Place des traitements urologiques dans la prise en charge de

Place des traitements urologiques dans
la prise en charge de l’infertilité masculine
Urological treatments in male infertility
Nicolas Thiounn
1
Jean-Philippe Wolf
2
1
Service d’urologie,
Hôpital Européen Georges-Pompidou,
Université Paris-Descartes,
20, rue Leblanc,
75015 Paris,
France
<[email protected]>
2
Service de biologie de la reproduction,
Hôpital Cochin,
Université Paris-Descartes,
27 rue du Faubourg Saint-Jacques,
75014 Paris,
France
Résumé. Le diagnostic étiologique de l’infertilité masculine permet, dans certains cas de
pathologies excrétoires ou sécrétoires, de proposer des traitements urologiques médicaux ou
chirurgicaux qui peuvent améliorer la spermatogenèse et/ou le spermogramme et faciliter
ainsi la prise en charge de ces couples. Dans d’autres cas, seul le prélèvement chirurgical
de spermatozoïdes avec cryoconservation permet la réalisation d’une fécondation in vitro
avec micro-injection (ICSI), avec plus de 50 % de chance d’obtenir une grossesse dans les
causes excrétoires et moins de 10 % dans les causes sécrétoires.
Mots clés : infertilité masculine, diagnostic, traitement, prélèvement chirurgical de sperma-
tozoïdes, cryoconservation, ICSI, grossesse
Abstract. Male infertility diagnosis allows treatment in obstructive or non-obstructive
selected cases in order to improve spermatogenesis and sperm. Sperm improvement increa-
ses pregnancy results, naturally or with medically assisted procedure. When sperm cannot
achieve intra-cytoplamic sperm injection (ICSI), surgical sperm retrieval is recommended
for ICSI if positive. Procreation prognosis is according to etiology with more than
50% pregnancy rate in obstructive cases versus less than 10% in non-obstructive.
Key words: male infertility, diagnosis, treatment, sperm retrieval, cryopreservation, ICSI,
pregnancy
Depuis les années 1990, la prise en
charge de l’infertilité masculine,
présente chez la moitié des couples
infertiles [1], a été transformée par
l’avènement de la micro-injection du
spermatozoïde dans l’ovocyte (intra
cytoplasmic sperm injection ou ICSI).
L’ICSI permet d’obtenir des grossesses
au sein de couples infertiles dans des
situations très diverses, à tel point que
le diagnostic étiologique de l’infertilité
masculine et son éventuel traitement
pourraient passer au second plan au
profit d’une ICSI systématique [2, 3].
Le diagnostic étiologique des inferti-
lités masculines reste d’actualité, car
lorsque des traitements urologiques
sont possibles, l’amélioration des
paramètres spermatiques peut permet-
tre d’éviter l’ICSI et d’avoir recours à
des techniques plus simples comme
les inséminations intra-utérines (IIU),
voire d’obtenir des grossesses naturel-
les. Si l’ICSI reste nécessaire, l’optimi-
sation des paramètres spermatiques,
lorsque des traitements urologiques
sont indiqués, peut améliorer ses
résultats ou la rendre réalisable alors
qu’elle était impossible.
Les pathologies de la voie séminale
et des glandes annexes peuvent être
responsables d’infertilité masculine de
type excrétoire (obstructif) ou inflam-
matoire. Cette infertilité masculine,
présente chez la moitié des couples
infertiles, peut également être liée à
une atteinte sécrétoire ou mixte. Les
traitements urologiques de l’infertilité
masculine, notamment chirurgicaux,
peuvent avoir pour but de restaurer
l’intégrité de la voie séminale, mais ils
peuvent permettre également d’amélio-
rer les conditions de la spermatogenèse
en cas d’atteinte sécrétoire (non
obstructive) associée ou isolée. En cas
d’échec de ces différents traitements, le
recueil chirurgical de spermatozoïdes
dans les atteintes excrétoires ou sécré-
toires peut permettre la réalisation
d’uneassistancemédicaleàlaprocréa-
doi: 10.1684/mte.2010.0297
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2010 ; 12 (3) : 249-55
médecine thérapeutique
Médecine
de la Reproduction
Gynécologie
Endocrinolo
g
ie
Tirés à part : N. Thiounn.
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 12, n° 3, juillet-août-septembre 2010
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tion (AMP) grâce à l’ICSI, avec des pronostics de réussite
nettement meilleurs pour les causes excrétoires que pour
les causes sécrétoires où ils restent faibles.
Nous aborderons les différentes formes cliniques, leurs
diagnostics ainsi que leurs traitements urologiques selon
qu’il s’agisse de pathologies excrétoires ou sécrétoires.
Dans certains cas, il peut parfois s’agir de formes mixtes
avec atteintes sécrétoire et excrétoire sur les deux
testicules, voire d’une atteinte sécrétoire d’un côté et
excrétoire de l’autre, rendant plus complexe l’étape
diagnostique.
Diagnostic des différentes causes
d’infertilité masculine
Causes excrétoires
L’atteinte excrétoire est soit congénitale, soit acquise ;
et dans ces deux cas, le diagnostic repose sur l’association
d’un volume testiculaire normal et d’un taux de FSH
normal.
Les antécédents sont parfois évocateurs : mucovisci-
dose avérée ou forme fruste suspectée à l’interrogatoire
(épisodes de bronchite récidivante), infections urogéni-
tales notamment épididymite et/ou prostatite, cure de
hernie inguinale ou autres chirurgies de la voie sémi-
nale (vasectomie, exérèse de kyste de l’épididyme).
Àl’examen clinique, le volume testiculaire est normal
ainsi que sa consistance. Typiquement, la voie séminale
présente des anomalies : nodule ou dilatation de l’épidi-
dyme, dilatation des canaux déférents, absence d’une
partie de la voie excrétrice (corps et queue de l’épidi-
dyme, déférent). Par ailleurs, le degré d’imprégnation
androgénique est normal.
Le spermogramme montre généralement une azoos-
permie et une hypospermie avec un volume spermatique
pouvant être nettement inférieur à 2 mL. La biochimie
séminale montre une diminution des marqueurs épididy-
maires : α1-4 glucosidase et carnitine en cas d’obstacle
épididymaire. Le fructose est également abaissé ou
absent, et le pH est acide en cas d’atteinte des vésicules
séminales. Les marqueurs prostatiques sont perturbés et le
pH alcalin en cas de prostatite chronique. Un taux élevé
d’élastase est en faveur de la prostatite chronique ainsi
que la présence d’un taux de leucocytes anormalement
élevé (leucospermie). La spermoculture peut montrer des
germes responsables de l’infection urogénitale chronique
d’autant plus significative qu’il existe une leucospermie.
La confrontation de la spermoculture à l’examen cyto-
bactériologique urinaire sur le premier jet et en milieu
de miction permet de localiser l’origine de l’infection
lorsqu’elle est détectée. L’antibiogramme permet au
mieux de guider le choix du traitement antibiotique.
Les dosages hormonaux sont normaux : FSH, LH,
testostérone. Les autres dosages hormonaux sont inutiles.
L’échographie [4] des bourses permet de confirmer la
normalité des testicules (taille et aspect du parenchyme)
et peut montrer une dilatation épididymaire. L’échogra-
phie du carrefour urogénital recherche une anomalie
des vésicules séminales (absence notamment en cas
d’agénésie déférentielle ou au contraire dilatation et
aspect pseudokystique), des canaux éjaculateurs (dilata-
tion, calcifications intracanalaires), de la prostate
(volume, aspect du parenchyme, vascularisation, calcifi-
cations, kystes centraux müllériens ou latéraux wolffiens
pouvant comprimer les canaux éjaculateurs) et de la
vessie (résidu postmictionnel). L’échographie des reins
peut montrer une agénésie rénale homolatérale à une
agénésie déférentielle unilatérale, une polykystose rénale
parfois associée à un aspect polykystique des vésicules
séminales, des cavités rénales dilatées et un rein détruit
en cas d’abouchement ectopique de l’uretère dans la
vésicule séminale, etc. Dans certains cas d’anomalies
complexes du carrefour urogénital, une IRM avec si
possible antenne endorectale et parfois une urétrocysto-
scopie peut permettre un diagnostic plus précis.
En cas d’agénésie bilatérale des canaux déférents, une
enquête génétique portant sur les éventuelles mutations
du gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conduc-
tance regulator) est indispensable au sein du couple afin
de connaître le risque de mucoviscidose chez l’enfant [5].
Une consultation de conseil génétique est nécessaire pour
informer le couple. En cas de mutation du gène CFTR sans
mucoviscidose connue, des explorations pneumologi-
ques sont conseillées à la recherche d’une forme fruste
de mucoviscidose (test à la sueur, différence de potentiel
nasal, tomodensitométrie thoracique recherchant des
signes de dilatation des bronches), notamment en cas
d’épisodes bronchiques répétés.
Au terme de ces explorations, il existe parfois des solu-
tions thérapeutiques pour améliorer le spermogramme :
réparation chirurgicale de la voie séminale, traitement
d’une pathologie inflammatoire et/ou infectieuse de la
voie séminale, traitement d’une cause sécrétoire associée
(varicocèle). Dans les autres cas, il faut décider si la
qualité de l’éjaculat permet d’envisager soit une grossesse
naturelle en optimisant les rapports selon le bilan féminin,
soit le recours à l’AMP par inséminations artificielles,
par fécondation in vitro, voire par ICSI avec si besoin
autoconservation de spermatozoïdes, notamment en cas
d’obstacle intermittent. En cas d’azoospermie ou d’oligo-
spermie incompatible avec une AMP, il faut envisager un
recueil chirurgical de spermatozoïdes pour permettre le
recours à l’ICSI.
Causes sécrétoires
L’atteinte sécrétoire ou testiculaire est également soit
congénitale, soit acquise. Dans ces deux cas, le diagnos-
tic repose sur la présence d’une hypotrophie testiculaire
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et un taux de FSH élevé. Exceptionnellement, la taille
testiculaire peut être normale ainsi que le taux de FSH
dans certains cas de blocage tardif de la spermatogenèse.
Les antécédents de cryptorchidie, d’hypospadias
ou d’autres anomalies urogénitales sont évocateurs
d’une atteinte congénitale. Les antécédents d’orchite,
notamment ourlienne après la puberté, de cancer avec
chimiothérapie, de traumatisme des bourses ou de
torsion négligée du cordon spermatique sont également
évocateurs d’une atteinte sécrétoire acquise.
L’examen clinique précise le degré d’hypotrophie
testiculaire. Le volume normal d’un testicule varie de
15 à 25 mL. Le degré d’hypotrophie peut être corrélé à
la sévérité de l’oligospermie. Dans les formes sévères, le
volume testiculaire peut être réduit à moins de 3 mL.
La consistance du testicule, qui est normalement ferme,
peut être molle dans les atteintes sécrétoires. La présence
d’une tumeur testiculaire doit être recherchée systémati-
quement à l’examen clinique et par échographie, car elle
n’est pas exceptionnelle en cas d’hypotrophie testiculaire
[6]. La voie séminale est normale (épididymes, déférents).
Le reste de l’examen clinique recherche une varicocèle
avec manœuvre de Valsalva en position debout, un
hypospadias, un micropénis et apprécie le niveau
d’imprégnation androgénique parfois diminué avec faible
pilosité et, dans certains cas, répartition des graisses
de type féminin (hanches) évocateur d’un syndrome de
Klinefelter.
Le spermogramme montre au maximum une azoo-
spermie à volume conservé avec parfois présence de
cellules germinales. Dans les autres cas, le spermo-
gramme montre une oligospermie parfois sévère. L’impor-
tance de la nécrospermie, de l’asthénospermie et de la
tératospermie doit être précisée. Le test de migration
survie encore appelé test de sélection des spermatozoïdes
mobiles permet de concentrer les spermatozoïdes mobiles
et de donner ainsi la réserve fonctionnelle de l’éjaculat.
La tératospermie peut se corriger lors de la sélection.
L’isolement de plus d’un million de spermatozoïdes
mobiles permet d’envisager le recours aux IIU en fonction
du bilan féminin.
Lorsque l’oligospermie est plus importante, il faut
savoir si l’ICSI est possible à partir des spermatozoïdes
de l’éjaculat. Il est parfois nécessaire de réaliser une
autoconservation de spermatozoïdes préalablement à la
tentative d’ICSI, notamment en cas de fortes variations
du spermogramme.
Les dosages hormonaux montrent typiquement une
élévation du taux de FSH. Celle-ci est normalement
inférieure à 5 UI/L. En cas d’atteinte sécrétoire, le taux
s’élève en fonction de la sévérité de l’atteinte et peut
atteindre jusqu’à 50 UI/L. Le taux de FSH peut être normal
dans certains blocages tardifs de la spermatogenèse. Il est
bas, inférieur à 1 UI/L en cas d’insuffisance hypothalamo-
hypophysaire. Le taux de LH est généralement voisin de
la normale. Il est élevé en cas d’insuffisance endocrine
associée (testostérone basse). Il est bas en cas d’insuffi-
sance hypothalamohypophysaire. Le taux de testostérone
totale prélevé entre huit et dix heures le matin est souvent
normal, mais il est parfois abaissé dans les atteintes sécré-
toires sévères. Le taux d’inhibine B est souvent abaissé.
Sur le plan génétique, le caryotype peut montrer des
anomalies, la plus fréquente étant le syndrome de Kline-
felter XXY, mais le syndrome de Turner est parfois présent
(XO) et dans de rares cas, il peut s’agir d’un caryotype
féminin XX. D’autres recombinaisons génétiques sont
parfois rencontrées. En cas d’azoospermie, il est important
de rechercher une microdélétion du chromosome Y qui
peut conditionner la probabilité de trouver des spermato-
zoïdes dans le prélèvement testiculaire. Il est dans tous les
cas important de faire part au couple des limites des
connaissances médicales sur les anomalies génétiques
impliquées dans les atteintes sécrétoires congénitales qui
pourront être transmises à l’enfant, notamment si c’est un
garçon. La consultation de conseil génétique est donc
parfois nécessaire.
Au terme de ces explorations, il existe parfois des solu-
tions thérapeutiques pour améliorer la spermatogenèse
(traitement hormonal, cure de varicocèle, etc.). Il faut
ensuite savoir si la qualité de l’éjaculat permet d’envisa-
ger le recours à l’AMP par inséminations artificielles, par
fécondation in vitro, voire par ICSI avec si besoin auto-
conservation de spermatozoïdes. En cas d’azoospermie,
de nécrospermie totale ou d’oligospermie incompatible
avec une AMP, il faut envisager un prélèvement chirurgi-
cal de pulpe testiculaire qui permet parfois de trouver des
spermatozoïdes pour le recours à l’ICSI.
Traitements urologiques
Causes excrétoires
Le rétablissement chirurgical de la continuité de la
voie séminale [7] doit être réalisé lorsqu’il est possible.
–anastomose épididymodéférentielle en cas d’obsta-
cle épididymaire avec canal épididymaire d’amont dilaté
et non fibrosé utilisable pour réaliser l’anastomose, ce qui
devient rare en pratique en raison du type actuel
des infections génitales très fréquentes par Chlamydiae
trachomatis qui entraînent généralement une fibrose de
l’ensemble de l’épididyme ;
–vasovasostomie après vasectomie dont le pronostic
est lié au délai après vasectomie, la perméabilité déféren-
tielle devenant plus aléatoire après dix ans de vasectomie.
Après cette intervention, les spermatozoïdes sont présents
dans l’éjaculat dans 70 % des cas mais avec parfois des
anticorps, et une grossesse naturelle est obtenue dans
50 % des cas ;
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–réparation déférentielle après lésion iatrogène (cure
de hernie par exemple), avec anastomose souvent
délicate ou impossible en raison de la rétractation du
segment déférentiel d’aval, notamment lorsque la hernie
a été opérée dans l’enfance ;
–résection trans-urétrale de la partie distale des
canaux éjaculateurs au niveau prostatique, d’indication
plus discutée en raison du risque d’éjaculation rétrograde
et de resténose.
En cas d’intervention chirurgicale réparatrice, il faudra
conseiller au patient d’effectuer lors de cette intervention
un prélèvement de liquide déférentiel ou épididymaire ou
de pulpe testiculaire afin de conserver des paillettes de
spermatozoïdes utilisables secondairement dans le cadre
de l’ICSI en cas d’échec.
Dans certains cas, un traitement médical comportant
antibiothérapie et traitement anti-inflammatoire peut
améliorer la situation en permettant de traiter médicale-
ment un obstacle infectieux et/ou inflammatoire. Dans
les cas de diagnostic incertain ou en cas d’atteinte
chronique, le bilan des avantages potentiels et des
inconvénients (effets secondaires) devra être discuté
avec le patient.
Causes sécrétoires
Dans certains cas, l’atteinte sécrétoire peut être
traitée.
–En cas d’insuffisance hypothalamohypophysaire,
après avoir éliminé une tumeur de l’hypophyse par une
IRM cérébrale, un traitement de gonadotrophines est
proposé [8] pour stimuler les testicules dans leurs
fonctions endocrine (testostérone) et exocrine (sperma-
togenèse). Ce traitement comporte : hCG 1 500 à
3 000 UI en i.m. deux fois par semaine et FSH 150 UI en
i.m. trois fois par semaine jusqu’au démarrage de la
spermatogenèse (pendant 6 à 18 mois), avec contrôle
du spermogramme tous les trois mois. Il est ainsi possible
de stimuler la spermatogenèse et de voir apparaître des
spermatozoïdes dans l’éjaculat pour envisager, selon le
résultat, une grossesse naturelle ou le recours à une
AMP dont le niveau est fonction des résultats obtenus
sur le spermogramme. Il est à noter qu’en cas de reprise
de la spermatogenèse, des grossesses peuvent être
obtenues avec des concentrations spermatiques excep-
tionnellement basses de l’ordre de deux millions de
spermatozoïdes par millilitre. Il faut en général en profiter
pour congeler le sperme. Après avoir obtenu les
spermatozoïdes, l’homme peut cesser le traitement par
gonadotrophines qui est contraignant (cinq injections
i.m. par semaine) et avoir recours si besoin à un
traitement androgénique substitutif par testostérone (une
injection par mois), mais le plus souvent avec arrêt de la
spermatogenèse ;
–en cas de varicocèle [9-11], pathologie touchant
20 % de la population masculine, le traitement, dont l’effi-
cacité reste discutée, est envisagé dans certains cas. En
effet, il existe deux formes cliniques de varicocèle : la
varicocèle isolée avec testicules initialement normaux, pro-
gressivement dégradés par le reflux veineux spermatique, et
la forme associée à une atteinte sécrétoire le plus souvent
congénitale avec hypotrophie testiculaire initiale et taux de
FSH élevé. Dans la forme isolée, lorsque la varicocèle est
bien visible cliniquement et éventuellement bilatérale, avec
reflux significatif au doppler, le traitement de cette varico-
cèle peut permettre d’améliorer le spermogramme avec un
délai pouvant dépasser trois mois. Il n’y a pas de différence
de résultats en termes de grossesses et de complications
(récidive, hydrocèle) entre la ligature chirurgicale de la
veine spermatique et son embolisation radiologique.
Des grossesses naturelles sont obtenues dans 30 % des
cas ; ces résultats sont conditionnés à l’éventuelle amélio-
ration du spermogramme et à la situation de la femme (âge,
fonction ovarienne et perméabilité tubaire). Ce traitement
peut faciliter le recours à l’AMP après amélioration du
spermogramme. Dans les autres cas, ce traitement doit être
discuté en fonction des autres possibilités de l’AMP, en
sachant cependant que le traitement de cette varice peut
limiter la poursuite de la dégradation ultérieure de la
spermatogenèse et éviter la survenue d’une azoospermie.
Dans les cas d’azoospermie sécrétoire associée à une vari-
cocèle, le traitement préalable de la varicocèle pourrait
améliorer la probabilité de trouver des spermatozoïdes
lors du prélèvement testiculaire [12] ;
–en cas de cryptorchidie non traitée, il faut localiser
le ou les testicules cryptorchides cliniquement, par
échographie ou par examen tomodensitométrique
abdominopelvien. Les testicules devront être descendus
dans les bourses afin de pouvoir les surveiller en raison
de la fréquence plus élevée de tumeurs du testicule chez
les hommes cryptorchides. Cette orchidopexie dans les
bourses peut parfois permettre ensuite un démarrage de
la spermatogenèse et d’obtenir ainsi des spermatozoïdes
utilisés généralement dans le cadre de l’ICSI [13] ;
–de façon plus controversée, un traitement par
clomifène [14, 15], tamoxifène [16] ou inhibiteurs de
l’aromatase [17, 18] peut être proposé dans les atteintes
sécrétoires avec FSH normale. Enfin, la stimulation de la
spermatogenèse par testostérone donne des résultats très
variables : généralement sans effet sur la spermatogenèse,
cela peut parfois la stimuler comme cela peut l’arrêter,
cette propriété étant notamment utilisée dans un but
contraceptif [19, 20] ;
–les autres traitements ayant pour but de stimuler la
spermatogenèse (antioxydants, L-carnitine) n’ont pas
démontré leur efficacité [21, 22] ;
–enfin, l’état général du patient interfère avec la
spermatogenèse. L’obésité ou la maigreur [23, 24], le
stress et le surmenage [25], la consommation d’alcool
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[26] ou d’autres toxiques et notamment l’intoxication
tabagique durant la vie fœtale [27] et adulte [28] pertur-
bent la spermatogenèse. Les règles hygiénodiététiques de
bon sens doivent être rappelées, et c’est parfois à cette
occasion que le tabac peut être arrêté définitivement
par le couple.
Prélèvement chirurgical
de spermatozoïdes
Causes excrétoires
Lorsqu’il n’a pas été possible de rétablir la continuité
de la voie séminale (impossibilité ou échec d’anastomose,
agénésie déférentielle), le prélèvement de spermatozoï-
des est alors réalisé, si cela n’a pas été fait lors de la
tentative de réparation de la voie séminale. Il peut s’agir
d’un prélèvement déférentiel, épididymaire ou, si besoin,
de pulpe testiculaire. Ce prélèvement est réalisé classi-
quement par voie chirurgicale, le plus souvent au cours
d’une brève anesthésie générale. Il est parfois réalisé par
ponction percutanée par certaines équipes. L’avantage du
prélèvement chirurgical est de permettre un recueil de
spermatozoïdes plus important afin de congeler suffisam-
ment de paillettes pour permettre plusieurs tentatives
d’ICSI sans avoir à réopérer le patient. Dans tous les cas,
par souci d’efficacité, un contrôle extemporané de la
qualité des prélèvements est souhaitable avec examen
au microscope en salle d’opération. Ce contrôle guide
l’intervention, car il permet de décider d’un prélèvement
de pulpe testiculaire lorsque le prélèvement réalisé au
niveau de la voie séminale est de qualité insuffisante. En
cas de prélèvement de pulpe testiculaire, un contrôle
anatomopathologique est souhaitable. Dans certains cas
rares de sténose des canaux éjaculateurs, il est parfois
possible de réaliser un prélèvement de spermatozoïdes
au niveau des vésicules séminales sous contrôle échogra-
phique par voie transrectale avec une prémédication
antibiotique.
Les résultats de l’ICSI dans les causes excrétoires [29]
montrent plus de 25 % de grossesses par tentative.
Àl’issue des différentes tentatives nécessaires, plus d’un
couple sur deux obtient au moins une grossesse.
Causes sécrétoires
En l’absence de traitement ayant pu améliorer la sper-
matogenèse et en cas d’azoospermie, de nécrospermie
totale ou en présence de très rares spermatozoïdes non
utilisables en ICSI, le prélèvement chirurgical de pulpe
testiculaire, généralement bilatéral, peut permettre d’iso-
ler des spermatozoïdes utilisables en ICSI. Le prélèvement
testiculaire percutané à l’aiguille permet plus rarement
d’obtenir des spermatozoïdes dans le contexte d’une
atteinte sécrétoire que le prélèvement chirurgical [30].
Le prélèvement testiculaire chirurgical est ainsi réalisé
lorsque le volume testiculaire le permet (testicules de
volume supérieur à 5 mL). Il est réalisé le plus souvent
au cours d’une brève anesthésie générale. Ce prélèvement
de pulpe testiculaire est parfois réalisé à l’aide d’un micro-
scope opératoire avec un à plusieurs prélèvements par
testicule, sans que l’unanimité soit faite sur la technique
opératoire [31]. Le contrôle extemporané par un biolo-
giste de la reproduction au bloc opératoire peut permettre
d’éviter de prélever le second testicule lorsque des sper-
matozoïdes ont été détectés sur le premier côté prélevé
qui est de préférence celui du meilleur testicule (taille,
consistance). Une analyse anatomopathologique est
systématiquement réalisée sur les fragments de pulpe
afin de porter un diagnostic précis : syndrome de cellules
de Sertoli seules, arrêt de maturation ou hypospermatoge-
nèse. L’association des trois tableaux peut se voir au sein
d’un même testicule donnant un aspect de mosaïque,
mais seule l’hypospermatogenèse est compatible avec la
possibilité de trouver des spermatozoïdes. Ce prélèvement
est le plus souvent réalisé avant la tentative d’ICSI, et les
spermatozoïdes isolés sont congelés pour une utilisation
ultérieure [32]. Un prélèvement synchrone à la tentative
d’ICSI est parfois réalisé systématiquement par certaines
équipes avec un risque de près de 60 % de ne pas trouver
de spermatozoïdes et de faire une stimulation ovarienne
inutile, car sans possibilité d’ICSI. Le prélèvement
synchrone est parfois réalisé lorsque l’ICSI est impossible
àpartirdel’éjaculat et/ou à la décongélation des paillettes ;
ces situations doivent être anticipées, le patient étant prêt
pour l’intervention (patient à jeun ayant eu une consulta-
tion d’anesthésie dans le mois précédant la tentative).
La probabilité de trouver des spermatozoïdes dans la
pulpe testiculaire varie de 25 à près de 50 % en cas
d’azoospermie sécrétoire [33, 34] ; elle est indépendante
de la taille des testicules, du taux de FSH et d’inhibine
B. Elle est significativement plus faible en cas de microdé-
létion du chromosome Y, notamment AZF a, de manière
moins significative en cas de délétion AZF b ou c [35].
Le prélèvement de pulpe testiculaire peut théoriquement
aggraver une insuffisance androgénique, ce dont le
patient doit être informé, mais en pratique, la diminution
de la testostéronémie n’est généralement pas significative
après le prélèvement de pulpe [36], surtout si elle
était normale avant l’intervention. L’hormonothérapie
substitutive peut à l’avenir devenir nécessaire lorsque la
testostéronémie est basse, et cela, même en l’absence
de prélèvement testiculaire.
Lorsque le prélèvement testiculaire est négatif, le
couple peut choisir une solution alternative : don de
spermatozoïdes ou adoption. Il est cependant possible,
lorsque le volume testiculaire le permet et avec un taux
normal de testostérone, de répéter le prélèvement de
pulpe testiculaire [37] avec un délai d’au moins six
mois, avec une probabilité d’obtenir des spermatozoïdes
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 12, n° 3, juillet-août-septembre 2010 253
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