AMDEC processus cytotoxique

Utilisation de l’AMDEC pour améliorer la sécurité
du processus chimiothérapie anticancéreuse dans
un service d’oncologie médicale à Alger.
Casablanca 31 octobre
Séminaire sur l’usage rationnel des
médicaments à l’hôpital

1. Problématique et introduction
•Le cancer en Algérie est une préoccupation de santé
publique: incidence 100 /100 000 hab;
•Le faible taux de survies à 5ans aux cancers en
Algérie révélé par l’enquête « Concord, 2008 »;
•Le taux de survies aux cancers dépend du niveau de
conformité aux normes qualité du système de
santé.
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Description du processus et modes de défaillance/étape
Processus
Système
décentralisé
Eléments
vulnérables
Modes de défaillances possibles
Prescription
manuscrite
Le malade
1. Erreur de rédaction du protocole par le
médecin
2. Choix du faux protocole
3. Prescription incomplète
4. Erreur de dose
5. Erreur de diluant
6. Faux patient
Transmission
manuel par
un aide
infirmier
Le malade
Et aide soignant
1. Transmission tardive ou oubliée
Validation
pharmaceutique
pharmacien
Le malade
1. Manque de lisibilité
2. Non détection erreur
Préparation du
matériel
Par
pharmacien
et/ou
infirmier
Le malade,
l’infirmier et/
ou le
pharmacien
1. Erreur préparation matériel
2. Utilisation produit périmés
Produit en rupture de stock
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Description du processus et modes de défaillance/étape
Processus
Système
décentralisé
Elément
vulnérable
Modes de défaillances possibles
Préparation des
doses
Par infirmier
Manuelle
sous hotte en
système
ouvert,
Le malade
infirmier
1. Erreur de dose
2. Faux produit (P.A)
3. Faux diluant / solvant
4. Contamination croisée
5. Erreur d’étiquetage
6. Contamination microbienne
7. Oubli / retard de fabrication
8. Erreur de données de traçabilité
9. Contamination de l’opérateur
Livraison à US
Par aide-
infirmier
Le malade
infirmier
1. Erreur de livraison
2. Non respect de la T °de conservation
Administration
L’infirmier
Le malade
Infirmier
1. Mauvais patients
2. Erreur voie d'administration
3. Erreur débit
4. Erreur horaire/jour administration
5. Erreur conservation/péremption
6. Contamination infirmier
7. Contamination patient
8. Contamination microbienne
9. Extravasation
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Les paramètres du risque.
Risque = F x D x S
•Fréquence des défaillances : F
•Détectabilité: D
•Sévérité: S
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