Les multiples visages de l`opposition
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Les multiples visages de l’opposition Martin Gignac MD, CM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe-Pinel de Montréal Professeur-adjoint de clinique Université de Montréal Conférence, Saguenay 6 novembre 2009 Paradigme? Approche diagnostique Buitelaar 2003 Approche symptomatique Kutcher 2004 Différencier les sydromes Cibler les symptômes Analyser l’effet spécifique des psychotropes sur les symptômes Envisager une intervention pharmacologique Spectre de l’aggressivité en pédopsychiatrie ADHD Conduct Disorder Oppositional Defiant Disorder Tourette’s/ OCD Developmental disorders Impulsive Aggression Impulse Control Disorder Bipolar & Mood PTSD disorders ASD Schizophrenia Spectrum Severe Anxiety –Connor, D. In: Aggression and Antisocial Behavior in Children and Adolescents: Research and Treatment. New York, NY: Guilford Press; 2002. Troubles de comportement Classification Trouble sévère de comportement Trouble déficit d'attention/hyperactivité Trouble oppositionnel TED Déf. Intel. Trouble des conduites Trouble pychotique Trouble humeur Maladie affective bipolaire Toxicomanie Commentaires les plus entendus Je sais que tu pourrais faire mieux Essaie un peu plus fort Nous sommes déçus On s’attend à plus de toi Ta soeur est capable, elle! Où sont tes devoirs Tu es puni Le professeur veut nous parler T’es pas dans le coup À quoi pouvais-tu penser Séquence développement Comportement antisocial Faible TDAH seul estime de soi Âge (ans) DA = difficulté d’apprentissage Comportement perturbateur Peu de compétences sociales Retard d’apprentissage 6 Trouble op- Exclusion à positionnel l’école avec provoAbus de cation substances Dysthymie Trouble des Comporte- conduites ment difficile Manque de motivation DA complexe 10 14-16 Trouble oppositionnel avec provocation Critères DSM-IV Comportements/attitude négatifs, hostiles et provacateurs présents depuis au moins 6 mois avec présence de 4 symptômes: S’emporte facilement Argumente avec les adultes Défie ou refuse de se conformer aux règles ou demandes de l’adulte Dérange les autres de façon délibérée Trouble oppositionnel avec provocation Critères DSM-IV Comportements/attitude négatifs, hostile et provacateur présent depuis au moins 6 mois avec présence de 4 symptômes: (suite) Blâme les autres pour ses erreurs Susceptible, “Soupe au lait” Colérique et ressentiment Méprisant et vindicatif Facteurs en cause Tempérament difficile: Activité élevée Intensité Inhibition devant nouveautés Adaptation difficile Négativité Seuil sensoriel bas Adolescence Adolescence Structuring the chaos Enjeux développementaux Précoce: Attachement Phase dév. Pré-conformisme Influence parentale Conformisme Influence des paires Post-conformisme Individualité Facteurs en cause-suite TDAH-fonction exécutive Trouble du langage Trouble de l’humeur Habiletés sociales pauvres Voie DA Mésocorticale Basal ganglia Nucleus accumbens Ventral tegmental area •Attention •Éveil •Concentration •Autres fns cognitive Épidémiologie 6–9% 70% prévalence TDAH chez les enfants persistence à l’adolescence 50-60% 4.4% persistence à l’âge adulte prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001) 1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006 Neuroanatomie Neurochimie1 Génétique 2-4 TDAH Facteurs Environmentaux3,5 Lésions SNC6 1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001. 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-7 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607616. Thompson et al 2000, Nature 404 BARKLEY’S MODEL OF ADHD Réponse inhibitrice pauvre… entraîne fonctions exécutives déficientes 1. Mémoire de travail non-verbale pauvre… Comportement ouvert 2. Mémoire de travail verbale pauvre… Comportement semi-ouvert 3. Pauvre régulation de soi et des émotions… Comportement internalisé 4. Pauvre reconstitution… Comportement privé Neurobiologie du TDAH Castellanos et coll.: étude longitudinale 1991-2001 Atteintes cérébrales rapportées Cerveau globalement plus petit que contrôle Volume du cervelet Volume des noyaux caudés Atteintes persistantes Cerveau demeure plus petit Croissance parallèle avec contrôle Volume cervelet Volume matière blanche: traités > non-traités Conclusion: lésions persistantes dans le temps mais nonprogressives Castellanos et coll. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1740-8. Images Cérébrales Positron Emision Tomography (PET) Contrôle TDAH Zametkin et. Al. N Engl J Med. 1990 Nov 15;323(20):1361-6 Évolution à vie des symptômes du TDAH Domaine de l'inattention Enfance Âge adulte Difficulté d'attention soutenue A de la difficulté à avoir une attention soutenue (réunions, lecture, paperasse) N'écoute pas Ne donne pas suite Ne peut s’organiser Perd des choses importantes Remet à plus tard au point d'être paralysé Lent, inefficace Organise mal son temps Désorganisé Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37. Évolution à vie des symptômes du TDAH Domaine de l'hyperactivité / impulsivité Enfance Se tortille, a la bougeotte Ne peut rester assis Ne peut attendre son tour Court et grimpe à l'excès Ne peut jouer ou travailler tranquillement Toujours en mouvement Parle sans arrêt Laisse échapper ses réponses Interrompt les autres Âge adulte Est inefficace au travail Ne peut rester en réunion Ne peut faire la queue Conduit trop vite Choisit des emplois très actifs Ne peut tolérer les frustrations Parle sans arrêt Interrompt les autres Passe des commentaires inopportuns Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37. Le déficit fonctionnel chez les patients atteints de TDAH Redoublement scolaire Sujets atteints de TDAH < secondaire Sujets « normaux » Grossesse adolescente MTS Abus de substances Tendance aux accidents Accident de la route grave Arrestations Incarcérations Mise à pied 0 10 MTS = maladies transmissables sexuellement 20 30 Sujets (%) 40 50 60 Barkley R. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press; 1998; Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546; Biederman J, et al. Arch Gen Psych 1996;53:437; Weiss G, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:211; Satterfield JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1726; Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1652 Comorbidité Conflits familiaux Accidents véhicule motorisée Difficultés légales Toxicomanie Accidents Pauvre relation sociale Échec scolaire Répercussions du TDAH Système Systèmedes des soins soinsde desanté santé Famille Famille 1 Ç Çde de50 50% %des desaccidents accidentsde devélo vélo1 2 Ç Çde de33 33% %des desvisites visitesààl’urgence l’urgence2 2–4 2–4xxplus plusd’accidents d’accidents 3-5 de la route de la route3-5 Études Étudeset etcarrière carrière 6 46 46% %sont sontexpulsés expulsés6 6 35 35% %décrochent décrochent6 7 Choix Choixd’emploi d’emploilimités limités7 1DiScala et al., 1998. et al., 2001. 3NHTSA, 1997. 4-5Barkley et al., 1993, 1996. 2Liebson Patient Patient Employeur Employeur Ç Çde del’absentéisme l’absentéisme des desparents parentsetet baisse baissede deleur leur 14 productivité productivité14 6Barkley 9Pomerleau 7Mannuzza 10Wilens et al., 1990. et al., 1997. 8Biederman et al., 1997. et al., 1995. et al., 1995. 11Barkley et al., 1991. 3–5 divorce 3–5xxplus plusde decas casde de11,12 divorce ou de séparation ou de séparation11,12 2–4 2–4xxplus plusde dequerelles querelles 13 entre frères et sœurs entre frères et sœurs13 Société Société Troubles Troublesliés liésààl’abus l’abusde de 8 substances : Risque doublé 8 substances : Risque doublé 9 Survenue Survenueprécoce précoce9 Probabilité Probabilitémoindre moindrede de 10 cesser à l’âge adulte cesser à l’âge adulte10 12Brown et Pacini, 1989. et Johnston, 1983. 14Noe et al., 1999. 13Mash Troubles concomitants chez les enfants TDAH seul 31 % Tics 11 % Trouble des conduites 14 % Troubles de l’humeur 4 % MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999; 56:1088–96 Trouble oppositionnel avec provocation 40 % Troubles anxieux 34 % (n = 579) Métabolisme des psychostimulants Méthylphénidate Biodisponibilité peu élevée (20-25%) Métabolisme extrahépatique (plasma-based) Aucune interaction pharmacocinétique Amphétamine Biodisponibilité elevée (75%) Métabolisme hépatique: 2D6 Peu d’interaction pharmacocinétique significative Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Mécanisme d’action suggéré des médicaments Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573 Dosage des psychostimulants Medication Starting Dose Maximum Dose Usual Dosing (h) Ritalin® 5-10 mg QD/BID 2 mg/kg/jr TID (4 hr) Concerta® 18 mg QD 2 mg/kg/jr Une dose (12h) Biphentin 10mg QD 2 mg/kg/jr Une dose (10h) AdderallXR® 5 to 10 mg Dexedrine® 2.5 to 5 mg QD Dex Spansule 5 mg ATMX® 0,5 mg/Kg/jr QD (12 hr) 1.5 mg/kg/day BID/TID (4hr) BID (6 hr) 1,4 mg/kg/day (100mg) QD ou BID (Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002) Spectre du TDAH D.M. Tr bipolaire Tr. apprentissage Type I (10-15%) 1 Tr. anxieux Type M (80%) 1 Type H (5%) 1 Abus substances Tr. personnalité antisociale Fallu, AMPQ 2005 / 1. Rapley, 2005 TDAH et Personnalité borderline Personnalité borderline: Pathologie de la relation. Critères communs avec le TDAH: Impulsivité, instabilité affective, colères intenses. Critères spécifiques: Rel. interpersonnelles instables. Efforts pour éviter l’abandon. Perturbation de l ’identité. Comportements suicidaires. Sentiment chronique de vide. Idéation persécutoire dans situations de stress. TDAH chez l’adulte et les troubles de l’humeur N=3199 TDAH Dépression Majeure 18.6% Dysthymie 12.8% Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723. Maladie Bi-Polaire 19.4% N’importe quel trouble de l’humeur 38.3% 34 Troubles de l’humeur Major Depression Dysthymia Normal Hypomania Cyclothymia Bipolar Type II Bipolar Type I Mania Dépression en pédopsychiatrie Changement soudain Irritable>triste Mobilisation thymique possible Anhédonie Retrait social Manifestations neurovégétatives atypiques Risque suicidaire (hopelessness, helplessness, worthlessness) TOP ou Trouble de l’humeur? Les épisodes de désorganisation de Marc sont impossibles à prédire; ils ne sont pas en lien manifeste avec les interdictions ou la frustration. Ses crises sont disproportionnées par rapport aux facteurs de stress identifiables, semblent survenir spontanément. Il ne semble pas s'améliorer lorsqu'il est supervisé; les mesures disciplinaires entraînent souvent une escalade du comportement. Absence de mensonges à répétition, de déni de responsabilité ou de gestes délinquants durant l'interrogatoire. 38 Pourrait-il s'agir d'un trouble bipolaire? ~ 10 % des enfants atteints de TDAH pourraient présenter un trouble bipolaire comorbide La majorité des enfants qui souffrent de bipolarité précoce présentent aussi un TDAH en comorbidité (80-90%). La reconnaissance du trouble bipolaire chez les sujets TDAH représente un défi pour les cliniciens et influence l’algorithme de traitement privilégié. Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(8):997-1008. 39 Distinguer le TDAH du trouble bipolaire Certains symptômes du TDAH et du trouble bipolaire se chevauchent, mais d'autres sont clairement distincts1 Les critères du TDAH n'incluent pas d'éléments thymiques; des échelles d'évaluation de la manie sont nécessaires (p. ex., YMRS) Les symptômes de manie pédiatrique sont davantage de nature chronique et les épiodes sont difficiles à différencier2 (spécificité développementale) Les épisodes thymiques (cycles dépression-manie) sont plus plus rares et les épisodes davantage de nature mixte3 1. Geller B et al. J Affect Disord 1998;51(2):81-91. 2. Spencer T et al. Pediatr Clin North Am 1999;46(5):915-27. 3. Carlson GA Psychiatrr Dev 1984; 2(4). 273-85 40 Irritabilité et trouble bipolaire Plutôt que de l'euphorie ou de la tristesse, les enfants atteints de manie et/ou de dépression peuvent pésenter de l’irritabilité et des crises d'agressivité L'irritabilité est sévère, persistante et peut être violente1 (à distinguer du trouble d’opposition) Les crises se caractérisent par des menaces ou des attaques contre autrui (p. ex., famille, amis et enseignants) La grandiosité chez les enfants et les adolescents diffère du tableau adulte typique et se manifeste par une opposition marquée2 1. Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(8):997-1008. 2. Reference to come. 41 Distinction entre TDAH et TBP Tb bipolaire (n = 60) % TDAH (n = 60) % Valeur p 86,7 5 0,001 Grandiosité 85 6,7 0,001 Hypersexualité 45 8,3 0,001 Réduction du besoin de sommeil 43,3 5 0,001 Pensées défilantes 48,3 0 0,001 Hyperactivité 96,7 91,7 0,44 Inattention 91,7 95 0,72 Symptômes Humeur exaltée 42 Geller et al. J Affect Disord 1998;51:81. Chevauchement entre TDAH et bipolarité Verbomotricité Distractibilité Hyperactivité physique Piètre sommeil Fuite des idées faisant penser à de l'inattention Hédonisme en fonction d'objectifs passant pour de l'impulsivité Difficultés sociales, relations familiales, rendement scolaire et estime de soi Giedd J. Bipolar Disorder and ADHD in Children and Adolescents. J Clin Psych 61(Suppl):31-4. 43 Critères DSM A. Une période distinctive d’élévation anormale et persistente d’expansion ou d’humeur irritable B. Au moins 3/7 (4/7 si humeur est irritable) 1) D Distractibility 2) I Increased activity/psychomotor agitation 3) G Grandiosity or inflated self-esteem 4) F Flight of ideas or racing thoughts 5) A Activities with painful consequences 6) S Sleep decreased 7) T Talkative or pressured speech Maladie Affective Bipolaire Humeur Joyeuse Enfant Joyeux jours de fête, visite au parc, occasions spéciales. Comportement n’entrave pas fonctionnement. Manie Pédiatrique Garçon de 7 ans envoyé chez directeur pour: Ludique Clown Cherche à faire rire Niaiseries Inapproprié au contexte Maladie Affective Bipolaire: Grandiosité Enfant Garçon de 7 ans Joue au pompier durant récréation et après l’école Approprié à l’âge et sans atteinte du fonctionnement Manie Pédiatrique Fille de 8ans Ouvre un marché de fleur en papier durant l’école refuse de faire son travail scolaire lorsque ordonnée par la professeur lorsque Maladie Affective Bipolaire: Sommeil Enfant Doit dormir 8-10 hrs/nuit et se sent fatigué le jour si dort moins Manie Pédiatrique 8 ans chroniquement éveillé ad 2 am Redécoration et joue Sans évidence de fatigue si se lève à 6am le lendemain pour l’école Maladie Affective Bipolaire: Hypersexualité Manie Pédiatrique Enfant 7 ans joue au docteur avec un pair du même âge 7 ans touche les seins des professeurs Fait des avances sexuelles à ses pairs Langage sexuel explicite dans des endroits publiques Maladie Affective Bipolaire: Hyperactivité des pensées… Manie Pédiatrique Enfant Rare “Je me sens comme le lapin energizer dans ma tête…” “Je ne sais pas comment choisir mes pensées” Mick, Biederman, Wozniak; NIMH Ped Bipolar Conf., April 2005 Pharmacothérapie: stabilisation de l’humeur Antipsychotiques atypiques Lithium Anticonvulsivants ISRS Psychose Ref: Stahl’s Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: 17-14 Tourettes? Tics moteurs-vocaux Comorbidités TDAH TOC Crises de rage Rigidité mentale Approche pharmacologique Approche comportementale Hospitalisation en pédopsychiatrie Tb anxieux 3% Tb psycho 4% TED 5% Tb anx/TDC 7% Tbhumeur % 8% 10% TED/TDC TDC 28% tb hum/TDC 35% 0 Blader et coll. JAACAP 2004 10 20 30 40 Troubles sévères de comportement Entité clinique: vague et hétérogène Agressivité et irritabilité: Sx retrouvés a/n plusieurs dx Exemple: mal de gorge Sensibilité élevée pour le strep Spécificité basse (la plupart des maux de gorge ne sont pas des strep) Trouble des conduites (CD): Critères DSM-IV Caractère essentiel du trouble des conduites Comprtements répétitifs et persistents se manifestant par: Violation des droits fondmentaux des individus ou ¾ Violation des règles/normes sociales (généralement appropriées à l’âge développemental) ¾ Trouble des conduites Prévalence: 1-10%. Sévère= agression interpersonnelle +++. Enfance= pronostic sombre et vulnérabilité neuropsychiatrique plus grande. Majorité ne devient pas antisocial. Trouble des conduites (CD): Critères DSM-IV Au moins 3 symptômes DSM-IV au cours des 12 derniers mois Au moins un symptôme présent au cours des 6 derniers mois 15 critères: ¾ ¾ ¾ ¾ Agression personnes animaux (7) Destruct. propriété (2) Mensonges ou vols (3) Violation des règles (3) Trouble des conduites; Manifestations hétérogènes. Étiologies retrouvées avec trouble de comportement perturbateur: inattention, hyperactivité, impulsivité trouble de l ’humeur (dysphorie, manie) toxicomanie dommages cérébraux et épilepsie psychose, dissociation abus physique, sexuel, émotionnel Facteurs environnementaux Facteurs prénataux Abus: littérature abondante sur le sujet. Bowlby: déprivation émotionnelle mène dépression et mort. Négligence: pauvres relations avec pairs et agressivité. Abus physique et surtout sexuel: effets cognitifs, émotionnels, et physiologiques. Facteurs sociaux 1995: jeunes 15-24 Angleterre: 38 morts par homicide ÉU: 6 224 morts par homicide Courtwright 1998 familles: facteur influent jeunes sans figure parentale consommation excessive d’alcool ou drogues pauvres systèmes de valeur et aspirations sociales accessibilité des armes et juridiction Influence des Média Conclusions des études: Effet négatif sur les jeunes vulnérables. Modèle, désinhibition, désensibilisation, éveil du sentiment agressif, prise de risque. Vulnérabilité: Jeune âge (capacité à percevoir souffrance faible). Fonctionnement intellectuel: jugement, violence gratuite versus justifications. Phénomène de gangs Facteur le plus puissant en toxicomanie. Perte du sentiment individuel. Déshumanisation… stéréotypes. Société hétérogène plus violente: É-U > Japon. Agir en groupe = anonyme. Risque de récidive violente Image soi grandiose Fiabilité, manipulation Rech stimulation Manque de remord, empathie Impulsivité, diff attentionnelle Déresponsabilisation Attitude négative Gestes criminels hétérogènes Parisitaire Échec de supervision Mauvais tx durant enfance Rejeté Réussite scolaire Consommation QI Trouble des conduites Toxicomanie Trouble des conduites/TDAH Trouble des conduites/MAB TDAH et trouble des conduites Psychiatrie Communauté TDAH: 50% avec tb conduites TDAH: 30% avec tb conduites Pédiatrie TDAH: 9-25% avec tb conduites Pronostic sombre: agression continue délinquance abus/dépendance aux substances personnalité antisociale ADHD & Délinquence 84 Adolescents Barkley et al. JAACAP 1991 Tb des conduites 12% P<0.001 vs. Controls 21% Vandalisme 27% Assault 43% Vol 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Approche Psychosociale Nécessaire crise PRN Indiv. CBT Group Hab. Soc. Parent Famille Environnement Société Habilités parentales Communication Milieu de vie Approche communitaire Ingrédients de la thérapie par contingence Remplacer attention négative par la positive Commandes claires et concises Récompenses-conséquences Aucun abandon face aux crises (temper tantrum) 1,2,3 Magic! Ne pas parler trop Éviter les émotions intenses 1) Avertissement 2) Rappel 3) Conséquence « Paniers » Ne pas mettre ses œufs dans le même panier… Pour les situations complexe: manque de flexibilité mentale et explosivité Panier A: Non, impossible danger Enjeux qui vaut une crise Capacité de l’enfant de faire autrement Tenir son bout Aptitude A: adultes comme figure d’autorité « Paniers » Ne pas mettre ses œufs dans le même panier… Panier B: Facilité la réflexion, communication, résolution de pb Empathie, invitation, Contraire à la majorité des ouvrages-contingence Aptitude B: flexibilité et tolérance à la frustration Panier C: Majorité des comportements Aptitude C: limites réels du jeune Traitement non-pharmacologique approches à favoriser Éducationnelle, pratique, ciblée, axée sur des solutions, prise de conscience jumelée à des actions. Approches: Cognitivo-comportementale Interpersonnelle Individuelle familiale groupe Efficacité de la thérapie cognitivocomportementale pour le TDAH chez des adultes suivant une pharmacothérapie Paramètres indépendants de la gravité des symptômes du TDAH Gravité des symptômes du TDAH 35 30 Début Résultat 29.37 26 25 20.8 20 15.19 15 10 5 0 p < 0,01 TCC plus psychopharmacologie continue (n = 16) Psychopharmacologie continue seulement (n = 15) Safren SA et al. Cognitive-behavioural therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Therapy juillet 2005;43(7):831-42. Étapes du traitement psychologique Psychoéducation Identifier les stratégies déjà développées: Déterminer leur efficacité (renforcement si +) Consolider Améliorer si nécessaire Établir les objectifs Déterminer l’ordre de priorité de ceux-ci Appliquer des stratégies adaptées Points à travailler en psychoth érapie psychothérapie Gestion du temps et l’organisation Contrer les difficultés d’attentionconcentration Gestion de l’impulsivité et de l’hyperactivité Méthode de résolution de problèmes Gestion de l’anxiété et des problèmes de sommeil Améliorer l’estime de soi / Restructuration cognitive Développer les habiletés interpersonnelles TDAH chez l’adulte et les troubles de l’anxiété N=3199 TDAH TAG 8% Trouble Panic 8.9% TOC 2.7% TSPT 11.9% N’importe quel trouble anxieux 47% Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723. Phobie Sociale 29.3% Agoraphobie 4% Les multiples visages de l’opposition: réponse anxieuse Scream Edvard Munch Performance & anxiété: équilibre fragile Hebb, D. O. (1955). Psychological Review, 62, 243-254 Pourquoi s’inquiéter? Précurseur à la dépression Risque de suicide Abus de substance Birmaher 1998 Développement de la réponse anxieuse Enfance Bruits, perte de support, hauteur, étranger, séparation Préscolaire Animaux, noirceur, tempête, créatures, anticipation 6-12 ans Réalisme, acceptation sociale, réussite Adolescence Peur d’avoir peur Réponse adaptée ou mésadaptée? “Fight-flight” Attachement (appel de détresse) Comportement figé Conformisme Évitement du danger Anticipation, préparation et répétition Panique, TAG Anxiété de séparation Inhibition comport. Phobie sociale Phobies Inquiétudes Dilemmes Nosologiques Approche continue V/S catégorielle (DSM) Détresse fonctionnelle Comorbidité Trouble des conduites (32%) Anxiété (25-35%) TDAH (17%) Troubles de l’humeur Costello et al. 1998, Puig Antich 1986, Rabinovich et al 1986 Kutcher et al 1992 Du normal au pathologique! Les ingrédients nécessaires: Peur/inquiétudes persistentes Détresse marquée/ évitement Interférence avec apprentissage, jeux, famille Requiert temps et énergie Réponse affective intense lorsque confronté aux peurs Trouble anxieux: DSM-IV Phobie sociale TAG (anxiété généralisée) Phobie spécifique Trouble panique Agoraphobie TOC (obs-comp) Tb stress post traumatique (PTSD) Trouble anxieux: DSM-IV Phobie sociale Peur: performance sociale avec jugement des pairs possible Sympt: évitement, détresse lorsque confronté à une situation crainte TAG (anxiété généralisée) Peur: événements futurs ou passés Sympt: anxiété quotidienne, >6mois, >1 sympt (concentration, fatigue, bougeotte, tension musculaire, pb de sommeil, irritabilité) Trouble anxieux: DSM-IV Trouble panique Agoraphobie Peur: peur d’avoir une panique, mourir, perte de contrôle, devenir fou, attaque cardiaque, incapacité de fuire, embarassement si attaque panique survient Sympt: Cardiaque, palpitation, essoufflement, nausée, étourdissement, diaphorèse Peur: endroit où la fuite est difficile, où l’embarassement sans aide disponible (foule, magasin, hors de la maison seul) Sympt: détresse lorsque confronté Phobie spécifique Trouble anxieux: DSM-IV Tb stress post traumatique (PTSD) Peur: Ré-expérience de la situation traumatisante Sympt: 1) Re-exp (jeu répétitif, cauchemard, pensée intrusive); 2) Évitement de pensées, d’émotion, d’endroit, de gens associés au trauma ou fuite affective; 3) Hypervigilance, tb de sommeil, irritabilté, sursaut exagéré TOC (obs-comp) Obsession: pensée intrusive (+/- égodystonie) Compulsion: geste qui permet de soulager l’anxiété Troubles anxieux spécifiques aux enfants Anxiété de séparation Inquiétudes (rêves): perte de support Détresse au moment de la séparation, incluant au moment d’aller au lit, Refus scolaire Mutisme sélectif Difficultés à parler en situations sociales spécifiques R/O trouble du language, Retard Intellectuel, TED Neurobiologique Central NE, 5-HT, GABA (Inhibiteur), CRH (axe HPA) Prefrontal Cortex Raphe Nuclei (5-HT source) Cooper JR, Bloom FE. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 1996. Limbic System Locus Ceruleus (NE Source) Une intercation complexe: Serotonine & Norepinephrine Serotonin (5-HT) Depressed Mood Norepinephrine (NE) Sex Anxiety Concentration Appetite Vague Aches and pain Interest Aggression Irritability Motivation Thought process References: 1. Adapted from: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge University Press 2000. 2. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. 3. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35. 4. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114. GABA Les récepteurs GABA (lieu d’action des benzodiazépines) sont concentrés dans les sytème limbique GABA=inhibition (action directe dans les structures limbiques) Neurobiologique Périphirique ACTH (hypophyse) Cortisol (surrénal-cortex) NE/Epi (surrénal-medullaire) Neurobiologique Neuroanatomie Neuroanatomie Rôle des noyaux amygdaliens • Les afférences des noyaux sensoriels et nociceptifs du thalamus ont un rôle de “priming” Thérapie par contingence Application de renforcements afin de modifier les comportements appropriés et inapropiés. Limites des thérapies de contingence Dépendent de la motivation des acteurs qui interviennent dans l’éducation des jeunes Les jeunes passent de moins en moins de temps avec les soignants au fil des années à l’adolescence Entraînement des parents Contingence- enseignement sur la thérapie comportementale Habilités de résolution de problème: Identification du problème et des leviers de résolution disponibles Habiletés de communication Restructuration des croyances rigides ou irréalistes Combiner ces deux approches- augmente chance de succès Les parents sont la solution et le problème! Surprotection Science ou clairvoyance? Critiques négatives Attitude intrusive Facilitation de l’évitement Attachement insécure Études rétrospective, peu d’études prospectives obervation clinique (parents et enfants), études en laboratoire Réponse devant l’anxiété Oh, Non! Encouragement de l’évitement Réassurance excessive modéré sévère léger Réponse peu dramatique Pression afin d’affronter les peurs Reconnaissance de l’anxiété et réassurance à une occasion Exposition progressive, une technique essentielle! Classement scolaire et opposition Évaluation psychologiqueorthopédagogique Classe trouble d’apprentissage Classe trouble de compt Conclusion: Estime personnelle TDAH- encadrement médication Maladie affective/comorbidités psychiatriques- approche spécialisée Anxiété-exposition progressive Évaluation cognitive- capacités et exigences du milieu
