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Chirurgie de l’obésité Place du médecin généraliste dans l’équipe pluridisciplinaire Jean-Pierre Lamandé Médecin généraliste Médecin coordonnateur du réseau ROMDES Jean-Pierre Lamandé 1 Les protagonistes (Source: Enquête Obepi) 14 1,2 12 1 10 0,8 8 1997 2009 6 1997 2009 0,6 0,4 4 0,2 2 0 0 IMC : 30/39,9 + 63.4% Les médecins généralistes Environ 60 000 (en 2009) Entretiens de Bichat 2012 IMC: 40 et plus + 266.6% Soit 492 203 adultes (en 2009) Jean-Pierre Lamandé 2 Les protagonistes Les médecins généralistes, environ 60 000 (en 2009) Loi HPST du 24 juin 2009: Le MG est le professionnel de « Premier recours » 1. Assurer pour ses patients la prévention, le dépistage, le et le 2. diagnostic , le traitement suivi des maladies ainsi que l’ éducation pour la santé. Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico- social. 3. S’assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients. application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer 4. Veiller à l’ au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient. Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 3 Les protagonistes Les médecins généralistes, médecins traitants Loi du 13 août 2004 réformant l’Assurance maladie : rôle du médecin traitant premier niveau de recours (…) parcours de soins coordonnés Il assure le aux soins et oriente le patient dans le Les patients restent libres d'accéder au médecin ou à la spécialité de leur choix. Toutefois, ceux qui remboursement de 70% de minoré 70%de 40 %. Ceux qui ne font pas ce choix voient leur taux de remboursement suivent le parcours de soins bénéficient d'un taux de 80% des patients consultent leur médecin traitant avant un spécialiste * * Spécialistes et patients face au parcours de soins coordonnés. Dossiers solidarités et santé ; N° 11 - 2009 Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 4 Les missions du généraliste Diagnostic Traitement de premier recours Orientation Application des recommandations Coordination Suivi des recommandations Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 5 Les missions du généraliste … Dans la prise en charge de l’obésité • Plan National Obésité • Recommandations de prise en charge de l’obésité de l’adulte • Recommandations concernant la chirurgie bariatrique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 6 Les missions du généraliste … Dans la prise en charge de l’obésité Plan National Obésité Mesure 1-1 • Faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant 1er recours Action 1 • Recommandations de bonne pratique clinique de la HAS pour la prise en charge médicale de 1er recours du surpoids et de l’obésité, l’une pour les enfants et Fiches les adolescents et l’autre pour les adultespratiques Action 2 • Conception et diffusion de fiches pratiques à destination des médecins Action 3et• des Etude des mesures contractuelles susceptibles généralistes pédiatres d’améliorer la PEC de 1er recours Action 3 • Étude des mesures contractuelles susceptibles d’améliorer la prise en charge adaptée de 1er recours Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 7 Les missions du généraliste … Dans la prise en charge de l’obésité Recommandations de prise en charge dans l’obésité de l’adulte « Prise en charge médicale de premier recours » • Fiche de support à l’entretien initial • Fiche de conseil pour l’alimentation • Fiche d’exemples d’activités physiques Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 8 Recommandations HAS Janvier 2009 Les missions du généraliste … Dans la prise en charge de l’obésité Recommandations concernant la chirurgie bariatrique Place du MT dans le parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique : • Explication des décisions de la conclusion de la RCP • Suivi post-opératoire Fixent les indications Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 9 Les missions du généraliste … Dans la prise en charge de l’obésité • Diagnostic • Premier recours • Education du patient • Suivi Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 10 En pratique • Durée moyenne d’une consultation de médecine générale 16 minutes 27,8% durent 20 minutes ou plus • Motif de consultation Obésité n’est jamais un motif de consultation • Diagnostic Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 11 En pratique 1 – Diagnostic Evaluation • Âge • Niveau d’IMC • Pathologies associées • Motivation(s) du patient • Tabagisme,.. Quels bénéfices médicaux le patient a-t-il à perdre du poids ? Ce patient répond-il aux critères d’inclusion dans un parcours préopératoire ? Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 12 En pratique 1 – Diagnostic 2 – Evaluation Information Principes des interventions • Nécessité d’un long parcours préopératoire Bilan de la complexité de sa maladie Recherche de contre-indications Education du patient • Suivi post-opératoire obligatoire • Conditions de prise en charge RESTRICTION + MALABSORPTION • Traitement d’autres pathologies Bypass gastrique Entretiens de Bichat 2012 RESTRICTION Sleeve gastrectomy Jean-Pierre Lamandé 13 En pratique Anneau gastrique Facteurs pronostiques d’efficacité: • • • • • Age inférieur à 40 ans IMC inférieur à 50 kg/m² Changement du comportement alimentaire accepté et appliqué Reprise activité physique acceptée et comprise Activité de l’équipe chirurgicale (une activité importante est un facteur pronostique d’efficacité mais aussi un facteur de diminution des complications) (Enquête CPAM/HEGP) Contre-indication: • Trouble du comportement alimentaire non pris en charge +++ Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 14 En pratique 1 – Diagnostic 2 – Evaluation 3 – Information Pour assurer le bilan préopératoire Orientation Pour réaliser l’intervention et assurer la surveillance immédiate Pour préparer le suivi post-opératoire IMC, âge, pathologies associées, PEC antérieure de l’obésité Antécédent de chirurgie abdominale Courrier Niveau d’observance d’un traitement Qualité du contexte familial Niveau d’activité physique Motivations Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 15 En pratique 1 – Diagnostic 2 – Evaluation 3 – Information 4 – Orientation Orientation alternative • Nutritionniste • Réseau de santé Evaluation globale et multidisciplinaire Définition d’un programme personnalisé de soins Education thérapeutique pendant le parcours préopératoire Participation à la RCP RCP par vidéoconférence Assure la coordination, la formation (ETP) Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 16 1 – Diagnostic 2 – Evaluation 3 – Information 4 – Orientation En pratique Recommandations chirurgie bariatrique : « Au moins 6 mois de prise en charge globale » 1er recours : médecin généraliste 2ème recours : PEC globale Centre hospitalier de référence Réseau de santé 3ème recours : chirurgie bariatrique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 17 Réseau de santé ( Source: Réseau ROMDES, rapport d’activité 2011) 1 – Diagnostic 2 – Evaluation 3 – Information 4 – Orientation • Fréquence de détérioration de l’image corporelle 52,1% de la file active 65% de femmes • Fréquence du syndrome dépressif : 30% Comorbidité la plus souvent retrouvée, avec l’HTA • Fréquence de la précarité : 29% Complexité de la situation « Je me suis sentie vide » « Je ne me reconnaissais pas » « J’ai compris comment je pouvais me gaver » « Je l’ai vécu comme de l’automutilation » Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 18 Après l’intervention 1 – Diagnostic 2 – Evaluation 3 – Information 4 – Orientation Complications de la chirurgie, carences Surveillance Suivi de la courbe de poids Aménagement des traitements Recalés de la chirurgie Accompagnement Adaptation à un nouveau mode de vie Pratique d’une activité physique Importance pour le MG du compte-rendu de la RCP Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 19 Conclusion • MG doit être le premier recours 1. Diagnostic 2. Evaluation • MG doit être à l’origine Réseaux de santé 3. Information 4. Orientation 5. Suivi Centres de conférence Compte-rendu de la RCP Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 20 Conclusion • Fractionner l’information • Faire de la PEC de l’obésité un motif de consultation • Aides visuelles (fiche technique bypass HAS) • Disposer de relais • Courrier détaillé à l’équipe chirurgicale Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 21 Mesure 1-1 • Faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant Action 3 • Étude des mesures contractuelles susceptibles d’améliorer la prise en charge adaptée de 1er recours Formation à l’éducation thérapeutique dès l’université Pérennisation des expériences actuelles de nouveaux modes de rémunération Pérennisation des réseaux de santé Conclusion « J’voudrais bien … … Mais j’peux point ! » Annie Cordy Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 22 Fréquences des carences • Fer: 30% des patients après gastroplastie et plus de 50% après BPG • Vit B12: 10% des patients après chirurgie restrictive, 30 a 80% après GBP • Folates: 40% des sujets après BPG • Ca, vit D: 29% des patients avec élévation de la PTH après BPG. • Vit B1 : cas rapportes de neuropathies, syndrome de Gayet Wernicke après BPG • Vit A, K: rares cas rapportés, après derivation bilio-intestinale • Zinc : 1/3 des patients ont une chute des cheveux • Sélénium : 25% des patients après GBP • Magnésium : quelques cas rapportés après dérivation biliointestinale Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 23 Surveillance para-clinique • Albumine, Pré-albumine • Hémoglobine, Ferritine, CSS • Calcémie, Vitamine D, PTH • Vitamine A, B1, B9, B12, Zinc, Sélénium • Ostéodensitométrie osseuse Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 24 Supplémentations vitaminiques après chirurgie malabsorptive: Systématique, A VIE • Vitamine B12 = 1000μg IM/3 mois • Calcium (citrate Ca, 1000-1500mg/jour), Vitamine D (cholecalciferol : 400800 UI/jour) = OrocalD3 2/jour per os • Fer (200mg Fer élément) = Tardyferon 1/jour per os (pour les femmes réglées) ou Venofer IV si anémie Folates = speciafoldine 5mg 1/jour (pour les femmes en âge de procréer) • Vitamine B1 = Benerva 1/jour (juste après l’intervention ou si vomissements, risque de surdosage quasi nul pourquoi pas à vie) • Effizinc, Mag2 (ou MagneB6), CystineB6... • Multivitamines (Azinc optimal, Elevit B9 : a la charge du patient, 9 a 25 euros/mois) Supplémentations vitaminiques après chirurgie restrictive = préventive • Vit B12 : – 1 ampoule per os mensuelle (anneau) – 1 IM trimestrielle (sleeve) • Vit B1 : Benerva 1/jour (au debut ou si vomissements) • en fonction de l’état clinique et biologique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 25 Adapter les traitements et leur posologie • Correction de certaines comorbidites (HTA, SAS, dyslipidémies) • Malabsorption de divers médicaments : Anti-vitamines K (utiliser la coumadine plutot que le previscan) hormones thyroidiennes antiepileptiques, contraceptifs, etc… (thymorégulateurs) •Eviter les médicaments gastrotoxiques (aspirine, AINS, corticoides) Suite Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 26 Pour le diabète • Amélioration du profil glycémique : – par la perte de poids = amélioration de l’insulinorésistance – par la restauration de la régulation hormonale de la prise alimentaire : ↗ GLP1 (favorise la satiété), ↘ghreline (baisse de l’appétit) = amélioration de l’insulino-sécrétion • En pratique, en post-opératoire (après gastric bypass, sleeve) • Arrêt des analogues du GLP1 – Pour éviter troubles de la vidange gastrique • Arrêt des sulfamides, sevrage en insuline – Pour éviter les hypoglycemies • Maintien des biguanides et/ou glitazones Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 27
