Merivale Medical Imaging formulaire de consentement du patient

Merivale Medical Imaging formulaire de consentement du
patient: Quant à la collecte, l’utilisation et la divulgation de
renseignements personnels
La protection des renseignements personnels fait partie intégrante des services
d’imagerie diagnotique de qualité que nous offrons à nos patients. Nous nous
engageons à obtenir, à utiliser et à divulguer tout renseignement uniquement dans la
mesure où ceux-ci nous sont nécessaires dans le cadre des services que nous
offrons. Nous efforçons d’être aussi ouverts et transparents que possible en ce qui a
trait aux façons don’t nous utilisation les reseignements personnels de nos patients.
À la Clinique, Madame Christina Michelli agit à titre d’agente d’information en
matière de confidentialité.
Le personnel de la clinique est conscient de l’importance d’assurer la sécurité et la
confidentialité de tout reseignement personnel en notre possession. Tous les
membres du personnel ont reçu une formation relative à la bonne utilisation et à la
protection de vos reseignements personnels.
Nous recueillons, utilisation et divulguons des reseignements personnels pour les
raisons suivants :
1. afin de pouvoir offrir des services d’imagerie diagnostique de qualité à nos
patients
2. afin d’évaluer et de maintenir la qualité de nos services
3. afin d’évaluer vos besoins en matière de santé
4. afin de vous renseigner (vous et/ou votre médecin), sur votre état de santé
et afin d’émettre un diagnostic et/ou des recommandations par rapport aux
soins ou au traitement
5. afin de pouvoir vous joindre et communiquer avec vous sans contrainte,
que ce soit pour vous fournir de l’information en matière de santé ou pour
fixer et conformer des rendez-vous

6. afin de communiquer avec votre médecin et/ou d’autres professionnels ou
organismes de santé et afin d’émettre un diagnostic et/ou des
reommandations par rapport aux soins ou au traitement.
7. afin de pouvoir efficacement faire un suivi, que ce soit par rapport à des
tests, un traitement, des soins ou à la facturation
8. à des fins de démonstration ou d’enseignement, en prenant bien soin de
préserve votre anonymat (identification numérique seulement)
9. à des fins de recherché, d’évaluation et d’analyse statistique de données en
matière de santé
10. afin de déterminer si vous seriez un bon candidat pour une étude spécifique
(si tel était le cas, le patient aurait à donner son consentement afin de
participer à l’étude)
11. afin d’être en mesure de remplir et de soumettre des demande de
règlement à a l’Assurance-santé) afin d’obtenir paiement pour les services
rendus
12. afin de procéder au règlement des comptes impayés et au traitement des
paiements effectués
13. afin de recontrer les exigences légales et réglementaires, y compris la
transmission expéditive, lorsque cela est nécessaire, des dossiers
médicaux au Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario ou à l’autres,
tel que requis en vertu de la Loi sur les établissements de santé autonomes
ou la Loi sur la protection contre les rayons x (ou les lois qui leur
succéderont), et afin de respecter toute autre entente que nous avons avec
le Collège des médecins ou le Ministère de la santé et des soins de longue
durée de l’Ontario
14. afin de permettre à d’éventuels acheteurs ou conseillers d’évaluer les lieux
en prévision d’une vente
15. afin de transmettre vos dossiers à notre compagnie d’assurance pour lui
permettre d’évaluer toute réclamation et toute réclamation et les dommages
associés, s’il y a lieu
16. afin de préparer ;a documentation requise par la Commission d’appel et
d’examen des professions de la santé.

17. afin d’effectuer certaines tâches de nature administrative, telles l’allocation
des ressources, ladocumentation ou l’évaluation
18. afin de nous permettre de recontrer toutes les exigences réglementaires
(LESA, CMCO, Inspection des rayons-x, CCSN)
19. afin de respecter la Loi
20. pour toute autre raison jugée nécessaires, soit avant ou au moment de la
collecte des reseignements
En signant ce formulaire de consentement, vous indiquez que vous donnez votre
consentement éclairé quant à la collecte, l’utilisation et/ou la divulgation de vos
renseignements personnels aux fins décrites ci-haut. Si nous désirons utiliser et/ou
divulguer tout renseignement personnel pour une raison autre que celles précues ci-
haut, nous vous demanderons d’abord votre consentement.
Si désire, vous pouvez limiter ou retirer votre consentement quant à l’utilisation ou la
divulgation de vos renseignements personnels, et nous vous expliquerons les
conséquences d’une telle décision, ainsi que les étapes à suivre. Pour abtenir plus
d’information sur nos politiques en matière de confidentialité ainsi que sur les mesures
que nous prenoms afin de protéger vos renseignements personnels, consultez notre
politique en matière de confidentialité, laquelle est disponible sur demande.
N’hésitez pas à communiquer avec notre agente d’information en matière de
confidentialité ou avec tout autre membre du personnel. Je consens à ce que
Merivale Medical Imaging obtienne, utilise et divulgue des renseignements
personnels à mon sujet, tel que précisé c-haut.
_______________________________ _______________________________
Signature Print Name
_______________________________ _______________________________
Date Signature of Witness