Les traitements symptomatiques de la sclérose en plaques

La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 111
MISE AU POINT
es traitements symptomatiques constituent un élément
essentiel de la prise en charge des malades atteints de
sclérose en plaques.
LA FATIGUE
La fatigue est l’une des principales plaintes du malade, souvent
responsable d’un handicap fonctionnel considérable mais sous-
estimée par l’entourage. Elle peut être aggravée par les traite-
ments, une thymie dépressive, une nycthurie, et les efforts
qu’imposent le handicap moteur. La prise en charge est multi-
disciplinaire, incluant la kinésithérapie.
L’amantadine (Mantadix®), quoique statistiquement plus effica-
ce que le placebo, a peu d’intérêt clinique. Des bloqueurs des
canaux potassiques, comme la 4-aminopyridine et la 3-4-diamino-
pyridine, améliorent les capacités fonctionnelles, en particulier
chez les patients présentant un phénomène d’Uhthoff
(Polman et coll., 1994). Leur mécanisme d’action serait basé
sur un allongement de la phase de repolarisation des poten-
tiels d’action, permettant ainsi une meilleure conduction des
fibres démyélinisées. L’efficacité serait liée au taux résiduel
du médicament, alors que les effets toxiques (crise comitia-
le généralisée, hépatite) seraient dus aux pics de concentra-
tion plasmatique. La forme retard devrait garder la même
efficacité tout en réduisant les effets secondaires. Aucune de
ces formes galéniques n’est actuellement commercialisée en
France. L’abaissement de la température corporelle (≤1°C)
peut réduire les symptômes, notamment la fatigue et le phé-
nomène d’Uhthoff, ainsi que les signes d’examen, et donc
améliorer le handicap fonctionnel (Coyle et coll., 1995).
Toutefois, son effet est limité à quelques heures. Enfin, l’uti-
lisation d’un fauteuil roulant et la mise en place d’aides tech-
niques permettent au patient d’économiser ses efforts dans la
vie quotidienne.
En règle générale, l’instauration des traitements médicamen-
teux sera progressive afin d’éviter les effets secondaires tels
que l’aggravation de la fatigue ou des déficits neurologiques
(dysarthrie, fausses routes, etc.). Le sevrage d’un médicament
devenu peu ou pas utile apporte souvent une amélioration
fonctionnelle manifeste.
LA SPASTICITÉ
Il est essentiel de tenir compte du caractère utile ou nuisible de
la spasticité. Le passage de l’un à l’autre pouvant dépendre de
modifications posologiques minimes ou d’affections intercur-
rentes (ongle incarné, intertrigo, constipation, infection urinaire,
etc.). La kinésithérapie est fondamentale. Les drogues utilisées
en première intention sont le baclofène (Baclofène Irex®,
Liorésal®), les benzodiazépines (Myolastan®, Rivotril®) et le
dantrolène sodique (Dantrium®). Des antiépileptiques de nou-
velle génération, tels que le vigabatrin (Sabril®) et la gabapen-
tine (Neurontin®), peuvent avoir un effet antispastique intéres-
sant. Toutefois, ils n’ont pas été validés dans cette indication. La
tizanidine (Sirdalud®), disponible dans le cadre d’une autorisa-
tion temporaire d’utilisation, permettrait de réduire la spasticité
sans aggraver le déficit moteur. En pratique, elle ne présente
guère d’avantages par rapport aux autres antispastiques. En cas
de spasticité rebelle aux traitements médicamenteux bien
conduits, il faut recourir aux injections intrathécales continues
Les traitements symptomatiques de la sclérose en plaques
● J. Grimaud*, I. Achiti*, T. Moreau**, C. Confavreux*
* Service de neurologie, hôpital de l’Antiquaille, Lyon.
** Service de neurologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.
■ Les traitements symptomatiques constituent souvent
l’essentiel de l’aide concrète apportée aux malades.
■Outre les traitements médicamenteux, ils comportent
l’accompagnement psychologique et social, la physiothé-
rapie et l’ergothérapie.
■ La vigilance du neurologue et de l’équipe soignante se
maintiendra tout au long de la vie du patient.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
L

MISE AU POINT
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de baclofène, ou à la neurochirurgie fonctionnelle. Pour les
problèmes de spasticité très localisée, les injections muscu-
laires de toxine botulinique s’avèrent très efficaces (Barnes,
1997), au point de réduire les indications de la neurotomie
sélective.
LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS
Les troubles urinaires doivent faire l’objet d’une vigilance
constante en raison du retentissement possible sur le haut appa-
reil urinaire. L’interrogatoire, l’examen clinique, la recherche et
la quantification d’un résidu vésical post-mictionnel, la bande-
lette réactive urinaire (leucocytes, nitriturie) éventuellement
complétée par un examen cytobactériologique des urines avec
compte de germes, doivent être pratiqués régulièrement. En cas
de difficultés, il faut recourir à un bilan urodynamique et mor-
phologique (échographique ou radiologique).
Le traitement de l’hyperactivité du détrusor (urgences miction-
nelles) passe d’abord par celui d’éventuelles “épines irritatives”
(infections urinaires, lithiase, constipation, etc.), puis par l’ad-
ministration d’anticholinergiques (oxybutynine : Ditropan®ou
Driptane®) et d’autres antispasmodiques (flavoxate : Urispas®;
toltérodine : Détrusitol®). Lorsque les anticholinergiques sont
contre-indiqués ou mal tolérés, on peut recourir aux instillations
vésicales de capsaïcine ou d’un analogue, la résinifératoxine. La
capsaïcine, extraite du piment, a un effet toxique sur les fibres
afférentes C de la paroi vésicale, mises en jeu dans le réflexe
spinal anormal du détrusor (Fowler et coll., 1994). Le risque de
ces techniques est de favoriser une rétention urinaire. Lorsque
les anticholinergiques sont insuffisants pour contrôler une nyc-
thurie, on peut supprimer les apports hydriques dans la soirée et
prescrire une ou deux pulvérisations nasales (10 à 20 µg) de
desmopressine au moment du coucher (Minirin®Spray)
(Eckford et coll., 1995). Il convient alors de surveiller le iono-
gramme sanguin. Les techniques d’électrostimulation à l’aide
d’électrodes vaginales, anales ou cutanées, voire intravésicale et
transuréthrale, facilitent le remplissage vésical en inhibant la
contractilité. L’électrostimulation relève encore de services spé-
cialisés, mais elle semble prometteuse.
Le traitement des troubles de la vidange vésicale (dysurie) varie
selon leurs causes. Les α-bloquants (alfuzosine : Urion®ou
Xatral LP®; tamsulosine : Josir LP®ou Omix®) diminuent les
résistances urétrales. Les antispastiques (baclofène, dantrolène)
réduisent l’hyperactivité du sphincter strié de l’urètre, mais avec
l’inconvénient d’agir sur l’ensemble de la musculature. Dans
tous les cas où un résidu vésical post-mictionnel est observé, la
pratique d’autosondages intermittents quotidiens doit être envi-
sagée. Elle permet d’éviter la distension de la vessie et en favo-
rise ainsi la rééducation. Elle apporte souvent une amélioration
considérable de l’autonomie et de la qualité de vie.
Très souvent, il y a combinaison d’une hyperactivité vésicale et
d’une insuffisance de vidange. Il est alors de règle d’associer les
techniques précédemment décrites.
Lorsque le contrôle reste insuffisant ou lorsque ces traitements
ne sont pas réalisables, il faut envisager la mise en place d’une
sonde à demeure ou des techniques plus invasives. Il s’agit
notamment de techniques de déafférentation vésicale (rhizoto-
mie sacrée sélective, cystolyse), qui transforment une vessie
spastique en une vessie aréflexique, de l’agrandissement vési-
cal, qui associe en général une cystectomie partielle sus-trigo-
nale à un patch iléal, et des techniques de dérivation urinaire,
soit de type Briker (urétérostomie cutanée transiléale), soit de
type poche de Kock ombilicale (néovessie intestinale avec réim-
plantation urétérale antireflux).
LES TROUBLES SEXUELS
Les troubles sexuels sont souvent négligés par les médecins.
Ils peuvent être primaires (atteinte génito-sexuelle de la sclé-
rose en plaques), secondaires (interférence de symptômes
comme la fatigue ou la spasticité), ou tertiaires (conséquences
psychologiques, sociales et culturelles pouvant interférer avec
la sexualité). Enfin, il ne faut pas négliger les effets secon-
daires des traitements (anticholinergiques, sédatifs, etc.). Chez
l’homme, les érections insuffisantes peuvent être améliorées
par la Yohimbine Houdé®, ou provoquées par les injections
intracaverneuses de prostaglandine E1(alprostadil :
Caverject®ou Edex®; moxisylyte : Erecnos®ou Icavex®). Les
instillations urétrales de gel de prostaglandine (alprostadil)
sont plus douloureuses et moins efficaces que les injections
intracaverneuses. Contrairement aux drogues érectogènes pré-
cédentes, le sildénafil (Viagra®) (inhibiteur de la cGMP-phos-
phodiestérase) ne provoque une érection qu’en réponse à une
stimulation mécanique. Il a de plus l’avantage d’une bonne
efficacité, d’une administration orale, et présente peu d’effets
secondaires (Goldstein et coll., 1998). Les résultats de son uti-
lisation dans la sclérose en plaques restent préliminaires.
Enfin, la chirurgie permet l’implantation de différents types de
prothèses.
Chez la femme, les moyens médicamenteux sont plus limités.
La sécheresse vaginale relève des gels lubrifiants. La spasticité
des muscles du sphincter du plancher pelvien ou des muscles
adducteurs repose sur les antispastiques.
Dans tous les cas, la psychothérapie et la rééducation sexuelle
du patient, ou mieux du couple, est indispensable.
LES TROUBLES DU TRANSIT
La constipation ne doit pas être négligée puisqu’elle est sus-
ceptible de constituer une “épine irritative” qui peut aggraver
notamment la spasticité, dont le traitement risque de dimi-
nuer le péristaltisme intestinal conduisant ainsi à un cercle
vicieux. Le traitement, non spécifique à la sclérose en
plaques, repose d’abord sur les conseils hygiéno-diététiques,
la verticalisation des patients qui ont perdu la marche, voire
les laxatifs provoquant le réflexe exonérateur (Éductyl®sup-
positoires). À l’inverse, le lopéramide (Imodium®) peut être
utilisé dans les défécations urgentes voire les incontinences
fécales.

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LES TREMBLEMENTS
Ils peuvent être atténués par les benzodiazépines de type clona-
zépam (Rivotril®), les β-bloquants non cardiosélectifs de type
propranolol (Avlocardyl®, en sachant que la forme retard est
bien moins efficace) et les barbituriques, qu’il s’agisse du
phénobarbital (Gardénal®) ou de la primidone (Mysoline®).
Dans cette indication, la primidone remplace avantageuse-
ment l’Atrium®(fébarbamate + difébarbamate + phénobarbi-
tal), lequel est déconseillé au long cours du fait de sa toxicité
hépatique. Généralement, c’est l’association de petites doses
de clonazépam, de β-bloquant et de barbiturique qui s’avère
le plus efficace. Le traitement par la toxine botulinique,
quoique mal codifié dans cette indication, donne des résultats
encourageants. Parfois, le port d’un bracelet plombé peut sta-
biliser le poignet. La stimulation du noyau ventral intermé-
diaire (VIM) du thalamus est en cours d’évaluation dans les
tremblements invalidants malgré un traitement médicamen-
teux bien conduit.
LES TROUBLES DE LA PAROLE ET DE LA DÉGLUTITION
La prise en charge orthophonique est très utile. Elle recherche
notamment un contrôle respiratoire avec coordination de
l’apnée, de la déglutition, puis de la reprise respiratoire. Rares
sont les patients qui demandent des aides techniques pour com-
muniquer (commandes d’ordinateurs à la voix, synthétiseurs
vocaux, etc.) (Benkelman et coll., 1985). Lorsque l’adaptation
de la texture de l’alimentation (alimentation mixée, gélification
des liquides) et la rééducation s’avèrent insuffisantes à contrô-
ler les fausses routes, il faut envisager la mise en place d’une
sonde nasogastrique ou la réalisation d’une gastrostomie percu-
tanée. La manœuvre de Heimlich doit être enseignée au patient
et à son entourage.
LES TROUBLES OCULOMOTEURS
L’oscillopsie peut être améliorée par le Rivotril®et par des
injections de toxine botulinique. La gabapentine (Neurontin®)
aurait une certaine utilité dans le traitement des nystagmus.
LES DOULEURS NON PAROXYSTIQUES
Le traitement des douleurs d’origine non positionnelle, infec-
tieuse, irritative ou rhumatologique n’offre pas de spécificité
du fait de la SEP. Les dysesthésies et paresthésies doulou-
reuses (par atteinte spino-thalamique ou cordonale postérieu-
re) relèvent d’un traitement par neurostimulation électrique
transcutanée (Neuromod®, Schwa-medico®), Rivotril®ou
antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et surtout clomi-
pramine). Pour ces derniers, la voie parentérale apporte un
soulagement nettement supérieur à la voie orale. Les nou-
veaux antiépileptiques telles la lamotrigine (Lamictal®) et la
gabapentine (Neurontin®) auraient également un effet antal-
gique. Les douleurs contemporaines des contractures spas-
tiques relèvent des myorelaxants.
LES PHÉNOMÈNES PAROXYSTIQUES
Les manifestations paroxystiques de la SEP ont des présenta-
tions variées : signe de Lhermitte, névralgie du trijumeau,
manifestations motrices dont les plus fréquentes sont les mou-
vements paroxystiques des membres inférieurs survenant au
repos, notamment le soir en décubitus. Elles relèvent en pre-
mière intention d’un traitement par Tégrétol®, parfois même à
faible posologie (100 à 300 mg/j). Là aussi, certains nouveaux
antiépileptiques, notamment la gabapentine, auraient un effet
antalgique intéressant (Canavero S., 1997). La névralgie du tri-
jumeau, soit parce qu’elle est rebelle au traitement médical
bien conduit, soit parce que les médicaments induisent une
sédation trop importante et/ou une majoration des déficits neu-
rologiques, est efficacement guérie, au prix d’une hypoesthésie
séquellaire, par la thermocoagulation transcutanée. En
revanche, la chirurgie décompressive de la fosse cérébrale pos-
térieure n’a, bien entendu, pas de place dans le traitement des
névralgies faciales de la SEP.
LES TROUBLES COGNITIFS ET PSYCHOLOGIQUES
La classique euphorie n’est en général le fait que de certaines
formes évoluées. Il existe des états dépressifs importants (vécu
douloureux de l’invalidité, syndromes douloureux chroniques,
problèmes relationnels, etc.). Beaucoup plus rares sont les autres
épisodes psychopathologiques, tels que les états maniaques ou
les bouffées délirantes. Ces derniers peuvent survenir au cours
ou au décours de “flashs” de corticoïdes. Le traitement médica-
menteux n’offre pas de spécificité du fait de la SEP, mais on sera
particulièrement attentif aux effets secondaires, notamment anti-
cholinergiques (mnésiques, vésico-sphinctériens, etc.). La prise
en charge psychologique est essentielle.
LA SYMPTOMATOLOGIE IATROGÈNE
Le traitement “de fond” de la sclérose en plaques par les
interférons βest parfois mal toléré. Les réactions locales
inflammatoires aux sites de l’injection sous-cutanée du
Betaferon®ou du Rebif®pourraient être atténuées, d’une
part, en réchauffant l’ampoule à température ambiante, et,
d’autre part, en appliquant une vessie de glace sur la peau,
juste avant l’injection. Il est impératif que les injections
soient profondes, en zone non inflammatoire. Il faut utiliser
une aiguille différente pour la préparation du produit et pour
l’injection. Le syndrome pseudogrippal, survenant au décours
immédiat des injections des interférons β(Avonex®,
Betaferon®ou Rebif®), est atténué par la prise de paracétamol
et/ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien avant et
quelques heures après l’injection. Il est souvent utile de com-
mencer le traitement à demi-dose. Certains préconisent une
corticothérapie orale quotidienne au cours des premières
semaines de traitement. Contrairement aux réactions cuta-
nées, le syndrome pseudogrippal disparaît généralement après
un à deux mois de traitement. Pour certains, la pentoxifylline
(Torental®1 200 mg/j) diminuerait les effets secondaires.

MISE AU POINT
La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999
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L’ostéoporose est fréquente dans la SEP, et sa sévérité est pro-
portionnelle au handicap moteur. Elle est aussi favorisée par les
traitements immunosuppresseurs et corticoïdes. Un avis rhuma-
tologique, voire une absorptiométrie osseuse, permettra d’adap-
ter au mieux un traitement préventif ou curatif.
Enfin, les traitements symptomatiques comportent, tout autant
que les traitements médicamenteux, l’accompagnement psycho-
logique et social, la physiothérapie et l’ergothérapie. La vigi-
lance du neurologue et de l’équipe soignante se maintiendra tout
au long de la vie du patient. ■
Remerciements au Dr J.G. Lopez (service d’urologie,
hôpital de l’Antiquaille, Lyon) pour sa collaboration.
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