5._BMR_Precautio_MBr..

Prise en charge d’un patient porteur d’une
Bactérie Multi-résistante (BMR) en
hospitalisation à domicile
Rencontres de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial
de l’Océan Indien
Béatrice ADJAMAGBO & Dr Brigitte MIGUERES
Dr Hélène ITTAH DESMEULLES & Professeur Marc BRODIN
Différents types d’Agents Infectieux

Les bactéries
Les virus
GramEnveloppés
Les champignons
Les parasites
Les ATNC (Prions…)
Gram+
Non enveloppés
(levures, filamentés)
(Paludisme…)
une bactérie
 Cellule procaryote : unicellulaire et sans noyau
 Le cytoplasme, milieu interne de la cellule, contient le patrimoine génétique: ADN
 La membrane plasmique et la paroi cellulaire séparent le cytoplasme du milieu
extérieur
La paroi bactérienne
 Les bactéries sont
entourées d'une paroi
rigide qui leur donne une
forme définie :
cocci, bacilles, spires…
 Deux types de parois :
Gram + et Gram  Privées de cette paroi, les
bactéries sont rapidement
détruites.
Des Bactéries
 Grande faculté d’adaptation et de multiplication dans les habitats
les plus variés
Quelques définitions :
Commensales : vivent en harmonie avec l’homme,
Saprophytes : vivent dans l’environnement: eau, air, sol
Pathogènes : presque toujours responsables d’infection
(Coqueluche…)
Opportunistes : deviennent pathogène à l’occasion d’une diminution
des défenses immunitaires et/ou d’un inocula important et/ou à
l’occasion d’un geste invasif.
Les conditions favorables pour leur multiplication sont :
 l ’humidité, la chaleur, la nourriture, le temps
La multiplication bactérienne
20 min
20 min
20 min
etc...
Temps de division :
20 - 30 minutes en moyenne
1 bactérie en 4 h = 4096
Les Réservoirs
 Site où l’agent infectieux se maintient et se multiplie
 Réservoir endogène:
 Flore commensale primaire (communautaire)
 Flore commensale secondaire (hospitalière)
 Réservoir exogène
 Matériel médical
 Environnement: air, eau, surfaces
 Personnel et les patients
Flores Humaines
Flore rhinopharyngée : 108 /ml
Estomac : 10 à 100 /ml (acidité +++)
Duodénum : 102 à 104 /ml - Iléon : 105 à 107 /ml
Colon : 1011 à 1013 /ml
Contenu de l’intestin grêle : 1 l
Peau : zone sèche : 102/cm2
zone humide : 105 (front) à 106 (aisselles)/ cm2
Surface corporelle : 2 m2
Flores de l’environnement
Eau : potable :< 100 germes/ml ; égouts : 105 à 107 /ml
Aliments : < 100 germes /g
Air :
pur (Montagne) : < 5 UFC/m3
hôpital : 200 à 500 UFC /m3
vestiaires : 103 à 105 /m3
Surfaces : propres : 5 à 50 UFC /25 cm2
sales : 1000 à 2000 UFC /cm2
Terre : 106 à 109 /g (putréfaction)
Modes de transmission (1)
 Transmission sanguine (AES)
 Piqûre par matériel souillé par du
sang
 Contamination cutanée sur peau
lésée, par voie muqueuse
 Principaux MO: HIV, hépatite B,
hépatite C…
 Transmission contact direct
 Comprenant le manuportage
 De patient à patient
 D’un site normalement colonisé à
un site naturellement stérile
 Transmission contact indirect
 A partir d’un support inerte
contaminé
 Survie prolongée des MO dans
l’environnement
 Précautions standard
 Précautions standard
renforcées, + Précautions
contact
 Précautions standard
renforcées, + Précautions
contact
Modes de transmission (2)
 Transmission aéroportée: AIR
 Particules < 5 microns
 Véhiculés par les flux d’air sur de longues
distances
 Résistance et viabilité dans l’environnement
 Contamination par inhalation directement
dans les alvéoles pulmonaires, ex:
Rougeole,tuberculose,
 Transmission aéroportée: GOUTTELETTES
 Particules > 5 microns produites par la
parole, la toux, le mouchage
 Sédimentation rapide ( < 1 m.)
 Contamination par dépôt sur les conjontives,
les muqueues nasales ou buccales
 Micro-organisme de la sphère ORL
(coqueluche, grippe, VRS, méningocoque…)
Précautions
standard +
Précautions AIR
(port de masque
FFP2)
Précautions
contact +
Précautions
gouttelettes
(port de masque
chirurgical)
Qu'est-ce qu'un antibiotique ?

Une substance d'origine
 naturelle produite par
un Micro Organisme (champignon, bactérie)
ou
synthétique ou semi-synthétique (industrie) 
capable d’inhiber la croissance des bactéries ou de les tuer
 Les ATB agissent généralement sur un des éléments de la structure
bactérienne
 Cette action peut être :




ciblée : ne détruit qu'un seul type de bactérie
"à large spectre" : plusieurs types de bactéries
bactériostatique : empêche le développement des bactéries
bactéricide : les détruit complètement
Ce n’est ni un antiseptique , ni un désinfectant
Le classement des antibiotiques
1. Par familles chimiques
• ß-lactamines, aminosides, quinolones, glycopeptides,
tétracyclines, macrolides….
2. Par spectres d’activité
• anti-staphylococciques,
• anti-pseudomonas,
• anti-anaérobies...
3. Par mécanismes d’action
….
Mode d’action des Antibiotiques
Qu'est-ce qu'un antibiogramme ?
 un test qui permet de connaître la sensibilité ou la résistance
à différents antibiotiques d’une ou plusieurs bactéries

 Une souche est dite
 sensible (S)
sa croissance est inhibée par un traitement ATB.
 intermédiaire (I)
elle n'est pas atteinte par un traitement à dose standard, mais si une augmentation de la
dose d’ATB permet d’inhiber sa croissance.
 résistante (R)
elle ne peut être atteinte par ce traitement, même en augmentant les doses d’ATB.
Résistances : naturelles ou acquises
Causes de résistance 1/4
Evolution de la bactérie
 mécanisme naturel qui concerne tous les organismes vivants : au fil
des générations…
au moment de la division de la bactérie,
l'ADN n'est pas correctement recopié
Bactérie « mère »
1 bactérie « fille »
identique à la mère
1 bactérie « fille »
différente
Causes de résistance 2/4
Transmission d'un plasmide d'une bactérie à l'autre
Le plasmide (morceau d’ADN) se transmet à une autre bactérie
Si le plasmide de la bactérie a une propriété de résistance à un ATB
cette résistance est transmise à l’autre bactérie
qui devient ainsi résistante à cet ATB
Causes de résistance 3/4
Modification de la cible
 Ex: pour la pénicilline
Causes de résistance 4/4
Une mauvaise utilisation des antibiotiques

 Ex: l’utilisation des ATB en cas d’infection virale
 les bactéries sensibles à l’ATB vont disparaitre
 Les bactéries « résistantes » se multiplient
 Les virus ne sont pas atteints

Les bactéries multi résistantes
« B.M.R »
 Antibiogramme :
résistance à au moins deux familles
d’Antibiotiques
 Les BMR en France





SARM : Staphylocoque résistant à la Méticilline
E BLSE : Entérobactérie productrice de
bétalactamase à spectre étendu
ERV : entérocoque résistant aux glycopeptides
(Vancomycine)
PARC : Pseudomonas Aeruginosa résistant à la
Ceftazidime
ABI : Acinetobacter résistant à l’Imipénème
Les bactéries toto-résistantes
 Antibiogramme : résistance à
presque toutes les familles d’ATB

Le SARM
(staphylocoque résistant à la méticilline)
Réservoir
 nez, gorge, peau, mains, intestins
 air, eau, sol, poussières
Transmission
 directe : contact avec lésions, nez, salive, mains
 indirecte : instruments, air, literie, aliments
Pouvoir pathogène
infections cutanées superficielles ou profondes, ORL, septicémies
Intoxications alimentaires
Très résistant
peut subsister 10 jours après le départ du malade
E BLSE
(entérobactérie productrice de bétalactamase
à spectre étendu)
Espèces : Escherichia Coli, Citrobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus,
Morganella, Yersinia, Enterobacter
Réservoir
 flore intestinale
 milieux humides, aliments, eaux
Transmission
 directe : mains
 indirecte : poignées de porte, interrupteurs…
Pouvoir pathogène :
infections intestinales, urinaires, méningites, péritonite, cholécystites,
salpingites, suppuration post opératoire
ERV
(Entérocoque Résistant à la Vancomycine)
Réservoir
 tube digestif
 matériel médical, surfaces
Transmission
 directe : mains
 indirecte : surfaces…
Pouvoir pathogène
 colonisation d’un autre site et développement de complications
pulmonaires

mais surtout transfert de résistance SARM/ERV 

Pseudomonas Aeruginosa
(bacille pyocyanique)
Réservoir :
 peau, tube digestif
 eau, surface humide, antiseptique mal conservé
très résistant
Transmission
 directe : mains
 indirecte : acte médical ou chirurgical…
Pouvoir pathogène :
pour les patients ayant les défenses immunitaires altérées : nourrissons,
personnes âgées, patients atteints d’affections graves, chronique…
Entraîne, secondairement à un acte invasif ou non, des infections :
pulmonaires , urinaires, ostéo-articulaires, oculaires, ORL, méningées,
cutanées, digestives, cardiaques
Acinetobacter Baumanii
Réservoir
 peau, salive, urines, conjonctive
 eau, surface humide, sol, aliments (laitiers)
Transmission
 directe : mains
 indirecte : poignées de porte,
interrupteurs, respirateurs, humidificateurs, antiseptiques…
Pouvoir pathogène :
méningites graves, septicémies, pleurésies, conjonctivites, sinusites,
suppuration cutanées, infections urinaires, ulcérations intestinales,
péricardites
Chaîne épidémiologique
Agent infectieux
Endogène:
Patient porteur sain ou malade
Par contact
-manu porté
-matériel contaminé
Réservoirs
Modes de Transmission
Exogène:
Personnel, famille, environnement
Aéroportée
directe ou indirecte
Contamination du patient
-Altération de la flore endogène
-Présence de portes d’entrée
-Techniques invasives
Colonisation
Infection
Avec signes cliniques et / ou biologiques
-Virulence de l’agent infectieux
-Importance de l’inoculum
-Etat immunitaire du patient
Contamination
 Présence des micro-organismes, en faible quantité
 Sans manifestation clinique ou biologique décelable.
Colonisation
 Présence des micro-organismes, en grand nombre
 Sans manifestation clinique ou biologique décelable.
« Portage sain »
Infection
 Présence des micro-organismes, en grand nombre
 Associée à des manifestations cliniques et / ou biologiques
(réaction de l’hôte)
 Dépend de l’agent infectieux (quantité et virulence), et des
défenses immunitaires de l’hôte
Infections associées aux soins (IAS)
 Elargissement du champ des IN aux soins extra hospitaliers (libéraux,
EPHAD…)
 Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou
au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique,
palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni
présente, ni en incubation au début de la prise en charge.
 Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas
connu précisément un délai d’au moins 48 heures (infections
bactériennes) ou un délai supérieur à la période d’incubation est
couramment accepté.
 Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la
plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection.
La lutte contre la transmission
Au domicile
 Respect : des précautions standard ……PHA ……..
des précautions complémentaires
 Bionettoyage du petit matériel
Au domicile, sur l’unité et pour tout transfert
 Le signalement
OSIRIS
Cas concret (1)
Vous prenez en charge un patient porteur d’un
ERV sortant d’un service d’infectiologie
 Quelles mesures mettez vous en place?
1. Lors de son signalement, pour admission (IDEC)
2. Lors de sa prise en charge durant son
hospitalisation en HAD.
Réponses cas concret (1)
 Prévenir systématiquement le cadre hygiéniste et le cadre de
l’unité lors de la préparation de l’admission
 Lors de l’hospitalisation du patient en HAD





Effectuer le signalement Osiris
Faxer les résultats bactériologiques au cadre hygiéniste
Appliquer les précautions standard et les précautions complémentaires
Apposer le pictogramme dans le dossier du patient
Remplir la fiche de liaison destinée au transferts du patient, aux différents
intervenants HAD et libéraux
 Informer le patient et ses proches de son statut infectieux et les règles d’hygiène
à respecter
 Informer les personnels lors des transferts et en cas de ré hospitalisation
 Poursuivre les dépistages selon le rythme préconisé par le service d’origine
Cas concret (2)
Vous prenez en charge une patiente de 80 ans
présentant une diarrhée à Clostridium difficile.
 Quelles mesures d’hygiène spécifiques mettez vous
en place?
 Quels conseils donnez vous à la patiente et à son
entourage?
Réponses cas concret (2)
 Règles d’hygiène
 Hygiène des mains par lavage simple au savon doux puis par FHA
 Précautions contact
 Utilisation de matériel à Usage Unique ou dédié à la patiente
 Conseils à la patiente et à son entourage
 Transmission par manu portage ou à partir d’un environnement contaminé
 Hygiène des mains au savon doux, puis avec SHA après être allé aux toilettes
ou après chaque soins
 Entretien des sols et des surfaces (sanitaires, lit médicalisé…) une fois par jour
par détersion, rinçage, séchage, suivi d’une désinfection avec une solution
d’eau de javel diluée au 1/5ème (berlingot de 250ml à 9.6% dans 4,5 L d’eau) à
ne pas rincer.
 Lavage du linge à 60°
Objectifs pour votre entourage
 Actualiser et / ou renforcer les connaissances sur les
différents modes de transmission et les équipements de
protection individuelle
 Rappeler les précautions standard
 Définir et appliquer les précautions à prendre selon les
situations
 Rappeler les bonnes pratiques d’utilisation des masques et
les règles d’habillage et de déshabillage
Précautions standard
 Règles d’hygiène de base
 Appliquées pour tout patient quel que soit son statut infectieux
 Respectées par tout soignant, lors d’une situation à risque de
contact (ou de projection) avec des produits biologiques, la peau
lésée ou une muqueuse
Un préalable indispensable
Ongles courts et avant bras nus,
ni vernis, ni faux ongles, ni bague, ni alliance, ni montre, ni bracelet
Précautions standard
 Hygiène des mains: désinfection des mains par FHA
en l’absence de souillure et en remplacement du
lavage des mains au savon doux liquide
 Port de gant: avant tout soins exposant avec du
sang ou liquides biologiques, si mains comportent
des lésions, changer gants entre 2 séquences de
soins, entre 2 patients
 Tenue de protection: port d’une surblouse ou tablier
à Usage Unique, port de masque de soins et
lunettes de protection lors de soins à risque des
projection ou aérosol de produits biologiques,
chimiques
Friction hygiènique
des mains
 Remplir le creux de la
main avec 3 ml de Produit
hydro alcoolique (PHA)
 Frictionner les mains 30
secondes jusqu’à séchage
complet des mains
 Après tout contact avec du
sang ou des liquides
biologiques, lavage simple
des mains au savon doux
liquide, puis friction
hygiènique des mains
Précautions standard
 Matériel souillé: matériel piquant, coupant,
tranchant dans conteneur OPTC, matériel
souillé par liquides biologiques dans
conteneur DASRI
 Surfaces souillées: nettoyer puis désinfecter
les surfaces et matériels souillés avec des
lingettes détergentes-désinfectantes
 Transport des prélèvements biologiques: selon
la procédure ADR
AES
 Si contact avec du sang ou liquides
biologiques: procédure AES, avoir à
disposition dans la sacoche le Kit AES
Précautions complémentaires & Indications
 Patient atteint d’une infection naturellement contagieuse
ex : varicelle, coqueluche, rougeole, BK, fièvre typhoïde …
Patient infecté par un agent infectieux spontanément non contagieux
mais susceptible de disséminer dans l’environnement
et d’être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou le
matériel souillé
ex : abcès avec écoulement purulent, infection cutanée à Staphylococcus
aureus, diarrhée à Clostridium difficile….
 Patient porteur d’un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques
et connu pour son risque de diffusion épidémique
ex : SARM (Staphylocoque aureus résistant à la méticilline), Klebsielle ,
Escherichia-coli productrices de béta–lactamases à spectre étendu –
BLSE, ERV…
Conclusions
 Respecter systématiquement les précautions standard
 Connaître les différents modes de transmission conditionnent
les mesures qui seront prises concernant :
 Les patients connus, identifiés
et
 Tous les autres patients
 Le véritable enjeu réside dans le retour du domicile
vers l’hôpital