0000_MG827_JNMG_couv

N0827
www.larevuedupraticienmg.fr BIMENSUEL DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE
13 OCTOBRE 2009
TOME 23
PAGES 545 À 620
LA REVUE DU PRATICIEN
SPÉCIAL
40 SESSIONS
ET ATELIERS
Tous les abstracts
En parallèle, le 10 octobre
le FORUM ÉTUDIANTS
ET INTERNES
EN MÉDECINE
Le 9 octobre,
GYNECOLOGIA
pour les médecins
généralistes
SESSION PLÉNIÈRE
SAMEDI 10 OCTOBRE
Bien vieillir
à domicile
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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009
Photo de couverture : Fotolia
N0827
www.larevuedupraticienmg.fr BIMENSUEL DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE
13 OCTOBRE 2009
TOME 23
PAGES 545 À 620
LA REVUE DU PRATICIEN
SPÉCIAL
40 SESSIONS
ET ATELIERS
Tous les abstracts
En parallèle, le 10 octobre
le FORUM ÉTUDIANTS
ET INTERNES
EN MÉDECINE
Le 9 octobre,
GYNECOLOGIA
pour les médecins
généralistes
SESSION PLÉNIÈRE
SAMEDI 10 OCTOBRE
Bien vieillir
à domicile
sommaire
n° 827 du 13 octobre 2009
ÉDITORIAL 549. DPC, bientôt une réalité ?
Par Bernard Gavid
ENTRETIEN 550. Coralie Jean-Ailleret.
Fragilité du patient âgé
Propos recueillis par Serge Cannasse
PETIT-DEJEUNER 553. Rhumatisme inflammatoire
chronique
Par Jacques Tebib
555. Promenade dermatologique
Par Jean-Pierre Aubert
556. Thromboses veineuses profondes
« Bibliomed »
Par Anne-Claire Benoteau
557. Consultation en MG d’un patient
virtuel sur Internet
Par Isabelle Cibois-Honnorat
560. Face au patient agressif au cabinet
Par Éric Galam
562. Relation médecin-malade
en groupe Balint
Par Jean-Daniel Gradeler
564. Mieux prescrire les arrêts de travail
Par Pascale Arnould
POSTER 565. Rééquilibrer la flore intestinale
566. Dépistage et prise en charge
de l’ostéoporose en 2009
Par Gérald Rajzbaum, Éric Lespessailles
567. Prise en charge de l’asthme
Par Alain Didier, Jean-Pierre Lebeau,
Isabelle Tillie-Leblond
569. Parcours pédagogique
dans la maladie d’Alzheimer
Par Frédéric Brouard, Ludovic Huchet,
Benoît Lavallart, Catherine Ollivet
573. Le frottis cervical
Par Christian Quereux
575. Examen du genou douloureux
Par Bernard Desnus
576. Comment faire face à un refus
de vaccination ?
Par Max Budowski
577. Dépistage du cancer de la prostate
Par Anne-Marie Baqué-Gensac
578. Maladie chronique : aider
les aidants
Par François Raineri
579. L’enfant voyageur
Par Sydney Sebban
DOSSIER 581. Bien vieillir à domicile
Structures
FICHE PRATIQUE 591. Taches du sujet âgé
Par Nesrine Brahimi, Ève Maubec
594. Calculer le risque cardiovasculaire
Par Jean-Louis Bensoussan
596. Des repères pour un accès rapide
à une information fiable pendant la
consultation
Par Jean-Christian Grall
597. Erreur médicale
Par Éric Galam
598. Nouveaux traitements du diabète
Par Didier Duhot
601. Diarrhée chronique :
et si c’était le pancréas ?
Par Louis Buscail, Marie-Pierre Vullierme,
Philippe Lévy
603. Inititation du diagnostic des cancers
Par Pierre Feugier, Jean-Luc Galais,
Guy Bouguet, Eudes Bouvet-Welby
604. e-santé, partage des données en MG
Par Jacques Lucas, Bernard Ortolan, Jean-Yves
Robin, Philippe Tisserand, Gilles Urbejtel
605. Parcours pédagogique
dans l’ostéoporose
Par Régis Levasseur, Sami Kolta
607. Prévention des problèmes liés au
vieillissement
Par Monique Ferry, Yves Boirie, Anne Vuillemin
610. Contraception hormonale chez
la femme à risque cardiovasculaire
Par Nathalie Carlotti
611. Éducation thérapeutique de
l’insuffisant cardiaque
Par Bernard Gavid
612. Améliorer le dépistage des cancers
grâce à l’outil informatique
Par Didier Duhot
613. Comment accompagner
l’adolescent ?
Par Annie Catu-Pinault
614. Sevrage tabagique et contexte
psychologique
Par Max Budowski
616. Hépatite chronique à virus C
Par Jean-Pierre Aubert
617. Sports amateurs et certificat
de non contre-indication
Par Bernard Desnus
ATELIERS
ATELIERS
SESSIONS
DÉJEUNER-DÉBAT
ATELIERS
ATELIERS
DÉJEUNER-DÉBAT
SESSIONS
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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009
Les 8es Journées nationales de médecine générale (JNMG) se tiendront les 9 et 10 octobre 2009 au CNIT Paris-La Défense.
Cette année, les préinscriptions augurent d’une fréquentation croissante.
Cela est certainement dû à l’intérêt et à la qualité des ateliers animés par
les structures nationales de formation continue et les sociétés savantes,
avec le soutien actif de La Revue du Praticien-Médecine Générale.
Pourtant, depuis quelques mois, l’avenir de la formation continue est
incertain. Le fameux développement professionnel continu (DPC) est acté
dans la loi HPST, mais on n’en connaît pas le contenu exact ! La profession
a décidé d’en anticiper les décrets d’application afin qu’ils correspondent
au mieux à ses souhaits. Par l’intermédiaire du VUC*, les généralistes ont
fait des propositions constructives. Le VUC souhaite que le DPC soit une
démarche volontaire reposant sur l’analyse réflexive des pratiques pour
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il concerne l’ensemble
des champs de la pratique médicale et de l’organisation du système de
santé. De nombreux ateliers proposés aux JNMG répondent déjà à cette
exigence. Cela sera obligatoire pour l’an prochain.
Pour ces nouvelles journées, le comité scientifique des JNMG a reconduit
l’organisation adoptée l’année dernière : 26 ateliers sont proposés par les
structures de FMC partenaires. Les thèmes en sont variés et au plus proche
de la pratique en soins primaires. Des ateliers « Gynécologia » se déroulent,
en parallèle, le vendredi, car il est utile de conforter ses compétences en
gynécologie médicale. Le samedi matin, une séance plénière conçue et
réalisée par les membres du comité scientifique a pour thème
« Vieillir en bonne santé » et plus spécifiquement le maintien à domicile.
Cette session sera interactive, car un tel sujet suscite de multiples interro-
gations et pistes de réflexion. Les intervenants, tous généralistes de plein
exercice, essaieront d’y répondre !
Les membres du comité scientifique des JNMG, le comité de rédaction de
La Revue du Praticien-Médecine Générale et l’équipe de Global Média
Santé, très investis dans la préparation et la réalisation de ces journées,
sont heureux de vous accueillir le 9 octobre dès 8 h 30.
Votre présence à ces JNMG 2009 est leur meilleure récompense. ●
* VUC : « Vers un collège », structure informelle réunissant une trentaine d’organisations qui
représentent les différentes composantes de la médecine générale dans le but de constituer
un collège de médecine générale.
DPC, bientôt une réalité ?
ABONNEMENTS : Tarif France 142 €/an (20 numéros)
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
e-mail : [email protected]
114, avenue Charles-de-Gaulle,
92522 Neuilly-sur-Seine Cedex
Tél.:[phone]
Télécopie : 01 55 62 69 79
E-mail : [email protected]
Direction des rédactions médicales
Jean Deleuze
Rédactrice en chef
Marie-Pierre Deleuze (6950) [email protected]
Rédacteur en chef adjoint
Corinne Challeton (6942)
[email protected]
Secrétaire de rédaction
Brigitte Bisson (6927) [email protected]
Secrétariat
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[email protected]
Comité de rédaction scientifique
Jean-Noël Fiessinger, Jean-Michel Chabot,
Jean-François Cordier, Claude-François Degos,
Richard Delarue, Jean Deleuze, Olivier Fain,
Bernard Gavid, Alexandre Pariente, Alain Tenaillon
RÉDACTION EN CHEF TECHNIQUE
Chantal Trévoux (6806) [e-mail]
Directeur artistique
Marc Trenson (6928) [email protected]
Première rédactrice-graphiste
Sabine Meynard-Gueye (6932) [email protected]
Réalisation. Rédacteur-graphiste
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Rédacteurs-réviseurs
Françoise Etesse, Virginie Laforest, Élisabeth Scemama
Conception graphique
Marc Trenson
Sabine Meynard-Gueye
DIRECTION GÉNÉRALE,
DIRECTION DES PUBLICATIONS
Alain Trébucq (6903) [email protected]
DIRECTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIÈRE
Bruce Cogitore (6861) [email protected]
DIRECTION MARKETING
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MEDICAL EDUCATION
Valériane Cariou (6818) v[email protected]
Yannick Siefert (6887) [email protected]
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Sophia Babi Berrada (6945) [email protected]
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Maria Costa (6881) [email protected]
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Antonin Artaud (6992) [email protected]
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Marie-Ange Guillemet (6862) [email protected]
La revue adhère à la charte de formation médicale continue
par l’écrit du Syndicat national de la presse médicale et
des professions de santé (SNPM) et en respecte les règles
(charte disponible sur demande). Reproduction interdite
de tous les articles sauf accord avec la direction.
La Revue du Praticien - Médecine Générale
est une publication de GLOBAL MÉDIA SANTÉ SAS
Principal actionnaire : ATMED SAS
www.globalmediasante.fr
Capital de 4 289 852 €
Durée de 99 ans à compter du 30.03.99
ISSN : 0989-2737 – Dépôt légal à parution
N° commission paritaire : 0609 T 81576
IMPRESSION : IPS, 27120 Pacy-sur-Eure.
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ÉDITORIAL
Bernard Gavid
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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009
ENTRETIEN
Coralie Jean-Ailleret
Fragilité du patient âgé : un état dynamique
feste. Plusieurs études ont montré une
corrélation positive entre l’augmentation
de la fragilité mesurée selon cette méthode
et la survenue d’événements associés à
une détérioration du pronostic : chute,
hospitalisation, dépendance ou entrée en
institution.
Mais la fragilité n’est pas
que physique…
Tout à fait. Il existe bien d’autres facteurs
la favorisant, comme l’isolement, une
condition sociale défavorable ou un deuil.
Il faut donc aller vers une vision plus glo-
bale de la santé. Rockwood a ainsi pro-
posé que les praticiens abordent la fragi-
lité en tenant compte non seulement des
critères de Fried mais aussi du nombre
des déficiences recensées chez leur
patient et de leur propre impression cli-
nique, construite à partir de ce qu’ils
savent de son histoire personnelle et de
ses antécédents médicaux. Ces derniers
critères sont particulièrement pertinents
pour les médecins généralistes, qui
connaissent très bien leurs patients âgés.
Pour mieux appréhender cette multi -
factorialité, il est utile de se référer à la
notion de « fragilité globale ». Elle fait
intervenir au moins 5 facteurs. Facteurs
génétiques : en plus des altérations de la
réplication et de la transcription du patri-
moine génétique, il existe vraisembla -
blement des gènes associés à la fragilité
globale, intervenant dans les processus
métaboliques, inflammatoires et de
coagulation. Le parcours de vie rassem-
ble les agressions (de toute nature) subies
par le patient au cours de son existence,
liées à son éducation, ses conditions de
vie et de travail, son alimentation, son acti-
vité physique, des infections, etc. L’adap-
tation au vieillissement physiologique
induit des effets délétères ; par exemple,
l’ostéoporose peut être considérée comme
un processus adaptatif pour s’alléger. Les
pathologies chroniques sont un facteur
évident de fragilisation. Il faut ici insister
sur deux points : les effets iatrogènes
éventuels des traitements et l’importance
des pathologies dépressives, démentielles
ou responsables de troubles nutritionnels.
Enfin, le cadre de vie du patient est
important : relations avec les proches et
les voisins, disponibilité et efficacité des
systèmes d’aide, qualité de la prise en
charge médico-sociale, et notamment de
la coordination des professionnels impli-
qués, etc.
Bergman a proposé de rassembler ces fac-
teurs dans un « parcours de fragilité glo-
bale », comportant 4 étapes. Au fur et à
mesure que le sujet vieillit, il accumule
un certain nombre de déterminants qui
lui sont propres (génétiques, conditions
de vie, hygiène de vie, etc.). À cette étape,
la promotion de la santé et la prévention
sont des éléments cruciaux. Plus ou moins
précocement, apparaissent des patholo-
gies chroniques, dont il est possible de
retarder les effets délétères. Surviennent
ensuite des indicateurs de fragilité,
comme une perte de poids, une diminu-
tion de l’endurance physique, une défi-
cience cognitive. Enfin, dans une dernière
étape, adviennent des événements de
mauvais pronostic, comme une hospitali-
sation ou une admission en institution.
Cependant, il existe des prises en charge
pouvant ralentir ou diminuer l’impact de
ces deux dernières étapes, qui sont celles
d’une fragilité avérée.
Comment définit-on la fragilité ?
Elle est définie de façon consensuelle
comme une diminution de l’homéostasie
et de la résistance face au stress qui aug-
mente la vulnérabilité et les risques d’ef-
fets néfastes tels que la progression d’une
maladie, les chutes, les incapacités et la
mort prématurée par baisse des réserves
fonctionnelles. Elle ne se résume donc
ni à la pathologie multiple, ni à la perte
d’autonomie, ni au vieillissement. C’est un
état dynamique, qui peut être maintenu
en équilibre par des interventions appro-
priées. C’est le stade intermédiaire entre
la « robustesse » et la dépendance.
Quelle est l’origine du concept
de fragilité en gériatrie ?
La plupart des patients âgés ont plusieurs
pathologies chroniques. Mais ils ne
consultent le plus souvent qu’à l’occasion
d’un événement clinique traduisant la
décompensation de l’une d’elles. Dans les
années 1990, plusieurs auteurs ont fait
l’hypothèse que cette décompensation
était favorisée par la plus ou moins grande
fragilité associée à l’âge et qu’il était pos-
sible de mettre en place des stratégies
préventives adaptées.
Pour évaluer cette fragilité, le plus com-
mode était de partir de sa dimension phy-
sique, la plus tangible et accessible à la
mesure. Parmi les nombreuses méthodes
proposées, c’est celle de Linda Fried qui a
prévalu en raison de sa facilité d’emploi.
Elle est fondée sur 5 critères dynamiques :
perte de poids involontaire depuis un an,
diminution de la vitesse de marche, de
l’endurance et des activités et augmenta-
tion de la fatigue. Ils définissent trois états
de fragilité : nulle, intermédiaire et mani-
Gériatre de l’équipe mobile de gériatrie externe, à l’Hôpital européen Georges-Pompidou
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ENTRETIEN
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009
551
Le nombre de facteurs à considérer
rend difficile l’évaluation de cette
fragilité…
C’est pour cela que beaucoup de méde-
cins choisissent de privilégier une
approche plutôt qu’une autre. Il y en a
principalement 7 : physiologique, cen-
trée sur la notion d’incapacité ; médicale,
qui privilégie la prise en charge des
symptômes cliniques (chute, confusion,
déshydratation, etc.) ; fonctionnelle, éva-
luant le retentissement d’une maladie
sur l’autonomie ; biologique, dans
laquelle la fragilité est assimilée à un
épuisement des réserves et s’évalue avec
des marqueurs biologiques (dénutrition,
insuffisance rénale, cardiaque, etc.) ;
dynamique, cherchant à établir un bilan
des « capacités » et des « déficits » d’un
patient ; socio-environnementale, qui
prend en compte les altérations des
conditions de vie (inadaptation de l’ha-
bitat, absence d’aide, isolement…) ; mais
aussi psychodynamique, fondée sur le
lien social, en particulier familial, dont
l’atteinte favorise la survenue d’un syn-
drome dépressif. Dans la réalité, ces dif-
férentes approches sont étroitement
imbriquées. Aussi Bouchon a-t-il proposé
le modèle « 1 + 2 + 3 », qui associe vieil-
lissement physiologique, présence de
pathologies chroniques et facteurs de
décompensation. Le niveau de perfor-
mance diminue inéluctablement avec le
vieillissement (facteur 1), même si ce der-
nier peut être retardé par une bonne
hygiène de vie. Cette dégradation s’accé-
lère avec la survenue d’une ou plusieurs
pathologies chroniques (facteur 2). Enfin,
le seuil dit « d’insuffisance » peut être
atteint si survient un événement inter-
current de décompensation (facteur 3),
quelle que soit sa nature (physique, psy-
chologique ou sociale).
Ce schéma est cohérent avec les données
épidémiologiques : la proportion de per-
sonnes fragiles augmente rapidement
avec l’âge : elle est de 10 à 20 % chez les
personnes de 65 ans ou plus et de 46 %
chez celles de plus de 85 ans.
Le généraliste peut-il faire
une évaluation précise de la fragilité
globale ?
C’est très difficile en pratique, car cela
passe aujourd’hui par une évaluation
gériatrique standardisée qui utilise des
échelles validées : MMSE (Mini Mental State
Examination) pour les fonctions cognitives,
ADL (Activities of Daily Living) et IADL
(Instrumental Activities of Daily Living)
pour l’autonomie pendant les activités
quotidiennes, MNA (Mini Nutritionnal
Assessment) pour l’état nutritionnel, GDS
(Geriatric Depression Scale) pour l’humeur,
et l’échelle de Tinetti pour la marche,
l’équilibre et le risque de chute.
Cette évaluation nécessite une équipe plu-
ridisciplinaire dans laquelle interviennent
un gériatre, un psychologue, un kinési-
thérapeute, un neuropsychiatre, une infir-
mière et tout autre professionnel en fonc-
tion du bilan initial effectué par les
précédents (diététicienne, orthophoniste,
assistante sociale, etc.). Elle est effectuée
en hôpital de jour.
Cependant, plus elle est faite précocement,
plus elle induit une prise en charge efficace.
D’où le rôle crucial du médecin traitant.
C’est lui qui connaît le mieux le patient. Il
peut interroger l’entourage sur son histoire,
son mode et sa qualité de vie, son autono-
mie. Bien avant qu’apparaisse un premier
symptôme inquiétant, il peut et il doit se
fier à son impression clinique et ne pas hési-
ter à adresser son patient en consultation
de gériatrie dès qu’il a un doute sur son état
de fragilité. Par la suite, c’est lui qui suit le
patient en lien avec l’équipe gériatrique, le
but étant de le maintenir le plus longtemps
possible à domicile. On sait que l’entrée en
institution est en soi un facteur aggravant
de la fragilité, même s’il n’est parfois pas
possible de la différer indéfiniment. ●
Propos recueillis par Serge Cannasse
http://www.carnetsdesante.fr
SERGE CANNASSE
“La fragilité
s’évalue globalement
par une approche
pluridisciplinaire. ”
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