Transplantation cardiaque en 2015. A la lueur des alternatives à la
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Transplantation cardiaque en 2015. A la lueur des alternatives à la transplantation et de l’évolution de la prise en charge des insuffisants cardiaques Professeur Jean-Olivier Defraigne Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique CHU Sart-Tilman Mr Washkanski, 3 décembre 1967 Insuffisance cardiaque (CHF) + Echec du traitement médical (limité) Transplantation cardiaque N. Shumway C. Cabrol • Meilleure sélection des receveurs • Introduction de la biopsie endomyocardique (Billingham) • Survie de 40% à 3ans Survie à 3 ans J. Borel 1975-1981: 40% 1982-1991: 70% Insuffisance cardiaque (CHF) • Prévalence de 0,4 à 2 % dans la population européenne (environ 10 millions de personnes) • Etiologies diverses : coronarienne, valvulaire, idiopathique, hypertensive, infectieuse • 50 % de mortalité à 4 ans (50% à 1 an si sévère) • 27 à 45% de ré-hospitalisations 3 mois après la sortie • 2% du budget des soins de santé (80% du coût liés à hospitalisation) Traitement de la CHF: 30 ans d’évolution … • • • • • • • Prise en charge intégrée Affinement du diagnostic et indices pronostiques Diversification du traitement médicamenteux Prise en charge des arythmies (PCMK défibrillant) Resynchronisation cardiaque / PCMK Techniques chirurgicales pour et en cas de CHF Assistance circulatoire Δ • • • • Contexte, de la TX Indications, Contraintes techniques Profil clinique des patients greffés Traitement médicamenteux Classe thérapeutique Molécule Etude Références β-bloquants Nebivolol SENIORS Eur Heart J 2005 Valsartan VALHEFT (sous-étude) JACC 2002 VALIANT NEJM 2003 Candesartan Prog CHARM Lancet 2003 Antagonistes aldostérone Eplerenone EPHESUS NEJM 2003 Vasodilatateurs Nesiritide COMPARATIVE PRECEDENT VMAC NEJM 2000 Am Heart J 2002 Inotropes positifs Levosimendan LIDO RUSSLAN REVIVE, SURVIVE Lancet 2002 Eur Heart J 2002 Sartans CHF Le syndrome cardio-médullo-rénal IRC • • • • • Troubles de perfusion Activation sympathique Activation système RAA êEPO et résistance à l’EPO à anémie Cytokines (TNFα) Anémie Chirurgie et insuffisance cardiaque §Interventions « classiques » •Pontage coronaire •Remplacement valvulaire •Interventions combinées §Apport des techniques nouvelles (RMN, PET-scan) §Resynchronisation cardiaque / PCMK §PCMK défibrillant §Chirurgie de restauration du volume ventriculaire §Cardiomyoplastie tissulaire ou cellulaire (c souches) §Assistance circulatoire Remodelage ventriculaire Infarctus antérieur 1 an post-infarctus Opération de Batista A B Cardiomyoplastie tissulaire Quelles conséquences pratiques ?… § Ralentissement de l’évolution vers la CHF terminale à é de la population des patients en CHF à éDurée d’attente en liste de transplantation § Candidats à la greffe plus âgés (co-morbidités plus nombreuses) § Davantage de ré-interventions § Cardiopathes congénitaux devenus adultes à difficultés techniques à problème des R vasc pulmonaires 120 octobre 2015 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 Repeat 1 First 25 Eurotransplant 2014 2006 28 2007 28 2008 39 2009 2010 1 2 49 57 2011 53 2012 72 2013 2014 1 1 90 86 Liste d’attente et transplantation cardiaque. Eutrotransplant 2014 Durée moyenne d’attente sur liste. Eurotransplant 2014 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0-5 6-11 12-23 24+ Age des Donneurs 60+ % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 40-59 20-39 <20 Quelles conséquences pratiques ?… § Ralentissement de l’évolution de la CHF à espérance de vie (qualité?) à é de la population des patients en CHF à éDurée d’attente en liste de transplantation § é de l’âge des candidats à la greffe § é des ré-interventions (redo, trido) § Cardiopathes congénitales devenus adultes à difficultés techniques à problème des R vasc pulmonaires é Nombre de TX en urgence TX cardiaque en urgence. Belgique (Eurotransplant 2014) TX cardiaque en urgence. Allemagne (Eurotransplant 2014) Indication générale •Affection cardiaque sévère •Thérapeutique médicale maximale • Risque élevé de décès dans l ’année •FE entre 15 et 20% •P Cap > 30 mmHg •VO2 max < 10ml/kg/min (ou entre 10 et 15 si limitation fonctionnelle majeure) CI générale •Toute condition qui diminue l ’espérance de vie ou augmente les risques de rejet, d ’infection ou de toute autre complication liée à l ’immunosuppression Présence d ’indications Patients dont la survie et la qualité de vie seront améliorées après la transplantation Candidats Absence de CI Défaillance AIGUE DéfaillanceCHRONIQUE §Infarctus du myocarde §Myocardite aigüe §Autre §Cardiomyopathie dilatée §Cardiomyopathie ischémique §Autre Paramètres hémodynamiques défaillants (choc cardiocirculatoire) MALGRE Τ médical maximal ASSISTANCE CIRCULATOIRE §Perfusion tissulaire adéquate §Stabilisation hémodynamique Assistance ventriculaire • Univentriculaire (D ou G), bi-ventriculaire • Positon à intracorporelle (Incor, Heartmate, Heartware ) à paracorporelle (Thoratec, Excor) • Implantation ouverte ou percutanée • Mode d’entraînement (pneumatique ou électrique) • Type de flux (pulsatile ou continu) • Durée d’utilisation maximale (court- ou long-terme) Cœur artificiel total • Cardiowest • Carmat ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Heartmate II Heartware Cardiowest Carmat Thoratec Assistances ventriculaires Cœur artificiel total Type de pompe utilisée en Belgique • 224 LVAD (93%), moins de BIVAD actuellement • Faible utilisation d’un RVAD en post-op (IVD sous évaluée?) LVAD (Left Ventricle Assist Device). Heartware Pompe Cable d’entraînement Boîtier de commande Batteries Heartware. . Technique d’implantation Indications d’un LVAD Bridge To Transplant (BTT) à Pt sur liste d’attente - BTT likely - BTT moderately - BTT unlikely Bridge to Candidacy (BTC) àPt en évaluation, pas encore sur liste d’attente Destination Therapy (DT) Bridge to Recovery àalternative à la TX < 1% (INTERMACS) Strategy N n death % 1060 172 16,2 BTC likely 796 168 21,1 282 94 33,3 BTC moderately BTC BTT BTC unlikely 84 31 36,9 DT 553 181 32,7 Total 2775 646 23,3 All BTC % 25,2 Moderately +unlikely % 34,2 Complications Cause de décès 20-30% de sepis 12-23% 5-20% 8-12% 3-4% Une histoire clinique illustrative… } } } } } } } } } } } } GFR > 60ml/min Mr P. 53 ans , cardiopathie dilatée familiale. Mai 2011: diagnostique (TAPSE 23 mm LVAD évoqué) Fin 2012: NYHA II, TAPSE 21 VO2 20,4 ml/min/Kg GFR > 60ml/min Février 2013: stable Fin 2013: stable , épisode d’IRA Avril 2014: VO2 15,9 ml/min/kg => tabac en diminution => mieux Fin 2014: VO2 18,9 ml/min/kg => étude COMSIC GFR > 60ml/min Février 2015: NYHA IV, cure de dobu Avril 2015: Hospi DC => CRT GFR 48ml/min Mai 2015: NYHA IV, Dobutamine GFR 22 ml/Min Juin 2015: LVAD (18/6) Juillet 2015: QS GFR > 60ml/min CHF Traitement Médical Transplantation cardiaque CHF Récupération Traitement Médical •Pontage coronaire •Remplacement / plastie valvulaire Assistance circulatoire •CRT •PCMK défibrillant Bridge Destination therapy •Anévrysmectomie •Opération de Batista •Chirurgie de restauration ventriculaire Transplantation cardiaque
