H+ Palais fédéral 4-08
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Novembre 2008 + No 4 editorial palais fÉdÉral Lorsqu’elle a été lancée à la fin des années 90, la révision de la LAMal ne devait porter que sur le financement hospitalier. De nombreux thèmes sont venus s’y greffer par la suite. Le Parlement procède donc pas à pas : le financement hospitalier en tant que pièce maîtresse en 2007, le financement des soins à mi-2008. Trois étapes doivent être encore franchies : la liberté de contracter avec le gel de l’ouverture des cabinets, la participation des assurés aux coûts et le Managed Care. Le Parlement a lié ces trois tranches. Il discute actuellement de trois modèles qui couvrent un large spectre allant de « plus de marché » à « plus d’Etat ». Il s’agit avant tout d’un transfert du pouvoir des patients vers les assurés et des cantons vers les assureurs. Charles Favre, président de H+ Sommaire Liberté de contracter Modèle Helsana : priorité au marché 2 Liberté de contracter Aperçu des modèles 2 Liberté de contracter Proposition Oggier : concurrence entre 3 les modèles Liberté de contracter Modèle des cantons et des médecins : 3 planification des ressources SwissDRG Forfait par cas : un accompagnement 4 scientifique est indispensable Révision de la LAMal Suspension des prestations selon Art. 64a LAMal : solution globale – la balle est dans le camp du Parlement 4 Impressum Nouvelles brèves de H+ 4 Liberté de contracter Révision de la LAMal : liberté de contracter Trois modèles et un changement de paradigme. Au début de l’année, le Parlement a prolongé le moratoire sur l’ouverture des nouveaux cabinets médicaux afin de se donner le temps de trouver une porte de sortie. Les messages sur le Managed Care, la liberté de contracter et la participation des assurés aux coûts, qui étaient aussi gelés, sont touchés. La solution que le Parlement adoptera pour la liberté de contracter aura en effet un impact sur les trois autres volets. La Commission de la santé des Etats (CSSS-E) s’est penchée en août sur la liberté de contracter et a chargé l’administration fédérale de préparer une nouvelle proposition. Trois modèles… Depuis la publication du message du Conseil fédéral de mai 2004, divers modèles ont été discutés. Trois sont encore sur la table : un modèle est proposé par l’assureur Helsana, un est issu des cantons et de la Fédération des médecins suisses alors que le troisième est élaboré par l’économiste de la santé Willy Oggier. Le message du Conseil fédéral, qui prévoyait une fourchette, n’est aujourd’hui plus débattu. … et un changement de paradigme Ces modèles privilégient des approches et des objectifs différents. Tous tentent cependant de tirer les leçons du passé. Alors que les cantons et les médecins s’appuient fortement sur le statu quo, Helsana veut engager un changement de paradigme en confiant la direction du système aux assureurs. Jugeant que ces deux solutions n’ont aucune chance politiquement, Willy Oggier mise donc sur la concurrence dans le pilotage entre les cantons et les assureurs. Ni le modèle des cantons, ni celui d’Helsana ne peuvent garantir que leur objectif de maîtrise des coûts sera atteint. Dans le modèle Oggier, les deux variantes seront en pratique opposées l’une à l’autre, au lieu de miser politiquement sur une variante. C’est pourquoi ce modèle est le plus honnête. Il laisse le choix aux assurés et ne fait pas miroiter des améliorations qui ne peuvent pas être mesurées. Un transfert du pouvoir des cantons aux assureurs Il importe de savoir que chacun de ces modèles de liberté de contracter implique un déplacement du pouvoir de décision des patients vers les assurés. Est-ce que nous savons aujourd’hui, en tant qu’assurés, de quel traitement médical nous aurons besoin demain comme patients ? La liberté de contracter entraîne aussi un transfert du pouvoir de direction des cantons vers celui des caisses. Bernhard Wegmüller, Directeur H+ Liberté de contracter Modèle Helsana : priorité au marché Fondamentalement, ce modèle propose d’inverser en faveur des assureurs maladie le rapport actuel entre l’obligation et la liberté de contracter. Ce que l’on appelle aujourd’hui les formes particulières d’assurances (ex. : le Managed Care) deviendront la norme. Et le libre-choix du prestataire de soins exercé actuellement par le patient sera financièrement pénalisé. Selon ce modèle, la différenciation s’opérera non au travers des primes mais au travers des franchises et de la participation. Les assurés pourront choisir entre les options « Liberté » (pour eux) et «Devoir ». La participation dans le premier cas sera moitié moins élevée que dans le second (voir tableau). En toute logique, la possibilité de recourir au Managed Care n’est pas assurée dans l’option «Devoir ». Position de H+ H+ est favorable à un modèle où les fournisseurs et les assureurs concluent des conventions. La sécurité de l’approvisionnement et la qualité constituent cependant des pierres d’achoppement. Les institutions démocratiques doivent régir ces aspects, si possible à l’échelle nationale. Bernhard Wegmüller Aperçu des modèles ouvert – – – oui oui – oui Devoir Modèle CDS-FMH Proposition Oggier oui Libre-choix limité Approvisionnement étatique oui Managed Care Oui au travers des assurances – – – – oui – 300 10% limité non possible 1000 20% oui oui non – oui oui – limité non possible oui oui non égales Oui, au travers des cantons – – – Oui au travers des assurances – – – – – – «–» le modèle ne prend pas position sur ce point H+ a un nouveau site internet. Vous êtes cordialement invités à visiter nos nouvelles pages > www.hplus.ch égales Planification cantonale – Libre-choix du patient – Participation limité Modèle Helsana Liberté Approvisionnement Franchise Limitée, subordonnée à la planification oui Assurance Primes – Message du Conseil fédéral : Modèle de la fourchette Efficience Qualité oui Accès Approvisionnement Objectifs d’un système de santé Liberté de contracter Proposition Oggier: concurrence entre les modèles La concurrence entre les modèles – c’est-à-dire la liberté de choix pour les assurés – constitue le fondement de cette proposition. Ses règles ne donnent la préférence ni à une variante étatique, ni à une variante orientée sur le marché. Plutôt que de laisser aux politiques le soin d’expérimenter des modèles, elle laisse cette prérogative aux acteurs, soit avant tout aux assurés et aux caisses. Seules les franchises sont abolies dans la variante « Approvisionnement étatique ». Les différences résident dans le rapport entre les prestataires et les assureurs. Les patients en sentent les effets dans le choix du médecin, des hôpitaux, cliniques ou institutions de soins. Les assurances qui se prononcent pour la variante « Libre-choix » sont obligées de proposer également la variante « Approvisionnement étatique ». Position de H+ Ce modèle contribue à une objectivation de la discussion. Il pose des règles claires à la concurrence. Au sein d’un système concurrentiel, les citoyens peuvent choisir entre les variantes «Plus de marché» et «Plus d’Etat». Malheureusement, ce modèle, comme celui d’Helsana, laisse de côté les aspects de la sécurité de l’approvisionnement et de la qualité. Martin Bienlein Ce modèle ne diffère par fondamentalement de la situation actuelle. Il ouvre cependant un champ défini à la concurrence et fixe des règles. Liberté de contracter Modèle des cantons et des médecins: planification des ressources Ce modèle est centré sur la planification pour éviter un surapprovisionnement. Le modèle des cantons et de la Fédération des médecins suisses s’écarte fondamentalement des deux autres modèles en discussion. Il ne mise ni sur la mise en concurrence de deux variantes (modèle Oggier), ni sur un renforcement général de la concurrence (modèle Helsana). Ce modèle est centré bien davantage sur la garantie politique de l’approvisionnement et de la qualité, ainsi que sur la planification pour éviter un surapprovisionnement. La planifica- tion cantonale serait étendue à l’ensemble du secteur ambulatoire, y compris celui relevant des hôpitaux et cliniques. Ce modèle est de loin le plus détaillé. Ses faiblesses résident dans l’absence de définition du surapprovisionnement, respectivement dans la reconduction sous une forme à peine modifiée du gel des cabinets médicaux. Les cantons ont interprété différemment ce moratoire. Une évaluation nationale et systématique de son impact fait défaut. Position de H+ H+ rejette l’extension de la planification cantonale à l’ensemble du secteur ambulatoire. L’absence de définition du surapprovisionnement pose plus de problèmes qu’elle n’en résout. Martin Bienlein SwissDRG Forfaits par cas: un accompagnement scientifique est indispensable! Le Parlement a fixé le délai d’entrée en vigueur des forfaits par cas à 2012. Les partenaires de la santé – cantons, hôpitaux, médecins et assurances – s’emploient à réaliser cet objectif (SwissDRG SA). Les Diagnosis Related Groups (DRG) recèlent – outre leurs aspects positifs – certains travers, qui sont déjà connus. Dans le pire des cas, le traitement médical et la couverture des soins peuvent en souffrir. Cela ne doit pas se produire. Les « bloody exits » (sorties prématurées) constituent un exemple de soins inappropriés ou insuffisants, où le patient quitte l’hôpital avant la fin des traitements nécessaires et la guérison. Autre exemple : le risque de voir les hôpitaux et cliniques spécialiser leurs activités, ce qui peut entraîner des lacunes dans la couverture de certaines disciplines ou dans l’approvisionnement de certaines régions. Un monitoring en temps utile comme système d’alerte Afin qu’il soit possible de réagir en cas de problème, les faits doivent être documentés, durant et après la période d’introduction des forfaits par cas. Ce monitoring doit impérativement démarrer quelques années avant l’introduction des forfaits par cas et comprendre des indicateurs de qualité qui ne se rapportent pas directement à des hôpitaux en particulier, mais à l’ensemble de la couverture des soins (interface ambulatoire – stationnaire – soins de longue durée). Avec les forfaits par cas, H+ s’attend notamment à un déplacement du secteur stationnaire vers l’ambulatoire. Cela n’est pas mauvais, au contraire. Mais un monitoring prévient la découverte inattendue d’un déplacement des coûts. Les mesures éventuellement nécessaires peuvent être prises plus rapidement si des analyses sont faites régulièrement. Dans son ordonnance relative au financement hospitalier, le Conseil fédéral confie aux partenaires tarifaires la surveillance de la qualité des forfaits par cas. C’est bien pour l’avenir. Mais cela ne résout pas le problème de la collecte des données précédant l’introduction des forfaits par cas. Et la question de l’évolution du traitement des maladies dans la perspective globale du système de couverture des soins ne trouve pas vraiment de réponse. Toutes les données de l’Office fédéral de la statistique, ou d’autres institutions, sont nécessaires, et pas seulement celles des partenaires tarifaires de SwissDRG SA. Un financement des cantons et des assureurs – les instances qui assument actuellement les coûts – s’impose. Reinhard Voegele Révision de la LAMal Suspension des prestations selon l’art. 64a LAMal Solution globale – La balle est dans le camp du Parlement Sur la base de l’art. 64a LAMal, les assureurs-maladie peuvent suspendre leurs prestations en cas d’arriérés de primes, une pratique qui a coûté 80,5 millions de francs aux hôpitaux et aux cliniques sous forme de factures impayées. H+ soutient la proposition de révision de la loi élaborée en commun par les directeurs de la santé et les assureurs. Depuis la révision de la loi du 1er janvier 2006, les assureurs-maladie reportent les risques sur les hôpitaux et les cliniques. Les factures impayées auprès de ces derniers s’élèvent au total à 80,5 millions de francs. Les directeurs cantonaux de la santé et les caisses ont élaboré Impressum H+ Palais fédéral, nouvelles brèves, paraît quatre fois pas an en allemand et en français. Rédaction: Reinhard Voegele, Marie-Anne Perrot, H+ Berne. Secrétarial central, Lorrainestrasse 4A, 3013 Berne, [email protected], www.hplus.ch. Tél. 031 335 11 11. H+ est une association de droit privé. ensemble une solution nationale. Elle garantit à nouveau le versement des prestations des caisses dans tous les cas. L’art. 64a LAMal doit être révisé conformément à cette solution provisoire. Sous sa forme actuelle, cet article ne sert ni les intérêts des patients ni ceux du système de santé en général. Le Conseil fédéral lui-même s’est dit ouvert à une révision, si les cantons et les assureurs parvenaient à se mettre d’accord. Il incombe maintenant au Parlement d’ancrer cette proposition commune dans la loi. Le 1er août 2007, le Conseil fédéral avait modifié l’Ordonnance sur la LAMal (art. 105c OAMal) en raison du niveau élevé des factures impayées. Les cantons avaient ainsi pu s’entendre avec certains assureurs pour prendre en charge les primes en retard. Jusqu’à présent cependant, seuls six cantons sont parvenus à un tel accord – dans tous les cas avant l’entrée en vigueur de la révision de l’Ordonnance. Stefan Berger
