de migration contribuent à renforcer les vulnérabilités et à accentuer les inégalités
d’accès aux soins primaires des migrants en France.
Le « quartier chinois » du treizième arrondissement de Paris, centre de regroupement des principales
activités sociales et économiques des communautés asiatiques de la région parisienne, propose un
échantillon assez représentatif des migrants asiatiques installés en France.
L’enquête réalisée au sein de cette communauté nous a permis d’aboutir à la conclusion que les migrants
asiatiques de France en situation régulière présentent un état de santé et une qualité de suivi médical par
le médecin généraliste satisfaisants par rapport à l’ensemble des migrants et à la population générale en
France.
La question de la pérennisation de cette prise en charge est toutefois posée pour les prochaines décennies.
Les migrants asiatiques sont parvenus à s’organiser autour d’un réseau de soins local, adapté aux
difficultés de leur parcours de soin, liées à la migration et aux différences culturelles. Cette organisation
semble cependant ne tenir essentiellement qu’à la qualité et à l’identité des médecins généralistes
exerçant localement. Les patients sont en effet dépendants de la présence dans le quartier de médecins
généralistes d’origine asiatique, palliant à leurs difficultés linguistiques et en mesure de percevoir et de
s’adapter aux différences de représentation de la santé. Ils leur permettent ainsi de parvenir, par un réseau
de soin exclusif mais efficace, au maintien d’une qualité de soins primaires acceptable et comparable à
celle de la population générale.
La démographie des médecins généralistes du secteur tendant vers le vieillissement, et l’offre de soin
tendant vers la saturation, il paraît nécessaire de commencer à épauler et accompagner les médecins
généralistes exerçant localement, en proposant aux patients une autre forme d’accès au soins moins
vulnérable et restrictive, ne dépendant plus de l’identité seule des acteurs de soins locaux, mais de la
qualité de leur organisation et coordination.
De plus, l’enquête suggère que les difficultés administratives et linguistiques des migrants asiatiques en
situation irrégulière concourent à dégrader la qualité de leur suivi médical et de leur prévention primaire.
Il paraît alors nécessaire de sensibiliser cette population de migrants aux questions de prévention et de
67 dépistage en facilitant leurs démarches par la mise en place de structures de soins et d’information
adaptées, visibles, rassurantes et simples d’accès.
Les problématiques proposées ici semblent ne s’adresser qu’à une population locale de migrants
asiatiques dont le nombre estimé varie entre 20.000 à 40.000 personnes. On estime cependant le nombre
de migrants asiatiques en France à plus de 600.000 personnes. Si chaque enclave de regroupement
communautaire des migrants asiatiques de Paris et sa banlieue présente probablement un réseau de soin
avec une organisation qui lui est spécifique, les axes de réflexion sont eux certainement transposables.
La volonté de repousser les limites géographiques et culturelles d’accès aux soins des communautés
migrantes asiatiques en France et d’accompagner leur intégration à une offre de soin extracommunautaire pourrait alors être envisagée à plus grande échelle.
68 BIBLIOGRAPHIE Les adresses Internet des références ont été vérifiées le 10 Novembre 2014.
(1) Mairie du 13èeme arrondissement. « Carte d’identité du treizième ». En ligne :
http://www.mairie13.paris.fr/mairie13/jsp/site/Portal.jsp?page_id=49
(2) « Paris13-Olympiades-Choisy ». Kel Quartier. En ligne sur :
http://www.kelquartier.com/ile_de_france_paris_paris_13_quartier_olympiades_choi sy_75013q110471/revenu_moyen.html#
(3) COULMONT B. « Paris, Ville Monde ». En ligne : http://coulmont.com/blog/2014/09/24/parisville-monde/
(4) GUILLON M et TABOADA-LEONETTI I. « Le Triangle de Choisy. Un quartier Chinois à
Paris. » Editions L’Harmattan.1986
(5) INSEE. IMG1B – « Les immigrés par sexe, âge et pays de naissance ». Commune de Paris. En
ligne :http://www.insee.fr/fr/themes/tableau_local.asp?ref_id=IMG1B&millesime=2010&niveau
=1&typgeo=COM&codgeo=75056
(6) DOURGNON P, JUSOT F, SERMET C et al. « La santé perçue des immigrés en France ». Une
exploitation de l’Enquête décennale de santé 2002-2003. IRDES Questions d’économie de la
santé. N° 33. Juillet 2008.
(7) DIATKINE A, « Pour la communauté chinoise, Belleville, c’est Wenzhou à Paris », Libération,
13 Octobre 2007. En ligne : http://www.liberation.fr/week-end/2007/10/13/pour-la-communautechinoise-belleville-c-est-wenzhou-a-paris_103730
(8) VALDANT D et ESPONDA M. « La population étrangère à Paris. Eléments de diagnostic
sociodémographique à partir des données du recensement. » Octobre 2002
(9) RECHTMAN R et WELSH G. « Approche transculturelle des patients non francophones
originaires du Sud-Est asiatique dans le dispositif psychiatrique du XIIIe arrondissement de
Paris ». Santé mentale au Québec, vol. 18, n°1, 1993, p.143-161
(10) « Principes méthodologiques généraux pour la recherche et l’évaluation relative à la médecine
traditionnelle »WHO/EDM/TRM/2001. En ligne : http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js4929f/
(11) BENTLEY B. « Guasha : en douceur et sans douleur. » Journal de médecine traditionnelle
chinoise-2007-3(4). The Lantern. Vol.4-(2) :4 -9, mai 2007.
(12) VAN MINH. « Quelques pratiques thérapeutiques au Sud Viêt-Nam. » Revue française
d’acupuncture.1982.3D, 49-55.A.F.A. Paris, 1982
(13) ROBONSON M. « Médecine chinoise et réglementation. » Droit médical Droit de la santé. En
ligne :http://droit-medical.com/perspectives/la-forme/513-medecine-chinoise-reglementation
(14) Les Pages jaunes. En ligne : http://www.pagesjaunes.fr
(15) « L’état de santé de la population en France. Suivi des objectifs annexés à la loi de santé
publique. » Rapport 2009-2010. Les indicateurs de santé transversaux. En ligne :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Indicateurs_2009_2010__Indicateurs_synthetiques_relatifs_a_
la_morbidite_declaree.pdf
(16) « Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. » Recommandation AFSSAPS Mars
2005
(17) « Recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France. » HAS 2010. En
ligne :http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201011/fiche_de_synthese_reco
mmandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf
(18) « La participation au dépistage du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans. » HAS Novembre
2011.http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201202/fiche_de_synthese__4_p
ages__participation_depistage_cancer_du_sein_2012-02-03_09-41-16_837.pdf
(19) SOGNI P. « Prise en charge d’un patient porteur chronique de l’AgHBs. » SNFGE. Septembre
2011
(20) « Dépistage et prévention du cancer colorectal, actualisation du référentiel de pratique de
l’examen
périodique
de
santé
(EPS). »
HAS.
Juin
2013.
En
ligne :
69 http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201308/referentieleps_format2clic_kc
_colon-vfinale_2013-08-30_vf_mel_2013-08-30_12-18-6_653.pdf
(21) COIRIER E. « L’état de santé des nouveaux migrants ». Infos migrations. Département des
statistiques, des études et de la documentation. N° 70-Juillet 2014.
(22) FEDERICI L. « La prise en charge des patients migrants en médecine générale : Soigner mieux
en connaissant plus ».Thèse d’exercice de médecine générale. Université Pierre et Marie Curie.
Soutenue publiquement le 8 Octobre 2013.
(23) DOURGNON P, GUILLAUME S, NAIDITCH M et al. « Les assurés et le médecin traitant :
premier bilan après la réforme ». Bulletin d’information en économie de la santé N° 124. Juillet
2007.
(24) IFOP pour PHR. « Les français et le système de santé ». Vague 3. Octobre 2013
(25) PROUVOST H, POIRIER G, SAMPLI M ET al. « Première extraction de l’enquête décennale de
l’INSEE ». Extraction réalisée pour le Conseil Régional Nord-Pas-de-Calais. 2004-2005.
(26) INSERM. Allergies. EN ligne : http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologiepneumologie/dossiers-d-information/allergies
(27) PIOCHE C, GUYADER D, GORIA O et al. « Hépatite B chronique en France chez les migrants
originaires de pays d’endémicité VHB modérée ou élevée : disparités de prise en charge ». INVS
Septembre 2009. En ligne : http://www.invs.santé.fr
(28) BEAUCHEMIN C, HAMEL C, SIMON P. « Enquête sur la diversité des populations en
France ». Trajectoires et Origines. Premiers résultats Octobre 2010.Document de travail 168.
(29) CEDIEY E, JACOB I, LEGBA R. « Étude sur les problématiques d’accès à la santé et aux soins
des personnes immigrées ». Programme régional d’intégration des populations immigrées en
Rhône-Alpes (PRIPI). Septembre 2012.
(30) GUILLOU A. « Cambodge soigner dans les fracas de l’histoire ». Médecins et société. Editions
Les Indes savantes. Mai 2013
70 ANNEXE 1 : Questionnaire N1 QUESTIONNAIRE PATIENT (GRILLE d’ENTRETIEN)
NOM Prénom
PARTIE I :
1- IDENTITE
a. Age :
b. Sexe :
c. Origine géographique :
d. Lieu d’habitation
e. Lieu de travail
f. Métier
2- MAITRISE DU FRANCAIS
a. Langues Parlées
b. Niveau de maitrise du français parlé
c. Niveau de maitrise du français lu
3- HISTOIRE MIGRATOIRE
a. Année de migration
b. Génération migratoire
c. Contexte de migration
4- STATUTS JURIDIQUES et SOCIAL
a. Nationalité ou statut juridique
b. Couverture sociale
PARTIE II
1- ETAT de SANTE
a. Qualifiez votre état de santé actuelle
i. Très bonne, bonne, moyenne, mauvaise, très mauvaise ?
ii. Quels sont vos principaux problèmes de santé ou maladies?
iii. Avez vous un suivi pour ces problèmes ?
iv. Quels sont vos traitements quotidiens (chroniques) ?
b. Médecine traditionnelle
i. Avez vous recours à des traitements autre que les médicaments
allopathiques ?
1. Si oui lesquels ?
2. Par qui sont-ils prescrits ?
3. Par qui sont-ils réalisés ?
4. Où achetez vous les produits ?
71 2- ETAT DU SUIVI MÉDICAL
a. MEDECIN GENERALISTE
i. Avez vous un médecin traitant déclaré
ii. Quel est son origine ?
iii. Ou consulte-il ?
iv. Combien de fois par an le consultez vous ?
v. A quand remonte votre dernière visite ?
vi. Pour quel motif ?
b. SUIVI DEPISTAGE
i. A quelle fréquence réalisez vous un bilan sanguin (dyslipidémies,
glycémie) ? De quand date le dernier ?
ii. De quand date votre dernière mesure de la tension artérielle ?
iii. Avez vous déjà eu un dépistage des hépatites infectieuses ?
iv. Avez vous un suivi gynécologique régulier ? (Frottis, mammographie). De
quand datent les derniers ?
v. Faite vous régulièrement un dépistage du sang dans les selles ? De quand
date le dernier ?
PARTIE III
LES DIFFICULTES DU PARCOURS DE SOIN
3- Critères influençant le choix de leur médecin traitant : Pour quelles raisons avez vous
choisi ce médecin traitant?
Quelles sont les principales difficultés que vous rencontrez pour parvenir à vous faire soigner au
quotidien 72 ANNEXE 2 : Questionnaire N2 QUESTIONNAIRE MEDECIN GENERALISTE
I - IDENTITE et FORMATION
1- Nom Prénom Age :
2- Origine :
3- Langues parlées :
II - FORMATION PROFESSIONNELLE :
1- Année et lieu d’Obtention du Doctorat en Médecine Générale :
2- Autres Qualifications complémentaires : (acupuncture, médecine traditionnelle chinoise,
gynécologie, ostéopathie, autre)
a. Formation diplômante pour ces activités (OUI/NON)
3- Année d’installation en tant que Médecin Généraliste dans le 13eme :
III - TYPE DE PATIENTELE :
1/ Votre patientèle est-elle majoritairement asiatique ? OUI/NON
2/ Vos patients se présentant avec des amis interprètes sont-ils nombreux ? OUI / NON
3/ Etes vous amené à remplir les formalités administratives ou traduire les ordonnances ou
comptes rendus pour vos patient ? OUI / NON
Si oui : Rarement ? Souvent ? Très souvent ?
4/ Quelles sont selon vous les particularités et spécificités de la prise en charge médicale des
patients d’origine asiatiques du quartier ?
(NB : Les réponses proposées ci-dessous sont les résultats des réponses majoritaires
proposées après enquête de patients du quartier)
A- Difficultés linguistiques? OUI/NON
B- La place de la culture est importante (pudeur, notions et concept différents de la
médecine et place de la médecine traditionnelle) ? OUI/NON
C- Les patients demandent plus de souplesses, de disponibilité dans la relation (rapidité et
disponibilité des rendez vous, souplesse administrative..)? O/N
D- Leur confiance plus difficile à acquérir ? OUI/NON
E- Les patients asiatiques sont moins observant ? OUI/NON
F- Les patients asiatiques ont tendance à consulter plus tardivement pour leurs symptômes ?
OUI/NON
G- Les patients asiatiques ont tendance à banaliser les symptômes ou la maladie ?
OUI/NON
H- Vous avez plus de difficulté à adresser vos patients asiatiques vers des spécialistes
(langage, confiance, peur) ? O/N
I- Les patients asiatiques accordent une place importante à la médecine traditionnelle dans
leur traitement (pharmacopée chinoise) ? OUI/NON
J- Vous recevez de nombreux patients en situation irrégulière ? OUI/NON
K- Autre :…………………..
73 -­‐
Pouvez vous citer par ordre les 3 causes (items) que vous considérez comme les
plus importants parmi la liste ci-dessus ?
5/ Le type de pathologie que vous rencontrez lors de vos consultations sont-elles semblables à la
consultation parisienne moyenne ? OUI/NON
Si NON :
A – Les pathologies infectieuses et parasitaires sont plus nombreuses ? OUI/NON
B – Les pathologies sont plus compliquées car les consultations sont plus tardives ? OUI/NON
C – Autre ?......
IV – RESEAU DE SOIN
1/ Trouvez vous facile de coordonner les soins de vos patients avec vos correspondants dans le
quartier? OUI/NON
2/ Préférez vous adresser vos patients à des collègues asiatiques ? OUI/NON
Si OUI, Pourquoi ?
A- Facilité de langage pour le patient ? OUI/NON
B- les patients le demandent ? OUI/NON
C- proximité ? OUI/NON
D- autre ?......................
3/ Pour quelles spécialités ou types de pathologies avez vous plus de difficultés a coordonner ou
adresser vos patients ? …………..
4/ Pourquoi ?
-­‐ déficit du réseau ? OUI/NON
-­‐ manque de correspondant ? OUI/NON
-­‐ les patients sont plus réticents à aller consulter ? OUI/NON
-­‐ autre ?...............
74 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur
état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées
dans leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer
les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à qui quiconque me les demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.
Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui
dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui
me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois
déshonorée et méprisée si j’y manque.
75 RÉSUMÉ La migration est un facteur de vulnérabilité qui accentue les inégalités d’accès aux soins primaires.
Nous avons entrepris de décrire et d’évaluer spécifiquement l’accès aux soins des communautés
migrantes asiatiques en réalisant une enquête qualitative auprès de 52 patients habitant ou travaillant
dans le « quartier chinois » du 13ème arrondissement de Paris, et de 10 médecins généralistes exerçant
dans le secteur.
Les résultats montrent qu’en dépit des difficultés inhérentes aux barrières linguistiques et culturelles
(35% des patients ne parlent pas français), ou à la précarité sociale et juridique (14% de patients sont en
situation irrégulière, 9% n’ont pas de couverture maladie), l’accès aux soins, l’état de santé et la qualité
du suivi médical des migrants asiatiques restent satisfaisants comparés à la moyenne nationale : 80% des
patients sont couverts par le régime général. 98% se déclarent un état de santé moyen à très bon, 88,5%
disposent d’un suivi médical par un médecin généraliste. La prévention primaire des facteurs de risques
cardiovasculaires, du cancer colorectal et le dépistage des hépatites infectieuses est satisfaisante pour plus
de 80% des patients.
Toutefois, l’efficacité du système repose sur l’origine des médecins généralistes (56% consultent un
médecin généraliste d’origine asiatique), qui pallient aux difficultés liées à la migration et aux différences
culturelles.
La démographie médicale locale tendant à vieillir et l’accès aux soins tendant à saturer, il parait
nécessaire d’accompagner les patients vers une offre de soins ajustée et pérennisée, indépendante de
l’origine culturelle des praticiens.
Mots clefs :
-­‐ Offre de soins primaires
-­‐ Accès aux soins primaires
-­‐ Médecins généralistes asiatiques
-­‐ Communauté migrante asiatique du 13ème arrondissement parisien
SUMMARY Migration is a vulnerability factor which drives inequalities in the access to primary care.
We have chosen to specifically describe and evaluate access to primary care in migrant asian
communities by doing a qualitative survey on 52 patients living or working in the "Chinese quarter" of
the 13th district of Paris and 10 general practitioners working in this area.
Results show that in spite of inherent difficulties in terms of language and culture (35% of the patients do
not speak French), or in terms of social and legal precarity (14% of patients are illegal aliens, 9% do not
have basic social security), access to care, general health and quality of medical practice remain
satisfactory compared to the national average: 80% of patients benefit from basic social security. 98%
declare themselves as being in a fair to very good state of health, 88.5% profit from medical monitoring
by a general practitioner. Primary prevention of heart disease, colorectal cancer, and screening for
infectious hepatitis is satisfactory for more than 90% of the patients.
However, the efficiency of the system lies in the origin of the general practitioners (56% see a general
practitioner of Asian origin), which helps to deal with difficulties linked to migration and cultural
differences.
Local medical demography is aging and access to care tends to saturate, it seems necessary to lead
patients toward customized and permanent care, independant of the cultural origin of the practitioners.
Keywords:
-­‐ Primary care offer
-­‐ Access to primary care
-­‐ Asian general practitioners
-­‐ Migrant asian community of the 13th district of Paris