Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs Chest physiotherapy
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Réanimation 16 (2007) 33–41 a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / R E A U R G / MISE AU POINT Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs Chest physiotherapy in intensive care J. Roeselera,*, J.-B. Michotteb, M. Devroeyc, L. Vignauxd, G. Reychlere a Service des soins intensifs, département de médecine aiguë, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique b Unité de physiothérapie (VIIe HC), hôpitaux universitaires de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève XIV, Suisse c Service des soins intensifs, hôpital académique Erasme, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Belgique d Service des soins intensifs, hôpitaux universitaires de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève XIV, Suisse e Service de médecine physique et de réadaptation, unité de pneumologie pédiatrique, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Disponible sur internet le 24 janvier 2007 MOTS CLÉS Kinésithérapie ; Soins intensifs ; Désencombrement ; Positionnement ; Ventilation non invasive Résumé Les services des soins intensifs rassemblent personnel et matériel prenant en charge des patients atteints de défaillances multi-organiques, et dont les fonctions vitales doivent être suppléées. Aucun quota n’ayant été défini à ce jour, la présence du kinésithérapeute, même stipulée par le décret d’avril 2002, est très inégale au sein de ces services. Il en est de même pour sa formation, la spécialisation respiratoire aux soins intensifs n’étant en effet pas reconnue. En conséquence, le rôle du kinésithérapeute varie d’un service à l’autre et est intrinsèquement lié au kinésithérapeute lui-même. Ses pratiques concernent la ventilation et le désencombrement du patient ventilé ou non, le positionnement, l’initiation et la surveillance de la VNI, l’oxygénothérapie, l’aérosolthérapie, et participe au sevrage respiratoire et à l’extubation. Il s’occupe également de l’appareil locomoteur et prévient les complications articulaires, permet une meilleure récupération musculaire ainsi qu’une reprise d’autonomie plus précoce. Ses actions s’inscrivent dans une réduction de la durée et du coût de l’hospitalisation, ainsi que dans une limitation du surcoût ultérieur lié aux séquelles. © 2007 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Chest physiotherapy; Intensive care; Mucociliary clearance; Positioning; Respiratory weaning Abstract Intensive care units are equiped and staffed to provide care and support to patients with critical conditions and multiple organ dysfunctions. Patient-to-physiotherapist ratio has not been well established despite the April 2002 law. Furthermore, the required training program has not been defined and chest physiotherapist speciality has not been recognised yet. Therefore, the physiotherapist role may vary from one unit to another and is mostly dependent on the therapist personnal investment. The physiotherapist is involved in all ventilation aspects, including both non-invasive and mechanical ventilation, patient positioning, aerosoltherapy, weaning process and extubation. Care of the musculoskeletal system is also cov- * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Roeseler). 1624-0693/$ - see front matter © 2007 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2006.12.006 34 J. Roeseler et al. ered, together with arthropathy prevention and muscular training to facilitate earlier autonomy recovery. The activities of the physiotherapist are to be viewed in the perspective of a shorter length of stay, reduced hospital direct cost but also reduction in the cost related to complications. © 2007 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Introduction Les services des soins intensifs rassemblent du personnel et du matériel destinés à assurer en permanence les soins et la surveillance de malades en état critique. Cette permanence des kinésithérapeutes est problématique. Une enquête menée auprès de 108 établissements publics français de santé ou privés à but non lucratif [1] relève que 63 % des établissements concernés assurent une continuité des soins 365 jours par an et que seulement 2 % des établissements interrogés disposent d’un kinésithérapeute dans l’établissement durant la nuit. La mise en place d’une garde en kinésithérapie le week-end se retrouve dans 91,8 % des cas. La garde concerne essentiellement la kinésithérapie respiratoire et est destinée à tous les services de l’hôpital. Depuis peu, en France, le décret No 2002-466 Art. D. 712-110 mentionne clairement que : « L’établissement de santé doit être en mesure de faire intervenir en permanence un kinésithérapeute justifiant d’une expérience attestée en réanimation et doit disposer, en tant que besoin, d’un psychologue ou d’un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale ». Malheureusement, à ce jour, aucun quota de personnel n’a été défini. La complexité physiopathologique des patients séjournant aux soins intensifs pour épisode aigu et leur fragilité imposent de fixer des normes pour leur suivi en insistant sur les moyens humains tant en nombre minimal de personnes qu’en degré de compétence. En effet, la réanimation, lieu d’évolution technologique permanente appelle à des connaissances spécifiques très souvent non acquises à la sortie des études. Dans plusieurs pays (France, Belgique, Suisse,…) une formation adaptée aux besoins se met en place via les universités, les écoles, ou encore les sociétés savantes. Ces formations sont habituellement de courte durée et variables quant au programme. Rôle du kinésithérapeute Le rôle du kinésithérapeute varie d’un service à l’autre. Il dépend de la qualification scientifique et technique, et de l’investissement du kinésithérapeute. La charge de travail et la présence des kinésithérapeutes en permanence dans un service modifient leurs pratiques, qui vont du désencombrement à l’instauration et à la surveillance de la Ventilation non invasive (VNI) en passant par l’oxygénothérapie, l’aérosolthérapie, la participation au sevrage respiratoire. L’extubation et la surveillance quotidienne des paramètres respiratoires font également partie de ses prérogatives. De plus, l’incorporation du kinésithérapeute dans les protocoles scientifiques est de plus en plus évidente dans certaines équipes. Le kinésithérapeute a aussi un rôle d’enseigne- ment auprès des étudiants en kinésithérapie, des médecins et des infirmières. Outre les aspects purement respiratoires de la fonction du kinésithérapeute, il ne faut pas négliger la prise en charge des complications musculoarticulaires liées à l’alitement ainsi que les limitations fonctionnelles. Seule la kinésithérapie respiratoire fait l’objet des lignes qui suivent. Examen clinique Il pratiquera régulièrement un examen clinique et paraclinique du patient qui comprendra, en plus de la lecture du dossier : ● l’évaluation de la dyspnée avec, si possible, une échelle visuelle analogique ou une échelle de Borg ; ● le bilan visuel afin de rechercher tout signe de détresse respiratoire (fréquence respiratoire, type de respiration, pause respiratoire, respiration paradoxale, tirage, battement des ailes du nez, signe de Hoover,…) ; ● l’auscultation pulmonaire ; ● l’analyse des gaz du sang artériel le guidant dans sa thérapeutique. Il devra trouver la technique judicieuse afin de corriger, par exemple, une hypoxémie avec ou sans hypercapnie compensée ou non compensée ; ● la lecture de la radiographie du thorax qui l’aidera aussi à positionner correctement son patient lors de certaines affections (pneumopathies, atélectasies,…) ; ● l’analyse du type d’expectoration (purulente, collante,…) afin de déceler le plus rapidement tout signe d’infection respiratoire. Kinésithérapie chez le patient ventilé Un patient ventilé via canule d’intubation ou par trachéotomie nécessite une sédation qui, avec la présence de la sonde d’intubation et l’humidification parfois insuffisante, altèrent la clairance mucociliaire. De plus, le fait de laisser le patient dans une même position favorise la stagnation des sécrétions bronchiques, responsable de l’altération des échanges gazeux et de l’apparition d’atélectasies. Tous ces phénomènes perturbent les moyens naturels de défense de l’organisme et s’ajoutent à l’affaiblissement des défenses immunitaires des patients séjournant aux soins intensifs. Chez le patient intubé ou trachéotomisé, le kinésithérapeute participe aux aspirations endotrachéales régulièrement précédées de l’instillation de 5 à 10 ml de solution physiologique à 0,9 % en fonction du degré de l’encombrement et de la qualité de la sécrétion bronchique. Si ces instillations sont globalement controver- Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs sées quant à leur efficacité dans la modification de la rhéologie du mucus [2], l’instillation d’une solution mucolytique pourrait favoriser l’élimination de bouchons de sécrétions [3,4]. Les aspirations endotrachéales entraînent régulièrement certaines complications dont les principales sont [5] : ● le dérecrutement alvéolaire immédiat chez les patients avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cette complication peut être évitée en utilisant un système d’aspiration clos ou encore en augmentant, après l’aspiration, le niveau de pression inspiratoire si le patient est ventilé en mode pression contrôlée ou en aide inspiratoire tout en limitant la pression maximale à 30 cmH2O ; ● la désaturation en oxygène qui peut être évitée en limitant la durée de l’aspiration (< 15 secondes), en réglant un niveau d’aspiration compris entre –100 et –200 mmHg et en préoxygénant le patient. D’autres complications peuvent aussi survenir, telles que le risque infectieux, le risque traumatique pour la trachée, l’augmentation de la pression intracrânienne et le danger d’arythmie, et d’hypertension. L’intérêt de la manœuvre de kinésithérapie respiratoire (pression–vibration) chez le patient ventilé durant l’aspiration est discuté quant à l’amélioration des gaz du sang, de la compliance thoracopulmonaire ainsi que du shunt pulmonaire [6]. Les effets de la kinésithérapie dépendent aussi de l’expertise du kinésithérapeute et de la collaboration du patient [7, 8]. Après aspiration des sécrétions au niveau du tractus respiratoire du patient ventilé, des manœuvres d’hyperoxygénation et d’hyperinsufflation sont réalisées dans le but de recruter et traiter des hypoxémies sévères transitoires. Plusieurs études ont montré que ces manœuvres préviennent et traitent les atélectasies [9,10], favorisent la « clairance » des sécrétions bronchiques [11] et réduisent le risque de pneumopathies nosocomiales [12]. L’apport d’oxygène sur le ballon et l’utilisation d’une valve de PEP (pression expiratoire positive) limitent l’hypoxémie et évitent le dérecrutement alvéolaire lors des manœuvres d’hyperinsufflations. Positionnement Chez la majorité des patients de soins intensifs, aussi bien ventilés artificiellement qu’en respiration spontanée, la position semi-assise augmente la capacité résiduelle fonctionnelle [13] et diminue le risque de pneumopathies nosocomiales par rapport au décubitus dorsal stricte [14]. Un patient restant en décubitus dorsal risque de présenter des condensations dans les zones pulmonaires du poumon, là où la perfusion est prédominante avec pour conséquence une hypoxémie par effet shunt ou shunt vrai. La position semi-assise diminue le risque de régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique responsable de surinfection. Ce risque est particulièrement élevé chez les patients intubés et porteurs d’une sonde gastrique [15,16]. Les changements de position du patient visent à modifier les rapports ventilation/perfu- 35 sion (VA/Q) et à améliorer l’oxygénation aussi bien chez le patient en ventilation mécanique que chez le patient respirant spontanément [17,18]. En plus du décubitus dorsal, le décubitus latéral est utilisé chez la majorité des patients. En cas de pathologie pulmonaire unilatérale, les rapports VA/Q et les échanges gazeux sont généralement améliorés par le décubitus latéral du côté du poumon sain [19]. Les changements fréquents de position (toutes les deux heures), permettent d’éviter ou de retarder les perturbations des rapports VA/Q et des échanges gazeux, et de diminuer l’incidence de pneumonies, et d’atélectasies [20] ainsi que la morbidité postopératoire [21]. Dans une enquête européenne sur l’activité des kinésithérapeutes en soins intensifs, Norrenberg et al. [22] montrent que près de 90 % d’entre eux s’occupent du positionnement du patient. Stiller [23] constate que la kinésithérapie respiratoire est tout aussi efficace que la fibroscopie bronchique et insiste sur le positionnement du patient pour améliorer l’efficacité de la kinésithérapie. Ces dernières années, un intérêt croissant pour la ventilation en décubitus ventral (VDV) est relevé. Il découle de l’observation que les patients souffrant de SDRA et ventilés en pression positive améliorent fréquemment, et parfois de façon spectaculaire leurs échanges gazeux (oxygénation) après passage du décubitus dorsal au décubitus ventral. Cette amélioration a été attribuée à une modification des rapports ventilation/perfusion dans les régions dorsales du poumon qui, en présence d’œdème pulmonaire lésionnel ou non, tendent à s’atélectasier en décubitus dorsal. Indépendamment des mécanismes impliqués, la VDV fait partie intégrante des mesures thérapeutiques relativement simples, souvent efficaces et peu onéreuses, susceptibles d’améliorer sensiblement l’oxygénation des patients souffrant de SDRA [24–28]. Habituellement, le patient reste entre quatre et sept heures par 24 heures dans cette position. Dans certains cas le maintien en décubitus ventral peut dépasser 15 heures/24. La durée recommandée, la prédiction de l’amélioration, la diminution du séjour en réanimation, restent un sujet de controverses [29,30]. Avant de pratiquer la manœuvre, il est toujours nécessaire d’aspirer les sécrétions dans la sonde d’intubation ainsi qu’au niveau de la sphère ORL. La mise en décubitus peut provoquer quelquefois des complications, telles que le déplacement de cathéters, l’extubation accidentelle, les escarres, les perturbations hémodynamiques, rarement des luxations de l’épaule, des contractures musculaires, des compressions nerveuses. Ces complications allongent la durée de séjour à l’hôpital ainsi que le coût en kinésithérapie de rééducation [31,32]. Le kinésithérapeute veillera, lors de la mise en décubitus ventral, à éviter ces complications par un positionnement optimal avec un coussin sous le front, les épaules et les crêtes iliaques, les genoux placés en légère flexion. Des tensions excessives au niveau du plexus brachial sont à éviter et les structures neuromusculaires à protéger. Un bras sera positionné le long du corps tandis que l’autre bras sera placé en extension avec flexion du coude, main au-dessus de la tête. La nuque sera en légère rotation du côté du bras positionné le long du corps en évitant une extension excessive. Le kinési- 36 thérapeute changera la position des bras régulièrement (toutes les deux heures). Il devra vérifier tous les points de pressions. De plus, il veillera à enlever les électrodes se trouvant sur le thorax du patient et les placer sur le dos du malade. La ligne artérielle doit être libre, les cathéters centraux ne doivent pas bouger, la sonde d’intubation ne doit pas être écrasée. Chez les patients avec des atteintes neurologiques sévères présentant une hypertension intracrânienne élevée et un débit sanguin cérébral normal ou élevé, il est recommandé de placer le patient en décubitus dorsal avec une inclinaison du tronc ne dépassant pas 30°. Toute élévation du tronc au-dessus de 30° provoque une augmentation de la pression intracrânienne avec une réduction du débit sanguin cérébral [33]. Sevrage respiratoire [34] Le kinésithérapeute est impliqué dans le sevrage respiratoire chez 20 % des patients hospitalisés dans une unité de réanimation polyvalente [35]. Ce sont principalement des patients avec des antécédents cardiorespiratoires, neuromusculaires. La ventilation mécanique de ces patients est prolongée engendrant automatiquement des complications dues à l’alitement, la dénutrition, la fonte musculaire. Dès qu’un patient est placé sous ventilation artificielle, il appartient au kinésithérapeute de penser au sevrage respiratoire quelle que soit la pathologie sous-jacente. En fonction des critères généraux (absence de vasopresseur, d’inotrope, de sédation majeure), de critères respiratoires (FiO2 ≤ 0,5 avec un niveau de PEP ≤ 5 cmH2O) et de performance de la mécanique respiratoire (résistance, compliance, commande ventilatoire), le kinésithérapeute entame le sevrage respiratoire. Très régulièrement, dans les unités de réanimation, un protocole de sevrage est mis en place et suivi tous les jours par le kinésithérapeute de l’unité et par l’équipe d’infirmières. Il permet de réduire la durée du sevrage, de la ventilation mécanique et du séjour aux soins intensifs [36]. Ce protocole doit être simple à réaliser et prendre en compte la réflexion de toute l’équipe soignante [37]. Dans la majorité des cas, l’aide inspiratoire avec ou sans niveau de PEP, la ventilation spontanée avec une PEP (continuous positive airway pressure : CPAP) ou la respiration sur pièce en « T » seront utilisées comme technique de sevrage. La ventilation non invasive peut être indiquée en cas d’échec de l’extubation afin d’éviter la réintubation. Durant la période de sevrage, le kinésithérapeute recherchera régulièrement les signes cliniques de fatigue respiratoire et, en fonction de ces signes, modifiera le plan de sevrage respiratoire. Le désencombrement sera pratiqué, s’il est nécessaire, avant l’extubation pour profiter de la pression positive en aide inspiratoire et de la possibilité de la modifier pour augmenter le volume courant et augmenter le débit expiratoire. Techniques manuelles de désencombrement Les techniques manuelles de désencombrement bronchique sont utilisées en pratique courante chez les patients souffrant J. Roeseler et al. d’insuffisance respiratoire aiguë dans le but de décoller et mobiliser les sécrétions, de prévenir les surinfections respiratoires et d’améliorer la fonction pulmonaire ainsi que les échanges gazeux. Actuellement, le choix du thérapeute se porte sur différentes techniques qui reposent toutes sur le principe de la modulation du flux expiratoire. Elles sont définies comme une application externe d’une combinaison de forces qui augmente le débit expiratoire et en conséquence le transport du mucus [38]. Lors de l’expiration forcée, les muscles respiratoires produisent une augmentation de la pression intrapleurale qui se répercute sur les parois bronchiques. Cette pression motrice vise à évacuer l’air contenu dans les poumons. La pression intrabronchique diminue progressivement de la périphérie vers la sphère ORL pour être nulle au niveau de la bouche. L’équilibre entre ces deux pressions régit la compression dynamique des voies aériennes. En aval du point d’égale pression, [39] la pression intrabronchique devient inférieure à la pression pleurale et la compression dynamique des voies aériennes se produit. Elle génère localement et transitoirement une augmentation du flux aérien qui favorise l’expulsion des sécrétions bronchiques vers la trachée. Ces techniques de flux expiratoire contrôlé (augmentation passive ou active du flux expiratoire, drainage autogène, techniques d’expiration forcée, expiration lente totale glotte ouverte) sont généralement associées à un positionnement en décubitus latéral, une toux assistée et/ou une aspiration endotrachéale. Certains protocoles rajoutent des hyperinflations manuelles, des vibrations thoraciques mécaniques et d’autres techniques instrumentales. Cependant, en réanimation, de nombreux facteurs liés entre autres à la pathologie sous-jacente (polytraumatisme), aux conditions respiratoires (intubation endotrachéale, ventilation mécanique,…), à l’état hémodynamique (insuffisance cardiaque, choc circulatoire,…) ou neurologique (coma,…) limitent le kinésithérapeute dans le choix du traitement à administrer aussi bien chez le patient intubé et ventilé que le patient en respiration spontanée. Les effets de ces techniques sur les échanges gazeux, la mécanique ventilatoire, la clearance des sécrétions sont sujets à controverse. Ces résultats parfois contradictoires rapportés sont probablement la conséquence de l’absence d’indication claire au drainage bronchique, du manque de standardisation du traitement (technique explicite, choix de la position,…), de la diversité des critères cliniques et physiologiques, immédiats et différés, estimant les bénéfices du traitement et de la difficulté de suivre le patient à moyen et à long terme [40]. Les effets du drainage bronchique sur les échanges gazeux varient dans la littérature : certaines études montrent l’effet hypoxémiant des techniques de désencombrement [41], d’autres relèvent au contraire un effet bénéfique sur l’oxygénation [42]. Fourrier et al. [43] montrent une amélioration plus rapide du rapport PaO2/FiO2 après kinésithérapie par rapport à la fibroscopie endobronchique dans le traitement des atélectasies lobaires aiguës. Devroey [44], dans une méta-analyse, a mis en évidence un effet bénéfique indiscutable du désencombrement bron- Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs chique sur la prévention et la levée des atélectasies chez des patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë. Ntoumenopoulos et al. [45] ont montré que l’administration biquotidienne d’un traitement comprenant positionnement en décubitus latéral, vibrations et aspirations diminuaient l’incidence des pneumonies chez des patients intubés et traités par ventilation mécanique. En revanche, ils n’ont pas observé de différence dans la durée de ventilation mécanique, la durée du séjour en réanimation ou de la mortalité. Les diverses techniques de désencombrement bronchique doivent être administrées avec prudence et discernement chez les patients en réanimation. Elles peuvent augmenter la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la consommation d’oxygène et la pression intracrânienne [46]. De plus, les percussions manuelles réalisées en trendelenbourg chez le sujet âgé ou en choc cardiogénique peuvent entraîner des arythmies [47]. Les différentes modalités de drainage bronchique et particulièrement les aspirations endotrachéales, et les hyperinflations peuvent provoquer une augmentation transitoire de la pression intracrânienne [48]. La kinésithérapie respiratoire facilite le désencombrement bronchique en réanimation, pour autant qu’elle réponde à une indication thérapeutique bien établie. Le kinésithérapeute aura soin de choisir les techniques permettant un meilleur recrutement alvéolaire. Le traitement sera poursuivi jusqu’à ce qu’un bénéfice clinique soit objectivé. Le choix de la position et la durée de son maintien seront guidés par une auscultation soigneuse et l’examen de la radiographie du thorax. L’administration du traitement chez des patients instables nécessite cependant, un monitorage continu des échanges gazeux ainsi que des paramètres hémodynamiques afin de détecter immédiatement tout effet indésirable. Techniques instrumentales Ventilation à percussions intrapulmonaires Cette technique consiste en l’administration de volumes d’air sous-courants à haute fréquence, soit durant la phase inspiratoire, soit tout au long du cycle ventilatoire du patient. La pression et la fréquence sont modulables. L’administration simultanée de solution physiologique à 0,9 % permet une hydratation des sécrétions mais au vu d’études récentes, cette modalité ne peut être utilisée pour l’administration de substances médicamenteuses [49,50]. Des propriétés aérodynamiques défavorables et une déposition pulmonaire inférieure par rapport à un nébuliseur pneumatique classique rendent l’utilisation de la ventilation à percussions intrapulmonaires peu indiquée pour la nébulisation. L’efficacité de cette technique a été argumentée dans certaines pathologies pulmonaires restrictives [51] et dans la levée d’atélectasies [52]. En revanche, une revue de la littérature [53] ne relève aucun effet de la technique sur le poids des sécrétions bronchiques [54], le transport mucociliaire [55] et sur la fonction pulmonaire [56]. Spirométrie incitative De façon tout à fait générale, l’indication de la spirométrie incitative se réfère à la nécessité d’assurer une « aération » 37 maximale des poumons. Nous utilisons sciemment ce terme et non celui de « ventilation » afin de mettre l’accent sur la notion de volume gazeux occupant le poumon à un moment donné par rapport à la notion dynamique de « ventilation » qui allie volume et fréquence, l’un pouvant compenser l’autre [57]. Cette technique consiste à demander au patient des inspirations profondes à bas débit via un embout buccal relié au spiromètre incitatif. Celui-ci est muni idéalement d’un système de feedback visuel de débit et de volume. Avant l’inspiration dans le spiromètre, le kinésithérapeute demande au patient une expiration calme. En phase postopératoire, idéalement on demandera au patient de réaliser une dizaine d’exercices toutes les deux heures afin de limiter le risque d’atélectasies et améliorer la fonction pulmonaire du patient. Toutefois, cette technique nécessite un minimum de compréhension et de collaboration du patient [58,59], et est rarement utilisée chez des patients assez âgés par manque de compréhension. L’autonomie permise par la technique ne dispense en aucune manière d’un contrôle de la séance par le kinésithérapeute car une diminution brutale des performances peut être utile pour détecter l’apparition d’une détérioration de la fonction pulmonaire [60]. Compressions thoraciques à haute fréquence Cette technique consiste en l’application à haute fréquence d’une pression positive d’air pulsé sur le thorax du patient [61]. L’appareil se compose d’un compresseur relié à une veste placée hermétiquement sur le thorax du patient. Le compresseur déclenche des inflations et des déflations successives à une fréquence comprise entre 5 et 25 Hz favorisant la clearance des sécrétions bronchiques. À l’heure actuelle il manque d’études randomisées bien conduites pour valider la technique. Cough assist Ce système consiste à appliquer dans les voies aériennes du patient une pression positive et ensuite, très rapidement une pression négative favorisant le transport des sécrétions des petites voies aériennes vers les voies aériennes plus proximales. Cette pression négative produit un débit expiratoire élevé au niveau des voies aériennes simulant la toux. Des expériences cliniques récentes [62] chez ces patients souffrant de pathologies neuromusculaires semblent indiquer un effet bénéfique bien qu’encore non démontré par des études au long cours. Pression expiratoire positive La technique consiste à appliquer une pression positive dans les voies aériennes durant la phase expiratoire. Cette technique agit sur les voies aériennes périphériques en favorisant la ventilation collatérale. Elle maintient ouverte les voies aériennes et facilite l’arrivée d’air en amont des sécrétions [63]. 38 Ventilation non invasive Introduction L’implication des kinésithérapeutes dans la VNI varie en fonction des institutions hospitalières, de son niveau de compétence et du temps qu’il peut consacrer au patient. La formation et l’expérience qu’il aura eues dans cette technique seront gage de succès [64]. Meduri et al. [65] suggèrent qu’un programme de formation réalisé par un kinésithérapeute est nécessaire pour que ce traitement soit une réussite. Wibart et al. [66] soulignent que le développement de la VNI pose le problème de la formation médicale et paramédicale, et nécessite une organisation précise. La présence d’un kinésithérapeute à temps plein permet un investissement en temps et en savoir faire beaucoup plus important dans la technique. Leur rôle a été prépondérant au début de la VNI en réanimation du fait de leur expérience de la VNI aux longs cours. Le rôle du kinésithérapeute vise à débuter la VNI. Il l’adapte au patient et le désencombre éventuellement ; un encombrement persistant est cause d’échec de la technique [67] ; il est donc important que le kinésithérapeute soit présent lors de la mise en route de la technique. Il participe aussi aux essais et choix des interfaces et des ventilateurs, contribue à la formation du personnel du service. De plus, il a un rôle dans la surveillance et le suivi du monitorage cardiorespiratoire du patient. Aspects techniques [68] L’interface Les différents types de support ventilatoire non invasif ont en commun l’utilisation d’un masque comme interface. Le choix de cette interface est l’un des éléments fondamentaux à la bonne réalisation de ces techniques. Ainsi, le succès de la VNI dépend largement de l’acceptation et de la compliance du patient à la technique, et celles-ci dépendent de la façon dont est initiée la VNI. Il est donc fondamental d’optimiser le choix du masque pour chaque patient [69,70]. L’interface idéale n’existe pas, mais le masque devrait posséder un maximum de qualités essentielles : bonne étanchéité évitant les fuites, et garantissant un niveau de pression efficace pour la ventilation ; confort optimal pour une bonne tolérance, peu de risque de nécrose cutanée ; faible espace mort ; mise en place et ablation facile ; faible poids. L’alternance des interfaces permet le confort et évite les pressions locales (risque de nécrose cutanée). Ventilateurs utilisables en VNI Le ventilateur doit impérativement réunir les caractéristiques suivantes : sensibilité des triggers inspiratoire et expiratoire (au mieux trigger en débit avec flow by), rapidité de pressurisation avec pente restant modifiable, spirométrie expiratoire, compensation des fuites, FIO2 réglable. Si le ventilateur ne dispose pas d’un mélangeur air–oxygène, il faut ajouter un débit d’oxygène sur le circuit du respirateur. La FiO2 va dans ce cas dépendre de différents facteurs : l’endroit où l’admi- J. Roeseler et al. nistration d’O2 se connecte sur le circuit, le niveau de pression inspiratoire et le débit d’oxygène [71]. Supports ventilatoires non invasifs et nébulisation La VNI ou la CPAP sont largement utilisées dans la prise en charge des patients en détresse respiratoire sévère ou d’œdème aigu du poumon. La combinaison VNI et nébulisation s’avère compliquée. Deux possibilités s’offrent aux thérapeutes : soit une interruption de la VNI pour permettre la nébulisation, soit une administration concomitante des deux techniques. Le simple fait de débrancher le patient peut s’avérer néfaste et surtout demande à nouveau un temps minimum d’adaptation pour la remettre en route. Cependant, le principe même de l’aérosolthérapie, reposant sur la nébulisation de gouttelettes de tailles adaptées à une déposition pulmonaire optimale (entre 1 et 5 microns), peut être perturbé par l’application d’un support ventilatoire non invasif en pression positive. VNI à deux niveaux de pression et nébulisation. La combinaison d’un nébuliseur et d’un respirateur ne modifie ni les pressions générées, ni le fonctionnement du nébuliseur [72]. Le débit du nébuliseur augmente légèrement lorsqu’une pression est surajoutée, ce qui peut laisser penser que la dose reçue par le patient soit plus importante. Il a été montré que la combinaison des deux techniques améliorait significativement la déposition pulmonaire sans modifier l’index de pénétration (rapport de la déposition périphérique et centrale) ni la mesure du débit de pointe en situation de crise [73]. La dose délivrée est directement influencée par la pression inspiratoire et inversement influencée par la pression expiratoire. De plus, une fréquence plus élevée semble plus efficace pour favoriser l’effet de la nébulisation. CPAP et nébulisation. Le flux d’air élevé produit par la CPAP peut avoir différents effets négatifs sur la nébulisation (augmentation du phénomène d’impaction, d’évaporation de la solution contenue dans le collecteur, modification de la température et du taux hygroscopique…). Tous ces éléments jouent un rôle sur la qualité et l’efficacité thérapeutique de la nébulisation [74]. Très peu de données existent dans la littérature sur cette combinaison. Il a été montré que la dose inhalée (dose arrivant à la bouche du patient) délivrée par un nébuliseur est cinq fois moindre et devient indépendante de la ventilation minute lorsqu’une pression positive continue est administrée simultanément [75]. Si en théorie cette réduction devrait affecter l’effet thérapeutique, en pratique, cela ne se vérifie pas. En effet, la bronchodilatation successive à l’administration de salbutamol est identique lors de la nébulisation seule ou combinée à la CPAP. La raison pourrait être le pattern respiratoire plus adapté induit par la CPAP en diminuant la tachypnée, et le meilleur recrutement. Si la ventilation minute ne semble pas affecter la dose inhalée, cette dernière augmente avec le volume courant dans les deux situations. Il convient d’insister également sur la position du nébuliseur par rapport au circuit. Lors de l’utilisation d’un circuit unique en VNI, il a été montré que la position optimale se situe à distance du ventilateur, à proximité du masque [76]. En conclusion, en l’absence de preuve Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs d’inefficacité et dans l’attente d’autres études, la combinaison des deux thérapeutiques semble recommandable. 39 Intensive Care Medicine : un kinésithérapeute pour 12 lits sept jours sur sept durant toute l’année. Références La déglutition [1] La rééducation à la déglutition figure dans le décret de compétence des kinésithérapeutes. Les complications liées à l’intubation prolongée ou à la trachéotomie expliquent la fréquence des troubles de la déglutition. Les risques engendrés par les fausses routes (pneumopathie d’inhalation) expliquent la nécessité du recours systématique à l’évaluation et à la rééducation de ces troubles. [2] [3] [4] Mobilisation précoce et réhabilitation Selon Mundy et al. [77], dont l’étude inclut 458 patients, la mobilisation précoce de patients hospitalisés pour pneumopathie communautaire permet de réduire la durée d’hospitalisation. L’étude menée par Nava [78] porte sur 80 patients BPCO admis en réanimation ou soins intensifs et dont l’état nécessitait pour la plupart le recours à la ventilation mécanique. Le groupe ayant bénéficié de traitement médical et de réhabilitation précoce comparé au groupe ayant bénéficié d’un traitement standard et mobilisation progressive, voit s’améliorer plus rapidement sa tolérance à l’exercice, sa dyspnée, sa fonction musculaire respiratoire et son exploration fonctionnelle respiratoire. Outre le fait que la position assise et à plus forte raison la position debout modifient la compliance et favorisent la ventilation ; elles recrutent l’ensemble des muscles et réadaptent le système cardiorespiratoire, d’autant plus qu’une activité y est couplée (marche). On comprend l’intérêt de verticaliser aussi les malades de réanimation de façon précoce. [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] Conclusion Le kinésithérapeute occupe une place prépondérante dans une équipe pluridisciplinaire. Sur le plan respiratoire, il désencombre les voies aériennes, surveille et améliore la fonction ventilatoire. Il contribue largement à la diminution de la durée de ventilation mécanique par un suivi et mise en place de protocole de sevrage, respiratoire et du recours à l’intubation par l’instauration précoce de la ventilation non invasive. Bien que nous n’ayons pas abordé cet aspect, le kinésithérapeute prévient les complications articulaires, permet une meilleure récupération neuromusculaire et permet une reprise d’autonomie plus précoce. Ces actions s’inscrivent dans une réduction de la durée de séjour et du coût de l’hospitalisation, ainsi que dans une limitation du surcoût ultérieur lié aux séquelles. Pour ce faire, il doit être formé spécifiquement. Les soins ne pouvant être programmés, il doit être capable d’intervenir à tout moment, mais cela implique des moyens conséquents en termes de postes à pourvoir afin d’arriver au moins aux recommandations de l’European Society of [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] Bruneau M. 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