FIVATE : le transfert impossible

Journée FIVATE
FIVATE :
le transfert impossible
Bernard Broussin
Aquitaine Santé Médecine de la Reproduction, Ifreares Bordeaux, Polyclinique Jean Villar,
33520 Bruges
Mots clés : FIVATE, transfert d’embryon
La situation clinique de transfert
impossible est une situation peu
fréquente. Dans un travail publié en
1998 sur notre expérience de huit ans
[1] nous avions dénombré pour 3 667
transferts 1 % d’échecs. Beaucoup de
travaux ont été publiés en vue de
l’amélioration de la qualité du trans-
fert mais il est très difficile de connaî-
tre dans la littérature le taux exact
d’échec total de transfert rencontré. Il
faut peut-être rattacher à l’échec com-
plet le transfert difficile qui s’accom-
pagne d’un taux significativement
moindre de grossesses [1,2].
Les causes
Trois situations peuvent corres-
pondre à un transfert impossible : soit
il n’y a pas d’embryon, soit les em-
bryons ne sont pas transférables, soit
le geste est impossible pour des rai-
sons techniques.
–Il n’y a pas d’embryon si la ten-
tative a été abandonnée avant la
ponction (2,3 % en 2002 dans FI-
VNAT) en raison de la mauvaise qua-
lité de la réponse à la stimulation ou
de l’absence de spermatozoïde, si la
ponction était blanche (2,6 % de 1998
à 2002 dans FIVNAT) ou enfin si
aucun embryon n’a été obtenu après
fécondation.
–Les embryons ne sont pas trans-
férables soit en raison de leur qualité
insuffisante soit en raison de l’état phy-
sique de la patiente (en particulier en
cas d’hyperstimulation).
–Le geste est impossible ou très
difficile pour des raisons techniques.
Ce sont les anomalies anatomiques de
l’appareil génital féminin qui sont res-
ponsables de cette situation. Certaines
anomalies malformatives qui sont au-
delà de toute possibilité de grossesse
auront été écartées par le bilan préa-
lable. D’autres qui auront été considé-
rées comme accessibles à la possibi-
lité d’une grossesse peuvent poser des
difficultés sérieuses : c’est le cas par
exemple de certains « utérus DES ». Il
existe aussi des difficultés en rapport
avec un état acquis en raison par
exemple d’une chirurgie du col ou
d’une synéchie cervicale secondaire à
une infection ou à une intervention
chirurgicale endo-utérine. Un certain
nombre d’échecs peuvent aussi être
en rapport avec une angulation exces-
sive de l’axe cervico-utérin. Enfin il
semble nécessaire de considérer le
rôle de l’opérateur. Si le degré de dif-
ficulté du transfert paraît être un fac-
teur indépendant dans la prédiction
des chances de grossesse [2], celle-ci
est certainement dépendante de l’opé-
rateur [3, 4]. La composante opérateur
dépendance sous-tend les résultats de
nombreuses publications même si
cela n’est pas toujours exprimé claire-
ment. Il suffit de regarder les discor-
dances exprimées dans l’utilisation
des ultrasons pour guider le transfert.
Certaines équipes considèrent cette
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utilisation très bénéfique et d’autres pas. L’analyse de leurs
résultats montre que ceux qui considèrent le guidage peu
utile ont sans le guidage un taux de grossesse par transfert
bien supérieur aux autres. Par exemple, entre les transferts
échoguidés ou non pour Kojima [5], les résultats sont
15,2 % contre 7 % de grossesses cliniques, pour Coruleu
[6] 25,3 % contre 18,1 % alors que pour Garcia-Velasco
[7], la différence est jugée non significative (30,6 % contre
26,3 %). Pourtant, cela n’est pas si clair que ça. En 2005,
dans notre équipe (Ifreares Bordeaux), 710 transferts ont
été pratiqués jusqu’au 10 décembre par dix praticiens
différents. Quatre opérateurs ont réalisé, à peu près à part
égale, 88 % des gestes. La qualité du geste a été appréciée
et notée (de façon indépendante) par le biologiste présent
selon les critères de FIVNAT (facile, assez facile, difficile
ou échec). Il existe des différences significatives entre les
résultats. Pourtant, quand on regarde le taux de grossesses,
ce n’est pas l’opérateur qui a le plus de facilité dans le
geste qui a les meilleurs résultats de grossesse par transfert
(tableau 1).
Les solutions
Le bilan pré-FIV comporte une exploration complète
de l’appareil génital féminin. Cette exploration est capitale
car c’est elle qui permet de suspecter les difficultés éven-
tuelles qui risquent être rencontrées lors du transfert. La
simulation du transfert lors d’un cycle précédent est indis-
pensable, bien que, dans notre expérience, elle ne rende
pas toujours compte des conditions qui sont rencontrées
lors du geste réel.
La dilatation cervicale, en cas d’impossibilité de pas-
sage du col par le cathéter, a été longtemps utilisée. Nous
continuons de penser, bien qu’un travail récent [8] semble
montrer le contraire, qu’un tel geste est délétère et ineffi-
cace, qu’il soit pratiqué avant ou au moment du transfert
(tableaux 2A et 2B).
L’utilisation de cathéters rigides préformés est préféra-
ble à toute instrumentation cervicale [9]. Cette pratique
peut se faire d’emblée si la difficulté est attendue (difficulté
lors d’une précédente tentative ou lors de la simulation
préalable) ou dès qu’un transfert facile n’est pas réalisable.
Enfin, en cas d’impossibilité physique totale de trans-
fert par voie transcervicale, il reste le transfert d’embryon
par voie transmyométriale. Il s’agit d’une situation très
rare, en rapport soit avec l’absence d’orifice cervical (mal-
formatif ou post-chirurgical), soit avec une difficulté ana-
tomique insoluble. Notre expérience montre que dans
cette dernière situation le transfert au bloc chirurgical sous
neuroleptanalgésie est presque toujours possible (et le
plus souvent facile ou assez facile), ce qui fait que nous
n’avons plus utilisé le transfert transmyométrial depuis
Tableau 1.Comparaison de la qualité du transfert et du résultat de grossesses selon l’opérateur en 2005
Transferts Grossesses/transferts
Facile Assez facile Difficile
Opérateur 1 87,2 % 9,9 % 2,9 % 22,7 %
Opérateur 2 82,7 % 12,2 % 5,1 % 35,9 %
Opérateur 3 77,8 % 11,1 % 11,1 % 28,2 %
Opérateur 4 77,0 % 11,5 % 11,5 % 31,9 %
Tableau 2A.Différences de répartition des difficultés des transferts embryonnaires
avec ou sans dilatation cervicale de 1989 à 1996 (p < 0,001)
Transfert normal Transfert après dilatation
Parfait 3 497 85,8 % 170 60,5 %
Moyen 381 9,35 % 57 20,4 %
Difficile 183 4,5 % 43 15,4 %
Échec 14 0,34 % 11 3,9 %
Tableau 2B.Nombre d’embryons nécessaires pour obtenir une grossesse en fonction de la difficulté
et du mode (classique ou dilatation) du geste de 1989 à 1996
Transf. normal Transf. après dilatation p
Parfait 10,4 emb./gross. 14 emb./gross.
Moyen 11,9 emb./gross. 20 emb./gross.
Difficile 14,9 emb./gross. 21 emb./gross.
Échec - -
Ensemble transferts 10,7 emb./gross. 16,5 emb./gross. <0,01
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l’année 2001. Malgré tout, il s’agit d’une technique qu’il
faut savoir garder dans son arsenal thérapeutique et qui
nous a permis d’obtenir des grossesses dans des situations
désespérées (tableau 3).
Références
1. Broussin B, Jayot S, Subtil D, et al. Difficult embryo transfers :
contribution of echography. Contracep Fertil Sex 1998 ; 26 : 492-7.
2. Toma´s C, Tikkinen K, Tuomivaara L, Tapanainen J-S,
Martikainen H. The degree of difficulty of embryo transfer is an
independent factor for predicting pregnancy. Hum Reprod 2002 ;
10 : 2632-5.
3. Karande VC, Morris R, Chapman C, Rinehart J, Gleicher N. Im-
pact of the « physician factor » on pregnancy rates in a large assisted
reproductive technology program : do too many cooks spoil the
broth? Fertil Steril 1999 ; 71 : 1001-9.
4. Rhonda MH, Bradley TM, Lynette S, David C, Prabir KC,
James HS. Pregnancy rates after embryo transfer depend on the
provider at embryo transfer. Fertil Steril 2000 ; 74 : 80-6.
5. Kojima K, Nomiyama M, Kumamoto T, Matsumoto Y, Iwasaka T.
Transvaginal ultrasound-guided embryo transfer improves pregnancy
and implantation rates after IVF. Hum Reprod 2001 ; 16 : 2578-82.
6. Coroleu B, Carreras O, Veiga A, et al. Embryo transfer under ultra-
sound guidance improves pregnancy rates after in-vitro fertilization.
Hum Reprod 2000 ; 15 : 616-20.
7. Garcia-Velasco JA, Isaza V, Martinez-Salazar J, et al. Transabdo-
minal ultrasound-guided embryo transfer does not increase pre-
gnancy rates in oocyte recipients. Fertil Steril 2002 ; 78 : 534-9.
8. Prapas N, Prapas Y, Panagiotidis Y, Prapa S, Vanderzwalmen P,
Makedos G. Cervical dilatation has a positive impact on the outcome
of IVF in randomly assigned cases having two previous difficult
embryo transfers. Hum Reprod 2004;8:1791-5.
9. Mansour RT, Aboulghar MA. Optimizing the embryo transfert
technique. Hum Reprod 2002;5:1149-53.
Tableau 3.Résultats des transferts transmyométriaux par guidage échographique transvaginal (1992-1997)
nb. transferts nb. embryons grossesses % G./transf. nb.Embr./G
1992 11 28 1 9 % 28
1993 10 30 3 30% 10
1994 6 19 2 33% 9,5
1995 9 24 2 22% 12
1996 11 33 1 9% 33
1997 3 10 0 0 -
Total 50 144 9 18 % 16
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