L`apport des SHS dans la formation des professionnels de santé en

Afrique, santé publique & développement
Lettre du terrain
L’apport des SHS dans la formation des professionnels
de santé en Afrique : une expérience dans le cadre
du FSP mère/enfant
Contribution of humanities and social sciences to the training
of healthcare professionals in Africa : an experience in the context
of the mother and child Priority Solidarity Fund
1
Marie Cauli
ûûRésumé
ûûSummary
Le fonds de solidarité prioritaire mère/enfant (FSP) est un
programme porté par la coopération française dans le domaine
de la santé, de l’enseignement supérieur et des nouvelles
technologies.
Il vise à répondre aux objectifs des OMD (objectifs pour le
millénaire du développement) de réduction de la mortalité
maternelle et infantile. Ce programme orienté vers la formation
de formateurs développe deux axes innovants : les ressources
numériques et l’intégration des SHS (Sciences humaines et
sociales).
Ce dernier volet, sous-exploité, est déterminant : en mettant
en adéquation les contenus, les compétences et les besoins,
il est une condition susceptible de favoriser le passage de la
médecine à la santé et de donner du sens au métier.
The mother-and-child Priority Solidarity Fund is a programme
supported by Coopération Française in the fields of health, higher
education and new technologies.
It aims to achieve the Millennium Development Goals of reducing
maternal and infantile mortality. This programme, focused on
the training of trainers, is developing two innovative plans:
digital resources and the integration of the humanities and social
sciences.
This second aspect is decisive : by aligning content, skills, and
needs, it can place greater emphasis on preventive care and give
a real meaning to the work of trainers.
Mots-clés : Contextualisation ; Formation ; SHS ; Responsabilité
sociale ; Qualité des soins.
1 Keywords: Contextualization; Training; Social accountability;
Quality of care; Humanities; Social sciences.
Université d’Artois (RECIFES) – 9, rue du Temple – 62000 Arras.
Correspondance : M. Cauli
[email protected]
Réception : 24/03/2013 – Acceptation : 02/09/2013
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M. Cauli
Introduction
Le domaine de la formation et plus largement de l’édu­
cation fait partie des objectifs privilégiés de la coopération
parce qu’il entretient une relation très étroite avec le développement des pays. Malheureusement, de nombreux
rapports montrent que la plupart des programmes de
coopération n’ont qu’un faible impact [1]. Par ailleurs, des
quantités de données [2] ont montré que les plans de
­formation les mieux élaborés n’ont qu’un impact mineur
parce qu’ils ne traitent qu’un segment particulier de questions plus complexes, comme l’accessibilité économique et
géographique, et qu’ils n’agissent pas sur les causes. Ainsi,
les professionnels de santé peuvent être formés le mieux
du monde mais ils ne pourront exercer correctement si la
couverture médicale ne suit pas. De la même façon, ­l’absence
de la chaîne de soins les confronte aux limites de leur exercice. Ainsi, sans une prise en charge globale du problème
et de priorisation cohérente des investissements, les solutions ne permettent pas d’atteindre les objectifs attendus.
Toutefois, en l’absence d’avancées significatives et rapides,
politiques et économiques, différentes initiatives continuent
à être mises en place. Par exemple, une réflexion s’est
engagée au sein de nombreuses facultés de médecine autour
de la notion « de responsabilité sociale », et amorce un
processus international qui met en avant le lien qui unit les
organismes de formation avec la société. Cette notion, développée par l’OMS, part du principe que l’amélioration des
soins et du niveau de santé de la population est un facteur
de développement [3]. Dans ce cadre, les facultés de médecine, mais au-delà les différents organismes de formation
auraient une responsabilité particulière parce qu’ils forment
les professionnels de santé de demain pour contribuer à
l’équité des soins. Or, certaines facultés de médecine forment
des médecins compétents mais sans s’assurer que les soins
soient réellement assurés. À titre d’exemple, 80 % des
médecins haïtiens travaillent à l’extérieur de leur pays. Cette
question, loin d’être réservée aux pays à ressources limitées,
se pose de manière similaire partout dans le monde sans
toutefois avoir les mêmes conséquences. Ainsi, une institution socialement responsable serait une institution « comptable » devant la société des actions que l’on entend mener
en sa faveur. En matière de santé, elle devrait répondre de
façon aussi performante que possible aux besoins de santé
prioritaires du citoyen et de la société, notamment en
érigeant comme principes fondateurs les valeurs de qualité,
d’équité, de pertinence et d’efficience, et la participation
active à l’évolution du système de santé.
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S’inscrivant dans la lignée de ces réflexions, le FSP mère/
enfant, (Fonds de Solidarité Prioritaire) a été mis en place
en 2010 dans 17 pays d’Afrique et d’Asie du Sud-est. Destiné
à la formation des formateurs, des médecins et para­
médicaux, centrés sur les pathologies de la mère et de
­l’enfant, sa philosophie visait à mettre à disposition les
processus de connaissance numérique et médicale, d’action
et de collaboration afin de soutenir et d’accélérer les efforts
sanitaires des pays concernés, les personnes formées étant
destinées à être les relais et les acteurs de démultiplication
des formations. Bien que les préoccupations du FSP soient
orientées vers les soins curatifs, une attention particulière
a été portée sur les dimensions non médicales du soin.
Elles ont fait l’objet d’un programme expérimental de
SHS susceptible d’ouvrir de nouvelles duplications
fructueuses.
L’objet de cet article est de présenter les orientations de
ce programme, et de réfléchir à la manière dont il a permis
d’intégrer les sciences sociales à la formation des professionnels de santé.
Le programme FSP mère-enfant
L’expérimentation pédagogique menée dans le cadre du
FSP mère/enfant rejoint la préoccupation de la responsabilité sociale [4] engagée par les facultés de médecine. Elle
part du constat que le renforcement de la formation reste
une porte d’entrée utile pour concourir à ces objectifs. Sur
le court terme, elle vise des diagnostics plus fiables, des
gestes techniques plus précis, la diminution des erreurs de
diagnostic. Sur le long terme, et alors que les solutions
rapides se font attendre, elle génère les conditions de
­changements en se rapprochant de sa « cible », c’est-à-dire
de la majorité de la population ayant des difficultés d’accès
aux soins. Car, si compétents qu’ils puissent être dans le
domaine technique, les futurs personnels de santé ont
besoin de cultiver leur regard sur les situations locales, de
comprendre les dimensions sociales de la maladie dans leur
contexte, et donc de se former davantage à des compétences spécifiques et à des attitudes nouvelles en termes de
relations, de communication et d’éthique [5]. Ainsi, même
s’il est difficile d’établir un lien de causalité entre la
for­mation et le comportement, toute formation implique un
processus de transformation au-delà du bagage de connaissances prévu dans les référentiels. Dans le domaine de la
médecine comme dans les autres domaines, la formation
délivre, au-delà des savoirs et des savoir-faire techniques,
L’APPORT DES SHS DANS LA FORMATION EN SANTÉ
des règles touchant la responsabilité, l’implication et l’engagement. En cela, elle peut aider à façonner non seulement
un professionnel de santé, mais aussi un acteur primordial
et un moteur pour le changement social.
Constitution de modules de formation en sciences sociales
Une étroite collaboration entre médecins, doyens des
facultés de médecine, équipe pédagogique et socio-anthropologues a permis d’identifier et de préciser le profil du
professionnel de santé souhaité, les compétences requises
et la culture de soin adaptée au contexte : comment préparer
le futur médecin et plus largement le professionnel de santé
à agir de façon adéquate pour que son exercice bénéficie à
la majorité de la population ? Comment amener le changement dans la formation des profes­sionnels de santé afin de
favoriser un apprentissage plus proche des réalités attendues du terrain dans les contextes cités ? Sous quelle forme
ce changement peut-il avoir un effet sur la qualité des soins
et des services ? Chacun s’est accordé sur la nécessité de
renforcer les enseignements SHS dans le cursus des professionnels de santé, insuffi­samment pertinents au regard des
situations professionnelles vécues et trop souvent sousemployés. Sur la base de ce consensus [6], une démarche
collaborative a permis de construire des unités d’enseignement intégrées en tenant compte des situations courantes
dans l’exercice professionnel, des lieux d’exercice, des activités représentatives pour autant qu’elles existent et en
fonction de l’environ­nement spécifique, l’évolution des
apprentissages pouvant revêtir un caractère plus ou moins
complexe selon les familles de situations et pouvant déterminer des niveaux de performance. Cette démarche a pris
appui sur des contenus et des méthodes issus des recherches
socio-anthropologiques dont la vitalité dans le domaine de
la santé et du développement n’est plus à démontrer [7].
L’ensemble a permis de façonner un socle commun de
connaissances de base, puis les éléments d’une progression
logique en contact avec la clinique, à partir duquel s’organise
un programme réactualisé, contextualisé et évolutif [8].
Les dimensions sociales des activités de soignant
Une première unité d’enseignement expérimentale mise
en œuvre en janvier 2012 à l’Université Gaston Berger de
Saint-Louis du Sénégal, à UFR des Sciences de la Santé,
ouvre à une approche anthropologique et culturelle de la
maladie, développe l’attention portée à la culture de l’autre
confronté à la maladie et favorise l’acquisition progressive
de données culturelles et sociales éclairant les réalités
professionnelles fréquentes. Un approfondissement
renforce ces premières bases.
Encadré 1 : Fiche synthèse de l’Unité d’enseignement n° 1
Définition des concepts et approche de la complexité en contexte
Dimensions sociales des métiers de soignant
Représentations sociales de la maladie, nomination
Pratiques sociales ayant un impact sur la maladie, alimentation,
hygiène
Accès aux soins, pluralisme thérapeutique, itinéraires
thérapeutiques
Qualité des soins
La deuxième unité d’enseignement succède à ce socle
commun. Elle se constitue de modules thématiques reliés
à des cas concrets ou des situations, permettant de
compléter les acquis de l’expérience professionnelle par
l’étude éclairée de situations de soins spécifiques. Le
module « Relation au patient, autour de l’enfant malade »
en est l’illustration. Cet enseignement a accompagné le
DIU de périnatologie (FSP Mère-enfant) organisé à Dakar
du 4 au 7 juin 2012 et dont il est une composante. Cette
unité d’enseignement de périnatologie s’appuyant sur les
recherches socio-anthropologiques [9] s’attache à la prise
en compte de l’enfant malade, nouveau-né, nourrisson ou
jeune adolescent et donne un poids et une portée particulière à l’expression ontologique de la fragilité et de la vulnérabilité, appelant en contrepartie un devoir de protection,
de prise en charge, d’empathie. En conséquence, elle nécessite de se concentrer sur des thématiques prioritaires telles
que le non verbal, la prise en charge et l’expression de
la douleur, les émotions, l’interaction avec autrui, etc.
Évolutive, elle a vocation à s’approfondir autour des
premiers âges de la vie et à s’élargir sur les dimensions
spécifiques de l’accueil du patient (relation, communication
au patient, prise en charge autour de l’enfant) visant à
­réfléchir à une conception de réalisation de soins plus
humaine en périnatologie.
Encadré 2 : Fiche synthèse de l’unité d’enseignement n° 2
La relation au patient fragile et vulnérable
Pratiques professionnelles, principes et valeurs en périnatologie
Aspects sociaux et culturels de l’enfance
Pratiques sociales autour de l’enfant ayant un impact sur la santé
Pathologies de l’enfance et mots de la maladie
Accès aux soins et parcours des enfants malades
Qualité des soins et pratique pédiatrique
L’enfant et la mort
Conclusions et perspectives
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M. Cauli
Éthique en contexte
Présents partout dans l’Afrique de l’Ouest, « les problèmes
négligés » des systèmes de santé ont en commun, selon
J.-P. Olivier de Sardan, une série de propriétés et correspondent à de réelles préoccupations des usagers. L’état
des lieux dans ce domaine a permis de recentrer les
pré­occupations éthiques en contexte africain, proches des
conditions d’exercice. En effet, la médecine est au service de
l’homme mais la majorité des médecins dans les pays à
ressources limitées ne peuvent exercer selon les règles
internationales garants de leur reconnaissance et donner la
pleine mesure de leurs compétences professionnelles. La
limitation des ressources et le déficit structurel ont des
conséquences en termes de services absents ou restreints et
de priorisation de la clientèle. Ils annulent dans les faits les
droits de l’homme pour une grande partie de la popu­lation
soumise aux conflits, à la maladie et à la misère. Cette situation influence la lourdeur de la tâche et la façon dont les
professionnels de santé appréhendent l’espace d’échanges
et la relation thérapeutique avec les patients, la grande
majorité étant condamnée en retour à une errance thérapeutique ou contraints de multiplier les recours thérapeutiques voire à y renoncer. Les professionnels de santé sont
démunis devant les attentes, sur la manière de gérer
­l’accompagnement du patient, sa douleur, les cas graves, la
détresse. Ces situations sont insuffisamment prises en
compte et renforcent un contexte d’isolement et de lassitude
devant le poids des responsabilités et les dilemmes éthiques.
Encadré 3 : Fiche synthèse de l’unité d’enseignement n° 3
Les « problèmes négligés » dans le domaine de la santé en Afrique
L’économique et le politique, principaux pourvoyeurs
des questionnements moraux ?
Les systèmes de santé
Exercer selon les règles internationales en Afrique ? Les mises à l’épreuve du professionnel de santé
Le conseil de l’ordre, erreurs médicales, impunité, fraudes
et mystifications autour de la santé
Quelles stratégies de rupture ?
L’éthique du formateur
Perspectives
D’autres unités d’enseignement sont en cours et programmées dans de brefs délais (handicap et santé mentale), elles
visent à inclure des questions lacunaires, insuffisamment
traitées, négligées ou passées sous silence qui s’affirment
comme des priorités et/ou des spécificités des pays, à
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charge d’alimenter le pot commun. Elles sont destinées à
construire une nouvelle culture du soin dans les pays à
ressources limitées en contact avec la clinique et à développer une nouvelle culture professionnelle, d’amener ou
de renforcer des attitudes nouvelles et aider au dévelop­
pement professionnel sensible aux enjeux sociaux.
Évolutive, la promotion d’une telle approche que le numérique [10] accélère par la mise à disposition gratuite, la diffusion instantanée et la mutualisation, a vocation à être utilisée,
approfondie et prolongée tout au long du cursus pour un
meilleur développement professionnel continu (DPC) en lien
avec CADMEF/CIDMEF, OOAS et CAMES, qui sont les organismes d’accréditations. Ils dessinent les bases d’une
maquette de master des professionnels de santé qui forment
ou qui vont former la pierre angulaire des systèmes de santé
partout dans le monde sans oublier les étudiants, la relève
étant le fil conducteur du changement. Ils ­s’intègrent plus
généralement dans le Réseau Universitaire Africain, Malgache
et Caribéen Francophone en cours de constitution.
Savoir, savoir-faire, savoir-être et savoir-penser :
les apports des SHS
Le renforcement des ressources humaines ne passe pas
uniquement par les enseignements médicaux même s’ils
développent un curriculum caché qui, comme son nom
­l’indique, se construit progressivement par l’intégration de
valeurs, par une forme de socialisation et de dimension
morale que permettent le compagnonnage et le modèle. Les
enseignements de SHS, insuffisamment exploités, ont une
importance capitale pour peu qu’on leur accorde l’attention
qu’ils méritent. Parce qu’ils s’inscrivent dans un champ disciplinaire perçu comme « non scientifique » au regard des
sciences médicales, ils ont été peu valorisés. Pourtant, ils
transportent avec eux l’équipement méthodologique, les
échelles d’analyse, les mécanismes de raisonnement [11], les
dispositions au questionnement qui permettent de
­réintroduire la connaissance maîtrisée de l’environnement
économique, social et culturel qui font le cœur de la société
et dont les professionnels de santé, peut-être plus que les
autres professions, épousent les soubresauts [12]. Ils contribuent à approcher une « intelligence générale » qui permet
de prendre du recul par rapport au contexte dans lequel se
déroule le métier, de repenser le sens et les o
­ bjectifs de l’activité. Ils peuvent façonner un profil éloigné d’une seule dimension technique mais pourvu d’une ­épaisseur humaine au
service de la population, construire une identité professionnelle caractérisée par une meilleure compréhension du milieu
professionnel et des modèles culturels implicites et donc des
enjeux qui les traversent. Ces enseignements, en touchant
L’APPORT DES SHS DANS LA FORMATION EN SANTÉ
aux attitudes, au vécu, aux représentations en lien avec les
comportements, conditionnent directement ou indirectement l’action. Mobilisés professionnellement, ils permettent
de donner des soins qui ne s’inscrivent pas dans un vide
culturel, de se familiariser aux réalités locales, aux savoirs
familiaux, de modifier le regard sur le patient. Ils contribuent
à développer des gestes techniques appropriés et engager
une relation qui a des conséquences en termes de ressenti
pour le patient et de prise en compte des recommandations.
Ainsi, leur impact est crucial pour développer des soins de
qualité à la fois humains, accessibles ce qui est l’un des plus
grands défis à relever.
Conclusion
Cette expérimentation a été une opportunité pour revenir
sur des fondamentaux. Comment remettre l’humanité dans
l’offre de soins alors que les conditions matérielles freinent
l’exercice du métier. Est-il possible d’y contribuer par la
formation ? Le challenge ouvert dans le FSP mère/enfant a
été de savoir si une réflexion approfondie sur les ensei­
gnements, si une pédagogie adaptée pouvaient contribuer à
renforcer la qualité des soins. Les premiers résultats ont
permis un consensus en termes de sensibilisation et de nécessité de renforcer l’impact des formations des professionnels
de santé en accordant un nouveau statut aux enseignements
de SHS. Le dialogue avec les sciences médicales peut être
complété en incluant d’autres thématiques : le positionnement autour de la médecine traditionnelle dont il serait utile
d’explorer la complexité en lien avec la recherche [13], la
prévention et l’éducation à la santé y compris soins et prise
en charge post-avortement, dépistage, l’orientation pour les
victimes de violence, la planification familiale. Prendre en
considération ces besoins dans la formation initiale mais
aussi dans la formation continue des professionnels de santé
irait dans le sens de la protection des droits des patients en
termes d’accueil, de soins consentis, de respect de la vie privée
et des informations personnelles, informations et conseils.
Au-delà, cette expérimentation permet de poser les bonnes
questions et le sens que l’on donne à la formation : former
des professionnels de santé susceptibles de réduire la distance
culturelle, sociale, géographique entre le professionnel de
santé et le patient. C’est pourquoi, si cette entrée n’est pas
l’unique solution d’un problème très complexe, elle apparaît
comme une des conditions pour développer une culture de
soin au bénéfice du patient. Ainsi, le renforcement des SHS
semble une opportunité modeste mais réaliste pour traduire
concrètement en termes de formation, de contenus, de
programmes, les ­finalités affichées de responsabilité, de
diversité culturelle, de solidarité et plus largement répondre
à la notion de responsabilité « sociale » ou sociétale. Même
s’il reste ­beaucoup à faire pour assurer de solides conditions
d’accès aux soins, un approfondissement peut laisser espérer
un pas supplémentaire vers les objectifs d’amélioration de
la santé de la mère et de l’enfant et favoriser le passage de
la médecine à la santé.
Aucun conflit d’intérêt déclaré
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