Les hépatites virales

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HépcrtologieHépatoloi
Les hépatites virales
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MÉDICALE
CONTINUE
CONSEIL
SC5EMTO0UE
Dr Patrice Bourrée
(Pans)
Dr Sylvain Choquet
(Pans)
Pr Jean-Luc
Dubois-Randé
(Créteil)
Pr Serge Erlinger
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(Paris) '
Dr Philippe Léger
(Toulouse)
Pr Michel Lejoyeux
(Paris)
Dr Christian Lucas
(Lille)
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Viallard
(Bordeaux)
COMITÉ DE
RÉDACTION
COORDONNATBJR
Dr Guy
Scemama
(Choisy-le-Roi)
Dr Julien Briffod
(Pans)
Dr Nicolas Castaing
Dr Sylvain Choquet
(Paris)
Dr Frédéric Jacq
(Pans)
Dr Bruno lissak
(Pans)
DrAtulPathak
(Toulouse)
POUR ENVOYER
un e-mail à nos
correspondants
sgaley(à>huveaMv.f!
scemi® club-intcrnpf.fr
nnSSIER Rt.AI.ISF-
PAR I [ PR SERGE ERLINGER,
A!X-1:N-PROVENŒ
M. B,, 42 ans, consulte pour un
?ctère. Depuis une semaine, i! res-
sent une asthénie, une anorexie,
des nausées, et se plaint d'ar-
thralqie aux poignets. La transa-
mïnase Aîat est à 25N et l'Asat
à 2ON. L'antigène HBs est positif,
ainsi que les anticorps anti-HBc
de type IgM. Les IgM anti-VHA
et les anti-VHC sont absents.
QUAND EVOQUER
LE DIAGNOSTIC ?
# On évoque une hépatite aiguë
devant des signes généraux : asthé-
nie, céphalées, fébricule ; des signes
digestifs : nausées, anorexie, dou-
leurs abdominales et, souvent, des
arthralgies et une éruption cutanée,
(MI particulier urticarienne. L'ictère
apparaît en cinq à dix .jours. Il faut
toutefois bien savoir que, dans 80
à 90 % dos cas, l'hépatite aiguë est
anietérique, voire asymptomatique
ou peu symptomatique. Il faut donc
y penser systématiquement devant
des s y in p t ô m e s a p p a r e m m e n t
banals évoquant une grippe ou une
affection virale saisonnière.
Dépistage du virus de l'hépatite C (VHC) par le test Elisa.
• Cela est encore plus vrai d'une
hépatite chronique, le plus souvent
asymptomatique ou se manifestant
par une asthénie sans particula-
rité.
• Dans les deux cas, le contexte
épidémiologique est donc très
important :
-pour F hépatite aiguë À, on cher-
che l'ingestion d'eau ou d'aliments
contaminés par des matières féca-
les, en particulier au cours d'un
voyage dans un pays à faible
niveau d'hygiène ;
- pour l'hépatite aiguë B, on cher-
che des rapports sexuels non pro-
tégés, hétérosexuels ou homo-
sexuels, des injections de drogue,
un geste d'acupuncture avec du
matériel non stérile ou un tatouage,
et, dans le personnel médical, une
blessure accidentelle ;
- l'hépatite aiguë C est évoquée
surtout chez un toxicomane, ou
après une blessure accidentelle
chez un médecin ou un membre
du personnel de santé ;
P Le risque de transmission du VHC de
la mère au nouveau-né est de l'ordre de 5 %
J Vrai J Faux
H La vaccination contre l'hépatite B diminue
l'incidence du carcinome hépato-cellulaire
J Vrai J Faux
!H II n'est pas utile de proposer le dépistage
de l'hépatite C aux membres de l'entourage
familial d'un sujet porteur du virus
_J Vrai J Faux
O L'allaitement maternel doit être déconseillé
en cas d'hépatite chronique C
J Vrai J Faux
U Le risque de transmission du VHB par voie
sexuelle n'existe que si une réplication virale
est présenteJ Vrai
J Faux
O Le traitement de l'hépatite chronique B
par l'entécavir doit être réservé aux échecs
de l'interféron pégylé
J Vrai J Faux
II II faut toujours conseiller des rapports sexuels
protégés aux porteurs chroniques du VHC
J Vrai J Faux

© - l'hépatite aiguë E est évoquée
principalement au retour d'un
voyage en Afrique, en Asie ou en
Amérique du Sud, mais des cas
purement autochtones sont obser-
vés en France.
• Enfin, une hépatite chronique sera
systématiquement évoquée en cas
d'antécédents d'injection de drogue
(une injection occasionnelle peut
suffire et n'est souvent pas sponta-
nément déclarée), de rapports
sexuels multiples et non protégés,
de transfusion antérieure à 1990
(date d'introduction des tests de
dépistage du virus de l'hépatite C),
de gestes médicaux invasifs (diges-
tifs ou vasculaires).
COMMENT
CONFIRMER
LE DIAGNOSTIC ?
Les tests diagnostiques disponibles
sont sensibles et spécifiques.
• Une hépatite aiguë est reconnue
sur une augmentation franche des
transaminases, habituellement
supérieure à ION, et le plus sou-
vent à 20N. L'hépatite A est affir-
mée par la présence d'IgM anti-
VHA, l'hépatite B par la présence
de l'antigène HBs et des IgM anti-
HBc, l'hépatite D par les IgM anti-
VHD, l'hépatite C par la présence
de l'ARN du VHC (les anticorps ne
sont pas toujours présents au stade
aigu), et Thépatite E par les anti-
corps anti-VIIE. Ces tests permet-
tent de distinguer habituellement
sans difficulté l'hépatite aiguë
d'une poussée aiguë ou d'une
réactivation d'une hépatite chro-
nique.
• Au cours d'une hépatite chro-
nique, les transaminases sont
habituellement inférieures à ION.
- Une hépatite chronique B est
diagnostiquée par l'antigène HBs
et les anti-HBc IgG. La réplication
est affirmée par la présence de
l'ADN du VHB. La présence de
l'antigène HBe indique une infec-
tion par le virus « sauvage », tan-
dis que la présence des anticorps
anti-HBe témoigne d'un arrêt de la
réplication (si l'ADN du VHB est
absent) ou d'une infection par un
virus mutant (si l'ADN du VHB est
présent).
- Une hépatite chronique D est
affirmée par les marqueurs de
l'infection par le virus B (obliga-
toire pour contracter une infection
par le VHD), et la présence d'anti-
VHD.
- Une hépatite chronique C est affir-
mée par la présence des anticorps
anti-VHC et de TARN du VHC. La
seule présence des anticorps sans
ARN viral témoigne d'une infection
guérie.
- Rappelons qu'il n'y a jamais
d'hépatites clironiques A ou H.
QUI ET COMMENT
DÉPISTER ?
LES NOUVEAUTES
• La stratégie thérapeutique actuelle
de l'hépatite chronique 8 avec répli-
cation virale (ADN du VHB positif)
consiste à choisir comme premier trai-
tement un médicament oral : adéfovir
(10 mg/j) ou entécavir (0,5 mg/j). La
durée optimale de traitement n'est
pas connue. La tendance actuelle est
de le poursuivre plusieurs années,
voire indéfiniment (sauf en cas de
disparition confirmée de l'Ag HBs, soit
environ 2 % des cas).
• La meilleure indication de l'inter-
féron pégylé reste les bons répon-
deurs : sujets jeunes, ayant une infec-
tion récente ; des transaminases très
élevées et un AON viral peu élevé
(< 105 copies/ml). On obtient dans ce
cas une annulation prolongée ou défi-
nitive de la réplication virale au
moyen d'un traitement limité dans le
temps.
# La bithérapie interféron pegyle-
ribavirine chez les patients ayant une
hépatite chronique C permet d'obtenir
une réponse virologique prolongée
dans 80 % des cas pour les génoty-
pes 2 ou 3 et dans 50 à 55 % des cas
pour le génotype 1.
• La durée du traitement est de
24 semaines en cas de génotype 2
ou 3. En cas de génotype 1, une dimi-
nution de la charge virale de 2 log
à 12 semaines est nécessaire pour
poursuivre le traitement et obtenir
une réponse virologique prolongée
après 48 semaines.
• Les facteurs de mauvaise réponse
à la bithérapie sont l'âge > 60 ans,
la consommation d'alcool, la présence
d'une cirrhose, une charge virale
élevée et une co-infection par le VHB
ou le VIH.
• La correction de l'anémie par
l'érythropoiétine et celle de la leuco-
pénie par le G-CSF a fait la preuve de
son efficacité et améliore la qualité de
vie sous traitement.
A/POUR L'HÉPATITE C
m Toute personne ayant été exposée
à des actes médicaux ou ayant un
comportement « à risque » :
- SLijets ayant reçu des produits
sanguins stables avant 1990 ou des
produits sanguins labiles (ou une
greffe) avant 1992. La transfusion
n'étant pas toujours connue, il
convient de dépister le VHC chez
des personnes ayant pu être trans-
fusées du fait de la gravité des trai-
tements médicaux ou chirurgicaux
subis. Une attention particulière
doit être portée aux personnes
ayant eu des soins en néonatologie
ou en pédiatrie ;
- enfants nés de mère séropositive
pour le VHC ;
- patients hémodialysés ;
- sujets découverts séropositifs pour
le VIH ;
- sujets ayant utilisé au moins ime
ibis des drogues par voie intravei-
neuse (quelle que soit la date).
#En outre, les personnes ayant un
facteur d'exposition avec un
risque non quantifié ou faible doi-
vent également bénéficier d'un
dépistage :
- partenaires sexuels de sujets séro-
positifs pour le VHC ;
- entourage familial de sujets por-
teurs du VHC ;
- sujets incarcérés ;
- sujets ayant eu un tatouage ou un
piercing ;
- sujets ayant eu une mésothéra-
pie ou une acupuncture avec du
matériel non stérilisé ou non per-
sonnel ;
- personnes ayant un taux élevé de
transaminases, avec ou sans cause
connue ;
- sujets originaires ou ayant reçu des
soins dans une région à faible degré
d'hygiène ou à forte prévalence du

Hépatolo
LES CONSEILS
DU SPÉCIALISTE
> Le risque de transmission du VHC de
la mère au nouveau-né est faible (< 5 %).
L'infection par le VHC ne contre-indique pas
la grossesse. La seule prévention est l'éra-
dication du virus avant la grossesse. En
l'absence d'éradication préalable, il convient
d'effectuer une sérologie du VHC et une
recherche d'ARN viral chez le nourrisson
à trois mois et entre 1 et 2 ans. L'allaitement
maternel n'augmente pas le risque de trans-
mission et n'est pas contre-indiqué.
> La transmission sexuelle du VHC en cas
de relations stables est faible (< 1 %).
Les patients doivent en être clairement infor-
més et décider eux-mêmes de la nécessité
d'avoir des rapports protégés.
>• Le risque dé transmission du VHB
de la mère au nouveau-né est élevé : 10
à 20 % si l'ADN du VHB n'est pas détecté,
et jusqu'à 90 % si l'ADN est positif. Une
séro-vaccination à la naissance doit
être effectuée. Un contrôle sérologique
(Ag HBs, Anti-HBs et Anti-HBc) doit être
effectué à un an.
> La transmission sexuelle du VHB est fré-
quente, en moyenne 40 % chez les parte-
naires sexuels non vaccinés d'un patient
infecté. La prévention passe par les rapports
protégés et la vaccination.
VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient,
Afrique, Amérique du Sud).
• Les personnels de santé doivent
bénéficier d'un dépistage en cas
d'accident d'exposition au sang. De
môme, on peut recommander un
dépistage aux sujets ayant eu des
actes médicaux ou chirurgicaux
invasifs avant que ne soient ren-
dues obligatoires les mesures de
désinfection universelle en 1996
(bien que le risque de contamina-
tion dans ces cas ne soit pas quan-
tifiable).
B/GLOBALEMENT, LES POPULATIONS
À DÉPISTER POUR L'HÉPATITE B
SONT LES MÊMES avec deux
différences principales :
- W risque lié à la transfusion
a disparu pour le VHB dès 1970 ;
- les sujets ayant des partenaires
sexuels multiples sont plus exposés
au VHB qu'au VHC, la transmission
sexuelle du VHC étant assez faible
(environ 5 %).
FICHE PRATIQUE
sérologie hépatite C ;
antigène HBs, anti-HBc.
QUELLE
ÉVALUATION
CONDUIRE ?
• En cas d'hépatite chronique,
il convient de rechercher les causes
de comorbidité qui accélèrent
l'évolution en favorisant l'inflamma-
tion et la fibrose. Ce sont essentielle-
ment :
- la consommation d'alcool. Une
consommation supérieure à 30
grammes d'alcool pur par jour chez
l'homme et 20 grammes par jour
chez la femme est un facteur signi-
ficatif d'aggravation des lésions,
par le biais de la toxicité propre de
l'alcool et, dans l'hépatite chro-
nique C, d'une augmentation de la
virémie ;
- l'excès pondéral et l'obésité,
l'hyperlipidémie et le diabète,
responsables d'une stéatose et d'une
hépatite ;
- la consommation de tabac, facteur
de fibrose ;
- la co-infection par le VIH, fré-
quente du fait de facteurs de risque
identiques, qui accélère très signifi-
cativement l'évolution des hépatites
chroniques B et C.
• Par ailleurs, une fois l'infection
virale dépistée, un bilan des lésions
doit être proposé, allant si néces-
saire jusqu'à la biopsie hépatique,
pour préciser le degré des lésions et
déterminer la nécessité éventuelle
d'un traitement.
QUELLE
PRÉVENTION
ORGANISER ?
• La prévention de l'hépatite A et celle
de l'hépatite E reposent sur Tépi-
démiologie évoquée plus haut. Elles
s'appliquent surtout lors des voyages
o
LES HEPATITES
VIRALES
QUAND ÉVOQUER LE DIAGNOSTIC
D'HÉPATITE AIGÙE ?
La plupart des hépatites aiguës sont
asymptomatiques (80 à 90 %). Évoquer
systématiquement une hépatite aiguë
devant une asthénie brusque, un état
grippal, des céphalées, des arthralgies
ou une éruption cutanée.
QUELLE PRÉVENTION CONTRE
LES HÉPATITES A ETE?
Cette prévention comporte surtout
des mesures d'hygiène au cours des
voyages en pays d'endémie : éviter fruits
et légumes crus non épluchés, eau non en
bouteille, glaçons et glaces à l'eau, fruits
de mer crus. Vacciner les enfants et
les grands voyageurs contre l'hépatite A.
À QUI PROPOSER LE DÉPISTAGE
DES HÉPATITES B ET C?
Ce dépistage doit être proposé aux anciens
transfusés (avant 1990) et à toutes
les personnes ayant un autre facteur de
risque : injections de drogue intraveineuses
(même une seule fois), rapports sexuels
multiples non protégés, personnes
séropositives pour le VIH, tatouages,
piercings, enfants de mère porteuse des
virus B ou C, interventions chirurgicales
lourdes ayant pu comporter des
transfusions, gestes médicaux invasifs avant
1996 (hygiène universelle obligatoire),
séjour en néonatologie, voyages ou soins
en pays d'endémie, accidents d'exposition
au sang pour le personnel de santé.
QUELLE PRÉVENTION
POUR L'HÉPATITE B ?
Cette prévention repose sur la vaccination
universelle des nouveau-nés, la vaccination
des enfants non vaccinés après la naissance
et des adultes ayant un facteur de risque.
Il n'y a pas de relation démontrée entre
le vaccin et la survenue de sclérose en
plaques. La vaccination diminue l'incidence
du carcinome hépato-cellulaire.
BIBLIOGRAPHIE
0$ Conférence de
• consensus « Vaccination
contre l'hépatite B »,
Paris 10-11 septembre
2003, www.has-sante.fr
C$ Consensus
formalisé « Dépistage
de l'hépatite C
- Populations
à dépister et modalités
du dépistage -
Recommandations
du-comité d'experts
réuni par l'Anaes »,
janvier 2001,
www.has-sante.fr

SÉROLOGIE DU VIRUS DE L'HÉPATITE C POSITIVE
ARNVHO
ANTI-VHC +
ARNVHC +
prévention est la détection du virus
chez les donneurs de sang et l'ex-
clusion des donneurs à risque. Les
mesures de stérilisation universelle
du matériel médical (endoscopique
en particulier) et l'utilisation systé-
matique de matériel jetable ont l'ait
diminuer considérablement le
risque lié à des actes médicaux. Le
traitement de l'hépatite aiguë C par
l'interféron diminue le risque de
passage à la chronicité.
Alat, Asat normale * Alat,
Asat A
QUELS
PROBLÈMES
RÉSOUDRE ?
HEPATITE GUERIESURVEILLANCE
* Alat : alanine-aminqtransférase
Asat : asp'açtate ammotransférase
O en pays tropical : éviter légumes et
fruits crus non épluchés, glaçons et
glaces à l'eau, fruits de mer crus ;
consommer de l'eau minérale. Rap-
pelons que le vaccin contre l'hépa-
tite A est très efficace et recommandé
en cas de voyages fréquents, princi-
palement chez l'enfant, mais égale-
ment chez l'adulte non immunisé.
• La vaccination contre l'hépatite B
est recommandée :
- chez le nourrisson (vaccination
« universelle ») ;
- chez l'enfant et l'adolescent non
vaccinés après la naissance ;
- chez les nouveau-nés de mère
porteuse de l'antigène HBs (procé-
der à une séro-vaccination) ;
- chez les professionnels de santé ;
- chez les sujets exposés en raison
d'une situation ou d'un comporte-
ment à risque :
. usagers de drogues par voie vei-
neuse ou nasale ;
. personnes adeptes du tatouage ou
du piercing ;
HEPATITE
CHRONIQUE
Traitement
. personnes de l'entourage d'un por-
teur de l'antigène HBs ;
. personnes infectées par le VIH ou
leVHC;
. hémodialysés clironiques ;
. transfusés chroniques ;
. patients et personnels des établis-
sements accueillant des handicapés
mentaux ;
. personnes ayant des partenaires
sexuels multiples et/ou une maladie
sexuellement transmissible récente ;
. voyageurs en pays d'endémie ;
. détenus ;
. candidats à une greffe.
L'Anaes (devenue Haute Autorité de
santé) attire l'attention sur les po-
pulations migrantes, à qui le dépis-
tage et la vaccination doivent être
recommandés. De même pour
l'entourage familial d'un porteur
du virus et pour une collectivité
d'enfants accueillant un porteur du
virus.
# II n'y a pas de vaccin disponible
contre l'hépatite C, et la meilleure
m La couverture vaccinale contre
l'hépatite B a beaucoup diminué
depuis l'intense médiatisation de
cas de sclérose en plaques chez des
sujets vaccinés, généralement des
adolescents, lors de la campagne
de vaccination des années 1990.
Plusieurs études ont démontré
l'absence de relation de cause
à effet entre la survenue d'une sclé-
rose en plaques (fréquente dans
cette tranche d'âge) et la vaccina-
tion, ce qui indique que le risque
lié au vaccin est nul ou extrême-
ment faible, plus faible que le
risque de survenue d'une hépatite
sévère chez une personne non
vaccinée. La vaccination évite
chaque année plusieurs cas d'hé-
patite fulminante mortelle, environ
30 cas de cirrhose ou de carcinome
hépato-cellulaire, contre, poten-
tiellement, un ou deux cas de sclé-
rose en plaques susceptibles de
survenir en l'absence de vaccina-
tion. 11 convient donc d'encourager
la vaccination.
• La prévention de l'hépatite virale
chronique est le moyen le plus effi-
cace de prévenir le carcinome
hépato-cellulaire, troisième cause de
mortalité par cancer dans le monde.
Malheureusement, les mesures de
prévention préconisées dans les pays
développés sont difficiles à appliquer
dans les pays où la prévalence des
hépatites virales est la plus élevée,
notamment en Extrême-Orient, en
Asie du Sud-Est, en Afrique et en
Amérique du Sud. ^