Modèles d'analyse et de thérapie des troubles psychiques Dr J.SALLES Cours IFSI du 08/03/17 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX THERAPIES INTERVENTIONELLES AIDE A LA FAMILLE : - Soutien psychologique - Psychoéducation Maladie mentale complexe AIDES SOCIALES COMPENSATOIRES PSYCHOTHERAPIES PSYCHOEDUCATION Handicaps HABILETES SOCIALES Thérapies des troubles psychiques Pharmacothérapie et thérapies interventionnelles – Psychothérapies – Modèle neurobiologique Psychanalyse, TCC, systémique, humaniste... Réhabilitation psychosociale – Réadaptation et insertion dans la communauté I. Pharmacothérapie et thérapies interventionnelles Théorie neuro-biologique Relation entre un trouble psychique et un désordre neurobiologique Modèle neuro-développemental Etiopathogénie : génétiques Infectieux Carencielle Immunologique Obstétricale Toxique Événements des vie (exemple du traumatisme) Théorie neuro-biologique Les dysfonctions neurobiologiques concernent : La position (migration) des neurones L’architecture du réseau neuronal : « câblage » dendritique Des structures neurologiques identifiées (amygdale pour l’anxiété, cortex frontal pour les symptômes déficitaires, thalamus pour le délire, etc…) Les anomalies des neuromédiateurs et de leurs récepteurs : sérotonine, noradrénaline, dopamine, ... Théorie neuro-biologique Thérapeutique : Médicamenteuse : antidépresseurs, thymorégulateurs, neuroleptiques.. Interventionnelle : Électroconvulsivothérapie (ECT) Stimulation Magnétique Transcranienne (TMS) Stimulation cérébrale profonde II. Psychothérapies Les psychothérapies 1/ Introduction 2/ Les thérapies psychanalytiques 3/ Les TCC 4/ Les thérapies familiales 5/ Les thérapies humanistes Introduction Définition « Toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et, d'une manière plus précise, la relation du thérapeute au malade » J. Laplanche et J.B Pontalis Quelques principes généraux 3 formes de procédures thérapeutiques : Les procédures d'expression Les procédures de prescription Permettre au patient d'exprimer pensées/émotions contenues ou réprimées Donner des informations ou des conseils (manière d'agir, de penser, de se conduire) Les procédures d'insight Développer la capacité du sujet à la connaissance de soi (pensées, souvenirs, affects méconnus ou refoulés) Quelques principes généraux L'engagement dans une psychothérapie nécessite de prendre en compte 3 facteurs principaux : Les attentes du patient La création de l'alliance thérapeutique La place de la psychothérapie dans le projet de soin, par rapport aux prescriptions médicamenteuses et aux interventions sociales Alliance thérapeutique Définition de l’alliance thérapeutique Phénomène collaboratif, un partenariat co construit par le patient et le thérapeute (De Roten 2006) Elément universel Applicable à toute relation d’aide Intérêt de ce concept en recherche (définition de Bordin 1979): Un accord sur les buts du traitement Un accord sur les tâches à accomplir au cours de la thérapie Un lien affectif entre les partenaires 14 Alliance thérapeutique Les résultats de la recherche: Médicament Deux méta analyses Horvath 1991 et Martin 2000 80 études: l’alliance est reliée de façon robuste au succès thérapeutique Treatment of depression collaborative research program (TDCRP) 1980 comparaison TCC Dépression Alliance= succès 21% de la variance 2% entre les méthodes Thérapie inter personnelle 15 Placebo Quelques principes généraux L'indication d'une psychothérapie dépend de plusieurs facteurs : Clinique : gravité/intensité des symptômes, diagnostic Socio-économique : accessibilité financière ou géographique de la psychothérapie Patient : préférence ou expérience préalable d'une méthode ou d'un traitement Quelques principes généraux 3 ordres d'objectifs : Les buts de vie Les buts de traitement Capacité au changement : ce que le patient souhaite voir changer dans sa vie (souffrance) Les traits de personnalité qui devraient pouvoir être modifiés Les buts techniques Capacité à bénéficier de la méthode, à suivre le cadre et les interventions requises Le modèle et les thérapies psychanalytiques Théorie psychanalytique Fondée par S. Freud (1856-1939) : psycho-analyse Un procédé d’investigation des processus psychiques Une méthode de traitement des troubles névrotiques Un ensemble de conceptions psychologiques acquises par ce moyen : – Éloignement de la logique médicale : « nouvelle discipline scientifique », devient un modèle de l’humain – L'organisation psychique – La structuration de la personnalité – La psychopathologie Théorie psychanalytique Fondement théorique : conception du fonctionnement affectif en différents points de vue : Topique : l'appareil psychique est divisé en plusieurs systèmes aux fonctions différentes Économique : les processus psychiques consistent en la circulation et la répartition d'une énergie dite pulsionnelle Dynamique : les phénomènes psychiques résultent d'un conflit Théorie psychanalytique 1ère topique : Inconscient/Préconscient/Conscient 2ème topique: Le Ça : réservoir d’énergie pulsionnelle Le Surmoi : instance interdictrice, sorte de « conscience morale », dont découlent les principes personnels et le sentiment de culpabilité Le Moi : position intermédiaire entre les deux autres, constamment en conflit avec elles Le processus thérapeutique nécessite que ce qui était inconscient ou préconscient devienne conscient Théorie psychanalytique Place centrale de la sexualité (pas seulement génitale): toutes les excitations qui depuis l'enfance ont provoqué du plaisir et les représentations qui y sont liées Théorie des pulsions : Source : excitation corporelle/tension But : supprimer l'état de tension Objet : grâce à lui que la pulsion atteint son but Théorie psychanalytique La maladie est conçue comme la résultante de conflits psychiques inconscients Un traumatisme dans la petite enfance, au cours du développement libidinal, provoque un blocage du processus évolutif Les symptômes sont considérés comme des formations de compromis entre des fantasmes inconscients qui, sous l'influence des pulsions, cherchent à accéder à la conscience et le contrôle vigilent du surmoi qui refoule les représentations qui sont intolérables Théorie psychanalytique Nosographie qui différencie les névroses, les psychoses, les perversions et les affections psychosomatiques Névrose : Les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire infantile du sujet et constituent des compromis entre le désir et la défense Psychose : perturbation primaire de la relation libidinale à la réalité Théorie psychanalytique La thérapie vise à résoudre ces conflits inconscients Faciliter la remémoration pour retrouver le fantasme ou le souvenir refoulé : la libre association Identifier et analyser les résistances pour permettre le retour du refoulé Thérapies psychanalytiques Les modalités psychothérapiques : L'analyse ou « cure type » Cadre strict de la cure (patient allongé, jour, horaire, durée et tarif fixe) Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique Cadre différent de « la cure » Face à face Cadre horaire etc… plus souple Thérapeute intervient plus… Le modèle et les thérapies comportementales et cognitives TCC Pavlov, A. Becq S’appuie sur les recherches de psychologie scientifique Méthodologie expérimentale : basée sur les phénomènes observables et quantifiables S’intègre dans les neurosciences Se prête aux évaluations Sources théoriques Le behaviorisme (théorie de l'apprentissage) Le cognitivisme (schémas cognitifs : modèle de l’ordinateur) TCC Le behaviorisme : – Le conditionnement classique (Pavlov) TCC Le behaviorisme : – Le conditionnement opérant (Skinner) • • Renforcement positif : Renforcement négatif : probabilité de la R probabilité de la R TCC Le behaviorisme : – Tout comportement est contrôlé par ses csq dans l'environnement – Pour comprendre un comportement,il faut faire une analyse fonctionnelle des liens entre ce comportement et l’environnement dans lequel il est émis – Procédure pour modifier un comportement : analyse fonctionnelle, définition de la modification mesurée, restructuration de l’environnement (modification des conséquences du cpt), évaluation de la modification apportée sur le comportement TCC Le cognitivisme (Aaron BECK) : – analyse les « schèmas de pensée dysfonctionnels » qui suscitent, maintiennent ou accentuent les processus dépressogènes et névrotisants – développe la thèse que tous les syndromes psychopathologiques se caractérisent par des erreurs de perception et d’interprétation (« distorsions cognitives ») – élabore une forme de psychothérapie qui consiste à déconstruire des schèmes cognitifs et à les remplacer activement par d’autres, choisis de façon réfléchie. TCC Les variables cognitives (Aaron BECK) : Les schémas cognitifs (Postulats : ensemble de croyances et de convictions intimes qu’un sujet entretient sur lui-même et sur le monde) Les distorsions cognitives (Processus cognitifs : processus de décodage de la réalité extérieure et des sensations internes, mécanismes de traitement de l’information Les cognitions (Pensées automatiques : autoverbalisations, monologues, dialogues internes) TCC Événement (mon enfant ne m’écoute pas) Schéma cognitif dépressogène (« je suis une incapable, je ne suis pas capable de réussir Je n’ai jamais, je ne suis, je ne serai jamais aimée par personne ») Distorsions cognitives (« généralisation, personnalisation, maximalisation du négatif … ») Cognitions (« il ne m’écoute pas, il en a rien à faire de moi, je dois être vraiment une mauvaise mère, il ne m’aime pas, ça me rappelle mon enfance, pauvre nulle, tu as tout raté … ) Thérapie des schémas: 11 schémas historiques Schéma 1 Abandon Impression d'être quitté par les êtres chers, de rester seul sur le plan affectif Schéma 2 Méfiance et abus Crainte d'être blessé d'une manière ou d'une autre, peur de la trahison, du mensonge Schéma 3 Dépendance Sentiment d'être incapable de pouvoir faire face au quotidien sans le secours d'autrui Schéma 4 Vulnérabilité On vous a fait croire dans votre enfance que le monde était rempli de danger Schéma 5 Carence affective Sentiment que vos besoins affectifs ne seront jamais comblés Schéma 6 Exclusion Sentiment marqué au sein des groupes Schéma 7 Imperfection Sentiment d'être imparfait, indigne Schéma 8 Echec Sentiment de ne pas être à la hauteur et de ne jamais connaître le succès Schéma 9 Assujettissement Tendance à sacrifier ses propres désirs pour plaire aux autres Schéma 10 Exigence élevée Tendance à accorder de la valeur à la reconnaissance au détriment du bonheur, du plaisir Schéma 11 "Tout m'est du" Personne qui se croit unique, en droit de tout dire, de tout faire, de tout obtenir Manque de Sécurité Capacités d'autonomie Qualité des liens affectifs Estime de soi 35 Expression de soi Manque de limites TCC Les techniques utilisés interviennent à 3 niveaux : Comportement Cognition Émotion Environnement Comportement Interaction avec : environnement facteurs biologiques biologie Cognition Émotion un comportement inadapté (ex : phobie) a été appris dans certaines situations et maintenu par les contingences de environnement TCC Le comportement à entendre comme « séquence comportementale » : un enchaînement ordonné d'actions destinées à adapter l'individu à une situation telle qu'il la perçoit et l'interprète La séquence comportementale : est le trouble à part entière n'est pas le symptôme d'un état sous-jacent Les TCC cherchent à modifier des séquences de comportement, cherchent à apprendre au sujet une nouvelle séquence TCC La thérapie visera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par un comportement plus adapté correspondant à ce que souhaite le patient. Le thérapeute définit avec le patient les buts à atteindre et favorise ce nouvel apprentissage en construisant une stratégie thérapeutique adaptée. TCC 3 caractéristiques : L’accent mis sur les causes actuelles du comportement problème Le critère majeur de réussite de la thérapie est le changement durable du comportement (évalué) Les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires. TCC Thérapie comportementale ou 1ère vague Thérapie cognitive et comportementale ou 2ème vague Mindfullness ou 3ième vague Inspirée du Zen Acceptation des émotions par la pleine conscience et des éprouvés corporels TCC Efficacité démontrée dans : L'ESPT et les troubles anxieux (TOC, phobie sociale, phobie spécifique, TAG, agoraphobie et trouble panique) associées ou non à un traitement médicamenteux Les troubles de l'humeur, associés aux antidépresseurs pour les formes les plus sévères et plus efficaces seules dans les formes les plus atténuées. La schizophrénie et les TED notamment sur les aspects de remédiation, d’acquisition des habiletés sociales et de la gestion des émotions. TCC Déroulement des thérapies : structurées sur 10 à 25 séances en général 4 phases : L'analyse fonctionnelle : préciser les conditions de maintien et de déclenchement des comportements, les pensées qui les accompagnent Définition d'un objectif : « contrat » sur des buts concrets et pratiques et sur les moyens du ttt Programme Évaluation des résultats : évaluation avant, durant et après le ttt. Suivi d'au moins 1an après fin du ttt Film : La TCC du TAG (J. Cottraux) 2'40 Le modèle systémique et les thérapies familiales Théorie systémique École de Palo Alto (Bateson, Watzlawick) Modèle de la communication basée sur les données des mathématiques et de la cybernétique Propose une explication de la schizophrénie en relation avec un phénomène interpersonnel : notion de double contrainte (« double-bind ») en 1956 Accent mis sur la communication intrafamiliale Thérapies brèves, intervention de crise Approches systémiques des pathologies mentales et somatiques Théorie systémique Notion de système : « ensemble d’éléments en interaction tels qu’une modification quelconque de l’un deux entraîne une modification de tous les autres » (ex : un orchestre). Décodage d’un système qui possède une dynamique propre Système dysfonctionnant => Compétence du système pour « inventer » de nouvelles modalités communicationnelles Théorie systémique La maladie mentale n’est plus considérée comme la conséquence d’un psychisme perturbé, mais comme un trouble de la communication au sein de la cellule familiale. La famille est considérée comme un système homéostatique dans lequel le trouble d’un membre de la famille tend à préserver l’équilibre familial. Il va donc s’agir pour le thérapeute de faire retrouver à la famille un autre équilibre et une réorganisation du système Théorie systémique Vision d'un individu sous l’angle de la relation avec les différents contextes dans lesquels il vit: comme partenaire dans une relation de couple, comme membre d’une famille en tant que personne avec des loyautés particulières dans le domaine religieux et/ou culturel en tenant également compte des circonstances socioéconomiques et du contexte politique. La pratique systémique regarde le “contexte” comme primordial pour le développement psychologique et le bien-être émotionnel de la personne. Thérapie systémique Différentes techniques : L'affiliation (Minuchin) : les constructions du monde de la famille et des thérapeutes débouchent sur l'émergence de nouvelles significations co-construites Le génogramme (Bowen): construction d'un arbre généalogique complété par de nombreuses info sur la nature des relations, l'histoire familiale...permet de décrypter les interactions familiales sur plusieurs générations La prescription de tâches La sculpturation (Kantor) : communication nonverbale, ressenti exprimé par le langage corporel Thérapie systémique Efficacité dans : Les troubles de l'enfance et de l'adolescence Les troubles alimentaires Les addictions La schizophrénie Les problèmes de comportements La dépression III. La réhabilitation psychosociale La réhabilitation psychosociale RPS sous entend le maintien des malades psychiatriques chroniques dans la communauté et vise à construire pour eux des systèmes de soutien en dehors des hôpitaux. Définition : « les actions à développer pour optimiser les capacités persistantes d’un sujet malade et atténuer les difficultés résultant de conduites déficitaires ou anormales » Buts : « améliorer le fonctionnement de la personne de façon à ce qu’elle puisse avoir du succès et de la satisfaction dans le milieu de son choix avec le moins d’interventions professionnelles possibles » La réhabilitation psychosociale Stratégie d’ensemble qui a comme but ultime celui d’augmenter le statut de « citoyen » du patient psychiatrique Vise à augmenter les compétences psychosociales des patients désinsérés Protagonistes : les patients, la famille et la communauté (accroitre les capacités des malades pour vivre en société, travailler et entrer en relation avec les autres) RPS axée sur la maison, le réseau social / facteurs sociaux et attitudes de la société à l’égard des malades mentaux La réhabilitation psychosociale Travailler avec la famille, la société, le sanitaire et le social Besoins élémentaires : Sur le plan de la vie psychique : nécessité de se construire une identité personnelle, d’intégrer un réseau relationnel, d’acquérir un pouvoir social minimum Sur le plan de l’aide psychique : permanence de l’accès au soins Sur le plan de la vie quotidienne : aisance matérielle ( hébergement, nourriture, argent) et parfois des attitudes franchement éducatives La réhabilitation psychosociale Les ressources : Les soins ambulatoires (CMP, CATTP, HDJ) L'hébergement : dépendant du soin (CPC, appt thérapeutique, foyer...) indépendant Finances : AAH Travail en milieu protégé ou non Protection de biens : curatelle/tutelle Les associations (famille : UNAFAM, patients : GEM) Conclusion Conclusion Différentes conceptions du fonctionnement psychique de l'humain à la base de différentes approches thérapeutiques Place dans un projet personnalisé de soin Psychothérapies: thérapies psychodynamiques versus thérapies centrées sur le symptôme, place des psychothérapies intégratives (rassemblement des apports essentiels de chaque approche) ?