thérapeute changera la position des bras régulièrement (tou-
tes les deux heures). Il devra vérifier tous les points de pres-
sions. De plus, il veillera à enlever les électrodes se trouvant
sur le thorax du patient et les placer sur le dos du malade. La
ligne artérielle doit être libre, les cathéters centraux ne doi-
vent pas bouger, la sonde d’intubation ne doit pas être écra-
sée.
Chez les patients avec des atteintes neurologiques sévè-
res présentant une hypertension intracrânienne élevée et
un débit sanguin cérébral normal ou élevé, il est recom-
mandé de placer le patient en décubitus dorsal avec une
inclinaison du tronc ne dépassant pas 30°. Toute élévation
du tronc au-dessus de 30° provoque une augmentation de la
pression intracrânienne avec une réduction du débit san-
guin cérébral [33].
Sevrage respiratoire [34]
Le kinésithérapeute est impliqué dans le sevrage respira-
toire chez 20 % des patients hospitalisés dans une unité de
réanimation polyvalente [35]. Ce sont principalement des
patients avec des antécédents cardiorespiratoires, neuro-
musculaires. La ventilation mécanique de ces patients est
prolongée engendrant automatiquement des complications
dues à l’alitement, la dénutrition, la fonte musculaire.
Dès qu’un patient est placé sous ventilation artificielle,
il appartient au kinésithérapeute de penser au sevrage res-
piratoire quelle que soit la pathologie sous-jacente. En
fonction des critères généraux (absence de vasopresseur,
d’inotrope, de sédation majeure), de critères respiratoires
(FiO2 ≤0,5 avec un niveau de PEP ≤5 cmH
2
O) et de perfor-
mance de la mécanique respiratoire (résistance, com-
pliance, commande ventilatoire), le kinésithérapeute
entame le sevrage respiratoire.
Très régulièrement, dans les unités de réanimation, un
protocole de sevrage est mis en place et suivi tous les
jours par le kinésithérapeute de l’unité et par l’équipe
d’infirmières. Il permet de réduire la durée du sevrage, de
la ventilation mécanique et du séjour aux soins intensifs
[36]. Ce protocole doit être simple à réaliser et prendre
en compte la réflexion de toute l’équipe soignante [37].
Dans la majorité des cas, l’aide inspiratoire avec ou sans
niveau de PEP, la ventilation spontanée avec une PEP
(continuous positive airway pressure : CPAP) ou la respira-
tion sur pièce en « T » seront utilisées comme technique de
sevrage.
La ventilation non invasive peut être indiquée en cas
d’échec de l’extubation afin d’éviter la réintubation.
Durant la période de sevrage, le kinésithérapeute recher-
chera régulièrement les signes cliniques de fatigue respi-
ratoire et, en fonction de ces signes, modifiera le plan de
sevrage respiratoire. Le désencombrement sera pratiqué,
s’il est nécessaire, avant l’extubation pour profiter de la
pression positive en aide inspiratoire et de la possibilité
de la modifier pour augmenter le volume courant et aug-
menter le débit expiratoire.
Techniques manuelles de désencombrement
Les techniques manuelles de désencombrement bronchique
sont utilisées en pratique courante chez les patients souffrant
d’insuffisance respiratoire aiguë dans le but de décoller et
mobiliser les sécrétions, de prévenir les surinfections respira-
toires et d’améliorer la fonction pulmonaire ainsi que les
échanges gazeux.
Actuellement, le choix du thérapeute se porte sur dif-
férentes techniques qui reposent toutes sur le principe de
la modulation du flux expiratoire. Elles sont définies
comme une application externe d’une combinaison de
forces qui augmente le débit expiratoire et en consé-
quence le transport du mucus [38]. Lors de l’expiration
forcée, les muscles respiratoires produisent une augmen-
tation de la pression intrapleurale qui se répercute sur les
parois bronchiques. Cette pression motrice vise à évacuer
l’air contenu dans les poumons. La pression intrabron-
chique diminue progressivement de la périphérie vers la
sphère ORL pour être nulle au niveau de la bouche.
L’équilibre entre ces deux pressions régit la compression
dynamique des voies aériennes. En aval du point d’égale
pression, [39] la pression intrabronchique devient infé-
rieure à la pression pleurale et la compression dynamique
des voies aériennes se produit. Elle génère localement et
transitoirement une augmentation du flux aérien qui
favorise l’expulsion des sécrétions bronchiques vers la
trachée.
Ces techniques de flux expiratoire contrôlé (augmentation
passive ou active du flux expiratoire, drainage autogène,
techniques d’expiration forcée, expiration lente totale glotte
ouverte) sont généralement associées à un positionnement en
décubitus latéral, une toux assistée et/ou une aspiration
endotrachéale. Certains protocoles rajoutent des hyperinfla-
tions manuelles, des vibrations thoraciques mécaniques et
d’autres techniques instrumentales. Cependant, en réanima-
tion, de nombreux facteurs liés entre autres à la pathologie
sous-jacente (polytraumatisme), aux conditions respiratoires
(intubation endotrachéale, ventilation mécanique,…), à
l’état hémodynamique (insuffisance cardiaque, choc circula-
toire,…) ou neurologique (coma,…) limitent le kinésithéra-
peute dans le choix du traitement à administrer aussi bien
chez le patient intubé et ventilé que le patient en respiration
spontanée.
Les effets de ces techniques sur les échanges gazeux,
la mécanique ventilatoire, la clearance des sécrétions
sont sujets à controverse. Ces résultats parfois contradic-
toires rapportés sont probablement la conséquence de
l’absence d’indication claire au drainage bronchique, du
manque de standardisation du traitement (technique
explicite, choix de la position,…), de la diversité des cri-
tères cliniques et physiologiques, immédiats et différés,
estimant les bénéfices du traitement et de la difficulté
de suivre le patient à moyen et à long terme [40]. Les
effets du drainage bronchique sur les échanges gazeux
varient dans la littérature : certaines études montrent
l’effet hypoxémiant des techniques de désencombrement
[41],d’autres relèvent au contraire un effet bénéfique
sur l’oxygénation [42]. Fourrier et al. [43] montrent une
amélioration plus rapide du rapport PaO
2
/FiO
2
après
kinésithérapie par rapport à la fibroscopie endobron-
chique dans le traitement des atélectasies lobaires
aiguës.
Devroey [44], dans une méta-analyse, a mis en évidence
un effet bénéfique indiscutable du désencombrement bron-
J. Roeseler et al.36