la chirurgie de la cataracte - Adhe-els

 LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE
Docteur Marc Timsit
En quoi consiste la chirurgie de la cataracte ?
L'implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la meilleure solution optique car l’implant est
à la même place que le cristallin ôté. Cette chirurgie de la cataracte est utilisée maintenant
depuis une trentaine d’années et qui a parfaitement fait ses preuves au long cours. Il n'existe
pas de rejet ni de contre-indications à la chirurgie de la cataracte. L'implantation peut se
révéler impossible ou contre-indiquée en raison de conditions découvertes pendant la
chirurgie, et le chirurgien peut alors renoncer à l'effectuer. Actuellement on dispose
d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits
dans l’oeil pliés sans avoir à agrandir l’incision. Les implants peuvent convenir à presque tous
les patients. Aujourd'hui, en raison de l'augmentation du nombre de cataractes opérées plus
tôt, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la
qualité de vision devient indispensable. Aussi est-il important de choisir un implant qui
permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au
contraste de jour comme de nuit.
La chirurgie de la cataracte se passe sous microscope opératoire qui permet une grande
précision dans les gestes. Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le
contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule
postérieure du cristallin est laissée en place. Le cristallin est d’abord fragmenté par des
ultrasons puis aspiré (phako-émulsification). L'implant est ensuite introduit dans la capsule en
chambre postérieure. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone
qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés ou grâce à un injecteur sans
avoir à agrandir l’incision.
Cette chirurgie de la cataracte utilisant la phako-émulsification par ultrasons est la plus sûre et
la plus performante. Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’oeil en général suturée par
un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle est rapide. Cette chirurgie nécessite un
équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phakoémulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus
maniables et plus fiables. Cependant certaines cataractes ne permettent pas l’utilisation des
ultra-sons : le cristallin peut être alors être expulsé d’un seul bloc, manuellement : celà
nécessite une ouverture plus grande de l’oeil et plusieurs fils de suture. Tout au long de la
chirurgie, le chirurgien utilise des substances visco-élastiques pour maintenir le volume
oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothelium). Il est capital de la
respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut
aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.
Quels sont les examens à pratiquer avant la chirurgie de la cataracte ?
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Avant la chirurgie de la cataracte il faut pratiquer un examen complet de l'oeil précisant en
particulier l'état de la rétine et de la macula et l'état du nerf optique. Des examens
complémentaires sont indispensables. Une échographie oculaire pour le calcul de la puissance
de l’implant et des examens généraux : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation
par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération. Un examen
récent pratiqué dans quelques centres, l'OQAS, permet d'authentifier la cataracte et d'en
chiffrer objectivement son importance. S'il est normal c'est qu'il n'existe pas de cataracte et
inutile d'intervenir.
Quel type d’anesthésie envisager pour une chirurgie de la cataracte?
La chirurgie de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale. Le
patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l'opération . La prémédication
administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à
la chirurgie.
Quelle est la durée de l'hospitalisation pour la chirurgie de la cataracte?
Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après
quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le
lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.
Quel traitement suivre avant la chirurgie de la cataracte ?
Le patient doit continuer ses traitements habituels sauf avis contraire de l’anesthésiste.
L’aspirine doit être arrêtée 7 jours avant l'opération.
La veille, il doit mettre dans son oeil des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires .
Deux heures avant l’opération, la pupille est dilatée par des collyres instillés tous les quart
d’heure qui permettront l’extraction aisée du cristallin.
Quels sont les soins après la chirurgie de la cataracte ?
Après l'opération de la cataracte, les soins consistent en l'instillation de collyres antibiotiques
et anti-inflammatoires trois fois par jour durant un à deux mois. Les gouttes doivent être
instillées à quelques secondes d’intervalle quelque soit l’ordre. Chaque flacon doit être
renouvelé tous le 15 jours.
Quelles sont les suites opératoires après une chirurgie de cataracte ?
Certaines manifestations sont souvent observées après une chirurgie de la cataracte. Elles ne
doivent pas inquiéter et faire douter de la réussite de l'opération.
Il est normal de voir flou le lendemain de l’intervention. La vision va s'améliorer rapidement,
généralement en quelques jours.
Il est sans gravité d’avoir l’oeil rouge.
On ressent parfois une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger. La
cause en sera aisée à traiter.
Une douleur oculaire pendant les premières heures après l’opération est très rare : elle sera
rapidement supprimée. Une petite sensibilité de l’oeil est tout à fait normale pendant la
cicatrisation.
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Les anciennes lunettes peuvent être réutilisées provisoirement. Si le verre du côté opéré gêne
la vision, il faut le remplacer provisoirement par un verre neutre chez l’opticien.
Quelles précautions doit-on prendre après une chirurgie de la cataracte ?
Le pansement oculaire est retiré définitivement quelques heures après l’opération. L’activité
normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, se baisser, lire, regarder
la télévision, reprendre son activité habituelle ou professionnelle. Les voyages sont permis.
Toutefois le choc sur l’oeil est le risque le plus important auquel il est exposé après l'opération
de cataracte. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son oeil, éviter les efforts
importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant deux
semaines, maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs.
Il ne faut pas introduire dans l'oeil du shampoing ou du savon. Si un lavage des cheveux est
nécessaire il faut protéger l'oeil au préalable avec un pansement étanche effectué avec des
compresses stériles.
L’oeil reste fragile même s’il recouvre rapidement une bonne vision ce qui ne doit jamais être
oublié par le patient, souvent surpris de l’étonnante et indolore facilité de l’évolution postopératoire.
Quand le résultat visuel est-il atteint après une chirurgie de la cataracte ?
Après une opération de cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement
déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour
apprécier pleinement le bénéfice de l’opération de la cataracte, pour voir parfaitement net, il
faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut
demander une à deux semaines après l'opération de la cataracte. Ce délai d’attente pour la
cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide
d’autres plus lente après une opération de cataracte.
Quel résultat visuel peut-on attendre après une opération de la cataracte ?
Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une
opération de cataracte dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la
récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome
ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après
l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et
d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème
d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est
donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération de la
cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être
analysée utilement qu’après l’opération.
Quelles sont les complications possibles de la chirurgie de la cataracte ?
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Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication de l'opération de la cataracte est
faible. Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être entraînées par une
difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’oeil pendant la
période après l'opération. La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on
peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant; les infections en particulier
nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des
soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif.
Un oedème de la rétine ou de la cornée est possible mais rare. Un décollement de la rétine est
possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il
peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.
Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgiedoit être précédée d'une
information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la
chirurgie. En France, cela fait l'objet de la délivrance d'un document qui sera retourné signé
par le patient attestant de la délivrance de l'information. La Société Française d'Ophtalmologie
a élaboré une fiche d'information type concernant la chirurgie de la cataracte.
Peut-on effectuer une opération de la cataracte au laser ?
L' ophtalmologiste est souvent confronté avec l’idée fausse qu’on n’opère plus de la cataracte
mais qu’on effectue l'opération au laser. Cette confusion est dûe à l’utilisation, parfois, du
laser YAG pour ouvrir la capsule postérieure opacifiée derrière l’implant d’une cataracte qui a
déjà été opérée chirurgicalement.
La cataracte peut-elle se reproduire après l'opération ?
Fréquemment, dans 30 % des cas, plus rarement avec certains implants, la capsule postérieure
peut s'opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le
patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et
ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse
de vision progressive.
C’est là la seule indication du laser dans la chirurgie de la cataracte qui va permettre de
rétablir la vision en quelques minutes.
Le laser YAG est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et
pratique une petite ouverture par où va passer la vision.
Il s’agit d’un technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une réintervention chirurgicale, aux résultats rapides.
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