Chirurgie conservatrice du larynx par voie externe
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Chirurgie conservatrice du larynx par voie externe SLIM TOUATI,, S.Jbali Y. Yassine I.S.AZAIEZ –TUNIS Alger, Novembre 2013 Chirurgie conservatrice du larynx -Concept de préservation d’organe -Ensemble de techniques chirurgicales -Traitement validé - But: conserver la fonction de l’organe en éradiquant la tumeur -alimentation orale - respiration et phonation sans trachéotomie Chirurgie conservatrice du larynx Statut tumoral/3D à réséquer Statut anatomique à préserver Statut du patient à opérer Historique Pelletan /thyrotomie 1788 Braouers 1834 Solis-cohen 1860 1888 l’empereur Frédéric de Prusse Billroth Gluck ,soerensen Hautant ,aubry 1940 Huet,alonso,leroux-robert :1947,1955,1958 Majer,bocca,ogura,piquet 1959,1971,1974 Calléaro,traissac 1978,1984 Sadlaseck,kambic,tucker 1984 Brasnu 1990 Classification des techniques de chirurgie conservatrice du larynx par voie externe CANCERS CORDES VOCALES Cordectomie Laryngectomie Laryngectomie Laryngectomie Laryngectomie Laryngectomie frontolatérale frontale antérieure partielle frontale antérieure avec épiglottoplastie translaryngée glottique de Caléaro partielle supra cricoïdienne avec CHEP CANCERS SUPRAGLOTTIQUES Laryngectomie supra glottique, étendue Laryngectomie partielle supra cricoidienne avec CHP,CHEP CANCERS EPILARYNX Laryngectomie supra glottique, étendue Laryngectomie partielle supra cricoidienne avec CHP chirurgie conservatrice du larynx par voie externe Règles physiologiques unité crico aryténoïdienne cartilage cricoïde Conserver au moins 2 cm de la base de langue Règles oncologiques clinique Endoscopie Imagerie Contres indications Règles médicales Mesures préventives Expliquer les avantages ,risques et inconvénients Expliquer les suites opératoires Risque de transformation en chirurgie totale Evaluation préopératoire Examen clinique Bilan biologique Endoscopie Imagerie :TDM,IRM Bilan respiratoire Bilan pré anesthésique Décision collégiale BILAN Bilan clinique: palpation et nasofibroscopie Endoscopie sous A /G sous glotte, cricoide,commissure post ,bouche œsophagienne schéma daté TDM ,IRM atteinte des espaces préepiglottiques atteinte des cartilages atteinte sous glottique Bilan ganglionnaire Bilan d’opérabilité ,Bilan anesthésique Evaluation préopératoire Mobilité des cordes et des aryténoïdes L’importance de l’atteinte sous glottique L’importance de l’atteinte de l’espace préepiglottique L’atteinte de la commissure antérieure l’infiltration des cartilages thyroïdes et cricoïde L’état de la muqueuse autour de la tumeur Contre indications Fixité cordale et aryténoïdienne Atteinte massive de l’espace préepiglottique Atteinte du bord sup du cricoïde Atteinte de la commissure post Atteinte du cartilage cricoïde Atteintes des tissus prélaryngés Impossibilité de préserver une unité cricoaryténoidienne fonctionnelle CONTRE INDICATION -Contre indication à l’anesthésie générale -Facteurs de comorbidités -L’âge physiologique -État cardio-pulmonaire et âge>70ans TNM/T1 TNM /T2 TNM/T2 TRAITEMENT DES AIRES GANGLIONNAIRES NO :CURAGE SELECTIF prophylactique N1,N2 N3 : CURAGE FONCTIONNEL OU RADICAL PRINCIPES GENERAUX Anesthésie Incisions cutanées Suites opératoires Incisions cutanées Incision type Kocher Incision en L Incision en U bi mastoïdienne Incisions cutanées Suites opératoires Surveillance Examen loco-régional canule sonde nasogastrique drains aspiratifs Alimentation INDICATIONS Cordectomie par thyrotomie tumeurs d’une corde à distance de la commissure antérieure Laryngectomie frontolatérale tumeurs superficielles étendues à la commissure antérieure Laryngectomie frontale antérieure et reconstructive avec épiglottoplastie tumeurs d’une ou deux cordes vocales+commissure superficielle respectant au moins l’un des aryténoïdes sans atteindre le cartilage thyroïde INDICATIONS Laryngectomie translaryngée glottique de Caléaro Tumeurs des 2 cordes +/- dysplasie sévère Tumeur corde vocale dépassant en avant la commissure Laryngectomie supra-glottique Tumeurs du vestibule avec plan glottique intact CHEP cancer glottique ( aryténoïde mobile): cancer glottique bilatéral, extension à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule, ou aryténoïde CHP . tumeurs supra glottiques à extension glottique conservant la mobilité des aryténoïdes, tumeurs du ventricule, de la commissure antérieure, tumeur pied –bande, tumeurs ventricule+bande Hyo-thyro-épiglottectomie Tumeurs de l’épiglotte Cordectomie par voie externe Cordectomie par voie externe Abord transcartilagineux, vertical ,antérieur et médian T1a limitée au 1/3 moyen de la corde vocale et dont l’exposition est impossible par voie endoscopique,commissure antérieure intacte Cordectomie par voie externe Incision cervicale arciforme Repères : bord supérieur du cartilage thyroide Cartilage cricoïde Isthme thyroïdien incision de la ligne médiane Décollement périchondral Laryngotomie Section de la commissure antérieure Exérèse Décollement périchondral interne Désinsertion de l’extrémité de la corde tumorale Exérèse Cordectomie étendue fermeture Cordectomie par voie externe Laryngectomie frontolatérale/T2 Laryngectomie frontolatérale Résection en monobloc: de la corde tumorale ,ca, portion de la cv cl ,et fragment antérieur du cartilage thyroide Tumeurs de la totalité de la corde vocale mobilité conservée Laryngectomie frontolatérale (LerouxRobert) Frontolatérale Incision cutanée Exposition du larynx Décollement périchondral externe Laryngotomie frontolatérale Décollement périchondral interne Résection tumorale Abaissement de la bande Fermeture Incision cutanée Incision cutanée Exposition du larynx Exposition du larynx Décollement périchondral externe Décollement périchondral externe Laryngotomie +section du cartilage thyroide Résection Exérèse tumorale Exérèse tumorale Frontolatérale Laryngectomie fontale avec épiglottoplastie (Tücker) tumeurs des deux cordes vocales respectant au moins l’un des aryténoïdes sans atteindre le cartilage thyroïde/T1-T2 Opération de Tücker Incision cutanée type Kocher Exposition et incision Prélèvement ganglionnaire Décollement périchondral thyroïdien externe Exposition des 2/3 antérieurs de chaque lame Exérèse tumorale Reconstruction par épiglottoplastie fermeture Laryngectomie partielle frontale antérieure avec épiglottoplastie Ou TUCKER pour T1b ou T2 Opération de Caléaro Incision cutanée Abord laryngé: section musculaire,cartilage Trachéotomie Résection tumorale :ouverture du larynx en haut,incision de la membrane en bas, laryngectomie trans laryngéé Fermeture: rapprochement par 3 pts /cricoide et restant du cartilage thyroide CHIRURGIE SUPRA GLOTTIQUE Laryngectomie supraglottique de haut en bas :forme typique Exérèse de l’etage supra glottique Conservation des 2 cordes vocales, des 2 aryténoides,de l’os hyoide et de la base de langue -Tumeurs du vestibule laryngé -Tumeurs vallécule -Tumeurs margelle (=épilarynx) Laryngectomies supraglottiques Repères Corps de l’os hyoide Bord supérieur du cartilage thyroide Cartilage cricoïde Fourchette sternale CHIRURGIE SUPRA GLOTTIQUE Incision cutanée Section musculaire Section des muscles sous hyoidiens/bord sup cartilage thyroide Section du périchondre CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE/EXPOSITION DU CARTILAGE CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Repères Section cartilage Section du cartilage Section du cartilage incision du périoste de l’os hyoide Abord de la loge HTE CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Sections muqueuse. CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Sections muqueuse. CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Sections muqueuse. CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Sections muqueuse. Section de haut en bas :bande.v,repli .a.e Section de haut en bas :bande.v,repli .a.e Bascule de la pièce/EXERESE Apres résection CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Rapprochement périchondre thyroïdien externe base de langue Amarrage des bandes CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE Renforcement musculaire. Supra glottique/fils de pexie Réfection musculaire Laryngectomie supraglottique CHIRURGIE SUPRAGLOTTIQUE/BAS EN HAUT Incision des muscles au bord inf de l’os hyoide Section du corps de l’os hyoide Laryngotomie ,médiane,supra commissurale et transépiglottique Tumeurs médianes, à extension latérale ou atteignant les 2 carrefours des 3 replis Suites opératoires Soins locaux Ablation de la canule de trachéotomie Ablation de la sonde nasogastrique Complications Pneumopathie d’inhalation(1,5 à 38 %) Rupture de pexie Infection locale, hématome hémorragie Retard de décanulation Troubles de la déglutition Chondrite du cartilage thyroide Laryngectomie supracricoïdienne Principe: –Exérèse du cart Thyroide et conservation de l’os hyoide, cricoïde et au moins un aryténoide –Reconstruction par CHP ou CHEP CHP ---T2 supra ou transglottique avec atteinte du ventricule ou du plan glottique ou diminution de la mobilité cordale ----T3 par atteinte du cartilage thyroide ou diminution de la mobilité ou atteinte localisée de l’espace preipiglottique CHEP Tumeur supra et transglottique classée T2 avec atteinte /plan glottique,CA Superficielle. CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE Indications CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE/incision cutanée CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE -Abord du larynx .repérage os hyoide, bord sup du c.thyroide, cricoïde sternum CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE Libération de la trachée CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE Libération du cartilage thyroide CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE Libération de l’espace préepiglottique CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE pharyngotomie CHIRURGIE SUPRA CRICOIDIENNE Exérèse tumorale Exérèse tumorale/CHP Exérèse tumorale/CHP Après résection Laryngectomie supra cricoidienne/Fils de pexie/CHP Exérèse tumorale/CHEP Résection ou non du cartilage aryténoide CHEP Pexie/CHEP CHEP/PEXIE CHEP /FERMETURE complications Pneumopathie d’inhalation(1,5 à 38 %) Rupture de pexie Infection locale, hématome hémorragie Retard de décanulation Troubles de la déglutition Nécrose laryngée Immobilité aryténoïdienne Indications / glotte T1a cordectomie translaryngée Indications / glotte T1b Laryngectomie fronto-latérale ou frontale antérieure Indications / glotte T2 :Tumeur étendue à la cavité supraglottique et/ou la cavité infraglottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale Laryngectomie frontale antérieure ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Cricohyoïdoépiglottopexie INDICATIONS / TUMEURS DE LA COMMISSURE ANTERIEURE T1 Laryngectomie frontale antérieure ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdo-épiglottopexie ou Tucker EPIGLOTTE SOUS HYOIDIENNE T1 Tumeur limitée à la face laryngée d'épiglotte soushyoïdienne avec une mobilité normale des cordes vocales Laryngectomie partielle supraglottique T2 Epiglotte sous hyoidienne Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique sans fixation du larynx Laryngectomie partielle supra-glottique TUMEURS DE LA BANDE VENTRICULAIRE ET DU COMPLEXE PIED BANDE T1 Tumeur limitée à une bande ventriculaire avec une mobilité normale des cordes vocales Laryngectomie partielle supra-glottique ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdopexie TUMEURS DE LA BANDE VENTRICULAIRE ET DU COMPLEXE PIED BANDE T2 Tumeur étendue à plus d'un site anatomique ou à une ou plusieurs localisations adjacentes sans fixation laryngée Laryngectomie partielle supra-glottique VENTRICULE LARYNGE T1, T2 : T1 : Tumeur limitée à un site anatomique de la cavité sus glottique, avec une mobilité normale des cordes vocales. T2 : Tumeur étendue à plus d'un site anatomique ou à la glotte ou à une ou plusieurs localisations adjacentes sans fixation laryngée. Laryngectomie partielle supra-glottique ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdopexie TUMEURS SUPRA GLOTTIQUES (margelle laryngée ou épilarynx) T1 Tumeur limitée à la face laryngée d'épiglotte sushyoïdienne avec une mobilité normale des cordes vocales Hyo-Thyro-épiglottectomie TUMEURS SUPRA GLOTTIQUES (margelle laryngée ou épilarynx) T2 Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique débordant sur la face linguale de l'épiglotte et la vallécule sans fixation du larynx Sub-glosso-hyo-Thyroépiglottectomie REPLI ARY-EPIGLOTTIQUE (margelle latérale) T1 Tumeur limitée au repli ary-épiglottique avec une mobilité normale des cordes vocales Pharyngo-Laryngectomie partielle supraglottique ou hémi-laryngopharyngectomie REPLI ARY-EPIGLOTTIQUE (margelle latérale) Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique sans fixation du larynx Pharyngo-Laryngectomie partielle supraglottique ou hémi-laryngopharyngectomie ARYTENOIDE (margelle postérieure) T1 Tumeur limitée à un aryténoïde avec mobilité normale Pharyngo-Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec Crico-hyoïdoépiglottopexie ARYTENOIDE (margelle postérieure) T2 Tumeur de la margelle traversant le cartilage thyroide et/ ou s’étendant aux parties molles du cou, à la thyroide et/ ou à l’oesophage Pharyngo-Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec Crico-hyoïdoépiglottopexie Cas clinique Endoscopie/imagerie traitement Radiothérapie exclusive en champs étroits sur le larynx Cordectomie laser par voie endoscopique directe Laryngectomie fonctionnelle par voie externe avec CHEP Cas clinique Mr R… 44 ans 30 paquets x année Dyspnée inspiratoire symptomatique Dysphonie Endoscopie TDM Paendoscopie Tumeur bourgeonnante, verruqueuse, obstructive T2 N0 glotto-supraglottique, larynx mobile biopsies + désobstruction sans trachéotomie Histopathologie: carcinome verruqueux du larynx traitement T2N0 glotto-supraglottique, et caractère obstructif tumeur sus-glotto sous glottique gauche ayant les caractères d’un carcinome verruqueux arrivant au contat de l’aryténoïde gauche sans la détruire. Laryngectomie subtotale avec CHP, conservation de l’aryténoïde droite Cas clinique M : R,60 ans Dysphonie X 6 mois Dyspnée d’apparition récente Endoscopie imagerie Atteinte superficielle de la commissure antérieure Espace paraglottique droit condensé traitement Laryngectomie supracricoidienne avec chep conclusion Concept de préservation d’organe Bilan préthérapeutique Indication collégiale , étudiée. Technique maitrisée Surveillance réguliere Fin Merci pour votre attention
