Les traitements symptomatiques de la sclérose en plaques
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M I S E A U P O I N T Les traitements symptomatiques de la sclérose en plaques ● J. Grimaud*, I. Achiti*, T. Moreau**, C. Confavreux* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S ■ Les traitements symptomatiques constituent souvent l’essentiel de l’aide concrète apportée aux malades. ■ Outre les traitements médicamenteux, ils comportent l’accompagnement psychologique et social, la physiothérapie et l’ergothérapie. ■ La vigilance du neurologue et de l’équipe soignante se maintiendra tout au long de la vie du patient. L es traitements symptomatiques constituent un élément essentiel de la prise en charge des malades atteints de sclérose en plaques. chez les patients présentant un phénomène d’Uhthoff (Polman et coll., 1994). Leur mécanisme d’action serait basé sur un allongement de la phase de repolarisation des potentiels d’action, permettant ainsi une meilleure conduction des fibres démyélinisées. L’efficacité serait liée au taux résiduel du médicament, alors que les effets toxiques (crise comitiale généralisée, hépatite) seraient dus aux pics de concentration plasmatique. La forme retard devrait garder la même efficacité tout en réduisant les effets secondaires. Aucune de ces formes galéniques n’est actuellement commercialisée en France. L’abaissement de la température corporelle (≤ 1°C) peut réduire les symptômes, notamment la fatigue et le phénomène d’Uhthoff, ainsi que les signes d’examen, et donc améliorer le handicap fonctionnel (Coyle et coll., 1995). Toutefois, son effet est limité à quelques heures. Enfin, l’utilisation d’un fauteuil roulant et la mise en place d’aides techniques permettent au patient d’économiser ses efforts dans la vie quotidienne. En règle générale, l’instauration des traitements médicamenteux sera progressive afin d’éviter les effets secondaires tels que l’aggravation de la fatigue ou des déficits neurologiques (dysarthrie, fausses routes, etc.). Le sevrage d’un médicament devenu peu ou pas utile apporte souvent une amélioration fonctionnelle manifeste. LA FATIGUE LA SPASTICITÉ La fatigue est l’une des principales plaintes du malade, souvent responsable d’un handicap fonctionnel considérable mais sousestimée par l’entourage. Elle peut être aggravée par les traitements, une thymie dépressive, une nycthurie, et les efforts qu’imposent le handicap moteur. La prise en charge est multidisciplinaire, incluant la kinésithérapie. L’amantadine (Mantadix®), quoique statistiquement plus efficace que le placebo, a peu d’intérêt clinique. Des bloqueurs des canaux potassiques, comme la 4-aminopyridine et la 3-4-diaminopyridine, améliorent les capacités fonctionnelles, en particulier * Service de neurologie, hôpital de l’Antiquaille, Lyon. ** Service de neurologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon. Il est essentiel de tenir compte du caractère utile ou nuisible de la spasticité. Le passage de l’un à l’autre pouvant dépendre de modifications posologiques minimes ou d’affections intercurrentes (ongle incarné, intertrigo, constipation, infection urinaire, etc.). La kinésithérapie est fondamentale. Les drogues utilisées en première intention sont le baclofène (Baclofène Irex®, Liorésal®), les benzodiazépines (Myolastan®, Rivotril®) et le dantrolène sodique (Dantrium®). Des antiépileptiques de nouvelle génération, tels que le vigabatrin (Sabril®) et la gabapentine (Neurontin®), peuvent avoir un effet antispastique intéressant. Toutefois, ils n’ont pas été validés dans cette indication. La tizanidine (Sirdalud®), disponible dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation, permettrait de réduire la spasticité sans aggraver le déficit moteur. En pratique, elle ne présente guère d’avantages par rapport aux autres antispastiques. En cas de spasticité rebelle aux traitements médicamenteux bien conduits, il faut recourir aux injections intrathécales continues La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 111 M I S E A de baclofène, ou à la neurochirurgie fonctionnelle. Pour les problèmes de spasticité très localisée, les injections musculaires de toxine botulinique s’avèrent très efficaces (Barnes, 1997), au point de réduire les indications de la neurotomie sélective. LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS Les troubles urinaires doivent faire l’objet d’une vigilance constante en raison du retentissement possible sur le haut appareil urinaire. L’interrogatoire, l’examen clinique, la recherche et la quantification d’un résidu vésical post-mictionnel, la bandelette réactive urinaire (leucocytes, nitriturie) éventuellement complétée par un examen cytobactériologique des urines avec compte de germes, doivent être pratiqués régulièrement. En cas de difficultés, il faut recourir à un bilan urodynamique et morphologique (échographique ou radiologique). Le traitement de l’hyperactivité du détrusor (urgences mictionnelles) passe d’abord par celui d’éventuelles “épines irritatives” (infections urinaires, lithiase, constipation, etc.), puis par l’administration d’anticholinergiques (oxybutynine : Ditropan® ou Driptane®) et d’autres antispasmodiques (flavoxate : Urispas® ; toltérodine : Détrusitol®). Lorsque les anticholinergiques sont contre-indiqués ou mal tolérés, on peut recourir aux instillations vésicales de capsaïcine ou d’un analogue, la résinifératoxine. La capsaïcine, extraite du piment, a un effet toxique sur les fibres afférentes C de la paroi vésicale, mises en jeu dans le réflexe spinal anormal du détrusor (Fowler et coll., 1994). Le risque de ces techniques est de favoriser une rétention urinaire. Lorsque les anticholinergiques sont insuffisants pour contrôler une nycthurie, on peut supprimer les apports hydriques dans la soirée et prescrire une ou deux pulvérisations nasales (10 à 20 µg) de desmopressine au moment du coucher (Minirin® Spray) (Eckford et coll., 1995). Il convient alors de surveiller le ionogramme sanguin. Les techniques d’électrostimulation à l’aide d’électrodes vaginales, anales ou cutanées, voire intravésicale et transuréthrale, facilitent le remplissage vésical en inhibant la contractilité. L’électrostimulation relève encore de services spécialisés, mais elle semble prometteuse. Le traitement des troubles de la vidange vésicale (dysurie) varie selon leurs causes. Les α-bloquants (alfuzosine : Urion® ou Xatral LP® ; tamsulosine : Josir LP® ou Omix®) diminuent les résistances urétrales. Les antispastiques (baclofène, dantrolène) réduisent l’hyperactivité du sphincter strié de l’urètre, mais avec l’inconvénient d’agir sur l’ensemble de la musculature. Dans tous les cas où un résidu vésical post-mictionnel est observé, la pratique d’autosondages intermittents quotidiens doit être envisagée. Elle permet d’éviter la distension de la vessie et en favorise ainsi la rééducation. Elle apporte souvent une amélioration considérable de l’autonomie et de la qualité de vie. Très souvent, il y a combinaison d’une hyperactivité vésicale et d’une insuffisance de vidange. Il est alors de règle d’associer les techniques précédemment décrites. Lorsque le contrôle reste insuffisant ou lorsque ces traitements 112 U P O I N T ne sont pas réalisables, il faut envisager la mise en place d’une sonde à demeure ou des techniques plus invasives. Il s’agit notamment de techniques de déafférentation vésicale (rhizotomie sacrée sélective, cystolyse), qui transforment une vessie spastique en une vessie aréflexique, de l’agrandissement vésical, qui associe en général une cystectomie partielle sus-trigonale à un patch iléal, et des techniques de dérivation urinaire, soit de type Briker (urétérostomie cutanée transiléale), soit de type poche de Kock ombilicale (néovessie intestinale avec réimplantation urétérale antireflux). LES TROUBLES SEXUELS Les troubles sexuels sont souvent négligés par les médecins. Ils peuvent être primaires (atteinte génito-sexuelle de la sclérose en plaques), secondaires (interférence de symptômes comme la fatigue ou la spasticité), ou tertiaires (conséquences psychologiques, sociales et culturelles pouvant interférer avec la sexualité). Enfin, il ne faut pas négliger les effets secondaires des traitements (anticholinergiques, sédatifs, etc.). Chez l’homme, les érections insuffisantes peuvent être améliorées par la Yohimbine Houdé®, ou provoquées par les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 (alprostadil : Caverject® ou Edex® ; moxisylyte : Erecnos® ou Icavex®). Les instillations urétrales de gel de prostaglandine (alprostadil) sont plus douloureuses et moins efficaces que les injections intracaverneuses. Contrairement aux drogues érectogènes précédentes, le sildénafil (Viagra®) (inhibiteur de la cGMP-phosphodiestérase) ne provoque une érection qu’en réponse à une stimulation mécanique. Il a de plus l’avantage d’une bonne efficacité, d’une administration orale, et présente peu d’effets secondaires (Goldstein et coll., 1998). Les résultats de son utilisation dans la sclérose en plaques restent préliminaires. Enfin, la chirurgie permet l’implantation de différents types de prothèses. Chez la femme, les moyens médicamenteux sont plus limités. La sécheresse vaginale relève des gels lubrifiants. La spasticité des muscles du sphincter du plancher pelvien ou des muscles adducteurs repose sur les antispastiques. Dans tous les cas, la psychothérapie et la rééducation sexuelle du patient, ou mieux du couple, est indispensable. LES TROUBLES DU TRANSIT La constipation ne doit pas être négligée puisqu’elle est susceptible de constituer une “épine irritative” qui peut aggraver notamment la spasticité, dont le traitement risque de diminuer le péristaltisme intestinal conduisant ainsi à un cercle vicieux. Le traitement, non spécifique à la sclérose en plaques, repose d’abord sur les conseils hygiéno-diététiques, la verticalisation des patients qui ont perdu la marche, voire les laxatifs provoquant le réflexe exonérateur (Éductyl® suppositoires). À l’inverse, le lopéramide (Imodium®) peut être utilisé dans les défécations urgentes voire les incontinences fécales. La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 LES TREMBLEMENTS LES PHÉNOMÈNES PAROXYSTIQUES Ils peuvent être atténués par les benzodiazépines de type clonazépam (Rivotril®), les β-bloquants non cardiosélectifs de type propranolol (Avlocardyl®, en sachant que la forme retard est bien moins efficace) et les barbituriques, qu’il s’agisse du phénobarbital (Gardénal®) ou de la primidone (Mysoline®). Dans cette indication, la primidone remplace avantageusement l’Atrium® (fébarbamate + difébarbamate + phénobarbital), lequel est déconseillé au long cours du fait de sa toxicité hépatique. Généralement, c’est l’association de petites doses de clonazépam, de β-bloquant et de barbiturique qui s’avère le plus efficace. Le traitement par la toxine botulinique, quoique mal codifié dans cette indication, donne des résultats encourageants. Parfois, le port d’un bracelet plombé peut stabiliser le poignet. La stimulation du noyau ventral intermédiaire (VIM) du thalamus est en cours d’évaluation dans les tremblements invalidants malgré un traitement médicamenteux bien conduit. Les manifestations paroxystiques de la SEP ont des présentations variées : signe de Lhermitte, névralgie du trijumeau, manifestations motrices dont les plus fréquentes sont les mouvements paroxystiques des membres inférieurs survenant au repos, notamment le soir en décubitus. Elles relèvent en première intention d’un traitement par Tégrétol®, parfois même à faible posologie (100 à 300 mg/j). Là aussi, certains nouveaux antiépileptiques, notamment la gabapentine, auraient un effet antalgique intéressant (Canavero S., 1997). La névralgie du trijumeau, soit parce qu’elle est rebelle au traitement médical bien conduit, soit parce que les médicaments induisent une sédation trop importante et/ou une majoration des déficits neurologiques, est efficacement guérie, au prix d’une hypoesthésie séquellaire, par la thermocoagulation transcutanée. En revanche, la chirurgie décompressive de la fosse cérébrale postérieure n’a, bien entendu, pas de place dans le traitement des névralgies faciales de la SEP. LES TROUBLES DE LA PAROLE ET DE LA DÉGLUTITION LES TROUBLES COGNITIFS ET PSYCHOLOGIQUES La prise en charge orthophonique est très utile. Elle recherche notamment un contrôle respiratoire avec coordination de l’apnée, de la déglutition, puis de la reprise respiratoire. Rares sont les patients qui demandent des aides techniques pour communiquer (commandes d’ordinateurs à la voix, synthétiseurs vocaux, etc.) (Benkelman et coll., 1985). Lorsque l’adaptation de la texture de l’alimentation (alimentation mixée, gélification des liquides) et la rééducation s’avèrent insuffisantes à contrôler les fausses routes, il faut envisager la mise en place d’une sonde nasogastrique ou la réalisation d’une gastrostomie percutanée. La manœuvre de Heimlich doit être enseignée au patient et à son entourage. La classique euphorie n’est en général le fait que de certaines formes évoluées. Il existe des états dépressifs importants (vécu douloureux de l’invalidité, syndromes douloureux chroniques, problèmes relationnels, etc.). Beaucoup plus rares sont les autres épisodes psychopathologiques, tels que les états maniaques ou les bouffées délirantes. Ces derniers peuvent survenir au cours ou au décours de “flashs” de corticoïdes. Le traitement médicamenteux n’offre pas de spécificité du fait de la SEP, mais on sera particulièrement attentif aux effets secondaires, notamment anticholinergiques (mnésiques, vésico-sphinctériens, etc.). La prise en charge psychologique est essentielle. LA SYMPTOMATOLOGIE IATROGÈNE LES TROUBLES OCULOMOTEURS L’oscillopsie peut être améliorée par le Rivotril® et par des injections de toxine botulinique. La gabapentine (Neurontin®) aurait une certaine utilité dans le traitement des nystagmus. LES DOULEURS NON PAROXYSTIQUES Le traitement des douleurs d’origine non positionnelle, infectieuse, irritative ou rhumatologique n’offre pas de spécificité du fait de la SEP. Les dysesthésies et paresthésies douloureuses (par atteinte spino-thalamique ou cordonale postérieure) relèvent d’un traitement par neurostimulation électrique transcutanée (Neuromod®, Schwa-medico®), Rivotril® ou antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et surtout clomipramine). Pour ces derniers, la voie parentérale apporte un soulagement nettement supérieur à la voie orale. Les nouveaux antiépileptiques telles la lamotrigine (Lamictal®) et la gabapentine (Neurontin®) auraient également un effet antalgique. Les douleurs contemporaines des contractures spastiques relèvent des myorelaxants. La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. III - juin 1999 Le traitement “de fond” de la sclérose en plaques par les interférons β est parfois mal toléré. Les réactions locales inflammatoires aux sites de l’injection sous-cutanée du Betaferon® ou du Rebif® pourraient être atténuées, d’une part, en réchauffant l’ampoule à température ambiante, et, d’autre part, en appliquant une vessie de glace sur la peau, juste avant l’injection. Il est impératif que les injections soient profondes, en zone non inflammatoire. Il faut utiliser une aiguille différente pour la préparation du produit et pour l’injection. Le syndrome pseudogrippal, survenant au décours immédiat des injections des interférons β (Avonex ®, Betaferon® ou Rebif®), est atténué par la prise de paracétamol et/ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien avant et quelques heures après l’injection. Il est souvent utile de commencer le traitement à demi-dose. Certains préconisent une corticothérapie orale quotidienne au cours des premières semaines de traitement. Contrairement aux réactions cutanées, le syndrome pseudogrippal disparaît généralement après un à deux mois de traitement. Pour certains, la pentoxifylline (Torental® 1 200 mg/j) diminuerait les effets secondaires. 113 M I S E A U L’ostéoporose est fréquente dans la SEP, et sa sévérité est proportionnelle au handicap moteur. Elle est aussi favorisée par les traitements immunosuppresseurs et corticoïdes. Un avis rhumatologique, voire une absorptiométrie osseuse, permettra d’adapter au mieux un traitement préventif ou curatif. R Remerciements au Dr J.G. Lopez (service d’urologie, hôpital de l’Antiquaille, Lyon) pour sa collaboration. B O N N E O É F É R E N C E S I N T B I B L I O G R A P H I Q U E S • Barnes M.P. Experience of botulinum toxin in the management of spasticity. European Journal of Neurology 1997 ; 4 (suppl. 2) : S33-S36. • Benkelman D.R., Kraft G.H., Freal J. Expressive communicative disorders in persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1985 ; 66 : 675-9. • Canavero S., Bonicalzi V. Lamotrigine control of trigeminal neuralgia : an expanded study. J Neurol 1997 ; 244 : 527-32. • Coyle P.K., Krupp L.B., Doscher C. et coll. Clinical and immunological effects of cooling in multiple sclerosis. Ann Neurol 1995 ; 38 : 312. • Eckford S.D., Carter P.G., Jackson S.R. et coll. An open in-patient incremental safety and efficacy study of desopressin in women with multiple sclerosis and nocturia. Br J Urol 1995 ; 74 : 459-63. • Fowler C.J., Beck R.O., Gerrard S. et coll. Intravesical capsaicin for treatment of detrusor hyperreflexia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 ; 57 : 169-73. • Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. et coll. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1397-404. • Hulter B.H., Lundberg P.O. Sexual function in women with advanced multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995 ; 59 : 83-6. • Polman C.H., Bertelsmann F.W., Loenen A.C. van, Koetsier J.C. 4-aminopyridine in the treatment of patients with MS1 : long term efficacy and safety. Arch Neurol 1994 ; 51 : 292-6. Enfin, les traitements symptomatiques comportent, tout autant que les traitements médicamenteux, l’accompagnement psychologique et social, la physiothérapie et l’ergothérapie. La vigilance du neurologue et de l’équipe soignante se maintiendra tout au long de la vie du patient. ■ A P Z - V O U S ! Tarif 1999 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale FRANCE / DOM-TOM et CEE ÉTRANGER (autre que CEE) ❐ 380 F collectivités (57,93 €) ❐ 500 F collectivités (91 $) ❐ 300 F particuliers (45,73 €) ❐ 420 F particuliers (76 $) ❐ 190 F étudiants (28,96 €) ❐ 310 F étudiants (56 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre.......................... POUR RECEVOIR LA RELIURE ...................................................................................................... ❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement ❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) Code postal ................................................................................... Ville ................................................................................................ Pays................................................................................................ Tél.................................................................................................. Avez-vous une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d’adresse ou demande de renseignements. 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