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13 OCTOBRE 2009 TOME 23 PAGES 545 À 620 1/10/09 18:02 Page 1 LA REVUE DU PRATICIEN SPÉCIAL BIMENSUEL DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE N0 827 0000_MG827_JNMG_couv-MT:Mise en page 1 SESSION PLÉNIÈRE SAMEDI 10 OCTOBRE www.larevuedupraticienmg.fr Bien vieillir à domicile Le 9 octobre, GYNECOLOGIA pour les médecins généralistes En parallèle, le 10 octobre le FORUM ÉTUDIANTS ET INTERNES EN MÉDECINE 40 SESSIONS ET ATELIERS Tous les abstracts 2/10/09 18:21 Page 547 n° 827 du 13 octobre 2009 LA REVUE DU PRATICIEN SPÉCIAL SESSION PLÉNIÈRE SAMEDI 10 OCTOBRE Bien vieillir à domicile www.larevuedupraticienmg.fr sommaire 13 OCTOBRE 2009 TOME 23 PAGES 545 À 620 BIMENSUEL DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE N0 827 0547_MG827_sommaire Le 9 octobre, GYNECOLOGIA pour les médecins généralistes En parallèle, le 10 octobre le FORUM ÉTUDIANTS ET INTERNES EN MÉDECINE 40 SESSIONS ET ATELIERS Tous les abstracts Photo de couverture : Fotolia ÉDITORIAL 549. DPC, bientôt une réalité ? Par Bernard Gavid ENTRETIEN 550. Coralie Jean-Ailleret. Fragilité du patient âgé Propos recueillis par Serge Cannasse PETIT-DEJEUNER ATELIERS POSTER DOSSIER FICHE PRATIQUE ATELIERS 594. Calculer le risque cardiovasculaire Par Jean-Louis Bensoussan 596. Des repères pour un accès rapide à une information fiable pendant la consultation Par Jean-Christian Grall 597. Erreur médicale Par Éric Galam 598. Nouveaux traitements du diabète Par Didier Duhot DÉJEUNER-DÉBAT 601. Diarrhée chronique : et si c’était le pancréas ? Par Louis Buscail, Marie-Pierre Vullierme, Philippe Lévy 603. Inititation du diagnostic des cancers Par Pierre Feugier, Jean-Luc Galais, Guy Bouguet, Eudes Bouvet-Welby 604. e-santé, partage des données en MG Par Jacques Lucas, Bernard Ortolan, Jean-Yves Robin, Philippe Tisserand, Gilles Urbejtel SESSIONS 605. Parcours pédagogique dans l’ostéoporose Par Régis Levasseur, Sami Kolta 607. Prévention des problèmes liés au vieillissement Par Monique Ferry, Yves Boirie, Anne Vuillemin ATELIERS 610. Contraception hormonale chez la femme à risque cardiovasculaire Par Nathalie Carlotti 611. Éducation thérapeutique de l’insuffisant cardiaque Par Bernard Gavid 612. Améliorer le dépistage des cancers grâce à l’outil informatique Par Didier Duhot 613. Comment accompagner l’adolescent ? Par Annie Catu-Pinault 614. Sevrage tabagique et contexte psychologique Par Max Budowski 616. Hépatite chronique à virus C Par Jean-Pierre Aubert 617. Sports amateurs et certificat de non contre-indication Par Bernard Desnus 553. Rhumatisme inflammatoire chronique Par Jacques Tebib 555. Promenade dermatologique Par Jean-Pierre Aubert 556. Thromboses veineuses profondes « Bibliomed » Par Anne-Claire Benoteau 557. Consultation en MG d’un patient virtuel sur Internet Par Isabelle Cibois-Honnorat 560. Face au patient agressif au cabinet Par Éric Galam 562. Relation médecin-malade en groupe Balint Par Jean-Daniel Gradeler 564. Mieux prescrire les arrêts de travail Par Pascale Arnould 581. Bien vieillir à domicile Structures 591. Taches du sujet âgé Par Nesrine Brahimi, Ève Maubec 565. Rééquilibrer la flore intestinale DÉJEUNER-DÉBAT 566. Dépistage et prise en charge de l’ostéoporose en 2009 Par Gérald Rajzbaum, Éric Lespessailles 567. Prise en charge de l’asthme Par Alain Didier, Jean-Pierre Lebeau, Isabelle Tillie-Leblond SESSIONS 569. Parcours pédagogique dans la maladie d’Alzheimer Par Frédéric Brouard, Ludovic Huchet, Benoît Lavallart, Catherine Ollivet 573. Le frottis cervical Par Christian Quereux ATELIERS 575. Examen du genou douloureux Par Bernard Desnus 576. Comment faire face à un refus de vaccination ? Par Max Budowski 577. Dépistage du cancer de la prostate Par Anne-Marie Baqué-Gensac 578. Maladie chronique : aider les aidants Par François Raineri 579. L’enfant voyageur Par Sydney Sebban LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 547 0549_MG827_JNMG-EDITO 2/10/09 18:12 Page 549 549 ÉDITORIAL Bernard Gavid 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex Tél. : 01 55 62 68 00 Télécopie : 01 55 62 69 79 E-mail : [email protected] Direction des rédactions médicales Jean Deleuze Rédactrice en chef Marie-Pierre Deleuze (6950) [email protected] Rédacteur en chef adjoint Corinne Challeton (6942) [email protected] Secrétaire de rédaction Brigitte Bisson (6927) [email protected] Secrétariat Anne-Marie Guillaume (6954) [email protected] Comité de rédaction scientifique Jean-Noël Fiessinger, Jean-Michel Chabot, Jean-François Cordier, Claude-François Degos, Richard Delarue, Jean Deleuze, Olivier Fain, Bernard Gavid, Alexandre Pariente, Alain Tenaillon RÉDACTION EN CHEF TECHNIQUE Chantal Trévoux (6806) [email protected] Directeur artistique Marc Trenson (6928) [email protected] Première rédactrice-graphiste Sabine Meynard-Gueye (6932) [email protected] Réalisation. Rédacteur-graphiste Philippe Govin Rédacteurs-réviseurs Françoise Etesse, Virginie Laforest, Élisabeth Scemama Conception graphique Marc Trenson Sabine Meynard-Gueye La Revue du Praticien - Médecine Générale est une publication de GLOBAL MÉDIA SANTÉ SAS Principal actionnaire : ATMED SAS www.globalmediasante.fr Capital de 4 289 852 € Durée de 99 ans à compter du 30.03.99 ISSN : 0989-2737 – Dépôt légal à parution N° commission paritaire : 0609 T 81576 IMPRESSION : IPS, 27120 Pacy-sur-Eure. 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L es 8es Journées nationales de médecine générale (JNMG) se tiendront les 9 et 10 octobre 2009 au CNIT Paris-La Défense. Cette année, les préinscriptions augurent d’une fréquentation croissante. Cela est certainement dû à l’intérêt et à la qualité des ateliers animés par les structures nationales de formation continue et les sociétés savantes, avec le soutien actif de La Revue du Praticien-Médecine Générale. Pourtant, depuis quelques mois, l’avenir de la formation continue est incertain. Le fameux développement professionnel continu (DPC) est acté dans la loi HPST, mais on n’en connaît pas le contenu exact ! La profession a décidé d’en anticiper les décrets d’application afin qu’ils correspondent au mieux à ses souhaits. Par l’intermédiaire du VUC*, les généralistes ont fait des propositions constructives. Le VUC souhaite que le DPC soit une démarche volontaire reposant sur l’analyse réflexive des pratiques pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il concerne l’ensemble des champs de la pratique médicale et de l’organisation du système de santé. De nombreux ateliers proposés aux JNMG répondent déjà à cette exigence. Cela sera obligatoire pour l’an prochain. Pour ces nouvelles journées, le comité scientifique des JNMG a reconduit l’organisation adoptée l’année dernière : 26 ateliers sont proposés par les structures de FMC partenaires. Les thèmes en sont variés et au plus proche de la pratique en soins primaires. Des ateliers « Gynécologia » se déroulent, en parallèle, le vendredi, car il est utile de conforter ses compétences en gynécologie médicale. Le samedi matin, une séance plénière conçue et réalisée par les membres du comité scientifique a pour thème « Vieillir en bonne santé » et plus spécifiquement le maintien à domicile. Cette session sera interactive, car un tel sujet suscite de multiples interrogations et pistes de réflexion. Les intervenants, tous généralistes de plein exercice, essaieront d’y répondre ! Les membres du comité scientifique des JNMG, le comité de rédaction de La Revue du Praticien-Médecine Générale et l’équipe de Global Média Santé, très investis dans la préparation et la réalisation de ces journées, sont heureux de vous accueillir le 9 octobre dès 8 h 30. Votre présence à ces JNMG 2009 est leur meilleure récompense. ● * VUC : « Vers un collège », structure informelle réunissant une trentaine d’organisations qui représentent les différentes composantes de la médecine générale dans le but de constituer un collège de médecine générale. La revue adhère à la charte de formation médicale continue par l’écrit du Syndicat national de la presse médicale et des professions de santé (SNPM) et en respecte les règles (charte disponible sur demande). Reproduction interdite de tous les articles sauf accord avec la direction. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0550_MG827_JNMG-ENT-jean 550 2/10/09 18:13 Page 550 ENTRETIEN Coralie Jean-Ailleret Gériatre de l’équipe mobile de gériatrie externe, à l’Hôpital européen Georges-Pompidou Fragilité du patient âgé : un état dynamique Comment définit-on la fragilité ? Elle est définie de façon consensuelle comme une diminution de l’homéostasie et de la résistance face au stress qui augmente la vulnérabilité et les risques d’effets néfastes tels que la progression d’une maladie, les chutes, les incapacités et la mort prématurée par baisse des réserves fonctionnelles. Elle ne se résume donc ni à la pathologie multiple, ni à la perte d’autonomie, ni au vieillissement. C’est un état dynamique, qui peut être maintenu en équilibre par des interventions appropriées. C’est le stade intermédiaire entre la « robustesse » et la dépendance. Quelle est l’origine du concept de fragilité en gériatrie ? La plupart des patients âgés ont plusieurs pathologies chroniques. Mais ils ne consultent le plus souvent qu’à l’occasion d’un événement clinique traduisant la décompensation de l’une d’elles. Dans les années 1990, plusieurs auteurs ont fait l’hypothèse que cette décompensation était favorisée par la plus ou moins grande fragilité associée à l’âge et qu’il était possible de mettre en place des stratégies préventives adaptées. Pour évaluer cette fragilité, le plus commode était de partir de sa dimension physique, la plus tangible et accessible à la mesure. Parmi les nombreuses méthodes proposées, c’est celle de Linda Fried qui a prévalu en raison de sa facilité d’emploi. Elle est fondée sur 5 critères dynamiques : perte de poids involontaire depuis un an, diminution de la vitesse de marche, de l’endurance et des activités et augmentation de la fatigue. Ils définissent trois états de fragilité : nulle, intermédiaire et mani- feste. Plusieurs études ont montré une corrélation positive entre l’augmentation de la fragilité mesurée selon cette méthode et la survenue d’événements associés à une détérioration du pronostic : chute, hospitalisation, dépendance ou entrée en institution. Mais la fragilité n’est pas que physique… Tout à fait. Il existe bien d’autres facteurs la favorisant, comme l’isolement, une condition sociale défavorable ou un deuil. Il faut donc aller vers une vision plus globale de la santé. Rockwood a ainsi proposé que les praticiens abordent la fragilité en tenant compte non seulement des critères de Fried mais aussi du nombre des déficiences recensées chez leur patient et de leur propre impression clinique, construite à partir de ce qu’ils savent de son histoire personnelle et de ses antécédents médicaux. Ces derniers critères sont particulièrement pertinents pour les médecins généralistes, qui connaissent très bien leurs patients âgés. Pour mieux appréhender cette multifactorialité, il est utile de se référer à la notion de « fragilité globale ». Elle fait intervenir au moins 5 facteurs. Facteurs génétiques : en plus des altérations de la réplication et de la transcription du patrimoine génétique, il existe vraisemblablement des gènes associés à la fragilité globale, intervenant dans les processus métaboliques, inflammatoires et de coagulation. Le parcours de vie rassemble les agressions (de toute nature) subies par le patient au cours de son existence, liées à son éducation, ses conditions de vie et de travail, son alimentation, son acti- LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 vité physique, des infections, etc. L’adaptation au vieillissement physiologique induit des effets délétères ; par exemple, l’ostéoporose peut être considérée comme un processus adaptatif pour s’alléger. Les pathologies chroniques sont un facteur évident de fragilisation. Il faut ici insister sur deux points : les effets iatrogènes éventuels des traitements et l’importance des pathologies dépressives, démentielles ou responsables de troubles nutritionnels. Enfin, le cadre de vie du patient est important : relations avec les proches et les voisins, disponibilité et efficacité des systèmes d’aide, qualité de la prise en charge médico-sociale, et notamment de la coordination des professionnels impliqués, etc. Bergman a proposé de rassembler ces facteurs dans un « parcours de fragilité globale », comportant 4 étapes. Au fur et à mesure que le sujet vieillit, il accumule un certain nombre de déterminants qui lui sont propres (génétiques, conditions de vie, hygiène de vie, etc.). À cette étape, la promotion de la santé et la prévention sont des éléments cruciaux. Plus ou moins précocement, apparaissent des pathologies chroniques, dont il est possible de retarder les effets délétères. Surviennent ensuite des indicateurs de fragilité, comme une perte de poids, une diminution de l’endurance physique, une déficience cognitive. Enfin, dans une dernière étape, adviennent des événements de mauvais pronostic, comme une hospitalisation ou une admission en institution. Cependant, il existe des prises en charge pouvant ralentir ou diminuer l’impact de ces deux dernières étapes, qui sont celles d’une fragilité avérée. 0550_MG827_JNMG-ENT-jean 2/10/09 18:13 Page 551 ENTRETIEN “ La fragilité s’évalue globalement par une approche pluridisciplinaire. ” SERGE CANNASSE Le généraliste peut-il faire une évaluation précise de la fragilité globale ? Le nombre de facteurs à considérer rend difficile l’évaluation de cette fragilité… C’est pour cela que beaucoup de médecins choisissent de privilégier une approche plutôt qu’une autre. Il y en a principalement 7 : physiologique, centrée sur la notion d’incapacité ; médicale, qui privilégie la prise en charge des symptômes cliniques (chute, confusion, déshydratation, etc.) ; fonctionnelle, évaluant le retentissement d’une maladie sur l’autonomie ; biologique, dans laquelle la fragilité est assimilée à un épuisement des réserves et s’évalue avec des marqueurs biologiques (dénutrition, insuffisance rénale, cardiaque, etc.) ; dynamique, cherchant à établir un bilan des « capacités » et des « déficits » d’un patient ; socio-environnementale, qui prend en compte les altérations des conditions de vie (inadaptation de l’habitat, absence d’aide, isolement…) ; mais aussi psychodynamique, fondée sur le lien social, en particulier familial, dont l’atteinte favorise la survenue d’un syndrome dépressif. Dans la réalité, ces différentes approches sont étroitement imbriquées. Aussi Bouchon a-t-il proposé le modèle « 1 + 2 + 3 », qui associe vieillissement physiologique, présence de pathologies chroniques et facteurs de décompensation. Le niveau de performance diminue inéluctablement avec le vieillissement (facteur 1), même si ce dernier peut être retardé par une bonne hygiène de vie. Cette dégradation s’accélère avec la survenue d’une ou plusieurs pathologies chroniques (facteur 2). Enfin, le seuil dit « d’insuffisance » peut être atteint si survient un événement intercurrent de décompensation (facteur 3), quelle que soit sa nature (physique, psychologique ou sociale). Ce schéma est cohérent avec les données épidémiologiques : la proportion de personnes fragiles augmente rapidement avec l’âge : elle est de 10 à 20 % chez les personnes de 65 ans ou plus et de 46 % chez celles de plus de 85 ans. C’est très difficile en pratique, car cela passe aujourd’hui par une évaluation gériatrique standardisée qui utilise des échelles validées : MMSE (Mini Mental State Examination) pour les fonctions cognitives, ADL (Activities of Daily Living) et IADL (Instrumental Activities of Daily Living) pour l’autonomie pendant les activités quotidiennes, MNA (Mini Nutritionnal Assessment) pour l’état nutritionnel, GDS (Geriatric Depression Scale) pour l’humeur, et l’échelle de Tinetti pour la marche, l’équilibre et le risque de chute. Cette évaluation nécessite une équipe pluridisciplinaire dans laquelle interviennent un gériatre, un psychologue, un kinésithérapeute, un neuropsychiatre, une infirmière et tout autre professionnel en fonction du bilan initial effectué par les précédents (diététicienne, orthophoniste, assistante sociale, etc.). Elle est effectuée en hôpital de jour. Cependant, plus elle est faite précocement, plus elle induit une prise en charge efficace. D’où le rôle crucial du médecin traitant. C’est lui qui connaît le mieux le patient. Il peut interroger l’entourage sur son histoire, son mode et sa qualité de vie, son autonomie. Bien avant qu’apparaisse un premier symptôme inquiétant, il peut et il doit se fier à son impression clinique et ne pas hésiter à adresser son patient en consultation de gériatrie dès qu’il a un doute sur son état de fragilité. Par la suite, c’est lui qui suit le patient en lien avec l’équipe gériatrique, le but étant de le maintenir le plus longtemps possible à domicile. On sait que l’entrée en institution est en soi un facteur aggravant de la fragilité, même s’il n’est parfois pas possible de la différer indéfiniment. ● Propos recueillis par Serge Cannasse http://www.carnetsdesante.fr LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 551 0553_MG827_JNMG-tebib:Mise en page 1 2/10/09 18:14 Page 553 553 VENDREDI MATIN PETIT-DÉJEUNER DÉBAT avec le soutien de Wyeth Pharmaceuticals France Rhumatisme inflammatoire chronique Le généraliste, pivot du diagnostic précoce De la consultation pour inflammation articulaire au diagnostic de polyarthrite chronique débutante. Jacques Tebib, service de rhumatologie, centre hospitalier Lyon-Sud. Référer au spécialiste L Tout patient ayant un tableau de polyarthrite doit être référé, rapidement, au rhumatologue, spécialiste habilité à établir un plan thérapeutique. Le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques devient de plus en plus complexe et de plus en plus multidisciplinaire, obligeant souvent à une hospitalisation avant l’instauration des biothérapies. a récente apparition des biothérapies a modifié la prise en charge de ces maladies rhumatologiques, en particulier au stade débutant. Un traitement précoce est garant d’une meilleure évolution en termes de soulagement, de limitation de la destruction articulaire et donc du handicap. Le généraliste, au centre du dépistage Une personne ayant depuis peu, et pour la première fois, des douleurs dans une, deux ou plusieurs articulations consulte en premier lieu son médecin traitant. Le généraliste est, de ce fait, le premier intervenant médical sollicité pour une polyarthrite d’apparition récente. Il lui revient d’agir sans attendre, tout en soulageant le patient (en évitant la corticothérapie par voie générale). Il doit notamment établir le caractère inflammatoire et chronique de la polyarthrite en s’appuyant sur la clinique, les examens biologiques et si besoin l’imagerie.1 L’indispensable collaboration entre généraliste et rhumatologue Malgré le soulagement du patient à la (les) consultation(s) suivante(s) ou/et la disparition des signes initiaux, la bonne démarche est d’adresser le patient au spécialiste, au moindre doute. Il revient au rhumatologue de préciser les atteintes cliniques (l’examen des petites articulations est difficile), de les quantifier, d’établir un diagnostic précis si celui-ci n’a pas déjà été posé par le généraliste et surtout de mettre en place une stratégie thérapeutique incluant si besoin les biothérapies dont le droit de prescription est restreint. Cette dernière étape nécessite d’ailleurs souvent une hospitalisation puis une collaboration étroite entre le spécialiste et le généraliste qui suit le patient, avec toute la vigilance que nécessite la prise au long cours des biothérapies. BSIP Polyarthrite ou non ? Polyarthrite rhumatoïde débutante. Il s’agit tout d’abord de reconnaître une polyarthrite chronique. Cette étape passe par l’examen soigneux des articulations douloureuses comportant palpation et mobilisation des structures articulaires et péri-articulaires. Le caractère chronique est évoqué lors de leur persistance sur plusieurs semaines. La présence de ténosynovites (synovites des tissus) est habituelle dans les rhumatismes inflammatoires. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0553_MG827_JNMG-tebib:Mise en page 1 2/10/09 18:14 Page 554 554 PETIT-DÉJEUNER DÉBAT première consultation, en cas de doute clinique. L’échographie articulaire est un examen très performant dans ce contexte, car elle met en évidence du liquide dans les articulations atteintes et précise le caractère inflammatoire de l’atteinte. L’IRM donne d’excellentes images, mais elle est moins facile à obtenir que l’échographie et plus coûteuse. Le bilan biologique comporte au minimum VS, CRP, recherche de FR (facteurs rhumatoïdes), anticorps anti-CCP (antipeptides citrullinés) et anticorps antinucléaires. Il faut aussi s’intéresser au terrain. Une polyarthrite survenant brutalement chez un sujet jeune a plus de risque d’évoluer vers un tableau de rhumatisme inflammatoire chronique, alors que des douleurs articulaires s’accompagnant de gonflement survenant chez une personne âgée orientent plutôt vers une arthrose. Faire la distinction avec les polyarthralgies est important. La fibromyalgie par exemple, qui touche souvent le sujet jeune et concerne tout de même 3 à 4 % de la population générale, peut se présenter sous le tableau trompeur d’une polyarthralgie diffuse à caractère inflammatoire plutôt que mécanique, surtout chez les personnes en surpoids.2 Cette pathologie relève d’une prise en charge en médecine générale et spécialisée (algologues, rhumatologues…). Ne pas perdre de temps ! Le généraliste est confronté aux polyarthrites chroniques dès les premiers signes. Les patients consultent en général dans les premiers jours suivant l’apparition des signes cliniques car ils se retrouvent rapidement handicapés, et ce d’autant que le nombre d’articulations atteintes est élevé. Dès ce moment, il apparaît nécessaire d’établir une démarche à la fois de diagnostic et de prise en charge. On ne saurait se satisfaire de la disparition de la symptomatologie sous antalgiques et/ou AINS (la cortisone étant à proscrire car elle peut masquer les symptômes). Plus de la moitié des polyarthrites évoluant depuis plus de 6 semaines sont des rhumatismes inflammatoires chroniques, qui vont progressivement devenir handicapants, entravant peu à peu la vie au quotidien. Les polyarthrites rétrocédant simplement en 2 à 4 semaines sont essentiellement d’origine virale (grippe, rubéole, oreillons…). BSIP Un bilan radiologique et biologique doit être prescrit dès la Atteinte des métacarpo-phalangiennes. Traiter le plus tôt possible Parmi les rhumatismes inflammatoires chroniques, la polyarthrite rhumatoïde (PR) représente à elle seule 9 cas sur 10 (prévalence : 0,4 à 0,7 % de la population adulte caucasienne). Dans cette pathologie, il a clairement été démontré que le traitement précoce est un gage de bons résultats à distance.3 S’il est vrai que l’on ne dispose pas à ce jour de traitements curatifs, les récents traitements « suspensifs » assurent une rémission de la maladie chez la grande majorité des patients et retardent les destructions articulaires. La symptomatologie a d’autant plus de chance de disparaître sous traitement que le diagnostic a été posé précocement et le traitement mis en place. Attendre une nouvelle poussée inflammatoire avant d’agir, c’est risquer une évolution inutile et parfois irréversible de la maladie. En général, le deuxième épisode survient quelques semaines plus tard dans la PR. Un autre exemple de maladie auto-immune, le LED (lupus érythémateux disséminé) - dont la prévalence est 10 fois moindre que celle de la PR - évolue également par poussées avec un second épisode survenant dans les mois suivants. Il peut se traduire par une grave complication rénale ou cérébrale, qui aurait pu être évitée par un traitement approprié au moment de la poussée polyarticulaire… En chiffres, sur 1 000 tableaux articulaires vus en cabinet de médecine générale, environ 2 sont des LED et 10 à 20 des PR ! ● Devant une polyarthrite RÉFÉRENCES • Deux points importants : – identifier sans tarder le caractère chronique et inflammatoire ; – adresser rapidement au rhumatologue. • Deux écueils à éviter : – se satisfaire d’une réduction ou d’une disparition des symptômes sous traitement symptomatique (AINS ou antalgiques) ; – prescrire des corticoïdes. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 1. Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-65. 2. Coury F, Rossat A, Tebib A, et al. Rheumatoid arthritis and fibromyalgia: a frequent unrelated association complicating disease management. J Rheumatol 2009;36:58-62. 3. Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43:906-14. 0555_MG827_JNMG-A1&C2:Mise en page 1 555 2/10/09 18:14 Page 555 555 VENDREDI ET SAMEDI MATIN ATELIERS A1 & C2 Réseau de santé Paris-Nord 555 Promenade dermatologique en médecine générale L’identification des pathologies dermatologiques courantes en médecine générale est un problème pour les praticiens. Ils ont de relativement bonnes notions de sémiologie dermatologique sans pour autant « assumer » totalement leurs connaissances. Ils ne se donnent pas le droit de pousser le raisonnement de l’analyse sémiologique au diagnostic, et ne formulent pas correctement leurs hypothèses diagnostiques. Cette carence conduit à des décisions inadaptées : soit un recours, à mauvais escient, au dermatologue, soit une tentative thérapeutique sans hypothèse diagnostique sous-jacente. Jean-Pierre Aubert [email protected] OBJECTIFS À l’issue de cet atelier, les participants doivent être capables : – d’identifier les pathologies dermatologiques les plus fortement prévalentes en médecine générale, dans leurs formes typiques et dans leurs variantes les plus fréquentes ; – de construire une proposition décisionnelle adaptée aux hypothèses diagnostiques pondérées. MESSAGES ESSENTIELS – Une vingtaine de diagnostics sont des pathologies cutanées fortement prévalentes en consultation de médecine générale, dont la gestion diagnostique Urticaire. et thérapeutique relève du soin primaire. – Le dépistage des cancers cutanés s’impose chez tout patient au moins une fois par an. Il suit des règles techniques précises qui peuvent être exposées simplement. – Le praticien ne doit pas tolérer ne pas pouvoir nommer chacune des lésions de la peau d’un sujet âgé : il doit non seulement savoir dépister les lésions précancéreuses ou cancéreuses, mais rassurer sur les lésions bénignes en les nommant. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Utilisation de deux logiciels en ligne développés par le département de médecine générale de Paris 7 en collaboration avec le Réseau de santé ParisNord. Rosacée. Gale eczématisée. – Travail collectif, en collaboration avec les experts généraliste et dermatologue, sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. ● RÉFÉRENCES – Site Internet mis en ligne : http://www.bichatlarib.com/peau/peau.test.php – Aubert JP, Crickx B. La peau du sujet âgé. Rev Prat Med Gen 2003;17:209-12. Experts/animateurs : un dermatologue, Delphine Kerob, hôpital Saint-Louis et deux généralistes, Dan Baruch et Jean-Pierre Aubert, membres du Réseau de santé Paris-Nord et enseignants au DMG Paris Denis-Diderot. L’atelier sera répété deux fois. Conflit d’intérêts : aucun. Maladie de Kaposi. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0556_MG827_JNMG-A2:Mise en page 1 556 2/10/09 18:15 Page 556 VENDREDI MATIN ATELIER A2 SFDRMG 556 Thrombose veineuse profonde « Bibliomed » Un outil pour comparer la pratique aux données de la science FMC et EPP, indissociables, sont au mieux mises en œuvre entre pairs au sein de petits groupes favorisant l’interactivité. Dans ces groupes, la confrontation des pratiques aux données actualisées de la science permet les remises en question nécessaires pour une démarche qualité. Le médecin doit régulièrement consulter la littérature pour améliorer ses prises en charge, ce qui nécessite un investissement important. Des synthèses condensées, rédigées selon les principes de l’EBM sur des questions précises de pratique quotidienne ou d’organisation des soins, sont une aide précieuse pour la décision médicale et représentent un outil efficace de formation. Anne-Claire Benoteau [email protected] OBJECTIFS S’approprier une méthode de FMC/EPP basée à la fois sur la littérature et l’expérience clinique. MESSAGES ESSENTIELS – Confronter en groupe les pratiques aux données de la littérature amène à modifier ses pratiques. – L’utilisation en formation d’articles de synthèse, tel Bibliomed, a pour objectif de rapporter des données factuelles utiles à la pratique. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – En sous-groupes, brain storming pour lister les éléments devant faire suspec- ter une TVP et définir la conduite à tenir en première intention. Lecture de deux numéros de Bibliomed sur ce thème. Identification des points de convergences et de divergence par rapport à la pratique. – En grand groupe, mise en commun, intervention et commentaires de l’expert : algorithme diagnostique et thérapeutique des TVP. ● RÉFÉRENCES – Bras PL, Duhamel G, Grass E. Améliorer la prise en charge des maladies chroniques : les enseignements des expériences étrangères de disease management. Prat Organ Soins 2007;37:341-56. – Taïeb S, Vennin P, Carpentier P. EBM et choix du patient. Première partie : décider, sur quelle « evidence » ? Médecine 2005;1:90-2. – Collectif. Suspicion de TVP, la clinique d’abord. Bibliomed 2006 (n° 441). – Collectif. TVP, place des D-Dimères et de l’échodoppler. Bibliomed 2006 (n°442). – Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353:190-5. Expert : Anne-Claire Benoteau, membre du Centre de documentation et de recherche en médecine générale (CDRMG) et de la Société française de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG). Animateur : Yves Le Noc, membre de la SFDRMG. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0557_MG827_JNMG-I1:Mise en page 1 2/10/09 18:15 Page 557 557 VENDREDI MATIN ATELIER I1 MG Form-ADESA SESSION INTERNET Consultation en médecine générale d’un patient virtuel sur Internet La formation évaluative du médecin est un élément indispensable au développement professionnel. Le Virtual Internet Patinet Simulator (VIPS) est un moyen d’auto-évaluation simple, intuitif, de prise en main rapide, permettant une interaction directe avec un patient virtuel. Cet outil peut déboucher sur une étape formative répondant aux besoins qui auront été ainsi révélés. Une fois approprié, l’outil peut être utilisé chaque fois que nécessaire, et sur d’autres cas. Isabelle Cibois-Honnorat [email protected] 1. Zone « patient » OBJECTIFS – S’interroger sur la pertinence de sa démarche clinique (a-t-on tout fait pour éliminer les diagnostics différentiels, lister les facteurs de risque, etc.). – Confronter ses prises de décisions à des référentiels validés. – Dépister ses besoins de formation. MESSAGES ESSENTIELS – Une réflexion dans l’action de la consultation permet de mobiliser ses connaissances. – Une réflexion sur les actions entreprises lors de la consultation virtuelle permet d’évaluer sa démarche, ainsi que les recommandations. – Évaluer les liens avec les recommandations essentielles permet de dépister les besoins de formation. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Le groupe de médecins pose des questions, examine le patient, programme des investigations et prend des décisions sans qu’il ait à choisir entre 3 ou 4 « possibilités prédéfinies ». Il est placé dans les conditions d’un exercice professionnel. Le logiciel enregistre les questions et établit un score. Puis on 2. Zone « consultation » 3. Zone « résultats » Figure - La consultation virtuelle en 3 phases : interrogatoire, examens et diagnostic. s’approprie et on commente les recommandations fournies avec le cas. Douze situations cliniques différentes sont proposées. Dans le cadre de l’atelier, une seule situation sera choisie. ● RÉFÉRENCES – Sklar BM. The Current Status of Online Continuing Medical Education. Masters Thesis: Univ California, San Francisco; June 2000. http://www.cmelist.com/mastersthesis/ – Eveillard P. Le retour du patient virtuel… Rev Prat Med Gen 2004;18:83-4. – Raetzo MA, Restellini A, Junod A. « Docteur, j’ai... », 3e ed. Genève: Médecine et Hygiène; 2008 (diffusion en France : Vigot-Maloine). – http://www.swissvips.ch/anthro/index.htm Expert : Isabelle Cibois-Honnorat, MG Form et ADESA. Animateur : Christian Bianchi, ADESA. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0560_MG827_JNMG-A3:Mise en page 1 560 2/10/09 18:16 Page 560 VENDREDI MATIN ATELIER A3 Groupe REPÈRES 560 Face au patient agressif au cabinet Avec 837 déclarations à l’Observatoire de l’insécurité du CNOM en 2007, le taux de victimisation des médecins libéraux est de 0,40 % alors qu’il n’était « que » de 0,32 % en 2003. Bien sûr ce taux est sous-estimé et ne fait en tout cas pas état des situations d’agressivité qui se sont bien terminées. Un livret de sécurité à l’usage des médecins a même été publié par le ministère de l’Intérieur. Outre les mesures institutionnelles, la gestion par le médecin des situations d’agressivité est particulièrement nécessaire. Éric Galam - [email protected] OBJECTIFS Aider les praticiens à mieux repérer et gérer les situations d’agressivité auxquelles ils sont confrontés. MESSAGES ESSENTIELS – Les situations d’agressivité en médecine générale restent heureusement rares mais sont mal vécues par les praticiens. – L’agressivité n’est pas inéluctable et peut être prévenue et traitée précocement lorsqu’elle survient. Quelques conseils peuvent être très précieux pour garder son calme, se protéger, appeler à l’aide et gérer l’agressivité si l’on ne parvient pas à la désamorcer. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Répartition des participants en groupes de 4 à 6 participants pour lister et classer les problématiques à partir de leurs expériences : – rapport des groupes ; – exposé théorique à partir d’un PowerPoint ; – discussion et synthèse. ● RÉFÉRENCES – Moley-Massol I. Relation médecin malade : enjeux, pièges et opportunités. Puteaux: DaTeBe; 2007. – Livret de sécurité à l’usage des médecins http://www.cdom93.fr/fichier/t_download/28/ download_fichier_fr_le.livret.de.s.curit.pdf – Decleire L, Picard C. Prévenir l’agressivité : est-ce possible ? La Revue de Médecine Générale 2005 (222):196-8. – Roustang F. Comment faire rire un paranoïaque ? Paris: Odile Jacob; 2000. Expert : Régis Dumas, formateur en thérapies brèves et TCC, expert près la cour d’appel et correspondant SOU Médical et MACSF. Animateur : Éric Galam, Groupe REPÈRES. Conflit d’intérêts : aucun. Retrouvez tous les articles publiés depuis 7 ans par La Revue du Praticien Médecine Générale Accessibles en ligne sur : <http://www.egora.fr> § Onglet FONDS DOCUMENTAIRE LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 GRATUIT POUR LES ABONNÉS 0562_MG827_JNMG-A4-B5:Mise en page 1 18:16 Page 562 VENDREDI MATIN ET APRÈS-MIDI ATELIER A4 & B5 Société Médicale Balint Relation médecin-malade en groupe Balint La relation médecin-malade n’est pas assez enseignée. Le patient a l’impression de ne pas être entendu et pris en charge dans sa globalité, le praticien est souvent démuni face à des demandes qui dépassent l’aspect purement technique de son métier. Une formation spécifique centrée sur la relation médecin-malade est nécessaire. Cet atelier se propose de sensibiliser les praticiens à cet aspect du travail quotidien. Jean-Daniel Gradeler - [email protected] OBJECTIFS –Développer l’aptitude du MG à la prise en compte des aspects relationnels mis en jeu dans toute consultation. – Repérer certains des processus psychiques en jeu dans l’activité de soin. –Prendre de la distance par rapport à ses propres émotions. – Prendre conscience de ses limites et potentialités. MESSAGES ESSENTIELS – Dans toute consultation, il existe un aspect relationnel auquel les médecins ne sont pas assez préparés. –La formation en groupe Balint peut améliorer la compréhension de ce qui se passe dans une consultation. –Tenir compte de la relation médecinpatient permet une prise en charge réellement globale du patient et limite les errances diagnostiques, la surenchère d’actes ou d’examens complémentaires. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Le groupe Balint est basé sur « la méthode des cas » réaménagée par Michael Balint, (psychiatre psychanalyste, 1896-1970 [photo]). – Un participant rapporte une situation professionnelle dans laquelle il a été en difficulté relationnelle avec un patient. – Les membres du groupe vont réagir, écouter et intervenir face à cette situation. Le présentateur du cas et les autres membres repèrent ce qu’il y a d’inconscient dans les attitudes des deux protagonistes. – Les échanges entre pairs permettent au médecin « audité » de progresser sur la compréhension de sa relation avec son patient. Il s’agit de mieux écouter pour améliorer la prise en charge des patients (sens caché de la demande, place et rôle des émotions, mieux cerner ses propres limites, donner une place de sujet au patient…). ● DR 562 2/10/09 RÉFÉRENCES – Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris: PUF; 1960 – Paris: Payot; 1970. – Even G. Comment fonctionne un groupe Balint. Rev Prat Med Gen 2001;15,564-5. – Jaury P. Groupes Balint. ARKOS, Encyclopédie Pratique de Médecine Générale 2003:1-0015. Expert : Jean-Daniel Gradeler, médecin généraliste. Animateurs : médecins généralistes avec formation psychanalytique, leaders de groupes Balint accrédités par la SMB : Madeleine Dayan, Martine Fabre Jaury, Michel Nicolle et Louis Velluet. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0564_MG827_JNMG-A5:Mise en page 1 564 2/10/09 18:17 Page 564 VENDREDI MATIN ATELIER A5 SFMG Mieux prescrire les arrêts de travail Les prescriptions des arrêts de travail pour maladie sont très variées en volume, indication et durée. La justification médicale de ces arrêts n’est pas toujours au premier plan ou seule en cause. Les médecins libéraux éprouvent parfois un certain désarroi à faire de cette prescription un acte médical de qualité, intégré dans le plan de soins du patient. Pascale Arnould [email protected] OBJECTIFS À l’issue de la formation, le médecin sera capable de : – remplir le certificat d’arrêt maladie selon les obligations réglementaires et déontologiques ; – intégrer l’arrêt maladie dans le projet de soin du patient. MESSAGES ESSENTIELS – La prescription d’un avis d’arrêt maladie est un acte qui engage pleinement la responsabilité du prescripteur. – Le médecin doit en expliquer les avantages et les inconvénients. – Un arrêt maladie est un acte médical intégré au plan de soins. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – À partir du dernier arrêt maladie prescrit dont ils se souviennent, les participants le souhaitant exposent leur cas : ils explicitent et justifient leur décision de prescription ou de non-prescription (30 minutes). – L’expert propose trois certificats d’arrêt maladie et demande l’avis des participants : sont-ils « valables » ? (20 minutes). – Exposé de l’expert : les obligations réglementaires et déontologiques de documentation de ces certificats. Comment intégrer la prescription dans un plan de soin en précisant les détermi- nants de la démarche décisionnelle – bénéfices et inconvénients pour le patient (40 minutes). ● RÉFÉRENCES – Anaes. Arrêts maladie : états des lieux et propositions pour l’amélioration des pratiques. Septembre 2004. – CNOM. Code de déontologie médicale. http://www.conseil-national.medecin.fr/?url= deonto/rubrique.php – Hiscot J, Ritchie J. The role of GPS in sickness certification. London: National Centre for Social Research; 2001. – Englund L, Svärdsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand J Prim Health Care 2000;18:81-6. – Mayhew HE, Nordlund DJ. Absenteeism certification: the physician’s role. J Fam Pract 1988;26:651-5. – Timpka T, Hensing G, Alexanderson K. Dilemnas in sickness certification among Swedish physicians. Eur J Public Health 1995;5:215-9. Expert : Pascale Arnould, responsable du département Groupe de Pairs de la SFMG. Animateur : Bernard Gavid, animateur de la structure ayant déjà participé à cette formation. Conflits d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0565_MG827_JNMG-poster:Mise en page 1 2/10/09 18:17 Page 565 565 VENDREDI MATIN PRÉSENTATION DE POSTER Biocodex Rééquilibrer la flore intestinale Une étude avec Saccharomyces boulardii L’étude Swidsinski* parue en 2008 dans Gastroenterology montre l’intérêt d’Ultra-Levure dans les diarrhées chroniques idiopathiques, concept anglo-saxon recouvrant les colopathies fonctionnelles à diarrhée prédominante. MÉTHODE Quarante patients ont été inclus. Parmi eux, 20 patients âgés de 25 à 72 ans avaient une diarrhée idiopathique depuis au moins 1 an (≥ 4 selles/jour) ; et 20 sujets-témoins âgés de 18 à 60 ans étaient en bonne santé. Dans chacun des deux groupes, il était prévu trois analyses de la flore fécale : – de S1 à S3 ; – de S4 à S6, durant l’administration de S. boulardii (250 mg x 2/jour, pendant 3 semaines) ; – et de S7 à S9. Recueil des selles. Chaque participant recueillait chaque semaine un échantillon de selles par une méthode de carottage, au moyen de petites paillettes en plastique (chaque recueil fait l’objet de 2 carottages, à 2 endroits différents d’une même selle). Les paillettes contenant les échantillons sont plongées dans une solution de Carnoy. L’analyse des selles comprend l’étude du mucus (microscopie optique - coloration au bleu alcian) et celle de la flore fécale (technique d’hybridation fluorescente). Onze sondes d’hybridations (correspondant à 11 espèces bactériennes) ont été sélectionnées pour leur excellent signal (fluorescence). * Gastroenterology 2008;135:568-79. RÉSULTATS Symptomatologie clinique. Chez les sujets sains, aucun symptôme n’est apparu durant l’étude. Chez les patients ayant une diarrhée chronique, on note de S1 à S3 une persistance de la symptomatologie, de S4 à S6, une amélioration des symptômes chez 14 d’entre eux (70 % des patients) avec, en particulier, une diminution significative du nombre moyen de selles dès la 1 re semaine de traitement par S. boulardii. Enfin, de S7 à S9, seuls 5 patients qui avaient été améliorés sous S. boulardii ont vu leurs symptômes réapparaître. L’analyse du mucus montre que sa quantité est significativement plus importante chez les sujets souffrant de diarrhée chronique en comparaison avec les sujets sains. Chez les premiers, il est significativement plus épais, avec de nombreux cloisonnements et un aspect strié (couvrant 75 % de la surface fécale). Lorsqu’ils reçoivent un traitement avec S. boulardii, on note une diminution de l’épaisseur du mucus, du nombre de cloisonnements, et du nombre de stries. Analyse de la flore fécale. Chez les patients atteints de diarrhées chroniques, on remarque une réduction significative de la concentration des bactéries habituelles (Eubacterium rectale, Bacteroïdes, Faecalibacterium prausnitzii), une disparition du signal de fluorescence des bactéries habituelles en région centrale (hybridation silencieuse), une augmentation de la concentration des bactéries occasionnelles (Bifidobacterium, E. cylindroides…) et des bactéries 25 Concentrations OBJECTIF Analyser l’organisation de la flore fécale chez des patients ayant une diarrhée chronique idiopathique et évaluer l’efficacité d’un traitement par Saccharomyces boulardii. 30 20 15 10 Traitement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Semaines Concentrations bactériennes chez les sujets sains (en gris) et chez les sujets diarrhéiques (en violet). mucotropes en région centrale (Enterobacteriaceæ…). Chez ces patients traités avec S. boulardii on observe une augmentation significative de la concentration des bactéries habituelles, une diminution des zones d’hybridation silencieuses, de la concentration de certaines bactéries occasionnelles, et de certaines bactéries mucotropes. CONCLUSION La flore fécale apparaît très structurée. Son organisation chez les sujets sains est stable et non modifiée en présence de S. boulardii. Celle d’un patient ayant une diarrhée chronique est différente : mucus épais, cloisonné et d’aspect strié, moins de bactéries « habituelles », davantage de bactéries « ccasionnelles » et de bactéries mucotropes (en région centrale). Saccharomyces boulardii améliore significativement la flore fécale des patients ayant une diarrhée chronique (la plupart des améliorations persistant après l’arrêt du traitement). Il permet également une normalisation complète (30 %) ou partielle (40 %) de la symptomatologie diarrhéique des patients. ● LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0566_MG827_JNMG-J1:Mise en page 1 566 2/10/09 18:18 Page 566 VENDREDI MIDI DÉJEUNER-DÉBAT J1 GlaxoSmithKline et Roche Dépistage et prise en charge de l’ostéoporose en 2009 État des lieux en France Le médecin traitant a un rôle clé à jouer dans le dépistage et le suivi de cette maladie. Gérald Rajzbaum, service de rhumatologie, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 75014 Paris. Éric Lespessailles, service de rhumatologie, CHR Orléans-La Source, 45067 Orléans Cedex 2. UN DÉPISTAGE INSUFFISANT… L’ostéoporose est une maladie grave,1 souvent non diagnostiquée,2, 3 et responsable d’un impact économique majeur.4 En raison du vieillissement progressif de la population et de l’allongement de l’espérance de vie, l’incidence annuelle des fractures du col du fémur en France devrait augmenter, si rien ne change dans nos pratiques, de 50 000 actuellement à 150 000 en 2050. La fracture du poignet est prédictive d’autres fractures.5 Près de 70 % des femmes de plus de 45 ans victimes de fracture du poignet ont une ostéopénie ou une ostéoporose densitométrique et relèvent donc, si l’on applique les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), d’un traitement spécifique de l’ostéoporose. … MÊME APRÈS FRACTURE Malgré ces données et en dépit de toutes les recommandations des experts, la prise en charge de l’ostéoporose après fracture reste insuffisante dans les hôpitaux et les structures de soins. Dans la plupart des études, le pourcentage de prescription d’un traitement au décours d’une fracture ostéoporotique ne dépasse pas 25 %, ce qui est d’autant plus alarmant que l’observance est également très médiocre au cours de cette maladie. Un constat similaire est d’ailleurs fait dans tous les pays où ce problème a été évalué.6 Même la réalisation de l’ostéodensitométrie après fracture, pourtant considérée comme un facteur prédictif de la qualité de la prise en charge de l’ostéoporose, reste rare.7 Cet état des lieux préoccupant explique l’urgence de nouvelles organisations médicales pour mieux dépister et traiter l’ostéoporose des femmes ménopausées. UN IMPACT SUR LA SANTÉ Si dans de nombreux pays, il est observé un fléchissement de l’incidence des fractures ostéoporotiques depuis les années 1990, les données épidémiologiques françaises ternissent un peu cet enthousiasme. Les conséquences sur la morbidité des fractures ostéoporotiques, et en particulier des fractures vertébrales et de hanche, sont pourtant bien connues. Un travail récent souligne également l’impact des fractures de hanche et vertébrales en termes de mortalité chez l’homme comme chez la femme de plus de 60 ans.8 Ainsi, toutes les fractures de faible énergie sont associées à une augmentation de la mortalité dans les 5 à 10 ans ; de plus, une récidive fracturaire induit une augmentation supplémentaire de la mortalité pour les cinq années suivantes.8 UNE PRISE EN CHARGE À AMÉLIORER Les recommandations de l’Afssaps de 2006 ont permis de clarifier les conduites LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 thérapeutiques. Cependant, de nombreux travaux nous indiquent qu’en dépit de la disponibilité de 7 traitements avec des modes d’action et de prise différents, les patients ostéoporotiques ayant déjà fait des fractures ne sont pas tous, loin s’en faut, traités efficacement.9 De plus, l’observance dans cette affection chronique reste une préoccupation essentielle et quotidienne, même si des progrès récents sont intervenus pour renforcer l’adhésion des patients à leur traitement. ● RÉFÉRENCES 1. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:556-61. 2. Follin SL, Black JN, McDermott MT. Lack of diagnosis and treatment of osteoporosis in men and women after hip fracture. Pharmacotherapy 2003; 23:190-8. 3. Harrington JT, Broy SB, Derosa AM, Licata AA, Shewmon DA. Hip fracture patients are not treated for osteoporosis: a call to action. Arthritis Rheum 2002;47:651-4. 4. Baudoin C. The cost of osteoporosis in France. Rev Rhum Engl Ed 1997;64:441-2. 5. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1999;9:469-75. 6. Giangregorio L, Papaioannou A, Cranney A, Zytaruk N, Adachi JD. Fragility fractures and the osteoporosis care gap: an international phenomenon. Semin Arthritis Rheum 2006;35:293-305. 7. Cadarette SM, Gignac MA, Jaglal SB, Beaton DE, Hawker GA. Access to osteoporosis treatment is critically linked to access to dual-energy x-ray absorptiometry testing. Med Care 2007;45:896-901. 8. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, Nguyen TV, Eisman JA. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009;301:513-21. 9. Rabenda V, Vanoverloop J, Fabri V, et al Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2142-8. 0567_MG827_JNMG-J2:Mise en page 1 2/10/09 18:18 Page 567 567 VENDREDI MIDI DÉJEUNER-DÉBAT J2 Chiesi Prise en charge de l’asthme Le rôle primordial du médecin généraliste L’asthme est une maladie chronique qui touche 3,5 millions de personnes en France. Son contrôle optimal, possible avec les traitements actuels, est un objectif prioritaire. UN ASTHME NON CONTRÔLÉ ? Lorsque l’asthme n’est pas contrôlé, il est essentiel de rechercher les causes le plus souvent responsables d’une telle situation. En premier lieu, il faut s’assurer de la bonne observance du traitement. Trop souvent, les asthmatiques ont une mauvaise appréciation de leurs symptômes, ce qui leur fait dire à tort que leur asthme va bien. Il ne faut pas non plus négliger la recherche d’une cause allergique avec la persistance d’un contact allergisant, sans méconnaitre une sinusite ou une rhinite associée. Enfin, dans un premier temps, il n’est pas nécessaire de se lancer dans des examens complémentaires, tant coûteux qu’inutiles. UNE PRISE EN CHARGE BIEN CODIFIÉE Le traitement initial d’un asthme léger repose sur la prescription d’un corticoïde inhalé avec, en cas de besoin, un β2-agoniste de courte durée d’action, l’utilisation de ce dernier ne devant être qu’occasionnelle. Lorsque ce traitement initial s’avère insuffisant, c'est-à-dire que le patient a des symptômes diurnes (plus de 4 fois par semaine) ou nocturnes (au moins une fois par semaine), qu’il surutilise son traitement de secours, ou bien que son asthme a des répercussions sur sa vie sociale et professionnelle, il devient nécessaire de le réévaluer. Deux options s’offrent au médecin, soit le doublement des doses de corticoïdes inhalés soit, ce qui est préférable, l’ajout au corticoïde à la même dose d’un β2agoniste de longue durée d’action. Associé à cette démarche thérapeutique, il est indispensable de revoir son patient 2 à 3 mois après l’instauration de ce nouveau traitement, avec idéalement un relevé biquotidien (ou lorsqu’il est gêné) de son débit de pointe pendant les 4 à 6 semaines suivant l’adaptation thérapeutique. INTÉRÊT DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE En complément, un programme d’éducation thérapeutique sur l’asthme peut être proposé. Il comprend un apprentissage des techniques d’inhalation, un plan d’action relatif au contrôle de l’environnement du patient et une formation sur la conduite à tenir en cas de décompensation du contrôle de l’asthme. Le patient sera informé des facteurs environnementaux à éviter (animaux, poussières, autres allergènes), des situations à risque et de la façon d’ajuster sans attendre son traitement en cas de contact avec un élément déclenchant. Entre autres, son activité physique devra être adaptée en fonction de la pollution atmosphérique. Enfin, l’arrêt du tabac sera encouragé et le tabagisme passif évité. BSIP Alain Didier, pneumologue, Toulouse. Jean-Pierre Lebeau, médecin généraliste, Vendôme. Isabelle Tillie-Leblond, pneumologue, Lille. Des informations sur la conduite à tenir en cas de décompensation de l’asthme seront données au patient. Il devra être à même de savoir évaluer la gravité d'une crise et sa prise en charge. L’intérêt de l’automesure du débit de pointe trouve toute son importance dans ce suivi au quotidien. UN SUIVI NÉCESSAIRE Si malgré l’adaptation du traitement lors de la consultation précédente et la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique, le contrôle de l’asthme n’est toujours pas satisfaisant, lorsque le patient est revu 2 à 3 mois plus tard, il convient de l’adresser au pneumologue. Celui-ci pourra, en effet, dans le cadre de l’exploration d’un asthme mal contrôlé, effectuer des EFR qui apporteront des renseignements sur la distension et l’atteinte de voies aériennes distales. Dans ce contexte, un traitement par association fixe corticostéroïdes/β2-agoniste de longue durée d’action ciblant ces voies aériennes distales a tout son sens. ● LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0569_MG827_JNMG-S1:Mise en page 1 2/10/09 18:19 Page 569 569 VENDREDI APRÈS-MIDI SESSION S1 avec la contribution éducative de Pfizer/Eisai Parcours pédagogique dans la maladie d’Alzheimer Diagnostic précoce et prise en charge Aujourd’hui, un des enjeux de la MA est de dépister précocement les patients, afin d’organiser une prise en charge multidisciplinaire adaptée et individualisée sur le long terme. Cette étape relève de la médecine générale secondée par la neurologie ou la gériatrie spécialisée. 1. Déficit cognitif : à explorer dès les premiers signes Frédéric Brouard, MG gériatre, 44400 Rezé. Ludovic Huchet, gériatre, 44319 Nantes. U ne plainte mnésique est un signe d’appel à considérer au même titre que n’importe quelle autre plainte somatique (céphalées, vertige…) ou psychique. De même, un déficit cognitif doit conduire à une démarche diagnostique structurée tout comme n’importe quel autre symptôme clinique (douleur thoracique, douleur abdominale...). Les tests cognitifs simples, la biologie et l’imagerie sont les trois éléments essentiels avant la consultation dans un centre mémoire. REPÉRER LA PLAINTE MNÉSIQUE Le vieillissement s’accompagne d’une modification des capacités cognitives (difficultés à se concentrer en cas de distraction, à faire plusieurs tâches à la fois…) ; cependant, toute plainte mnésique ne doit pas être banalisée, notamment lorsqu’elle interfère avec les activités de la vie quotidienne. Deux tests rapides à effectuer au cabinet, le MMSE (Mini Mental State Examination) et l’IADL simplifié, permettent de savoir si la plainte mnésique ou les troubles observés traduisent une réelle altération des fonctions cognitives. Leur maniement est une question d’habitude. Ce ne sont pas des tests diagnostiques mais d’orientation. • Le MMSE, coté sur 30, explore orientation, apprentissage, attention et calcul, rappel, langage et praxie constructive ; il est à pondérer en fonction du niveau socioculturel (암 23/30 si certificat d’études, 25/30 si brevet et 26/30 si baccalauréat) et de l’âge (– 1 point si plus de 80 ans).1 • L’IADL simplifié s’assure simplement que la personne continue à savoir téléphoner, utiliser un moyen de transport, gérer ses médicaments et ses finances. Parfois, il suffit simplement d’observer le patient en salle d’attente, au moment de payer ou chez lui et de noter un changement de comportement : difficultés, voire incapacité à remplir un chèque, mauvaise tenue de la maison... L’exploration d’une plainte mnésique peut se planifier et s’échelonner sur plusieurs consultations, le généraliste étant le mieux placé pour ce dépistage. ADOPTER UNE DÉMARCHE STRUCTURÉE2 Outre une plainte mnésique, les autres signes d’appel peuvent être une perte de poids, une dépression ou des troubles comportementaux. L’interrogatoire, si possible avec un proche, précise notamment la plainte mnésique, recherche des signes dépressifs, voire des troubles du comportement et des signes de dysthyroïdie. L’examen clinique insiste particulièrement sur les sphères cardiovasculaires et neurologiques, sans oublier la recherche d’un déficit auditif et/ou visuel. Le bilan biologique comporte NFS, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, créatininémie et clairance calculée, TSH, albuminémie, bilan hépatique, EAL, folates et vitamine B12. L’imagerie cérébrale est réalisée en cas d’altération des tests cognitifs (MMSE et IADL simplifié) : scanner cérébral sans injection le plus souvent (accessible, rapide et non néphrotoxique), bien que l’IRM soit préférable, surtout en cas de suspicion de composante cérébrovasculaire. Les examens clinique, biologique et l’imagerie participent à l’élimination La démence concerne un tiers des plus de 80 ans et son incidence annuelle augmente rapidement (225 000 nouveaux cas aujourd’hui et 1 300 000 attendus en 2020). La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente : sur les 860 000 démences estimées en France, 610 000 sont des MA.3 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0569_MG827_JNMG-S1:Mise en page 1 2/10/09 18:19 Page 570 570 Parcours pédagogique dans la maladie d’Alzheimer d’une classique cause curable de démence. Lorsque les tests effectués au cabinet du médecin traitant sont anormaux, le patient est orienté vers un centre mémoire. Une équipe pluridisciplinaire pourra alors compléter les tests neuropsychologiques afin de poser un diagnostic, d’envisager une thérapeutique médicamenteuse et d’évaluer les besoins concernant la prise en charge à domicile. UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE Il existe des signes précoces, avant le stade avéré de démence. Selon une étude récente, les premiers signes de déclin cognitif (MMSE) peuvent appa- raitre 9 ans avant le diagnostic de MA et 5 ans avant d’atteindre ce stade, les activités de la vie quotidienne (IADL) peuvent déjà être perturbées.4 Un diagnostic précoce, dès la phase prodromale, garantit une meilleure maîtrise de l’évolution de la maladie. L’intérêt est d’assurer une prise en soins médico-psycho-sociale dans le but de : – retarder le déclin cognitif, – améliorer sa qualité de vie et celle de ses proches, – retarder la perte d’autonomie, – repousser la mise en institution, – proposer un traitement symptomatique, voire, dans les prochaines années, un traitement à visée curative. 2. Le plan Alzheimer se concrétise Benoît Lavallart, mission de pilotage du plan Alzheimer, pour la partie plan Alzheimer 2008-2012. L e nouveau plan Alzheimer, doté de moyens spécifiques, a été lancé le 1er février 2008 pour 4 ans. La première année a essentiellement été consacrée à la concertation entre les différents intervenants et à l’édification de guidelines et de cahiers des charges. La seconde année, actuellement en cours, voit s’initier plusieurs mesures concrètes, qui vont à terme améliorer la prise en charge globale des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer (MA) et maladies apparentées . Cette nouvelle donne, encore en chantier, a dès à présent des répercussions positives sur la pratique des médecins, en particulier des généralistes. MAIA ET SSIAD DÉJÀ EN PLACE Parmi les 44 mesures du plan, certaines concernent indirectement les généralistes : – la création de MAIA (maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer - mesure 4) avec 17 sites retenus ; – la constitution d’équipes spécialisées « Alzheimer » au sein des SSIAD (ser- vices de soins infirmiers à domicile mesure 6) dont une quarantaine sont déjà opérationnels ; – la construction de plateformes d’accompagnement et de répit (mesure 1), proposant aux malades et aux aidants des solutions globales dans un même site : accueil de jour et de nuit, hébergement temporaire, formation des aidants, soutien psychologique, groupes de parole… – la mise en place de coordonnateurs sur l’ensemble du territoire (mesure 5) ; – le maillage en réseau des centres mémoire (mesures 11, 12 et 13) ; – et le renforcement de la recherche (mesures 21 à 33). Des appels à projets ont été lancés, notamment sur l’aspect génétique de la MA. UN DISPOSITIF UTILE AU TOUT DÉBUT DE LA MALADIE Le plan Alzheimer 2008-2012 conforte l’intérêt d’un repérage précoce de la MA. De plus, poser le diagnostic de MA au stade initial de la maladie, c’est permettre aux patients et à leurs familles de pouvoir bénéficier des mesures spécifiques. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 Le médecin traitant reste le pivot essentiel de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer qui doit rester pluridisciplinaire et multidimensionnelle. ● RÉFÉRENCES 1. Hugonot Diener L. Le Mini Mental Status Examination ou MMSE version consensuelle GRECO. Rev Geriatrie 2007;32:225-9. 2. HAS. Maladie d’Alzheimer et autres démences. Recommandation. Mai 2009. 3. Étude PAQUID, étude épidémiologique sur 3 777 adultes de plus de 65 ans vivant à leur domicile dans le sud-ouest de la France au moment de l’inclusion. 4. Amieva H, Le Goff M, Millet X, et al. Prodromal Alzheimer’s disease: successive emergence of the clinical symptoms. Ann Neurol 2008 ;64:492-8. Faire un diagnostic précoce : – c’est pouvoir proposer une réhabilitation adaptée. Bien que la MA reste à ce jour une maladie incurable, il est possible de diminuer son impact sur la vie quotidienne par des actions appropriées. Cela passe par l’intervention de différents acteurs, dont les paramédicaux qualifiés pour la réhabilitation, c’est-à-dire utiliser et stimuler au mieux les capacités restantes ou préservées. C’est le rôle des professionnels des SSIAD, dont le nombre va croissant. Chaque équipe SSIAD comporte infirmiers, ergothérapeutes, psychomotriciens et assistants de soins en gérontologie... Il revient au généraliste de prescrire les séances de réhabilitation ; – c’est proposer un accompagnement (mesure 8), afin d’éviter le repli des patients et des aidants, les périodes de crise ou encore les troubles du comportement incontrôlés ; – c’est permettre des choix de vie. Mieux vaut interroger les patients sur leurs souhaits d’aménagement de vie au moment où ils sont encore capables de répondre plutôt que d’attendre une dégradation de l’autonomie amenant les proches à prendre des décisions difficiles et souvent dans l’urgence. C’est particulièrement le cas pour le lieu de vie. Les patients peu avancés dans la maladie choisissent parfois d’aller vivre dans une 0569_MG827_JNMG-S1:Mise en page 1 2/10/09 18:19 Page 571 571 maison de retraite, souvent d’ailleurs « pour ne pas peser sur les proches », mais lorsque la maladie a progressé, ils ne veulent plus à aucun prix quitter leur domicile, tout déménagement étant alors vécu comme un deuil inacceptable. L’entrée délibérée en maison de retraite est une étape importante qui doit se préparer tôt dans l’évolution de la maladie. Quand les patients ont encore des fonctions cognitives suffisantes, on peut passer en revue les différentes possibilités : « Qu’est-ce que vous voulez pour vous, actuellement et dans le futur ? ». Cette démarche rejoint la notion de « mandat de protection future » instauré dans la loi sur les tutelles du 5 mars 2007 et mis en application depuis le 1er janvier 2009* ; – c’est protéger les aidants et veiller à leur santé (mesure 3), car à la longue, ils s’oublient et s’épuisent… – c’est permettre au patient de rentrer dans un système de soins spécifique, dont font partie les centres mémoire, les neurologues libéraux et les services hospitaliers concernés. BIENTÔT DES RECOMMANDATIONS DE LA HAS Le plan Alzheimer ne comportait pas de mesures spécifiques concernant les généralistes, ce qui va être corrigé prochainement. On attend de la HAS des recommandations prochaines à destination des omnipraticiens sur la « conduite à tenir devant une perte de mémoire en médecine générale ». Celles-ci devraient répondre aux questions suivantes : – « Quels tests simples et courts utiliser ? », – « Quand adresser au spécialiste ? », – « Quand s’inquiéter ? », – « Quel suivi établir ? » ● POUR EN SAVOIR PLUS http://www.plan-alzheimer.gouv.fr * Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs et décret n° 2007-1702 du 30 novembre 2007 relatif au modèle de mandat de protection future sous seing privé. L’ASSOCIATION FRANCE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES 25 ans de combat aux côtés des personnes malades et de leurs familles FRANCE ALZHEIMER SOUTIENT LES MALADES ET LEURS FAMILLES France Alzheimer développe une politique d’aide aux familles destinée à améliorer l’accompagnement et la prise en charge de la personne malade. Des renseignements pratiques et des conseils Partout en France, les associations France Alzheimer offrent aux familles des espaces d’entraide et de partage d’expériences animés par des bénévoles et des intervenants professionnels. Au niveau national, France Alzheimer publie des fiches pratiques et des brochures pour informer les familles et les professionnels sur la maladie et la prise en charge psychologique, financière et médicale des personnes malades. Des actions de soutien Les associations France Alzheimer proposent des groupes de parole ou des cycles de soutien animés par des psychologues pour lutter contre le risque d’épuisement des aidants familiaux. Elles organisent des activités et des temps de partage pour rompre l’isolement provoqué par la maladie. France Alzheimer organise des séjours de vacances encadrés par des bénévoles et des professionnels spécialement formés. FRANCE ALZHEIMER FORME LES AIDANTS Organisme de formation agréé depuis 1988, France Alzheimer assure la formation des personnes qui prennent en soin une personne malade. Elle propose aux aidants familiaux une formation pour les aider à faire face. Elle propose aux professionnels, aides à domicile, aidessoignantes, infirmières, personnel médical et paramédical, des formations qualifiées, individuelles ou en équipe. L’équipe de formation accompagne aussi la réflexion et la mise en place de structures spécifiques à l’accompagnement des malades Alzheimer. FRANCE ALZHEIMER AGIT AUPRÈS DES POUVOIRS PUBLICS France Alzheimer se bat depuis 20 ans pour faire reconnaître et connaître la maladie d’Alzheimer. Elle agit sans relâche pour que les besoins des familles et des personnes malades soient officiellement reconnus en tant que tels et pris en compte. Elle est un intervenant expert dans l’élaboration des Plans Alzheimer et participe au suivi de leur mise en œuvre. FRANCE ALZHEIMER SENSIBILISE L’OPINION France Alzheimer informe le grand public sur la maladie et sur les difficultés rencontrées par les personnes malades et leurs familles. Pour faire évoluer l’image de la maladie, elle mène des campagnes de sensibilisation auprès du grand public, notamment à l’occasion de la Journée mondiale de la maladie. FRANCE ALZHEIMER SOUTIENT LA RECHERCHE France Alzheimer contribue directement à la recherche fondamentale, clinique, sociologique et psychologique sur la maladie. Sur des axes déterminés par ses conseils scientifiques, elle attribue des financements chaque année à des équipes de recherche. Ainsi, en 20 ans, France Alzheimer a consacré 5 millions d’euros à la recherche. Catherine Ollivet Administrateur de l'Union nationale des associations France Alzheimer Présidente de France Alzheimer Seine-Saint-Denis LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0573_MG827_JNMG-S3-C6:Mise en page 1 2/10/09 18:20 Page 573 573 VENDREDI APRÈS-MIDI & SAMEDI MATIN SESSION S3 & ATELIER C6 sanofi pasteur MSD Le frottis cervical Un geste de médecine générale Aujourd’hui, tout omnipraticien devrait savoir faire un frottis du col de l’utérus de bonne qualité et être organisé pour pouvoir en pratiquer à son cabinet. Christian Quereux, gynécologie-obstétrique, hôpital Maison-Blanche, Reims. L e médecin généraliste est, en effet, le mieux placé dans la chaîne des soins pour la réalisation de cet acte : il est le premier acteur de santé consulté par les femmes, quel que soit leur âge. De par sa fonction, il a une approche globale des problèmes de santé de chacune de ses patientes, notamment sur le plan gynécologique, et ce sur de nombreuses années. UN TIERS DE FEMMES N’ONT JAMAIS EU DE FROTTIS Si certaines femmes se font suivre régulièrement par un gynécologue, d’autres n’en ont jamais vu ou n’en voient qu’à certaines périodes de leur vie génitale. De fait, un tiers des femmes n’ont jamais eu de frottis au cours de leur vie ! C’est pourtant un geste « rentable », facile à maîtriser par tout médecin rompu à cette technique et intéressé par la gynécologie. Faire des frottis cervicaux est un premier pas pour s’approprier ce champ de la médecine, progressivement déserté du fait de la réduction croissante du nombre de gynécologues médicaux installés en ville. UN APPRENTISSAGE NÉCESSAIRE Réaliser un frottis cervical est un geste simple à partir du moment où sa technique est correctement acquise. Le stage obligatoire en service de gynécoobstétrique du DCME3, mis en place depuis quelques années seulement, ne saurait suffire à lui seul. Une des meilleures façons de l’apprendre, tout en l’intégrant à une pratique gynécologique généraliste, est de faire au sein d’un CHU le « DIU de gynécologieobstétrique destiné aux médecins généralistes » (fédérateur : Pr Serge Uzan, Tenon, Paris). Il existe aussi d’autres moyens : centres de planification, apprentissage direct auprès d’un gynécologue correspondant ou encore au cours d’une session de FMC dédiée à la pratique des frottis (mais il y en a peu en France). Soulignons que l’apprentissage est similaire pour le prélèvement vaginal à visée bactériologique. UN GESTE SIMPLE ET RAPIDE Le plus difficile est de placer correctement le spéculum afin de voir distinctement le col. Il existe en plusieurs tailles et doit logiquement être jetable (impossibilité de stériliser le matériel en cabinet de médecine générale) avec un modèle dit Cusco (en forme de bec de canard après l’ouverture), le modèle Collin étant réservé aux spécialistes (maniement un peu plus complexe). Le prélèvement lui-même au niveau du col est aisé, ainsi que l’étalement sur lame ou l’expression de la brosse sur les parois d’un petit flacon prérempli de liquide approprié. Il existe en effet deux techniques, aussi performantes l’une que l’autre : – le frottis conventionnel par étalement sur lame, avec la spatule d’Ayre en bois ou la Cervex brush ; – le frottis en phase liquide avec la Cervex brush, beaucoup plus onéreux pour le laboratoire mais pas pour la patiente (mêmes coût et remboursement). En outre, cette technique permet la recherche directe de HPV (papillomavirus humain) sur le surnageant alors qu’il faut reprélever la patiente si nécessaire en cas de frottis traditionnel, désagrément qui ne concerne toutefois que les 3 % de cas incertains dits ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ; si le test HPV est négatif, on peut rassurer la patiente ; s’il est positif, une consultation spécialisée est nécessaire en vue d’une éventuelle biopsie. Une fois le geste acquis, la première démarche à effectuer est de s’organiser Dans un avenir proche, il est possible que la recherche de HPV (en milieu liquide donc) remplace le frottis en dépistage primaire, c’est un sujet âprement discuté et qui fait l’objet de travaux de la HAS. Les 10-20 % de cas positifs auraient alors en deuxième ligne une analyse cytologique, à partir du même prélèvement d’ailleurs. Son coût reste actuellement un facteur limitant (plus de 3 fois plus cher), mais il est beaucoup plus performant (moins de 0,5 % des anomalies de haut grade non dépistées)… LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0573_MG827_JNMG-S3-C6:Mise en page 1 2/10/09 18:20 Page 574 574 Le frottis cervical avec un laboratoire d’anatomopathologie donné. Celui-ci fournit le matériel requis en fonction de ses habitudes et de ses techniques de lecture (certains cytologistes ont définitivement abandonné le frottis conventionnel) et organise le ramassage des frottis (l’envoi par la poste ou le dépôt par le médecin, un infirmier ou la patiente sont également possibles). POUR TOUTES LES FEMMES DE 20 À 65 ANS Le généraliste s’organise comme il le souhaite pour faire le suivi des frottis de dépistage du cancer du col, tout comme il le fait avec les mammographies pour le dépistage du cancer du sein (tous les 2 ans après 50 ans). Si on pense à le leur demander, les femmes dépistées par un gynécologue amènent volontiers leurs résultats de frottis. Aux autres, le frottis cervical peut être proposé à l’occasion de n’importe quelle consultation, notamment au cours de la déclaration de grossesse. C’est un excellent moment pour le dépistage du cancer du col, pour réaliser un frottis de base pour toutes celles qui n’en ont pas eu jusqu’alors et pour éduquer les femmes à en faire régulièrement par la suite. Cette situation concerne tout de même quelque 800 000 femmes par an ! UN FROTTIS TOUS LES 3 ANS Le frottis doit être réalisé tous les 3 ans à partir de 20 ans* et jusqu’à 65 ans, le premier étant systématiquement renouvelé l’année suivante afin d’éliminer les 15 % de faux négatifs (inhérents à la qualité du prélèvement, de l’étalement, de la préparation des lames, de la lecture…). Le frottis est inutile avant 20 ans, car le cancer du col n’existe pas avant cet âge ; de plus, il montre souvent des anomalies minimes, trompeuses, et inutilement inquiétantes puisqu’elles disparaîtront d’elles-mêmes la plupart du temps. Ce schéma s’applique à toutes les femmes, Quand reporter un frottis ? • Menstruations ou fin de menstruations (les hématies gênent la lecture). • Leucorrhées non naturelles (normalisation préalable du col). vaccinées ou non contre le HPV. Certes, la couverture vaccinale progresse en France, mais pour l’instant moins d’un tiers des filles concernées par la vaccination à l’âge de 14 ans sont aujourd’hui immunisées… De plus, le vaccin ne protège que contre 70-80 % des HPV oncogènes. Le risque de cancer du col chez les femmes correctement vaccinées persiste donc, obligeant à poursuivre le dépistage par frottis cervical même s’il est concevable que le rythme puisse être plus espacé pour celles-ci. ● * 20 ans selon les recommandations professionnelles, 25 ans selon la HAS. BULLETIN D’ABONNEMENT À envoyer à : Global Média Santé, Service abonnements : 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex Je règle mon abonnement au prix de ________ € par : POUR VOUS ABONNER EN LIGNE www.egora.fr (onglet « abonnements aux revues ») Simple Oui, je m’abonne à La Revue du PraticienMédecine Générale pour 1 an au prix de au lieu de 150 € Oui, je m’abonne au couplage La Revue du Praticien + son site dédié + La Revue du PraticienMédecine Générale pour 1 an au prix de au lieu de 310 € 173 € soit 44 % de réduction 113 € Chèque à l’ordre de Global Média Santé Validité : Carte bancaire Date et signature obligatoires Cryptogramme : (3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire) o M. o Mme o Mlle Nom : .............................................................................. Prénom : ................................................. Adresse : n° ................................................................ Rue : ......................................................... ................................................................................................................................................................... Code postal : Ville : .................................................................................Tél. : ........................................................ soit 25 % de réduction E-mail :........................................................................@ .............................................................. Pour tous renseignements : [email protected] - Tél. : 01 55 62 69 75 - Fax : 01 55 62 69 56 Je souhaite recevoir une facture acquittée LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 J’accepte d’être inscrit au site egora.fr (actualités, formation, ainsi que toutes les archives de votre revue depuis 2001) MG0909 - OFFRE VALABLE JUSQU’AU 31/12/2010 Duo 0575_MG827_JNMG-B1-C3:Mise en page 1 2/10/09 18:20 Page 575 575 VENDREDI APRÈS-MIDI ET SAMEDI MATIN ATELIERS B1 & C3 ACFM Examen du genou douloureux Selon le Collège des médecins du Québec, la formation initiale des « médecins de première ligne » sur les maladies musculo-squelettiques est insuffisante alors qu’elles représentent 12 % des troubles qui amènent le patient à consulter.1 Les recommandations françaises sur les pathologies douloureuses du genou rappellent qu’en première intention un examen clinique minutieux est plus efficace que l’imagerie.2, 3 Accroître le savoir et le savoir-faire dans ce domaine en appliquant les recommandations est nécessaire. Bernard Desnus [email protected] OBJECTIFS – Reconnaître et citer les principales structures anatomiques du genou. – Effectuer les gestes cliniques nécessaires à l’examen d’un genou douloureux et en connaître la « rentabilité » diagnostique. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Rappel des structures anatomiques nécessaires au bilan clinique ; PHANIE MESSAGES ESSENTIELS – Dans les pathologies non traumatiques du genou, un examen clinique minutieux est souvent plus efficace en première intention que l’imagerie.2, 3 – Devant un genou traumatique récent de l’adulte, en cas de suspicion de fracture, des radiographies standard (face et profil) sont toutefois nécessaires.2 – Un examen complémentaire est utile si son résultat, positif ou négatif, peut modifier la prise en charge du patient ou conforter le diagnostic du clinicien.3 – Ateliers pratiques en sous-groupes de 10 à 12 participants avec un expert-animateur ; – les participants s’examinent mutuellement avec l’aide de l’expert. – 3 à 4 groupes au maximum. ● RÉFÉRENCES 1. Collège des Médecins du Québec. Enseignement de l’appareil musculo-squelettique. Janvier 1999. 2. Anaes. Examens complémentaires dans le genou traumatique récent de l’adulte. Septembre 1997. 3. Anaes. Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale. Janvier 2005. Experts/animateurs : médecins du sport ou traumatologues du sport expérimentés en FMC. Denys Barrault, 89100 Sens ; Yves Demarais, responsable du centre de santé de l’INSEP, enseignant au DU de traumatologie du sport (Bichat) ; Bernard Desnus, médecin généraliste et médecin du sport, INSEP et libéral ; Philippe Le Van, médecin du sport, INSEP ; Didier Rousseau, rhumatologue à activité mixte, médecin de l’INSEP, médecin du suivi des équipes nationales de judo. Conflit d’intérêts : Bernard Desnus, co-auteur de la web-formation « Gonarthrose » pour sanofi aventis. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0576_MG827_JNMG-B2:Mise en page 1 576 2/10/09 18:21 Page 576 VENDREDI APRÈS-MIDI ATELIER B2 FORMUNOF Comment faire face à un refus de vaccination ? Avec la profusion d’informations sur Internet, des campagnes de vaccination remises en question, un calendrier vaccinal trop souvent modifié, les patients mettent de plus en plus en doute la politique vaccinale, même pour les vaccins obligatoires comme le DTPolio. Selon le CNO, aucun praticien ne saurait s’incliner face à un rejet systématique de cet acte de prévention, en particulier pour les enfants. Cela doit être considéré comme une maltraitance par refus de soins : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l’entourage » (code de déontologie, art. 43). Max Budowski - [email protected] [email protected] OBJECTIFS – Faire face à plusieurs situations vaccinales. – Proposer des solutions en cas de refus (vaccins obligatoires chez le nourrisson, vaccins obligatoires pour certaines catégories professionnelles, BCG exigé par la directrice de la crèche, rubéole chez la jeune fille pubère, etc.). MESSAGES ESSENTIELS – En cas d’opposition à une vaccination obligatoire, il est prudent de faire signer au patient une attestation de refus de soins en deux exemplaires consignant ce refus et les risques associés, mention devant figurer aussi sur les carnets de santé et de vaccination. – Le médecin est dans l’obligation « éthique » de vaincre les réticences du patient : une telle négligence serait dès lors considérée comme une faute de nature à engager sa responsabilité, s’il était prouvé que le patient n’a pas été informé avec conviction. – Selon la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance, « tout refus de vaccination (pour les vaccins obligatoires) entraîne une peine de 6 mois d’emprisonnement et de 3 750 € d’amende ». MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – À partir de plusieurs cas cliniques (participants peu nombreux : ateliers de production ; participants assez nombreux : Phillips 6/6 ; participants en très grand nombre : questionnement de la salle). ● RÉFÉRENCES – Pouillard J. Avis du Cnom sur le refus de vaccination. Bull Ordre Médecins 2003;n° 20. – Crespo A. Consentement éclairé et vaccination en pédiatrie. Paediatrica 2004;15:31-2. – Loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance. FOTOLIA Expert : Max Budowski, professeur de médecine générale. Animateur : professeur de médecine générale. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0577_MG827_JNMG-B3:Mise en page 1 2/10/09 18:22 Page 577 577 VENDREDI APRÈS-MIDI ATELIER B3 SFDRMG Dépistage du cancer de la prostate Que retenir des études ? Nos pratiques comportent une part plus ou moins importante d’incertitude. Nous avons besoin de données fiables pour fonder nos décisions. Mais les études à notre disposition sont de qualité inégale… Comment sélectionner rapidement une donnée pertinente de la science et l’intégrer aux autres informations disponibles ? Deux récentes publications (européenne et américaine) sur le dépistage du cancer de la prostate sont l’occasion d’identifier les éléments clés d’analyse de l’information médicale. Anne-Marie Baqué-Gensac [email protected] – [email protected] OBJECTIFS PHANIE Se poser les « bonnes » questions sur la validité d’une étude : – ses objectifs sont-ils clairement définis ? – sa méthodologie est-elle fiable : les critères d’inclusion et d’exclusion sontils précisés ? Les biais et facteurs de confusion sont-ils pris en compte ? Le critère de jugement principal est-il pertinent ? – le résultat correspond-il aux objectifs initiaux de l’étude ? Est-il cohérent et significatif cliniquement ? Peut-on en tirer une application dans la pratique ? MESSAGE PRINCIPAL Aucune donnée scientifique n’est définitivement et complètement acquise. Il y a toujours une marge d’incertitude entre « l’évidence » et « la pratique ». • « critères » de lecture : comment perçoivent-ils la validité de l’information lue ? – Lecture individuelle des articles retenus (traduction française si nécessaire) : les participants doivent relever les points forts et limites des études. – Mise en commun, avec commentaires de l’expert puis « lecture » des articles sélectionnés à l’aide d’une grille-type reprenant les principaux critères de validité de l’information médicale. ● RÉFÉRENCES MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Brain storming sur les pratiques et les représentations des participants : • principales sources d’information ; – Boissel JP, Cucherat M. Lire un essai clinique les 8 questions à (se) poser. Médecine 2007;3:125. – Andriole GL, Crawford ED, Grubb R, et al. Mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9. – Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8. – Barry MJ. Screening for prostate cancer, the controversy that refuses to die. N Engl J Med 2009; 360:1351-4. Expert : Anne-Marie Baqué-Gensac, généraliste ayant une compétence en lecture critique de l’information médicale. Animateurs : Jean-Pierre Vallée, 14880 Colleville-Montgomery ; Jean de Vaugelade, SFDRMG, animateurs formés à l’analyse critique de l’information médicale. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0578_MG827_JNMG-B4:Mise en page 1 18:23 Page 578 VENDREDI APRÈS-MIDI ATELIER B4 SFMG Maladies chroniques Aider les aidants Nouvelle aire de recherche à la croisée de la médecine, de la sociologie, de la psychologie et de l’économie, la proximologie est dédiée à l’étude des interactions entre le patient atteint de maladie chronique et son entourage. Médecin de famille, le généraliste est particulièrement concerné par l’optimisation médicale de ses relations avec les proches des patients atteints de pathologies chroniques lourdes ou de handicaps graves. François Raineri [email protected] OBJECTIFS – Identifier les principaux enjeux médicaux sociaux de la proximologie. – Évaluer le potentiel d’implication des proches dans une relation d’aidant. – Prévenir l’épuisement du proche. MESSAGES ESSENTIELS – La recherche d’une meilleure qualité de vie pour les aidants est un objectif de soin du patient à part entière. – Dans certaines situations, qu’il importe de repérer, l’aidant peut présenter un risque pour le patient. – L’évaluation régulière des besoins de l’aidant permet d’apporter une aide pertinente. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Tour de table : confrontation d’expériences, sur le mode une idée = un mot. – Quels sont les avantages et inconvénients pour le médecin de la présence des proches lors de la consultation ? (15 minutes). – Quels sont les avantages et inconvénients pour le patient de la présence des proches lors de la consultation ? (15 minutes). PHANIE 578 2/10/09 – Quelles sont les difficultés exprimées par les proches dans les principales enquêtes d’opinion ? (10 minutes). – Présentation assistée par ordinateur par l’expert (25 minutes). – Questions-réponses (15 minutes). ● RÉFÉRENCES – Parapovanis A, Davin B, Verger P. In: Joublin H, et al. Proximologie. Regards croisés sur l’entourage des personnes malades, dépendantes ou handicapées. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2006. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 – INSEE. Enquête HID 1998-2001 (handicap incapacité dépendance). – Gallais JL, et al. Actes et fonctions du médecin généraliste. DRMG n°45. Paris: SFMG; 1997. – Hirsch E. Le devoir de non-abandon. Paris: Cerf; 2004. Expert : François Raineri, responsable du département FMC de la SFMG. Animateur : 1 animateur habituel de la structure ayant déjà participé à cette formation. Conflit d’intérêts : aucun. 0579_MG827_JNMG-I2:Mise en page 1 2/10/09 18:23 Page 579 579 VENDREDI APRÈS-MIDI ATELIER I2 AMIFORM SESSION INTERNET L’enfant voyageur Vaccin et prophylaxie antipaludéenne Chaque année, environ 500 000 enfants quittent l’Union européenne.1 Les conditions sanitaires de ces voyages sont souvent mal ou peu connues des parents.1, 2 Le médecin généraliste doit pouvoir préconiser les mesures de prévention en fonction du pays visité, des conditions et de la durée du voyage, de l’âge de l’enfant et des ressources financières des familles. Il doit s’assurer du respect du calendrier vaccinal français, le compléter si besoin et protéger l’enfant en fonction de la destination.3 Sans oublier le paludisme (chimioprophylaxie et protection contre les piqûres de moustiques).3, 4 La prévention de la diarrhée du voyageur doit être également abordée,3 celle-ci représentant plus de 22 % des motifs de consultation au retour d’un voyage en zone tropicale.5 OBJECTIFS – Établir le profil des risques encourus par l’enfant en fonction du type de voyage envisagé. – Élaborer un calendrier vaccinal adapté (rattrapage, spécificité, règles d’association, etc.). – Manier les schémas de chimioprophylaxie antipaludique de l’enfant. – Connaître les dispositifs de précautions antivectorielles et leurs modes d’utilisation. MESSAGES ESSENTIELS – Le calendrier vaccinal « français » doit être vérifié, voire complété. – Conseils sanitaires et vaccinations spécifiques doivent être adaptés au cas par cas. – Une protection par répulsifs ou vêtement imprégnés est possible dès 30 mois. – Aucun traitement préventif du paludisme ne fournit une protection absolue ! MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Travail interactif à partir de cas cliniques suivis d’une expertise. – Présentation de sites Internet utiles consultables en temps réel en consultation. ● RÉFÉRENCES 1. Guérin N, Sorge F, Imbert P, et al. Vaccinations de l’enfant voyageur. Arch Pediatr 2007;14:54-63. 2. Leroy JP, de Gentile L, Legros F. Enquête sur les centres de vaccinations internationales en France métropolitaine. BEH 2006(n° 23-24):164-5. 3. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008. BEH 2008(n° 25-26):225-33. www.invs. sante.fr/beh 4. Centre national de référence sur le paludisme. Rapport d’activité 2005. www.imea.fr/imearecherche/imea-rba-chimiosenspalu.php 5. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travellers. N Engl J Med 2006; 354:119-30. Expert : Jean-Yves Siriez, pédiatre à l’hôpital Robert-Debré, 75019 Paris ; consultant au centre international de vaccination et de conseil aux voyageurs, hôpital Avicenne, 93009 Bobigny. Animateur : Sydney Sebban, référent AMIFORM, Paris, DIU de vaccinologie. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 BSIP Sydney Sebban [email protected] 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 581 581 SAMEDI MATIN SÉANCE PLÉNIÈRE Structures Bien vieillir à domicile Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16,5 % de la population en 2008, soit environ 11 millions de personnes… Par Didier Duhot, SFMG. L es personnes âgées de 60 ans et plus représentent une part importante de l’activité des médecins généralistes de l’Observatoire de la médecine générale, soit 17,95 % de l’ensemble des patients vus en 2007. La figure présente le nombre de résultats de consultation (RC) moyen par séance (consultation et visite). Le nombre de diagnostics aigus reste constant, mais celui de maladies chroniques augmente régulièrement jusqu’à 4 RC chroniques par séance vers 90 ans. Ceci indique clairement que les MG prennent en charge principalement des pathologies chroniques et le plus souvent lourdes. Le tableau présente le top 10 des diagnostics pris en charge par les MG dans les 3 tranches d’âge au-dessus de 59 ans. Ils sont dominés par les problèmes cardiovasculaires (HTA, diabète, hyperlipidémie et insuffisance coronaire) et rhumatologiques. Dans la tranche des 60-69 ans, on note encore 2 pathologies aiguës (rhume et état fébrile), qui disparaissent ensuite. TABLEAU On voit descendre le RC examen systématique et prévention, signe d’une diminution de la mobilité et de l’activité physique. Après 70 ans apparaît l’insomnie et après 80 ans l’insuffisance coronaire et la constipation. Chez les patients de plus de 80 ans, les troubles du rythme, l’insuffisance cardiaque et rénale se situent entre le 11e et le 20e rang. ● Année 2004 - RC aiguës et chroniques par séance 4,5 4,0 Nombre moyen de RC par séance Les pathologies des sujets âgés Nb moyen de RC Nb moyen de RC aiguës Nb moyen de RC chroniques 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Âge des patients Figure – Nombre moyen de RC en fonction de l’âge. RC PAR RANG ET POURCENTAGE DANS TROIS TRANCHES D’ÂGE Rang Résultat de consultation (%) 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 1 HTA (35,9) HTA (48,6) HTA (54,6) 2 Hyperlipidémie (26,6) Hyperlipidémie (30,9) Vaccination (26,2) 3 Vaccination (19,7) Vaccination (36,1) Hyperlipidémie (22,9) 4 Examens systématiques et prévention (19,3) Arthropathie, péri-arthropathie (15,8) Arthrose (17,3) Arthropathie, péri-arthropathie (14,8) 5 Arthropathie, péri-arthropathie (13,2) Arthrose (15,0) 6 Lombalgie (10,9) Examens systématiques et prévention (14,3) Angor, insuffisance coronarienne (13,4) 7 Diabète de type 2 (10,3) Diabète de type 2 (12,9) Insomnie (11,3) 8 Rhinopharyngite, rhume (9,5) Reflux, pyrosis, œsophagite (9,8) Diabète de type 2 (11,0) 9 Arthrose (8,6) Insomnie (9,6) Constipation (10,9) État fébrile (8,4) Lombalgie (8,4) Examens systématiques et prévention (9,9) 10 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 582 582 SÉANCE PLÉNIÈRE FOTOLIA Évaluer et prévenir la perte d’autonomie Par Yves Le Noc, SFDRMG, Philippe Marissal, MG Form. L’ autonomie peut se définir comme la liberté de déterminer les règles auxquelles on se soumet, choisir son mode de vie et l’aptitude à vivre sans l’aide d’autrui.* A contrario, la dépendance est caractérisée par l’apparition d’incapacités à accomplir certaines tâches essentielles de la vie quotidienne, et par la nécessité d’avoir recours à une tierce personne. Selon l’enquête Handicap incapacité dépendance [HID], en 2004, 3 millions de personnes de plus de 60 ans dépendaient de l’assistance d’une personne à domicile en raison d’un handicap ou d’un problème de santé.1 La moitié des sujets de 80 ans et plus et deux tiers des plus de 90 ans étaient atteints de déficience motrice limitant leurs activités, 8 sur 10 déclarant avoir recours à une aide régulière. Les conséquences sociales peuvent être lourdes puisque bien souvent cet état conduit à une institutionnalisation. Parallèlement, en 2005, le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes restait le vœu de 8 Français sur 10.2 Des facteurs biomédicaux L’âge chronobiologique multiplie par deux tous les 10 ans le risque de perte d’autonomie. Toutefois, la plupart des états de dépendance physique ou mentale ne sont pas la conséquence de l’âge mais de la morbidité associée. Il s’agit d’abord de pathologies cardiovasculaires – insuffisance cardiaque, AVC et accidents ischémiques transitoires, diabète – et rhumatologiques. Viennent ensuite les « mauvaises » habitudes de vie à l’âge adulte : tabagisme, surcharge pondérale, manque d’activité physique,3 les troubles de l’équilibre. Les chutes, surtout multiples, font courir un risque majeur de perte d’autonomie et dépendent elles-mêmes de l’état fonctionnel de base, responsable d’une réduction des capacités d’adaptation, soit intrinsèques – médicaments, déficiences sensorielles, maladies altérant les fonctions sensitives et/ou cognitives –, soit extrinsèques, environnementales et affectives. Les déficiences visuelles sévères multiplient par trois le risque de déclin fonctionnel. Par contre, le surrisque lié aux troubles auditifs disparaît quand on prend en compte les comorbidités. Le déclin cognitif – troubles de la mémoire et de l’orientation – est retrouvé dans de nombreuses enquêtes. Après contrôle des comorbidités et de l’état fonctionnel, la prise régulière de plus de 5 médicaments obère le devenir du patient. Sont également en cause les symptômes dépressifs, d’autant qu’ils sont plus sévères.4 En outre, les personnes se percevant comme étant en * Le nouveau Petit Robert de la langue française. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 mauvaise santé ont 2,5 fois plus de risque d’évolution vers la perte d’autonomie.5 Le déclin de l’état nutritionnel, parfois évoqué, apparaît plus comme une conséquence de la perte d’autonomie et semble alors une circonstance aggravante plutôt qu’un facteur de risque. Facteurs sociaux, à la fois cause et conséquence de la perte d’autonomie La limitation des activités quotidiennes est un facteur d’isolement mais la perte d’autonomie fonctionnelle est aussi fortement liée au fait de ne pas vivre seul. Les facteurs sociaux sont toujours associés aux facteurs biomédicaux. Dans l’enquête PAQUID,6 les principaux facteurs de risque d’institutionnalisation sont le grand âge, l’absence de téléphone, la résidence en foyer logement, les déficiences cognitives, le déficit d’un item sur les échelles d’activité instrumentales quotidiennes [IADL] de Lawton, le sexe féminin, le milieu urbain, le lien de parenté de l’aidant et sa demande, des référents professionnels plus que familiaux. L’évaluation gérontologique standardisée [EGS] Elle a pour objectifs de dépister les sujets à risque de perte d’autonomie pour proposer des interventions préventives et la mise en place de stratégies de maintien à domicile afin d’éviter les situations de crise risquant de conduire à une institutionnalisation. Les différents programmes d’EGS ont confirmé les bénéfices en termes de réduction de la mortalité et des hospitalisations (– 14 % et – 12 %), d’amélioration de la survie à domicile (+ 26 %), des fonctions cognitives (+ 41 %) et du statut fonctionnel (+ 72 %).7 Elle est faite au mieux par des équipes multidisciplinaires (moins efficace quand réalisée par une personne seule).8 Les différents champs de cette évaluation portent sur : – l’équilibre et les risques de chutes : timed up and go test, test unipodal, poussée sternale, walking and talking test ; – les activités de la vie quotidienne : IADL ; – les troubles de l’humeur : GDS ; – l’état cognitif : MMS, test de l’horloge ; – les pathologies et traitements en cours et le risque iatrogénique ; – la continence ; – le contexte environnemental. 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 583 583 Bien veillir à domicile Une prévention de la perte d’autonomie est possible si : • Prise en compte et intervention sur les différents facteurs de risque cardiovasculaire [RCV] : HTA, troubles métaboliques (diabète, dyslipidémie…), troubles du rythme. • Prévention des chutes. • Mesures hygiénodiététiques au premier rang desquelles l’arrêt du tabac, le contrôle du poids et la lutte contre la sédentarité. Un exercice régulier et adapté a prouvé son intérêt en termes de réduction des facteurs de RCV et de la perte osseuse, maintien de l’équilibre statique et/ou dynamique, réduction de l’incidence des chutes et des fractures, recul de la 1re chute et moindre fréquence des fractures en particulier du col fémoral, maintien de l’équilibre nutritionnel, réduction de l’insulinorésistance et préservation du rapport masse maigre/masse grasse, amélioration des fonctions cognitives (meilleure utilisation de l’O2, stimulations sensorielle et motrice), retard de la dépendance par le biais de l’augmentation de la consommation d’O22, gain dépendant de l’intensité de l’activité, et enfin, diminution des incapacités fonctionnelles telles que troubles de la marche. ● RÉFÉRENCES 1. Cambois E, Lièvre A. Risques de perte d’autonomie et chances de récupération chez les personnes âgées de 55 ans ou plus : une évaluation à partir de l’enquête Handicaps, incapacités, dépendance. DRESS - Études et Résultats n° 349, novembre 2004. 2. Weber A. Dépendance des personnes âgées et handicap : les opinions des Français entre 2000 et 2005. DRESS - Études et Résultats n° 491, mai 2006. 3. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF. Aging, health risks, and cumulative disability. N Engl J Med 1998;339;15:481-2. 4. Penninx BW, Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Deeg DJ, Wallace RB. Depressive symptoms and physical decline in community-dwelling older persons. JAMA 1998;279:1720-6. 5. Ankri J. Médecine préventive chez les personnes âgées. Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et de l’entrée en institution. Presse Med 2000;29:1255-62. 6. Alpérovitch A, Amouyel P, Dartigues JF, et al. Epidemiological studies on aging in France: from the PAQUID study to the Three-City study. C R Biol 2002;325:665-72. 7. Rainfray M, Bourdel-Marchasson I, Dehail P, Richard-Harston S. L’évaluation gérontologique : un outil de prévention des situations à risque chez les personnes âgées. Ann Med Interne (Paris) 2002;153:397-402. 8. van Haastregt JC, Diederiks JP, van Rossum E, de Witte LP, Crebolder HF. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review. BMJ 2000;320:754-8. Prise en charge à domicile : pour une approche (aussi) systémique Par Éric Galam (Groupe REPÈRES). La personne âgée, son entourage et les différents intervenants professionnels ne sont pas isolés les uns des autres mais interagissent de manière plus ou moins intense. Le patient désigné, celui qui souffre et celui qui se plaint ne sont pas forcément tous incarnés par la personne âgée. De même, les échanges et fonctions des uns et des autres peuvent être plus ou moins complexes, et l’aidant n’est pas toujours seulement celui auquel on pense. La modification de position ou de comportement de l’un entraîne celle de tous les autres. Les proches de la personne âgée sont non seulement une ressource essentielle mais aussi le passage obligé qui peut faciliter ou au contraire complexifier, voire interdire, l’accès au patient et ce, d’autant plus qu’il est dépendant. En outre, ils souffrent non seulement parce qu’ils sont concernés par la situation du malade mais aussi parce qu’ils peuvent être épuisés... Le plus souvent au deuxième plan, cette souffrance peut parfois devenir prioritaire… Une même situation peut être lue simultanément à différents niveaux : – le patient et son entourage ; – l’ensemble patient-entourage et les intervenants ou encore ; – l’ensemble patient-entourageintervenants et ses contraintes. De même, toute situation est analysable depuis les points de vue à la fois de la personne âgée – besoins, aspirations, caractéristiques – et de ceux qui l’entourent, qu’ils soient aidants « principaux », « secondaires », professionnels ou simplement impliqués, membres de la famille, voisins, amis, voire correspondants téléphoniques. Le soignant fait partie de ce système relationnel, et dans le même temps, il est inséré dans le système de soin avec ses critères locaux (qualité, disponibilité, coordination...). Les fonctionnements et positionnements réciproques représentent la « relation » tandis que la nature des échanges (aides, intérêts, contraintes, bénéfices secondaires...) traduit le « contenu ». Les registres du « contenu » et de la « relation » sont toujours simultanément présents. La sensibilité à une lecture systémique et l’intérêt pour le « comment ça fonctionne » permettent une approche à la fois plus complexe mais aussi plus riche, plus apaisante et souvent plus efficace de l’aide que nous pouvons apporter aux personnes âgées… POUR EN SAVOIR PLUS – Watzlawick P, Weakland J, Fisch R. Changements. Paradoxes et psychothérapies. Coll. Point. Paris: Seuil; 1975. – Marc E, Picard D. L’école de Palo Alto Un nouveau regard sur les relations humaines. Paris: Retz; 2006. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 584 584 SÉANCE PLÉNIÈRE Troubles mnésiques Par Gérard Ponson, ACFM, Sydney Sebban, AMIForm. L e vieillissement de la population va amener le généraliste à gérer les troubles mnésiques d’un nombre croissant de personnes âgées (250 000 nouveaux cas par an de maladie d’Alzheimer),1 soit exprimés directement par le patient et/ou son entourage, soit découverts à l’occasion d’une consultation. Une récente étude de l’INPES montre que les généralistes se sentent démunis et impuissants dans ce type de situation « car le colloque singulier n’est plus le même et le diagnostic pas toujours évident. »2 Il existe pourtant des recommandations de la HAS en la matière mais elles ne sont pas connues des médecins interrogés dans cette enquête.3 Certes, le généraliste peut faire appel aux consultations mémoire dédiées mais on peut imaginer que leurs délais d’accès vont s’allonger. Enfin, il pourrait faire un meilleur tri des patients pour améliorer la pertinence du recours au spécialiste. Dès lors, comment faciliter le repérage précoce des troubles mnésiques ? Quels tests utiliser ? Quel temps y consacrer en consultation de routine et quand adresser les patients en consultation spécialisée ? Quels tests utiliser ? En 2008, les généralistes se sont formés dans le domaine de la prise en charge de la personne âgée ; le rapport d’activité de l’OGC montre que ce thème fait partie de ceux les plus demandés. Les questionnaires menés auprès des participants de ces séminaires révèlent que les tests cités pour le repérage de troubles mnésiques sont dans l’ordre le MMS, puis le test des 5 mots, parfois celui de l’horloge. Cependant peu d’entre eux les pratiquent de façon régulière. En utilisation répétée, le temps nécessaire estimé est de 15 min pour un MMS, 2 min pour le test de l’horloge ; 5 min pour le test des 5 mots. Un généraliste non habitué passe au moins 30 min à tester son patient. Faut-il donc prévoir une consultation réservée à ces tests ? Pourrait-on en raccourcir la durée ? La lecture de la presse médicale montre que de nombreuses équipes tentent de trouver un test donc l’objectif principal serait d’épargner le temps médical. En reprenant l’étude de l’INPES, les généralistes « espèrent juste qu’on leur simplifie la tâche ; leurs attentes sont très pragmatiques, il faut les aider à optimiser la prise en charge ». Une équipe française (Joël Belmin, hôpital Charles-Foix, Ivry) propose le CODEX (COgnitive Disorder EXamination ; www.test codex.org) : 3 minutes pour détecter et orienter. Les performances de ce test semblent excellentes : 92 % de sensibilité et 85 % de spécificité. Une première étape comprend la mémorisation de 3 mots, suivie d’un test de l’horloge simplifié (on demande au patient d’inscrire sur un cercle les chiffres indiquant les heures et de dessiner les aiguilles pour repréLA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 senter une heure définie par l’examinateur), enfin le rappel des 3 mots. L’interprétation des résultats se fait comme suit : - si les 2 tâches sont normales, le CODEX est normal ; - si les 2 sont anormales, le test est fini : CODEX anormal ; - si l’une est normale et l’autre non, le test continue avec 5 questions d’orientation spatiale. Chaque bonne réponse vaut un point. Si le total est de 4 ou 5, le CODEX est normal. Inférieur ou égal à 3, le CODEX est anormal. Si le CODEX est normal, le praticien peut rassurer le patient et lui expliquer qu’il n’est pas nécessaire de pousser plus loin les investigations. Inversement, il l’encourage à consulter un spécialiste. Une équipe britannique de Cambridge a récemment mis au point le test TYM (Test Your Memory) :4 questionnaire autoadministré par le patient et nécessitant 2 min d’interprétation, ce qui lui confère un avantage non négligeable. Par ailleurs, il offre une très bonne sensibilité aux formes peu sévères de démence (93 % de patients détectés contre 52 % pour le MMS). Il comprend une série de 10 épreuves, auxquelles le patient doit répondre sur un formulaire double page. Il est coté sur 50 points : 10 points pour l’orientation, 2 pour la capacité à recopier une phrase, 3 pour les connaissances sémantiques, 4 pour le calcul, 4 pour l’expression orale, 4 pour la capacité à faire des associations, 5 pour la capacité à désigner, 7 pour les capacités visuo-spatiales, 6 pour la mémoire d’une phrase recopiée et 5 points pour la capacité à faire le test. Un score inférieur ou égal à 42/50 est sensible à 93 % et spécifique à 86 % du diagnostic de maladie d’Alzheimer. Pour l’équipe médicale, ce test remplit les 3 conditions d’éligibilité : peu de temps médical, large champ de domaines cognitifs évalués, sensibilité aux formes peu sévères. Le site www.tymtest.com en construction devrait permettre sa diffusion future et des études complémentaires sont en cours. Conclusion Ces résultats prometteurs incitent à favoriser la diffusion de ces tests vers les médecins généralistes afin de faciliter leur utilisation en routine. Il paraît également indispensable, en parallèle, de créer les conditions d’un accès facilité (délais, proximité) à des réseaux de prise en charge pour l’expertise des cas complexes et leur suivi. ● RÉFÉRENCES 1. Inserm. Maladie d’Alzheimer : enjeux scientifiques, médicaux et sociétaux. Expertise collective. Paris: Éditions Inserm; 2007: 654 p. 2. Inpes. Perception, connaissances, attitudes et opinions à l’égard de la maladie d’Alzheimer. Résultats d’une étude qualitative auprès de la population générale, des aidants familiaux et des professionnels de santé. Septembre 2008. 3. HAS. Recommandations professionnelles. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars 2008. 4. Brown J, Pengas G, Dawson K, Brown LA, Clatworthy P. Self administered cognitive screening test (TYM) for detection of Alzheimer’s disease: cross sectional study. BMJ 2009;338:b2030. 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 585 585 Bien veillir à domicile Souffrance et aide aux aidants Par Pascale Arnould, SFMG. ur tous les continents, les populations vieillissent inexorablement ; en 2040, un Français sur 9 sera âgé de plus de 80 ans (INSEE ; juillet 2006). Des millions de personnes risquent d’être handicapées ou dépendantes. Toute une génération découvre qu’elle devra être solidaire de ses aînés (parents, voire parents et grands-parents). Ces malades chroniques, quel que soit leur âge, souhaitent rester à leur domicile. Le recours à l’HAD, aux soins ambulatoires implique que l’entourage aménage sa vie quotidienne en conséquence. S Un bouleversement inattendu ! Tout d’un coup, la famille se trouve brutalement confrontée à la maladie, à la perte d’autonomie d’un proche. La vie, les représentations de chacun, le regard sur le malade basculent, pour le patient comme pour son entourage. La maladie chronique s’inscrivant dans la durée, elle perturbe le cadre et les règles de la vie individuelle et sociale. Aujourd’hui, le patient souhaite vivre sa maladie dans un « milieu ordinaire ». L’entourage découvre le monde du malade, y participe, le subit, souffre, et voit sa vie personnelle bouleversée : il doit l’adapter aux soins parfois contraignants du patient. Peu à peu, les amis s’éloignent, le temps pris par le malade restreint les loisirs, perturbe le travail, parfois même empêche tout nouveau projet. Devenir aidant ? Le proche devient aidant volontairement, en raison de liens affectifs, ou contraint par ses représentations, par la loi, par le regard des autres, par des problèmes financiers… Il le devient progressivement, tandis qu’évolue la maladie de l’autre, ou subitement selon le contexte : maladie brutale, sortie non préparée de l’hôpital. Devenir aidant peut-être un choix de l’individu ou au contraire être une contrainte imposée ou que l’on s’impose … 1. « Évaluer » le proche ? Idéalement, le proche susceptible de devenir un auxiliaire aidant exprime : • une volonté réelle et durable de s’impliquer • la capacité de répondre aux contraintes de l’aide • des connaissances suffisantes et une « intelligence » de la situation S’impliquer dans une telle relation est une décision irréversible entraînant la rupture d’un équilibre relationnel souvent fragile entre la personne malade et son entourage, créant une nouvelle dynamique. Cela devrait être réfléchi car les conséquences dans la vie quotidienne des personnes concernées sont inéluctables. Avant de s’y engager, la question du consentement éclairé du patient et du proche devrait être discutée entre les partenaires. Le proche devenant aidant risque de modifier sa relation à l’autre. Il est apaisant, confiant, aimant… l’aidant pourrait être plus exigeant, car missionné de tâches, il peut devenir protecteur, agressif, angoissé. Impliquer un proche dans le soin devrait être l’aboutissement d’un cheminement de tous les acteurs (malade, proche, soignants), prenant en compte le souhait du malade. Que veut, que peut, que sait le proche ? Qu’en pensent les différents intervenants professionnels ? Le proche doit prendre conscience de ses responsabilités, de ses compétences et de ses limites pour devenir un aidant associé aux soins. L’évaluer est nécessaire pour repérer d’éventuels dysfonctionnements (encadré 1). Trois « profils » sont à détecter : – le proche dont la motivation est très forte mais qui, par manque de connaissance, risque de faire des erreurs et de susciter une maltraitance non intentionnelle ; – celui qui a motivation et connaissances, mais qui ne peut apporter son aide durablement en raison d’un habitat trop éloigné, de conditions familiales ou professionnelles incompatibles. Le risque est l’épuisement, voire une grande souffrance ; – celui qui ne veut pas réellement s’impliquer mais le fait contraint par le regard des autres, de la société, et le sens du devoir : celui-ci risque de déserter. Le passage de proche à aidant devrait idéalement se faire progressivement. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 586 586 SÉANCE PLÉNIÈRE Souffrance des aidants Le proche a la responsabilité de l’aide et du soutien à toutes les étapes de la maladie, il en supporte souvent seul le poids et l’impact. Il est confronté à une importante pression quotidienne, à un sentiment d’impuissance, à des bouleversements familiaux pouvant aboutir à des conflits ou des ruptures irréparables. Des tâches très variées lui sont la plupart du temps imposées (encadré 2). Aujourd’hui, en grande majorité, ces proches sont 2. Circonscrire les champs d’intervention des proches • Lever • Toilette • Habillage, pose d’appareillage • Surveillance • Aller aux toilettes • Coucher • Courses • Déplacement à l extérieur • Gestion administrative et financière • Entretien du linge • Tâches ménagères • Préparation, voire aide à la prise des repas • Préparation, voire distribution des médicaments • Déplacements à l’intérieur 3. Un de vos proches est atteint d’une maladie ou d’un handicap grave La maladie de nos proches nous touche également. « Où en êtes-vous ? Prenez 5 minutes pour vous poser ces quelques questions » 1. Quelles sont vos difficultés ? 2. Gardez-vous du temps pour vous ? 3. Parlez-vous de vous avec votre médecin traitant ? 4. Avec qui parlez-vous de vos sentiments, de vos émotions, de vos peurs ? 5. Avez-vous ressenti le besoin de prendre du repos, d’avoir un répit ? 6. Êtes-vous suffisamment entouré(e) ? 7. Avez-vous le sentiment d’être confronté(e) à des situations qui dépassent vos propres limites ? 8. Êtes-vous suffisamment informé(e) sur la maladie et les soins ? 9. Comment ressentez-vous les modifications de son comportement ? 10. Des aides financières, domestiques, matérielles sont disponibles, le saviez-vous ? 11. Ressentez-vous le besoin de suivre une formation ? LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 les femmes, mères ou filles. Parfois, elles doivent aménager, voire renoncer à leurs emplois pour assurer leur fonction auprès du malade. Les proches sont trop souvent silencieux, n’osant se plaindre, ne sachant pas qu’on peut les aider. Il est nécessaire de leur faire prendre conscience qu’à leur tour ils ont besoin d’aide. Il est important de recenser leurs difficultés, leurs besoins, d’évaluer leur état de santé. Il faut leur rappeler de prendre du temps pour eux-mêmes, et de ne pas sous-estimer leurs souffrances. Pour ce faire, on peut leur donner un questionnaire, à discuter lors d’une prochaine consultation, leur conseiller d’en parler avec leur médecin traitant (encadré 3). L’aidant permet au patient de garder une place dans la réalité, il acquiert des compétences. Il doit être reconnu dans sa fonction par le patient, son entourage et les intervenants de santé. Il devrait faire l’objet d’une attention accrue de la part des professionnels de santé. ● POUR EN SAVOIR PLUS – Bouton J, Hauger S. La place de l’entourage du patient des personnes dépendantes ou handicapés. Rapport; 2006. http://search.novartis.com/main/index.html?qt=Rapport – Hirsch E, Ollivet C. Repenser ensemble la maladie d’Alzheimer. Éthique, soin et société. Paris: Vuibert; 2007. – Moley Massol I. Relation médecin malade. Paris: DaTeBe; 2007. – Le guide de l’aidant. www.famille.gouv.fr – Joublin H. Réinventer la solidarité de proximité. Manifeste de proximologie. Paris: Albin Michel; 2005. – Joublin H (coord). Proximologie. Regards croisés sur l’entourage des personnes malades, dépendantes ou handicapées. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 2006. 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 588 588 SÉANCE PLÉNIÈRE Spécificité de la relation avec le sujet âgé Par Jean-Daniel Gradeler, SMB. Une population spécifique L’arrêt de la vie active a un retentissement plus ou moins marqué : adaptation à de nouveaux rythmes, à d’autres relations. Peuvent apparaître des problèmes de couple, des pathologies psychiatriques... Les problèmes de santé ajoutent leur lot de renoncements, deuils, freins aux activités. Notre travail peut consister à tenir compte de cette plus grande fragilité, vulnérabilité du patient et à essayer de rendre cela le plus supportable possible. Comprendre les attentes et désirs du patient peut permettre de maintenir le plus longtemps possible son autonomie sur tous les plans. Pour les patients âgés, le rapport au temps est différent, la relation avec le médecin aussi. Les consultations ou visites sont souvent jugées trop courtes par l’un (le patient), chronophage pour l’autre (le médecin). Les mouvements sont plus lents, plus maladroits, allongeant la durée de l’examen clinique. * Sondage IFOP-Assurances Banque Populaire. Enquête d’opinion sur la perception et l’anticipation du grand âge par les Français, juillet 2009. ** Lachant M. Représentations de la personne âgée et du rôle chez les personnels soignants en institution gériatrique. Mémoire pour l’obtention du DU de gérontologie, 1998/1999. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 FOTOLIA S elon une récente enquête IFOP (juillet 2009), le grand âge évoque d’abord maladie et problèmes de santé, perte d’autonomie, solitude et isolement.* Le poids de ces items est d’autant plus important que l’âge des sondés avance. La vigilance médicale est le principal réflexe cité pour prévenir les conséquences du vieillissement. Le médecin traitant est l’interlocuteur privilégié pour 60 % des personnes interrogées. Le personnel d’une maison de retraite consulté sur sa perception des résidents cite en priorité des items négatifs : ils sont tristes, demandeurs, en attente permanente, renfermés, vulnérables, perdus.** Les sentiments ressentis par les soignants sont la tristesse, l’impuissance, mais aussi des affects agressifs (irritation, énervement), ou dépressifs (lassitude, culpabilité). Nos patients âgés constituent une part de plus en plus importante de notre patientèle (20 % en moyenne). Leur suivi est complexe. Il n’y a souvent pas de protocole ou de marche à suivre et le « cas par cas » est de mise. Comprendre ce qui se joue dans la relation avec ce patient âgé peut nous aider à prendre des décisions adaptées, à proposer des solutions personnalisées. L’écoute prend une place importante : difficultés à exprimer les pensées, lenteurs, silences, sous-entendus à tenter de comprendre. Rôle du généraliste Le médecin généraliste est parfois le seul à rendre visite à ce patient de plus en plus isolé : décès ou manque d’autonomie des amis, éloignement ou absence d’enfants… Il lui faut surmonter un éventuel handicap auditif du patient, l’aider à trouver du sens à sa vie. Mais quelle communication en cas de démence ? L’aide de la famille est alors primordiale. Tous ces éléments sont à intégrer dans la prise en charge. Ils permettent une évaluation des attentes, des besoins. Comprendre ce qui se passe dans cette relation avec ce patient est crucial pour élaborer avec lui un projet thérapeutique. Obtenir une alliance dans l’aménagement du quotidien est important. Il nous faut anticiper, favoriser l’introduction de tiers afin de mettre en place différentes aides. Parfois, en parler tôt facilite la chose le moment venu. De nombreuses résistances sont à vaincre. L’arrivée dans la maison d’une aide ménagère est souvent mal vécue. Des sentiments contradictoires chez le patient se font jour : jalousie, soulagement... Le savoir-faire des aides ménagères est alors capital. Entre ce qui devrait être fait et ce qui peut l’être, il y a souvent un compromis, situation où chacun marque ses limites. Cela peut être source de souffrance, de difficultés pour le praticien. Les travailler en groupe Balint peut permettre de les surmonter. Comprendre ce qui se passe dans chaque relation individuelle permet un diagnostic approfondi de la situation. Cette compréhension améliore la qualité du soin apporté. ● 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 589 589 Le sujet âgé Polymédication chez les personnes âgées Par Max Budowski, FORMUNOF, Bruno Lepoutre, IFED-MG. Être vieux, ce n’est pas être malade. Par contre, la maladie chez le sujet âgé est dangereuse, car chaque organe a une réserve fonctionnelle limitée… Il est prescrit aux patients de plus de 70 ans 4 à 5 médicaments par jour en moyenne, qu’ils soient à domicile ou en institution (études PAQUID et CREDES). Cette polymédication augmente l’incidence des effets indésirables et le risque iatrogénique car : – les médicaments prescrits à ce patient âgé souffrant de plusieurs pathologies, et jugés utiles par le médecin, n’ont généralement pas été évalués dans cette classe d’âge. Leur efficacité est le plus souvent extrapolée ; – l’observance thérapeutique est moins bonne et inversement proportionnelle au nombre de médicaments ; – les affections aiguës sont souvent délétères étant donné le fonctionnement limité des organes vitaux ; – la superposition de traitements symptomatiques (faute d’un raisonnement global) n’est pas rare, notamment à l’hôpital ; – nombre d’ordonnances sont rédigées par des prescripteurs multiples qui s’ignorent ; – les prescriptions ne sont pas toujours correctement expliquées (absence de reformulation) ; – les formes galéniques peuvent être inadaptées aux handicaps du patient (troubles visuels, tremblements, difficultés de préhension) ; – difficile pour le médecin traitant d’interrompre un médicament, en particulier prescrit par un correspondant spécialiste ou hospitalier ; – trop de médicaments sont réclamés par la personne âgée ou son entourage par angoisse de la dépendance, peur de la mort, ou de ne pas dormir… Quand suspecter une iatrogénie ? Devant des manifestations cliniques revélatrices : • malaises et chutes, liés notamment à la prise de psychotropes, d’antihypertenseurs, de sulfamides hypoglycémiants ; • confusion mentale (effets secondaires connus du ou des médicaments prescrits, surdosage) ; • troubles digestifs : gastralgies, saignements (AINS), troubles du goût, anorexie. Devant une anomalie biologique : • surdosage : digitalique... • augmentation des transaminases, des CPK… La fréquence des effets indésirables augmente linéairement avec le nombre de médicaments administrés : elle est de 4 % chez des patients prenant 5 médicaments par jour et dépasse 10 % entre 6 et 10 par jour. Une diminution raisonnée de leur nombre réduit significativement les effets secondaires sans pour autant altérer la qualité de vie. C’est le dilemme du médecin : doit-il traiter systématiquement les plaintes, les symptômes, favoriser la durée de vie plutôt que la qualité de vie ? Quelles sont les conséquences d’une non-prescription? Comment éviter cette polymédication ? Faire la liste des pathologies et les hiérarchiser permet de supprimer les médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de repérer des pathologies sous-traitées. Lister les produits par classes thérapeutiques fait repérer les doublons et les traitements antagonistes ou surdosés. Rédiger l’ordonnance par ordre d’importance des médicaments et devenir très sélectif au-delà de la 5e ligne (l’inobservance et la iatrogénie croissent alors de façon exponentielle). Connaître le poids, la taille, la créatininémie et l’afficher sur chaque ordonnance afin d’adapter les posologies. Faire une prescription raisonnée en cas d’épisode aigu. Ne prescrire que les médicaments indispensables ! Prévenir ces épisodes (vaccinations). Donner des conseils d’hygiène de vie et de diététique pour corriger les troubles fonctionnels habituels (constipation, fatigue, insomnie…). Évaluer les capacités cognitives du patient (et de son entourage), afin de s’assurer de son aptitude à comprendre et à utiliser le traitement prescrit, et apprécier son lieu de vie : autonomie, déplacement, communication, surveillance. En cas de maladie chronique, il est nécessaire d’évaluer régulièrement le traitement prescrit en posant 3 questions : – est-il toujours efficace ? – est-il bien toléré sur le plan clinique mais aussi biologique ? – est-il nécessaire de le poursuivre indéfiniment? Une surveillance biologique adaptée est à prévoir. Enfin, il faut prévenir le patient (et/ou son entourage) d’éventuelle(s) manifestation(s) clinique(s) et conseiller de s’adresser le plus vite possible à son médecin traitant en cas d’affection(s) intercurrente(s). En conclusion, trois propositions à ne pas oublier : – la juste dose mais pas plus ; – Primum non nocere ; – un médicament « à vie », est-ce vraiment utile ? ● POUR EN SAVOIR PLUS – Fauchais AL, Ploquin I, Ly K, et al. Iatrogénie chez le sujet âgé de plus de 75 ans dans un service de posturgences. Étude prospective de cohorte avec suivi à six mois. Rev Med Interne 2006;27:375-81. – Legrain S. Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé. HAS; 2005. – Emeriau JP, Fourrier A, Dartigues JF, Begaud B. Prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées. Bull Acad Natl Med 1998;182:1419-29. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0581_MG827_JNMG-dossier:Mise en page 1 2/10/09 18:24 Page 590 590 SÉANCE PLÉNIÈRE Les vieux ne parlent plus… un témoignage d’Éric Galam M arie, 95 ans, a tenté de se suicider à l’âge de 87 ans après la mort de son amant. Elle m’en veut toujours de ne pas l’avoir aidée « à en finir » mais je crois qu’elle m’aime bien quand-même. C’est volontiers que je parle avec elle de la vie qui passe, du vieillissement et des enfants qui ne sont pas toujours à la hauteur. Un jour, elle m’a chanté une très jolie chanson d’un autre temps. Son cancer du foie évolue inexorablement et elle tombe très souvent… Elle refuse d’aller à l’hôpital. La vie continue. David mobilise toute sa famille autour de lui malgré ou à cause de ses 92 ans et de son passé héroïque. Ni les aides ni l’affection ne manquent mais sa femme n’en peut plus… André, 87 ans, ancien ingénieur, très pointilleux, a toute sa tête. Il reste énergique mais souffre de ne plus pouvoir se déplacer même chez lui. Yvette n’a « que » 71 ans. Elle est atteinte d’un cancer du rectum et d’une hémiparésie depuis son AVC il y a 5 ans. Elle est franchement un peu incohérente mais sûrement pas quand elle dit qu’elle veut « un hôpital qui parle » et des soignants qui soient gentils… Quant à Charles, 79 ans, il va consciencieusement voir sa femme en long séjour et continue sa collection de timbres avec beaucoup de rigueur. René et Marguerite mènent leur vie commune depuis plus de 60 ans et si à 89 ans, ils ont besoin qu’une infirmière leur prépare leurs médicaments, ça ne les empêche pas de se disputer de temps en temps... Quant à Lolita, elle ne se perd plus dans la rue depuis qu’elle a accepté d’écrire son adresse et son code sur un bout de papier et de ne faire que des parcours balisés. « Âgés » ou pas, nos patients ne sont pas que des machines plus ou moins dysfonctionnelles et dépendantes. « Philosophes », souffrants, plaintifs ou pas, atteints de troubles cognitifs, de l’humeur ou de polypathologies, les vieux voient leur univers se rétrécir et leur appréhension du temps se modifier. Nombre de professionnels de santé ou sociaux sont impliqués auprès d’eux et interagissent de façon plus ou moins harmonieuse. Que nous les rencontrions dans nos cabinets, à leur domicile ou en institution, ils sont entourés de personnes, elles-mêmes d’âges et d’histoires différentes. Parfois fortement affectés par les troubles de leurs proches et les contraintes qui en découlent, ces aidants principaux ou naturels sont plus ou moins compétents et motivés. “ ” Nous sommes tous aussi le vieux d’un autre. Enfin Raymonde, l’une de « mes » deux centenaires, est alitée presque tout le temps. Elle ne s’alimente que de loin en loin. Très présents auprès d’elle, ses fils font de leur mieux. Ils ont même trouvé une solution, à moins de 1 000 euros par mois, pour que quelqu’un soit auprès de leur mère durant les nuits. Et moi dans tout ça ? Quelles difficultés ? Quelles ressources ? Quelle implication ? Quelle formation ? LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 De même, quels que soient nos âges à nous médecins, nous avons une « idée vague mais quasi inébranlable » (Balint) de la façon dont doivent se comporter nos personnes âgées et de ce qu’elles sont en droit d’attendre de la vie qui leur reste et de nous en tant que soignants mais aussi en tant qu’êtres humains. Nous avons des représentations de nos fonctions et responsabilités visà-vis d’elles. Inscrites dans un contexte avec une histoire, des contraintes, des ressources, ces représentations ne sont pas les mêmes pour chacun de nous. Elles sont complexes, évolutives, parfois contradictoires avec des grandes lignes plus ou moins dominantes. Enfin, nous sommes aussi le vieux d’un autre et nous pensons plus ou moins clairement et paisiblement à notre propre et inéluctable devenir. Et puis, nous avons, ou nous avons eu, nos propres vieux que nous accompagnons, sereinement ou pas, et en tout cas à notre manière. Les personnes âgées nous obligent à travailler avec les autres intervenants et parfois nous émeuvent et nous confrontent à nos valeurs et au sens de la vie. À nous de les écouter. ● 0591_MG827_JNMG-FP-brahimi:Mise en page 1 2/10/09 18:25 Page 591 591 FICHE PRATIQUE Taches chez le sujet âgé Fréquentes mais volontiers négligées, leur diagnostic est souvent tardif : peu de préoccupations esthétiques, perte d’autonomie,1 aspect initial trompeur… Nesrine Brahimi, Ève Maubec, service de dermatologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18. [email protected] Quand faut-il s’inquiéter ? Mélanome de Dubreuilh Macules brunâtres siégeant sur les zones photo-exposées (surtout tête et cou, avec une nette prédilection pour les joues), apparaissant généralement après 60 ans, sur une peau actinique. Touche plus souvent la femme. La coloration souvent inhomogène (zones noires, rosées, rougeâtres, bleutées ou même blanches en cas de phénomène de régression) et les bords irréguliers sont caractéristiques (fig. 1). La taille est variable. Aspect initial peu inquiétant, évolution lente sur plusieurs années, reste en général longtemps in situ avant de devenir invasif. – 4 à 10 % des cas de mélanomes. – Facteur de risque essentiel : l’exposition au soleil, en particulier chronique. – Pronostic : identique à celui des autres types de mélanome.1 – Diagnostic différentiel : tache actinique et verrue séborrhéique débutante. Carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen) Lésion érythémateuse bien limitée, squameuse, parfois croûteuse, de taille variable, siégeant principalement sur les zones photo-exposées (fig. 3). Survient souvent sur une kératose actinique. Prolifération tumorale limitée au sein de l’épiderme à ce stade. Mais peut évoluer vers un carcinome épidermoïde Fig. 1 – Mélanome de Dubreuilh. Carcinome basocellulaire superficiel Plaque ovalaire érythémateuse télangiectasique à peine visible recouverte de croûtelles, avec une bordure nette, perlée (fig. 2). Peut être pigmentée. Touche généralement les sujets âgés à peau claire ayant été exposés au soleil. Apparaît de novo, sans lésion préexistante et siège surtout sur le tronc. Potentiel invasif local, sans risque de métastases. – Le plus fréquent des cancers en général (15 à 20 % des cancers). – Son aspect anodin (au début) et son caractère indolore font consulter tardivement : plus de la moitié des tumeurs observées sont supérieures à 1 cm. – Risque de récidive après traitement chirurgical d’un premier carcinome : environ 5 %.2, 3 – Diagnostic différentiel : mélanome achromique et autres carcinomes cutanés. Fig. 2 – Carcinome basocellulaire superficiel. Fig. 3 – Carcinome épidermoïde in situ. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0591_MG827_JNMG-FP-brahimi:Mise en page 1 2/10/09 18:25 Page 592 592 Taches chez le sujet âgé Tél.........................................Fax ................................... E-mail............................................................................. Pays ................................................................................ Signature obligatoire : Code postal...........................Ville .................................. K Bon de commande administratif et procédure habituelle pour les organismes et collectivités Adresse .......................................................................... (3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire) CW : § Validité : du Ministère de la Santé (Cabinet, Administration centrale) de la Présidence de la République et des autres ministères § du Parlement, des partis politiques et des syndicats § des agences et établissements publics nationaux § de l’assurance maladie (régime obligatoire et régime complémentaire) § des instituts de Recherche § des principales instances professionnelles nationales § des instances régionales et départementales (ARS, Drass, Ddass, ARH, URCAM, URML, ORS) § BON DE COMMANDE Découvrez les photos, biographies et coordonnées des 600 décideurs au sein : Tout connaître des principaux acteurs du système de santé en France A retourner au : TROMBINOSCOPE - Huveaux Politique - 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92200 Neuilly-sur-Seine - Fax : 01 55 62 68 76 Le Trombinoscope de la Santé Organisme...................................................................... L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article. K Mlle • En cas de tumeur cutanée, une surveillance clinique dermatologique au moins annuelle est recommandée du fait du risque de récidive et du risque élevé de deuxième tumeur cutanée. K Mme • L’exérèse chirurgicale avec examen histologique est la conduite à tenir de première ligne dans toutes ces formes. 1. Ollivaud L, Basset-Seguin N, Archimbaud A. Mélanome de Dubreuilh. Ann Dermatol Venereol 2001;128:172-6. 2. Nseir A, Estève E. Basal cell carcinoma. Presse Med 2008; 37:1466-73. 3. Fontaine J, Mielczarek S, Meaume S, Senet P. Fréquence des cancers cutanés non diagnostiqués en hôpital gériatrique. Ann Dermatol Venereol 2008;135:651-5. 4. Coulomb A. Anaes. Recommandations pour la pratique clinique. Carcinome basocellulaire. Ann Dermatol Venereol 2004;131(6-7 Pt 2):661-756. 5. HAS. Stratégie de diagnostic précoce du mélanome. Octobre 2006. Nom ......................................Prénom ............................ • Une lésion chronique, douteuse, résistante aux thérapeutiques classiques doit faire pratiquer une biopsie pour confirmer le diagnostic. RÉFÉRENCES K M. • Prurit, douleurs, picotements, saignement spontané ou secondaire à un traumatisme minime font suspecter une transformation. Je joins mon réglement à l’ordre du Trombinoscope par : K Chèque K Mandat K Carte bancaire Visa/Mastercard • Une lésion pigmentée différente des autres chez un même individu est suspecte (« vilain petit canard »). exemplaire(s) au prix unitaire de 70 € HT soit 88,72 € TTC (TVA 19,6 % port inclus) • Une tache pigmentée est atypique si elle a au moins deux des critères cliniques selon la règle ABCDE : A : asymétrie ; B : bordure irrégulière ; C : hétérogénéité de la couleur ; D : diamètre supérieur à 5 mm et E : évolution dans le temps. La prévalence élevée des cancers cutanés chez le sujet âgé justifie une prévention et une éducation du personnel soignant et du patient. La prévention repose avant tout sur le traitement des lésions précancéreuses et les mesures de protection solaire. Un dépistage précoce facilite la chirurgie, le suivi, et améliore le pronostic ultérieur. Un examen régulier est nécessaire : sur tout le tégument, dans de bonnes conditions d’éclairage, afin de diagnostiquer et traiter au plus tôt des lésions de petite taille.4,5 Informer, enseigner l’autosurveillance et réagir devant une anomalie est impératif pour détecter une deuxième lésion cancéreuse et les récidives. ● (paru en oct. 2009) ................ À retenir Comment dépister et surveiller ? I OUI, je commande l’édition 2009/2010 du Trombinoscope de la Santé cutané invasif (il existe donc un continuum entre kératose actinique, carcinome épidermoïde in situ et carcinome épidermoïde invasif).3 Risque accru chez les immunodéprimés. 0594_MG827_JNMG-C1:Mise en page 1 594 2/10/09 18:26 Page 594 SAMEDI MATIN ATELIER C1 MG FORM 594 Calculer le risque cardiovasculaire Intérêts et limites Le risque cardiovasculaire global reflète la probabilité pour une personne d’être victime d’une maladie cardiovasculaire à 5 ou à 10 ans. Il dépend de facteurs de risque bien identifiés dans de grandes études, notamment celle de Framingham. Dans notre pays, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès, et toutes maladies et facteurs de risque cardiovasculaires confondus, un des premiers motifs de consultation en médecine générale.1 Elles sont la troisième cause d’hospitalisation (10 % du total des séjours annuels), juste derrière les maladies de l’appareil digestif (12 %) et les séjours pour surveillance, examens ou motifs sociaux (11 %). Elles représentent également 30 % des ALD prises en charge par la CNAM en 1994. C’est un des domaines où les préventions primaire et secondaire ont le plus d’efficacité. Jean-Louis Bensoussan [email protected] OBJECTIFS – Calculer le risque d’un consultant en fonction des facteurs identifiés. – Utiliser les échelles de calcul du risque des recommandations européennes. – Utiliser un logiciel de calcul. – Définir le palier de risque d’un consultant, ses risques absolu et relatif, son excès de risque et le risque attribuable à ses différents facteurs de risque. MESSAGES ESSENTIELS – Le risque est la probabilité de survenue d’un événement dans un groupe (Framingham). – La prévention primaire apporte le plus grand bénéfice à l’échelle d’une population (Monica). – L’intérêt de l’intervention sur le tabac est prouvé. Équation de SCORE L’équation de risque SCORE évalue le risque de décès cardiovasculaire à 10 ans en fonction des facteurs de risque. Un risque > 5 % est considéré comme élevé et requiert une prise en charge identique à celle d’un sujet en prévention secondaire. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Analyse de 3 cas cliniques, avec l’échelle du risque coronarien. Définition du palier de risque, des notions absolu et relatif, excès de risque et risque attribuable à différents facteurs de risque à l’aide des deux méthodes alternativement. Cerner les facteurs de risque sur lesquels il est le plus intéressant d’intervenir et avec quels objectifs en utilisant la grille : chiffrer la diminution du risque en agissant sur le tabac, sur la pression artérielle, sur le cholestérol. Résultats individuels comparés à l’exposé de l’expert (présentation synthétique des dernières recommandations sur HTA et dyslipidémies, et démonstration d’outils informatiques accessibles directement en consultation). ● RÉFÉRENCE Amouyel P. Maladies coronaires : existe-t-il encore une place pour le « French paradox ». Rev Prat Med Gen 1999;13:1883-7. Expert : Jean-Louis Gayet, cardiologue. Animateurs : Jean-Louis Bensoussan et Jean-Claude Soulary. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0596_MG827_JNMG-I3:Mise en page 1 596 2/10/09 18:27 Page 596 SAMEDI MATIN ATELIER I3 SFDRMG SESSION INTERNET 596 Des repères pour un accès rapide à une information fiable pendant la consultation La recherche documentaire est une étape incompressible de l’EBM. Elle peut être nécessaire en temps réel, lors d’une consultation. Dans le domaine de la santé, on trouve sur Internet des centaines de milliers de ressources, sites et documents, – plus de 10 000 sont francophones –, dont la validité doit être systématiquement évaluée par l’utilisateur. Le facteur temps limite le plus souvent la recherche à 2 grands canaux : le moteur Google (ou Google Scholar) et éventuellement le catalogue CISMeF, pour une littérature francophone validée (2/3). La source de l’information est le premier critère à prendre en compte pour évaluer sa crédibilité et sa qualité. Il semble utile de pré-identifier certains sites en raison de leurs qualités, évaluées selon le NetScoring, sites spécialisés que chaque médecin est susceptible d’ajouter à sa liste de favoris pour une consultation rapide lors de problèmes spécifiques. Nous n’avons retenu que les sites gratuits. Jean-Christian Grall - [email protected] OBJECTIFS – Identifier la nature des différentes ressources disponibles sur Internet dans le domaine de la santé. – Définir les critères de validité et qualité des principaux sites Internet. – Définir les sites Internet susceptibles de figurer dans la liste des favoris de tout médecin généraliste. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Buzz groupe. Chaque groupe : • liste les sites consultés habituellement, • décrit les difficultés rencontrées, • précise les critères de validité retenus. – Saisie et hiérarchisation au tableau papier par un animateur. – Intervention et commentaires de l’expert : • critères de validité des sites médicaux, • principes de base du NetScoring, • principaux sites indispensables à insérer dans ses favoris. ● RÉFÉRENCES – Delvenne C, Pasleau F. Comment résoudre en pratique un problème diagnostique ou thérapeutique en suivant une démarche EBM ? Rev Med Liege 2000;55:226-32. – NetScoring. Critères de qualité de l’information de santé sur l’internet http://www.chu-rouen.fr/ netscoring/ – Entremed. http://www.entremed.fr/rubrique/ moteurs_medicaux.php LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 Expert : Jean-Christian Grall, membre du Centre de documentation et de recherche en médecine générale (CDRMG). Animateur : Éric Drahi. Conflit d’intérêts : aucun. 0597_MG827_JNMG-C4-v2:Mise en page 1 2/10/09 18:27 Page 597 597 SAMEDI MATIN ATELIER C4 REPÈRES Erreur médicale Comment s’organiser pour la limiter ? La survenue d’erreurs médicales et leur cortège de souffrances pour le patient et de tracasseries pour le médecin n’est pas inéluctable. Éric Galam [email protected] 3 OBJECTIFS – Aider les participants à repérer les fragilités et le potentiel de leur organisation professionnelle de façon à réduire les risques de survenue d’erreurs médicales. – Renforcer le positif pour être plus à même de modifier ce qui est à changer. MESSAGES ESSENTIELS – L’erreur médicale peut être favorisée par l’organisation professionnelle. – Un audit sur ce sujet, fait par le médecin lui-même, peut le sensibiliser aux facteurs de risque et l’aider à y remédier au mieux, en renforçant ce qu’il fait déjà bien. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Bref exposé théorique sur produits laitiers par jour Pour tous vos patients s chez les hypertendus aussi s y compris en cas de surpoids s ou de syndrome métabolique les problématiques, les objectifs et les méthodes de l’atelier. – Travail des participants : chacun liste sur une feuille individuelle les facteurs de risque de son organisation professionnelle et environnementale. – Répartition des participants en groupes de 4 à 6 avec désignation d’un rapporteur pour compiler et classer ces facteurs de risque. – Mise en commun des différents groupes et échanges avec les intervenants. – Mise en actes. – Deuxième étape sur le même modèle. Les participants répondent aux questions suivantes : Quels moyens de prévention possibles ? Quelles difficultés et ressources pour la mise en œuvre ? Qu’est- ce que je dois conserver, voire renforcer ? Qu’est-ce que je suis prêt à modifier dans ma pratique, mon organisation professionnelle, ma vie personnelle… – Enfin, chaque participant est invité à inscrire sur 1 feuille 3 choses à conserver et 3 éléments à modifier en actes, en restant le plus concret et précis possible. – Exposé théorique, discussion et synthèse. ● RÉFÉRENCES – Galam E. Dédramatiser et travailler nos erreurs. Rev Prat Med Gen 2005;19:377-80. – Galam E. L’erreur médicale. Rev Prat Med Gen 2003;17:1231-4. – Responsabilité. Revue de formation sur le risque médical. GAMM ed. (hors série) nov 2008. Expert : Régis Dumas, expert près la cour d’appel, correspondant MACSF et Sou Médical, formateur en thérapie brève et TCC. Animateur : Éric Galam, animateur REPÈRES. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0598_MG827_JNMG-C5:Mise en page 1 18:28 Page 598 SAMEDI MATIN ATELIER C5 ANCRED/SFMG Nouveaux traitements du diabète L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est enrichi de nouveaux médicaments qui peuvent constituer des alternatives aux traitements classiques, mais qui ne figurent pas encore dans les recommandations. Leur rapport bénéfice-risque et leurs indications nécessitent d’être précisés. Didier Duhot [email protected] OBJECTIFS – Connaître les propriétés, l’efficacité, les effets secondaires et le coût des incrétines : inhibiteurs de la DPP-IV (gliptines) et analogues du GLP1 (exenatide, liraglutide). – Les incorporer à l’algorithme de traitement du diabète de type 2, en identifiant leurs indications privilégiées. MESSAGES ESSENTIELS – Les gliptines sont des comprimés qui augmentent l’activité du GLP1 endogène. Leur efficacité hypoglycémiante est de l’ordre de – 0,6 à – 1 % d’HbA1c. Leur indication préférentielle (et remboursée) est l’association avec la metformine pour réaliser une bithérapie précoce. En comparaison avec les sulfamides, ils ont un effet hypoglycémiant un peu moins important, mais réduisent le risque d’hypoglycémie et de prise de poids, à un coût environ double. – Les analogues du GLP1 sont des médicaments injectables qui reproduisent l’activité du GLP1 à un niveau supraphysiologique. Leur efficacité hypoglycémiante est de l’ordre de – 0,8 à –1,4 % d’HbA1c. Principal effet secondaire : des nausées (50 % des cas) qui s’atté- FOTOLIA 598 2/10/09 nuent avec le temps. Leur indication préférentielle (et remboursée) est l’ajout à une bithérapie orale lorsque l’HbA1c reste > 7 %. En comparaison avec l’insuline lente, ils ont un effet hypoglycémiant équivalent, réduisent les glycémies post-prandiales, le risque d’hypoglycémie et permettent une perte de poids de 4 à 5 kg, à un coût 1,5 fois plus élevé. – La sécurité à long terme de ces médicaments n’est pas encore établie. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Exposé magistral avec questionsréponses à partir de QCM et de cas cliniques. ● RÉFÉRENCE Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203. Expert : Michel Varroud-Vial, diabétologue, centre hospitalier Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes. Animateur : Didier Duhot, médecin généraliste, Montreuil. Conflit d’intérêts : Michel Varroud-Vial a reçu des honoraires à titre d’expert de la part des laboratoires MSD, Pierre Fabre, Lilly et Novo Nordisk. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0601_MG827_JNMG-J4:Mise en page 1 2/10/09 18:28 Page 601 601 SAMEDI MIDI DÉJEUNER-DÉBAT J4 Mayoly Spindler Diarrhée chronique : et si c’était le pancréas ? L’insuffisance pancréatique exocrine est une complication fréquente et tardive de la pancréatite chronique. Louis Buscail, service de gastro-entérologie et nutrition, CHU Rangueil, Toulouse. Marie-Pierre Vullierme, service de radiologie, pôle biologie, imagerie, pathologie, pharmacie, hôpital Beaujon, Clichy. Philippe Lévy, service de gastro-entérologie-pancréatologie, pôle des maladies de l’appareil digestif, hôpital Beaujon, Clichy. L BSIP e pancréas a deux fonctions. L’une, endocrine, est responsable de la régulation de la glycémie par la production de glucagon et d’insuline. L’autre, exocrine, consiste à sécréter du suc pancréatique dans le duodénum afin d’assurer une partie de la digestion. Le suc est composé d’eau et d’électrolytes (sécrétés sous l’influence de la sécrétine au cours des repas) et de protéines enzymatiques (libérées sous l’influence de la cholécystokinine, également pendant le repas). Ce sont des enzymes lipolytiques (lipase), protéolytiques (trypsine, chymotrypsine, élastase) et glycolytique (amylase). Le déficit en sécrétion exocrine (aboutissant à une insuffisance pancréatique exocrine) induit une maldigestion et donc une malabsorption dont les manifestations cliniques les plus courantes sont : la diarrhée chronique, Pancréatite chronique au scanner. l’amaigrissement et un syndrome carentiel. La diarrhée chronique est typique quand elle réalise la stéatorrhée faite de selles abondantes, liquides et d’allure graisseuse. PANCRÉATITE CHRONIQUE CALCIFIANTE C’est la conséquence de lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique avec formation de bouchons protéiques, calcifiés ou non, au sein de canaux dilatés. Ces lésions évoluent vers la fibrose avec destruction du pancréas exocrine puis, à un stade plus tardif, du parenchyme endocrine. En France, la cause principale est l’alcoolisme chronique et massif. La pancréatite chronique calcifiante se manifeste initialement à un âge relativement jeune, entre 38 et 45 ans, avec une forte prédominance masculine. Elle évolue en trois phases. Le stade initial, s’étendant sur les cinq premières années, est marqué par des douleurs chroniques abdominales et la survenue de complications aiguës : pancréatites aiguës, pseudokystes, épanchements des séreuses et ictère. Entre la 5e et la 10e année d’évolution, les poussées aiguës deviennent plus rares, le nombre de crises douloureuses décroît mais le risque de survenue d’un pseudokyste ou d’une compression de la voie biliaire principale persiste. Au-delà de la 10 e année, les phénomènes douloureux disparaissent alors que la fréquence des calcifications pancréatiques augmente et que la fibrose détruit progressivement le parenchyme exocrine et endocrine. Diabète et insuffisance pancréatique exocrine avec diarrhée chronique et stéatorrhée prédominent. À un stade précoce de la maladie, l’insuffisance exocrine et ses manifestations sont rares. Le diagnostic est fondé sur le contexte clinique et confirmé par la radiologie (scanner, cholangiopancréatographie par IRM, voire écho-endoscopie) à la recherche d’anomalies pancréatiques alors que les calcifications sont plus rares. Le diagnostic à un stade tardif repose sur la mise en évidence d’anomalies canalaires et parenchymateuses pancréatiques au rang desquelles les calcifications prédominent et sont bien visibles sur la tomodensitométrie (TDM) abdominale sans injection de produit de contraste. Situées dans la lumière des canaux pancréatiques, elles mesurent de quelques millimètres à plus de 1 centimètre. La TDM est l’examen le plus sensible pour les affirmer. En cas de doute diagnostique, en particulier s’il n’y a pas de calcification, on recherche des anomalies canalaires. La cholangiopancréatographie par IRM est un examen clé, non invasif, qui permet de voir parfaitement bien les canaux pancréatiques (et biliaires) et donc les anomalies souvent spécifiques (irrégularité du canal principal avec alternance LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0601_MG827_JNMG-J4:Mise en page 1 2/10/09 18:28 Page 602 602 Diarrhée chronique Un ouvrage pour optimiser la qualité de vos prescriptions de sténoses peu serrées et de dilatations, déformation des canaux secondaires en forme de « flammèches », calculs, pseudokystes). On évalue aussi à ce stade tardif l’état nutritionnel et la fonction endocrine. Autre cause chez l’adulte, l’obstruction canalaire par un cancer du pancréas peut induire une diarrhée chronique avec stéatorrhée, cas relativement rare mais à ne pas négliger. La chirurgie d’exérèse pancréatique peut aussi entraîner une insuffisance pancréatique exocrine. Chez l’enfant et l’adolescent, la cause principale est la mucoviscidose. Rédigé par les auteurs membres du CNGE et de l’APNET DIAGNOSTIC Il est actuellement fait par des tests fécaux : recherche de stéatorrhée et dosage de l’élastase fécale de type 1. La stéatorrhée est recherchée par dosage du débit fécal de graisses dans les selles sur 3 jours avec un régime riche en graisses et surtout un recueil exhaustif des selles : elle n’est présente (débit fécal de graisses 암 6 g/24 heures) que si le déficit en sécrétion de lipase est sévère. Ce test est actuellement supplanté par le dosage de la concentration fécale en élastase. Ne nécessitant que le recueil d’un échantillon de selles, il est plus pratique et plus sensible. Une chute de son taux (< 200 μg/g) signe une insuffisance pancréatique exocrine. En outre, il n’impose pas l’arrêt des extraits pancréatiques. En revanche, seule la recherche d’une stéatorrhée est fiable pour vérifier l’efficacité d’un traitement par extraits pancréatiques. Une approche thérapeutique validée, pour les pathologies les plus fréquentes. Pour chaque situation : • rappel clinique, • ressources thérapeutiques disponibles, • stratégies recommandées, • ordonnance type. Commandez par Internet BON DE COMMANDE 60 € L’OUVRAGE FRAIS DE PORT OFFERTS www.egora.fr À envoyer avec votre réglement à Global Média Santé, abonnements 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex J OUI, je commande l’ouvrage Thérapeutique en Médecine Générale au prix exceptionnel de 60 € frais de port offerts Je joins mon réglement par : chèque à l’ordre de Global Média Santé carte bancaire TRAITEMENT N° : Validité : Mes coordonnées pour la livraison (3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire) CW : J M. Nom : J Mme Date et signature obligatoires : J Mlle ............................................................................................................................................................................. Prénom : ...................................................................................................................................................................... Adresse : n° ............................................................................................ Rue : ................................................... ............................................................................................................................. .................................................................. Pour tous renseignements : [email protected] Tél. : 01 55 62 69 75 Fax : 01 55 62 69 56 Ville : ................................................................................................................................................................................. Tél. : ....................................................................................................................................................................... E-mail : ..................................................................@........................................................................................ LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 RPMG 10/09 Code postal : Le traitement enzymatique substitutif a pour objectif de supprimer la stéatorrhée, assurer la reprise pondérale et corriger le syndrome carentiel. Il s’associe au sevrage total et définitif de l’alcool. Les extraits pancréatiques disponibles sont des mélanges de lipase, d’amylase et de protéases d’origine porcine, conditionnés sous la forme de microgranules encapsulées de façon à résister à l’acidité gastrique et être libérées dans le duodénum. La prise optimale doit être au milieu des repas sous forme de gélules contenant au moins 25 000 U de lipase. La posologie va de 3 à 9 gélules par jour associée à un régime équilibré en protides et en graisses. ● 0603_MG827_JNMG-J5:Mise en page 1 2/10/09 18:29 Page 603 603 SAMEDI MIDI DÉJEUNER-DÉBAT J5 France Lymphome Espoir Initiation du diagnostic des cancers Rôle du généraliste, exemple du lymphome L’association France Lymphome Espoir présente les résultats de l’enquête IDiL (Initiation du Diagnostic du Lymphome)*. Pierre Feugier, hématologie & médecine interne, Nancy, Jean-Luc Galais, SFMG, Guy Bouguet, président de l’association France Lymphome Espoir, Eudes Bouvet-Welby, laboratoire Roche. E n cancérologie, d’importants progrès ont été faits tant en termes de diagnostic, de traitement, de facteurs pronostiques que d’accompagnement des patients dans leur vie quotidienne. Si le développement de nouveaux traitements et techniques sont une nécessité pour augmenter les chances de guérison, le diagnostic au stade précoce reste un élément primordial du pronostic. Son initiation – période entre les premiers symptômes et la suspicion – est cruciale, c’est le point de départ vers une prise en charge optimale et rapide du patient. Fort de son implication dans les dépistages de certains cancers et de son rôle central dans le système de soin, le médecin traitant est au cœur de cette démarche. SENSIBILISER AU DÉPISTAGE… En 2005, l’observatoire EDIFICE (Etude sur le DépIstage des cancers et ses Facteurs de complIanCE), lancé par Roche, a apporté un nouvel éclairage sur les comportements face au dépistage des cancers en France. En 2008, le deuxième volet EDIFICE 2 a permis d’apprécier le chemin parcouru dans l’amélioration du dépistage en France, notamment à travers les campagnes de sensibilisation. Elle a aussi dégagé de nouvelles pistes de travail pour favoriser l’adhésion des professionnels de santé comme du grand public à cette démarche. Objectif : favoriser le diagnostic précoce des cancers et augmenter les chances de guérison des patients. … ET AU DIAGNOSTIC PRÉCOCE IDiL, menée avec le soutien institutionnel de Roche, à l’occasion de la Journée Mondiale du Lymphome 2009, s’inscrit dans la continuité de cette démarche. Les patients ayant fait part aux membres de l’association de leur sentiment d’ « errance » dans les parcours médicaux, notamment lors de l’initiation du diagnostic, France Lymphome Espoir a souhaité mieux comprendre cette période clé. Réalisée par l’institut BVA auprès de généralistes, ORL et radiologues, l’enquête a exploré, de manière quantitative, les connaissances et comportements des médecins vis-à-vis de cette pathologie et tenté de définir leurs besoins en matière de diagnostic. Elle a permis d’identifier de façon plus précise les freins rencontrés dans la phase d’initiation du diagnostic, notamment la symptomatologie polymorphe et parfois trompeuse des lymphomes, et leur relative rareté dans la pratique médicale, afin de réfléchir ensuite à des pistes d’amélioration. Le retard supposé du diagnostic paraît avoir des origines diverses, propres à tous les acteurs : patients, médecins, organisation du système de soins ou encore pertinence et efficacité du circuit d’investigation, le médecin traitant restant le fil rouge de cet ensemble. UNE MALADIE COMPLEXE Troisième cancer le plus commun chez l’enfant et sixième en termes d’incidence chez l’adulte, c’est un des cancers dont la fréquence a le plus augmenté des 20 dernières années, le nombre de nouveaux cas ayant pratiquement doublé, principalement dans les pays développés. Pourtant, il reste méconnu du grand public, qui ignore souvent qu’il s’agit d’un cancer. En France, 100 000 personnes vivent avec un lymphome, et près de 15 000 nouveaux patients sont touchés chaque année, soit presque deux fois plus que pour les leucémies, bien mieux connues du grand public. Comme pour la plupart des tumeurs, les étiologies des lymphomes ne sont pas connues avec précision. Les symptômes révélateurs de la maladie (adénopathie[s] unique ou multiples persistante[s] associée[s] ou non à des signes généraux tels que perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, malaises, démangeaisons importantes, douleurs abdominales…) ne sont pas spécifiques et font évoquer des affections moins graves, ce qui ne facilite pas l’identification de la maladie par le médecin traitant. Cette méconnaissance joue ainsi en défaveur d’un diagnostic plus précoce. La prise en charge des lymphomes est aujourd’hui bien maîtrisée par les hématologues. Comme le préconise le Plan cancer, ils sont organisés en réseaux de santé très structurés sur le territoire national et s’appuient sur des référentiels établis par des groupes coopérateurs. ● * Enquête réalisée auprès d’un échantillon représentatif de 1 007 généralistes, de 100 ORL libéraux et de 100 radiologues libéraux ou hospitaliers ; interviews réalisées par téléphone du 16 février au 6 mars 2009 ; représentativité de chacun des échantillons assurée selon la méthode des quotas. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0604_MG827_JNMG-J6:Mise en page 1 604 5/10/09 10:08 Page 604 SAMEDI MIDI DÉJEUNER-DÉBAT J6 ASIP Santé e-santé, partage des données de santé en médecine générale L’ASIP Santé contribue à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins. Jacques Lucas, CNOM, Bernard Ortolan, ACFM, Jean-Yves Robin, directeur de l’ASIP Santé, Philippe Tisserand, FNI, Gilles Urbejtel, MGForm. QU’EST-CE QUE L’ASIP SANTÉ ? Créée en 2009, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) est une agence d’État placée sous la tutelle du ministère de la Santé et des Sports qui a pour objectif de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans le domaine de la santé et le secteur médico-social. Elle a vocation à contribuer à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins. Acteur référent et fédérateur en matière de e-santé, ses missions s’étendent de la conception et du déploiement de systèmes d’information partagés de santé, tel le dossier médical personnel (DMP), à la production et la promotion de référentiels nationaux et internationaux, notamment en matière d’interopérabilité technique et sémantique, et de systèmes de sécurité comme la carte de professionnel de santé (CPS). L’ASIP Santé peut aussi organiser la mise en œuvre de services d’accompagnement aux utilisateurs des systèmes d’information de santé. POURQUOI L’ASIP SANTÉ ? La création de l’ASIP Santé est une réponse aux enjeux émergents de santé publique : de nouveaux modes de prise en charge sont en effet à imaginer pour répondre au vieillissement de la population, aux nouveaux besoins de prévention et à l’augmentation du nombre de patients concernés par une maladie au long cours. Et aujourd’hui, les techno- logies de l’information et de la communication constituent à plus d’un titre une piste de réflexion et de solutions pertinentes. Par ailleurs, les professionnels sont amenés à travailler de plus en plus ensemble, selon un mode coopératif, grâce à de nouvelles pratiques et techniques de diagnostics. Enfin, le développement de systèmes d’information partagés de santé permet progressivement de concevoir des offres répondant à la politique publique, dans un cadre économique clarifié, tandis que les institutions de santé tendent à mieux coordonner et rationaliser la politique de santé. L’ASIP Santé a ainsi pour ambition de développer une vision « métier » de l’e-santé soutenue par une logique technique et technologique. Grâce aux missions qui lui sont attribuées et aux compétences qu’elle rassemble, elle constitue aujourd’hui la réponse adaptée pour un meilleur pilotage des systèmes d’information partagés de santé. Elle fonde son action sur le droit des patients, « acteurs de leur santé », favorise de nouvelles pratiques professionnelles plus collaboratives et accompagne leur évolution. ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ Les professionnels de santé sont les premiers utilisateurs des systèmes d’information partagés de santé. L’ASIP Santé s’engage à leurs côtés afin de les accom- LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 pagner dans l’usage qu’ils seront amenés à avoir des services proposés (le DMP, le dossier communicant de cancérologie, les comptes rendus hospitaliers informatisés…). Son but est de mettre en place les services facilitant la connaissance que les professionnels ont du parcours de santé de leur patient, afin d’en améliorer la prise en charge, tout en préservant la déontologie médicale. Il s’agit également de favoriser la coopération entre professionnels de santé, dont les pratiques médicales sont désormais pluridisciplinaires et collectives, notamment dans le cas de pathologies lourdes. Enfin, l’ASIP Santé apporte son concours au développement de la télémédecine et de ses applications, en cohérence avec l’acte médical, afin de répondre aux exigences de la nouvelle organisation des soins. L’ASIP SANTÉ, UNE GOUVERNANCE ADAPTÉE Son président est Michel Gagneux, et sa direction a été confiée à Jean-Yves Robin. Attachée aux principes de la concertation et de l’échange avec ses partenaires, l’agence s’est dotée de plusieurs organes consultatifs, dont un comité de déontologie et d’éthique, présidé par le représentant du Conseil national de l’Ordre des médecins et avec comme vice-présidant un représentant des patients, qui a vocation à émettre des avis et recommandations sur les projets et services mis en œuvre par l’ASIP Santé. ● POUR EN SAVOIR PLUS : www.asipsante.fr 0605_MG827_JNMG-S4:Mise en page 1 2/10/09 18:30 Page 605 605 SAMEDI APRÈS-MIDI SESSION S4 avec la contribution éducative de Ipsen Parcours pédagogique dans l’ostéoporose Repérer la première fracture ostéoporotique constitue un enjeu majeur car le risque de seconde fracture est multiplié par 4 dans l’année. 1. Quelles priorités pour le médecin généraliste ? Régis Levasseur, service de rhumatologie, CHU d’Angers. S elon les définitions en vigueur, le diagnostic d’ostéoporose se fait actuellement dans deux circonstances : la première lors d’une fracture à basse énergie, c’est-à-dire schématiquement lors d’une chute de sa hauteur (ne concerne pas le crâne, le rachis cervical, les doigts et les orteils) ou lors de la découverte d’une fracture vertébrale ; la seconde, lors de la mesure d’un T-score inférieur ou égal à moins 2,5 au rachis lombaire ou à la hanche par ostéodensitométrie. Ainsi, la priorité absolue pour le clinicien est de prendre en charge les fractures vertébrales et périphériques (les 3 plus fréquentes sont celles de l’extrémité supérieure du fémur, du poignet et de l’humérus) dont l’étiologie par insuffisance osseuse est avérée. Les fractures traumatiques (à haute énergie), pathologiques (métastases osseuses, myélome...) ou de fatigue (chez les sportifs avec une masse osseuse satisfaisante) sont des diagnostics différentiels non abordés ici. S’engage alors une démarche systématique en trois temps. LE POIDS DES FACTEURS DE RISQUE Il s’agit d’abord d’évaluer les facteurs de risque clinique d’ostéoporose, âge, antécédents familiaux au premier degré de fracture de hanche traduisant le carac- tère héréditaire de l’ostéoporose, antécédents personnels de fracture, IMC bas, temps raccourci d’exposition aux estrogènes, faible activité physique, carence d’apport calcique et de réserve en vitamine D, prise médicamenteuse ostéopéniante, pathologie chronique avec retentissement osseux… et de chute, perte d’acuité visuelle, troubles de la marche, troubles du rythme cardiaque pouvant entraîner un malaise, troubles neurosensoriels… Il faut aussi prescrire des examens biologiques à la recherche des diagnostics différentiels et pour éliminer une ostéoporose secondaire (comme une hyperparathyroïdie primitive associant une hypercalcémie et une hypophosphorémie) ainsi qu’une carence en 25 (OH) vitamine D. Une ostéodensitométrie et éventuellement des radiographies standard du rachis thoracique et lombaire sont à faire si l’on suspecte une ou des fractures vertébrales (figure). OBJECTIF : RÉDUIRE LE NOMBRE DE FRACTURES La prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose repose sur une approche non pharmacologique (nutrition et exercice physique) et pharmacologique : recharge en vitamine D, de préférence D3 naturelle par cholécalciférol ; en Figure – Fractures vertébrales multiples. calcium si les apports alimentaires sont insuffisants ; prescription d’une molécule selon les recommandations en vigueur d’après l’âge, le site fracturé et éventuellement la valeur du T-score. Lorsque toutes les précautions inhérentes à la prescription d’une classe médicamenteuse ont été prises, l’information au patient doit être réalisée et la surveillance de l’efficacité et de la tolérance clinique programmée. L’observance et la persistance du traitement anti-ostéoporotique garantissent une plus grande chance d’éviter toute incidence ou récidive de fracture. Cette démarche adaptée devrait permettre une meilleure prise en charge de l’ostéoporose et répondre aux objectifs de santé publique visant à réduire le nombre de fractures, de hanche en particulier. ● LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0605_MG827_JNMG-S4:Mise en page 1 2/10/09 18:30 Page 606 606 Parcours pédagogique dans l’ostéoporose 2. Il faut reconnaître une fracture vertébrale comparaison avec un ancien cliché peut être d’une grande utilité (fig. 3). Sami Kolta, rhumatologue, centre d’évaluation des maladies osseuses (CEMO), hôpital Cochin, Paris. L a fracture vertébrale est la fracture ostéoporotique par excellence. Elle est assez fréquente. Près de 20 % des femmes au-delà de 50 ans vont subir une fracture vertébrale.1 Sa fréquence augmente avec l’âge. Cette proportion atteint 50 % au-delà de 80 ans.2 Environ 2 fractures vertébrales sur 3 sont asymptomatiques (ou sont à l’origine de douleur rachidienne qui ne nécessite pas de radiographie).3 Même asymptomatiques, elles majorent le risque de nouvelles fractures (vertébrales et non-vertébrales), indépendamment de la densité osseuse. 4 Ce risque s’accentue avec le nombre5 et la sévérité 6 des fractures prévalentes. Elles augmentent la morbidité, la mortalité 7 et diminuent la qualité de vie 8 des patients. Toute fracture vertébrale induit une déformation de la vertèbre, mais une déformation vertébrale n’est pas synonyme de fracture. ÉLIMINER D’AUTRES DIAGNOSTICS Une arthrose rachidienne (fig. 1), une maladie de Scheuermann ou une scoliose par exemple peuvent également être à l’origine d’une déformation vertébrale. L’analyse des clichés de face et de profil est parfois indispensable pour confirmer le diagnostic. Un ostéophyte latéral, bien visible sur le cliché de face, peut simuler une fracture sur le cliché de profil (fig. 2). De fausses déformations peuvent être créées par des images superposées (pointe de l’omoplate…) ou des radiographies de mauvaise qualité (par exemple, un mauvais centrage de la radio). Dans certains cas difficiles, la a Fig. 1 – Une arthrose dorsale cause une déformation vertébrale avec une cunéisation des vertèbres pouvant simuler une fracture. Les 2 pathologies peuvent coexister. a b Fig. 3 a – Doute sur une fracture minime de la vertèbre T 11. b – La comparaison à un cliché datant de quelques mois confirme la fracture incidente. Fig. 2 a – Doute sur une fracture du plateau inférieur de L3 et du plateau supérieur de L4. b – Le cliché de face montre les ostéophytes latéraux et confirme l’absence de fracture vertébrale. b LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 TRAITER LA CAUSE Le traitement et le pronostic des différentes déformations vertébrales diffèrent en fonction de leur étiologie. Il est donc important de savoir reconnaître une fracture vertébrale. L’utilisation de termes tels que tassement, déformation ou enfoncement du plateau vertébral sur les comptes rendus radiologiques pour désigner une fracture peut parfois induire le clinicien en erreur. Il convient donc de préciser si une fracture vertébrale est à l’origine de la déformation. Un bilan doit confirmer l’origine ostéoporotique de la fracture vertébrale avant d’instaurer un traitement antiostéoporotique. ● RÉFÉRENCES 1. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8. 2. Melton LJ 3rd, Lane AW, Cooper C, Eastell R, O’Fallon WM, Riggs BL. Prevalence and incidence of vertebral deformities. Osteoporos Int 1993;3:113-9. 3. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992;7:221-7. 4. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3. 5. Ensrud KE, Thompson DE, Cauley JA, et al. Prevalent vertebral deformities predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. Fracture International Trial Research Group. J Am Geriatr Soc 2000;48:241-9. 6. Delmas PD, Genant HK, Crans GG, et al. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and non vertebral fractures: results from the MORE trial. Bone 2003;33:522-32. 7. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999;353:878-82. 8. Fechtenbaum J, Cropet C, Kolta S, Horlait S, Orcel P, Roux C. The severity of vertebral fractures and health-related quality of life in osteoporotic postmenopausal women. Osteoporos Int 2005;16:2175-9. 0607_MG827_JNMG-S5:Mise en page 1 2/10/09 18:30 Page 607 607 SAMEDI APRÈS-MIDI SESSION S5 avec la contribution éducative de l’INSERM Prévention des problèmes liés au vieillissement Rôle de la nutrition et de l’activité physique Chez le sujet âgé, l’alimentation et l’activité physique sont synergiques, pour préserver non seulement la santé physique mais aussi la santé psychologique et le lien social autour du plaisir partagé. Monique Ferry, gériatre, nutritionniste et chercheur à l’unité de recherche en épidémiologie nutritionnelle (Inserm), Espace prévention senior, Valence. Yves Boirie, PU-PH, chef du service de nutrition clinique, directeur adjoint de l’unité de recherche en nutrition humaine d’Auvergne (INRA), CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand. Anne Vuillemin, maître de conférences en sciences et techniques des activités physiques et sportives (Staps), École de santé publique, faculté du sport et faculté de médecine, Nancy. MANGER MIEUX POUR MIEUX VIEILLIR La nutrition influence les processus individuels du vieillissement. Son rôle est essentiel pour vieillir en bonne santé, en évitant certaines maladies et en limitant l’évolution ou les conséquences d’une pathologie acquise. Une alimentation suffisante et sans carences, mais n’excédant pas les besoins, est toujours préférable à une surnutrition fréquente qu’aggrave encore la sédentarité. Les besoins nutritionnels ne sont pas diminués chez les personnes âgées. Au contraire, sans manger plus, elles doivent manger mieux pour mieux vieillir, car les nutriments sont moins efficacement utilisés à ces âges-là. Il s’agit donc d’optimiser les apports alimentaires en suivant les repères de consommation donnés par le Programme national nutrition santé (PNNS). UNE ALIMENTATION SUFFISANTE ET VARIÉE À l’inverse, manger moins conduit à la dénutrition, source de nombreux déficits, de conséquences fonctionnelles graves et de pathologies secondaires. Le vieillissement lui-même modifie différents organes, et cela peut atteindre des fonctions importantes comme l’appétit ou le goût. Il entraîne aussi des modifications métaboliques et demande une alimentation suffisante et variée : des protéines, des sucres nécessaires au métabolisme énergétique, sans accroître la relative résistance à l’insuline, des fruits et légumes pour leur apport en vitamines et minéraux mais aussi pour leur richesse en fibres, des produits laitiers, riches en calcium, en protéines, en vitamine D mais aussi en acides gras essentiels, notamment très présents BSIP L e vieillissement n’est pas identique pour chacun et, chez un sujet donné, les organes eux-mêmes vieillissent à des rythmes différents. La population âgée est donc hétérogène, mais on distingue toutefois deux catégories, les « jeunes vieux » et les « vieux vieux », qui n’ont pas les mêmes modes de vie et donc pas les mêmes besoins. En 1987, Rowe et Kahn ont introduit le concept de « vieillissement réussi » par opposition au vieillissement usuel, avec un risque de fragilité ou déjà pathologique. dans les huiles végétales. Enfin, l’eau reste le premier nutriment indispensable tout au long de la vie. LA NUTRITION « PRÉVENTIVE » Une caractéristique majeure du « vieillissement métabolique » est la réduction de la masse des protéines de l’organisme, avec pour conséquence une perte musculaire appelée sarcopénie. Ces changements provoquent une diminution des performances physiques, conduisant à un abandon progressif des activités de la vie quotidienne et, in fine, à une surmorbidité dont le coût social LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0607_MG827_JNMG-S5:Mise en page 1 2/10/09 18:30 Page 608 608 Prévention des problèmes liés au vieillissement est fortement négligé. Cette entité clinique doit être mieux définie, sur le plan séméiologique et en termes de risque, pour mettre en place des stratégies préventives appropriées. Parmi celles-ci, la prévention nutritionnelle demeure une option thérapeutique intéressante dans la mesure où une réduction progressive de la capacité de réponse musculaire à la prise alimentaire est rapportée lors du vieillissement. La diminution de l’activité physique est également à considérer, le potentiel anabolique induit par la contraction musculaire restant intact chez la personne âgée. Sur la base de ces observations, de nouvelles stratégies permettant d’améliorer l’anabolisme musculaire peuvent être employées. DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE POUR TOUS Pratiquée régulièrement, elle a des effets bénéfiques sur la santé globale de la personne âgée. Ils sont d’autant plus importants que le niveau d’activité physique de la personne est faible. L’âge, le sexe ou l’état de santé ne représentent pas des obstacles à sa réalisation. Une pratique régulière d’exercices aérobie et contre résistance permet de ralentir les effets du vieillissement et d’augmenter l’espérance de vie en limitant la survenue et la progression de maladies chroniques et de handicaps. Les avantages sont largement démontrés sur la santé physique au travers de l’amélioration de paramètres cardiovasculaires, métaboliques, musculaires, osseux… LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 L’activité physique régulière est également associée à une amélioration du bien-être psychologique et des performances cognitives. Les principaux résultats portent sur la diminution du risque de dépression ou d’anxiété, et leur prise en charge mais aussi sur la diminution du déclin cognitif et de la démence. Les personnes âgées doivent être actives physiquement dans la mesure de leurs capacités, un peu d’activité physique étant préférable à aucune. De nombreuses études ont été menées chez les personnes âgées en apparente bonne santé, mais de plus en plus de travaux montrent également son intérêt chez celles atteintes de maladie chronique et de handicaps. ● 0610_MG827_JNMG-D1:Mise en page 1 18:31 Page 610 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D1 ACFM en partenariat avec EVAFORM 610 Contraception hormonale chez la femme à risque cardiovasculaire Les recommandations de l’Anaes de 2004 et de la Direction générale de la santé de janvier 2007 demandent d’établir une balance bénéfice-risque individualisée pour le choix d’une contraception adaptée et personnalisée et de former les professionnels de santé à cet effet afin de diminuer le nombre d’IVG. Nathalie Carlotti [email protected] OBJECTIFS – Citer les risques cardiovasculaires des contraceptions hormonales et leurs contre-indications relatives et absolues chez les femmes à risque cardiovasculaire. – Évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire d’une femme et établir une balance risque-bénéfice vis-à-vis d’une contraception hormonale. – Proposer une contraception hormonale adaptée aux femmes de plus de 35 ans et notamment à celles qui présentent un risque cardiovasculaire. MESSAGES ESSENTIELS – Attention au rôle thrombogène des estrogènes sur les terrains à risque cardiovasculaire veineux et artériel. – Ne pas négliger les effets délétères artériels des progestatifs androgéniques. – Tabac et surpoids sont des facteurs de risque cardiovasculaire importants après 35 ans. – Les contraceptions progestatives sont intéressantes en cas de contre-indications aux estrogènes. FOTOLIA 610 2/10/09 MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Travail sur vignettes cliniques individuel ou par groupe de 10 puis discussion en plénière avec l’expert à partir des vignettes (4 groupes au maximum). ● – Ministère de la Santé et des Sports. Dossier contraception. Octobre 2004 (actualisation septembre 2008). www.sante.gouv.fr – DGS. Stratégies d’action en matière de contraception. Janvier 2007. RÉFÉRENCES – Anaes. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Décembre 2004, www.has-sante.fr – Anaes. Surveillance biologique de la contraception orale estroprogestative. Recommandation Décembre 1998. www.has-sante.fr – Consensus canadien sur la contraception. JOGC 2004(n° 143):255-96. – La Contraception. Rev Prat 2008;58:15-68. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 Expert : gynécologue médicalendocrinologue formateur sur la contraception. Animateurs : Catherine Azoulay, gynécologue, Gérard Lyon, médecin généraliste, ACFM, Daniel Pencole, médecin généraliste, ACFM. Conflit d’intérêts : aucun. 0611_MG827_JNMG-D2:Mise en page 1 2/10/09 18:31 Page 611 611 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D2 SFMG Éducation thérapeutique de l’insuffisant cardiaque L’insuffisance cardiaque a une forte prévalence, notamment chez le patient âgé, le problème étant les hospitalisations itératives. L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de sa prise en charge. Elle nécessite une bonne coordination entre le généraliste et le cardiologue correspondant autour du processus de soins, et mieux encore, dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire de proximité avec le concours des acteurs de santé paramédicaux. Objectif : améliorer la qualité de vie et favoriser le maintien à domicile. OBJECTIFS À l’issue de cet atelier, les participants doivent être capables de : – actualiser leurs connaissances sur l’éducation thérapeutique spécifique ; – identifier les besoins du patient ou de son entourage : le diagnostic éducatif ; – proposer des objectifs simples à partir des outils de formation ; – connaître les indicateurs d’évaluation du programme d’éducation ; – citer les compétences à acquérir ou à maintenir chez ces patients. MESSAGES ESSENTIELS – L’éducation thérapeutique apparaît comme un processus continu intégré dans les soins. Le patient – ou son entourage – acquiert des compétences. Il devient acteur de sa santé dans un nouveau cadre législatif associé aux principes éthiques de la charte. – Le diagnostic éducatif permet d’initialiser l’éducation thérapeutique. Il néces- site d’explorer les connaissances du patient et sa représentation de la santé. – Les indicateurs de suivi de l’insuffisance cardiaque sont : la reconnaissance des signes d’alerte, la surveillance du poids, la recherche d’œdèmes des membres inférieurs, la connaissance et le respect du régime désodé. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Discussion de cas cliniques interactifs complétés par une présentation didactique sur l’éducation thérapeutique, le diagnostic éducatif, les indicateurs de suivi, les compétences à acquérir par le patient dans le cadre d’un suivi coordonné médecin généraliste-médecin cardiologue. ● RÉFÉRENCES – HAS. Guide méthodologique. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. Novembre 2007. – Saout C, Charbonnel B, Bertrand D. Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient. Rapport présenté à Madame Roselyne Bachelot-Narquin. Septembre 2008. – Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. ESC Guide- FOTOLIA Bernard Gavid [email protected] lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29: 2388-442. – Juilliere Y, Jourdain P, Roncalli J, et al. Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques : le programme I-CARE. Arch Mal Cœur Vaiss 2005; 98:300-7. – Göhler A Januzzi JL, Worrell SS, et al. A systematic meta-analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure. J Card Fail 2006;12:554-67. – Assyag P, Thebaut JF, Ziccarelli C, et al. Éducation thérapeutique et prise en charge multidisciplinaire dans l’insuffisance cardiaque. mt Cardio 2008;4: 79-87. Expert : Patrick Assyag, cardiologue, ancien chef de clinique des hôpitaux ; expert national en insuffisance cardiaque et FMC (UFCV, CNCF…). Animateur : Bernard Gavid, médecin généraliste, expert en FMC au niveau national. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0612_MG827_JNMG-I4:Mise en page 1 612 2/10/09 18:32 Page 612 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER I4 SFMG SESSION INTERNET 612 Améliorer le dépistage des cancers grâce à l’outil informatique Plusieurs publications 1-3 montrent que le dépistage organisé des cancers laisse trop de patients passer entre les « mailles du filet ». Le dépistage ciblé proposé par le généraliste peut améliorer la performance à condition d’identifier correctement les patients à risque, d’en caractériser le niveau et de proposer une stratégie de dépistage adaptée. Une telle prise en charge ne peut pas reposer sur les seules capacités cognitives des soignants. Une aide conceptuelle et pratique est nécessaire. L’informatique est une solution qui combine un recueil de données structurées et un logiciel d’aide au dépistage. Didier Duhot [email protected] OBJECTIFS – Connaître les 3 principales étapes de la démarche de dépistage des cancers en médecine générale. – Appréhender la complexité des référentiels et prendre conscience que la connaissance des facteurs de risque ne suffit pas à la caractérisation correcte des groupes à risque… L’assistance d’un logiciel informatique apparaît alors évidente. – Comprendre la complémentarité de la démarche individuelle avec le dépistage organisé. MESSAGES ESSENTIELS – Les seuls cancers pouvant, actuellement, faire l’objet d’un dépistage ciblé sont le sein, le colorectal, le col utérin, la bouche et la peau (épithéliomas et mélanomes). – Un logiciel d’aide au dépistage ciblé, indispensable étant donnée la complexité de référentiels, doit s’appuyer sur une société savante garante de sa mise à jour scientifique et de sa pérennité, en partenariat avec d’autres structures. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – L’animateur propose 3 observations de patients à risque de cancer du col, du sein et du côlon. Chaque groupe identifie les facteurs de risque, classe le cas dans un groupe à risque et propose la démarche de dépistage adéquate. Les résultats sont présentés par les rapporteurs. – L’expert présente le principe, les référentiels et le fonctionnement du logiciel « DEPICAN ». Les cas cliniques des ateliers sont expertisés à l’aide du logiciel. – Les résultats issus de l’analyse des médecins sont comparés à ceux proposés par le logiciel. ● RÉFÉRENCES 1. Anaes. Dépistage du cancer du sein par mammographie : évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen. Février 2002. 2. Anaes. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Janvier 1998. 3. Académie nationale de médecine. Analyse du rapport de la commission d’orientation sur le cancer. 2003. FOTOLIA Expert : Didier Duhot, responsable du département dépistage de la SFMG. Animateur : Philippe Szidon, SFMG. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0613_MG827_JNMG-D3:Mise en page 1 2/10/09 18:32 Page 613 613 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D3 SMB Comment accompagner l’adolescent ? Des addictions aux troubles du comportement alimentaire, des somatisations aux TS en passant par les conduites à risque, les problèmes de santé des adolescents sont fréquents. Or, les adolescents rencontrent le généraliste en moyenne deux fois par an. Selon le « Plan santé des jeunes », depuis le 1er janvier 2009, les 16/25 ans ont droit chaque année à une consultation gratuite chez le généraliste. Les médecins ont des représentations et des craintes vis-à-vis de l’adolescent qui parasitent leur prise en charge. Des outils existent pour les dépasser. Annie Catu-Pinault [email protected] OBJECTIFS Confronter les réticences, émotions et représentations du médecin avec les outils thérapeutiques à sa disposition, afin d’améliorer sa confiance dans ses possibilités thérapeutiques. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Exposer quelques situations cliniques vécues illustrant la complexité de l’exercice médical et les possibilités thérapeutiques. Exposer les repères théoriques, les recommandations et autres outils disponibles. Donner l’occasion aux participants de s’approprier ses propositions et d’exprimer leurs difficultés. ● FOT OLIA MESSAGES ESSENTIELS – Les adolescents sont satisfaits que le médecin s’intéresse à eux en leur posant des questions touchant à leur intimité. La pudeur du médecin est le frein à dépasser. – Le médecin est efficace dans le dépistage et la prise en charge de nombreux facteurs de risque et de pathologies de l’adolescent. – La consultation améliore la congruence entre l’adolescent et l’accompagnant en jouant le rôle de tiers facilitateur. RÉFÉRENCES – Youssef NN, Atienza K, Langseder AL, Strauss RS. Chronic abdominal pain and depressive symptoms. Clin Gastoenterol Hepatol 2008;6:329-32. – Picherot G, Dréno L, Le Manach L. Risque suicidaire de l’enfant, l’adolescent et l’adulte. Rev Prat 2005;55:1943-8. – Nicolas. I. Évolution et complications à long terme des troubles des conduites alimentaires. Rev Prat 2008;58:151-5. – Legleye S, Spilka S, Le Nezet O, Beck F, Godeau E. Les usages de drogue des adolescents et des jeunes adultes entre 2000 et 2005, France. BEH 2008; n° 131. – Binder P. Accueil des adolescents en médecine générale : validation de l’usage d’un référentiel. Rev Prat Med Gen 2005;19:1307-13. – HAS. Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires. Recommandations pour la pratique clinique. Septembre 2005. – Velluet L, Catu-Pinault A. Le groupe Balint : une formation pour les médecins de famille. Rev Prat Med Gen 2007;21:1101-2. Expert : Annie Catu-Pinault, maître de conférence à Paris 5, leader Balint, expert séminaire « adolescent. » Animateur : Jean-Daniel Gradeler, membre d’un groupe Balint de la SMB. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0614_MG827_JNMG-D4:Mise en page 1 614 2/10/09 18:33 Page 614 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D4 FORMUNOF 614 Sevrage tabagique et contexte psychologique L’arrêt brutal ou la réduction de la consommation de nicotine est suivi, dans les 24 heures, d’au moins 4 des signes suivants : humeur dysphorique ou dépressive, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration, fébrilité, baisse du rythme cardiaque, augmentation de l’appétit ou prise de poids. Ces signes devraient disparaître dans les 4 semaines suivant le sevrage. Parfois, chez des personnes indemnes de ces signes, peuvent survenir des problèmes psychologiques plus graves : troubles anxieux généralisés, dépressions sévères évoluant même avec la reprise du tabagisme… Peut-on prévoir ces évolutions ? Comment expliquer ces complications ? Max Budowski [email protected] [email protected] OBJECTIFS Éviter dans la mesure du possible ces complications selon trois 3 types de candidats au sevrage : patients sans troubles psychologiques apparents, patients avec troubles psychologiques connus (TAG, dépression), et patients psychiatriques (schizophrènes). MESSAGES ESSENTIELS Il faut insister sur une anamnèse rigoureuse, avec la recherche de comorbidités, notamment alcool, dépression, troubles anxieux, schizophrénie, tentatives de suicide. Il n’y a pas actuellement de test pour prévoir les complications du sevrage. Le Fagerström et le QSU = évaluation du craving n’évaluent que la dépendance. Même chez les patients n’ayant aucun trouble psychologique patent, le sevrage nécessite un suivi régulier car il peut déclencher des problèmes psychologiques ou psychiatriques. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – À partir de plusieurs cas cliniques (participants peu nombreux : ateliers de production ; participants assez nombreux : Phillips 6/6 ; participants en très grand nombre : questionnement de la salle). – Explication de la dépendance et de ses conséquences psychologiques. ● RÉFÉRENCES – Guillem K, Vouillac C, Azar MR, et al. Monoamine oxidase A rather than monoamine oxidase B inhibition increases nicotine reinforcement in rats. Eur J Neurosci 2006;24:3532-40. – Lanteri C, Hernández Vallejo SJ, Salomon L, et al. Inhibition of monoamine oxidases desensitizes 5-HT1A autoreceptors and allows nicotine to induce a neurochemical and behavioral sensitization. Eur J Neurosci 2009;29:987-97. – Budowski M, Laqueille X. Sevrage tabagique et conséquences psychologiques. MEDEC; 2009. FOTOLIA Expert : Max Budowski, professeur de médecine générale. Animateur : Élisabeth Rousselot-Marche, FORMUNOF. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0616_MG827_JNMG-D5:Mise en page 1 18:33 Page 616 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D5 Réseau de santé Paris-Nord 616 Hépatite chronique à virus C Le généraliste, du dépistage au partenariat avec l’hépatologue Le suivi d’un malade porteur du virus de l’hépatite C s’inscrit dans le long terme. Après un dépistage, pratiqué à bon escient, le patient entre dans une longue phase d’évaluation, dont les critères sont d’ordre virologique (génotypage viral) et histologique (score METAVIR). Le moment du traitement doit être décidé après une évaluation complète où la place du généraliste est majeure (gestion des dépendances, traitements, si nécessaire, prise en charge psychiatrique et bilan d’insertion sociale ou professionnelle…). La phase thérapeutique est grevée de complications (hématologiques, thyroïdiennes, psychiatriques, etc.) que le généraliste doit prendre en charge (en collaboration avec l’hépatologue). L’échec du traitement est souvent lié à une baisse d’observance que le généraliste peut prévenir. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES Jean-Pierre Aubert [email protected] OBJECTIFS À l’issue de cet atelier, les participants doivent être capables de : – identifier correctement les populations à risque et leur proposer le dépistage ; – construire le bilan préthérapeutique ; – accompagner le patient dans le traitement ; – intervenir face aux complications du traitement. BSIP 616 2/10/09 MESSAGES ESSENTIELS – Étant donné les taux de réussite des traitements actuels (de l’ordre de 80 % pour certains génotypes). Le médecin doit bien connaître les indications thérapeutiques. – Une fois l’indication posée, savoir attendre le bon moment pour initier le traitement par un travail d’évaluation et de prise en charge psychologique et sociale. – Le succès est lié à l’observance. Le généraliste doit la favoriser en anticipant les effets secondaires et en ayant les bons réflexes lors de leur survenue. Un cas clinique sera proposé, permettant aux participants de prendre la parole aux 4 ou 5 temps forts de son déroulement. Il leur sera demandé de préciser, à chaque stade, le rôle du généraliste et les objectifs à atteindre lors de la phase considérée. Des questions très concrètes seront posées sur le dépistage, le bilan hépatologique initial, les indications hépatologiques et virologiques, les conditions psychologiques et sociales à obtenir et la gestion des effets secondaires. ● RÉFÉRENCES 1. Boyer N, Di Pumpo A, Aubert JP. Hépatite C : prise en charge en ville. http://www.reseau-parisnord.com/documents/462_090128-SOIREE-VHCBOYER.pdf 2. Trépo C, Merle P, Zoulim F. Hépatites virales B et C. Paris: John Libbey Eurotext; 2006. Expert : Anne Gervais, hépatologue, hôpital Bichat. Animateur : Jean-Pierre Aubert, médecin généraliste, coordonnateur du département viroses chroniques du Réseau de santé Paris-Nord. Conflit d’intérêts : aucun. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009 0617_MG827_JNMG-D6:Mise en page 1 2/10/09 18:33 Page 617 617 SAMEDI APRÈS-MIDI ATELIER D6 ACFM Sports amateurs et certificat de non contre-indication La condamnation d’un médecin généraliste en 2006 pour un certificat d’aptitude à la pratique de la boxe à une patiente atteinte de myopie, ayant perdu un œil, rappelle que la rédaction d’un tel certificat découle d’un processus médical auquel le praticien ne peut pas déroger sans risque. La rédaction de ce document doit toujours être précédée d’une consultation adaptée au patient et à la pratique sportive envisagée. Bernard Desnus [email protected] CERTIFICAT MÉDICAL Saison 2009-2010 OBJECTIFS – Mettre en évidence les contre-indications aux pratiques sportives de loisir. – Rechercher les antécédents et les signes cliniques ciblés en fonction du sport désiré. – Demander une exploration complémentaire ou l’avis d’un confrère si nécessaire. – Connaître les contre-indications formelles et établir un certificat de contreindication aux activités physiques en cas de risques (sport, EPS, activité professionnelle). MESSAGES ESSENTIELS – Le but n’est pas d’empêcher le sportif de s’adonner à son sport, mais bien de s’assurer qu’il peut le faire sans risque. – L’anamnèse est la pierre angulaire de l’évaluation, car elle permet de repérer environ 75 % des problèmes qui menacent les sportifs. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES – Recueil des attentes des participants par l’animateur. – Exposé magistral sur le contenu de la consultation aboutissant à l’établissement d’un certificat de non contre-indication à la pratique sportive. Exemples cliniques. Je soussigné…………………………………………… Docteur en médecine à ………………………… Atteste avoir examiné aujourd’hui Mlle/Mme/M……………………………………………………. Né(e) le …………………, à ………………………, habitant à ……………………………………………….. Et n’avoir constaté, à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contreindiquant la pratique du ……………………… Fait à …………………………………………………………………, le …………………………………………… Cachet du docteur Signature : LUTTE ANTI-DOPAGE : La demande d’une licence ………………… implique l’acceptation de l’intégralité du règlement anti-dopage de …………… Je m’engage à ne pas utiliser de substances prohibées et à me soumettre à tout contrôle anti-dopage en compétition ou en préparation de celle-ci. Lors d’une consultation médicale, je m’engage à indiquer au médecin que je fais du sport en compétition. Date …………………… et signature du sportif et de son représentant légal si le sportif est mineur – Questions/réponses régulées par l’animateur, vérification de la réponse aux attentes préalablement établies. ● – Fédération française d’études et de sports subaquatiques. http://medicale.ffessm.fr/certificat. htm – Baron E. L’examen médical préparticipation. Le Médecin du Québec 2004;39:4. RÉFÉRENCES – Arrêté du 28 avril 2000 fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi est nécessaire. – Jousselin E. Non contre-indication au sport : un certificat à ne pas bâcler. Rev Prat Med Gen 2000; 14:1521-3. – Jousselin E. La médecine du sport de terrain. Paris: Masson; 2006. Expert : Jacques Gueneron, cardiologue du sport pratiquant à l’INSEP et en médecine de ville. Animateur : Bernard Desnus, ACFM, généraliste expérimenté en animation de FMC. Conflit d’intérêts : médecin attaché à l’INSEP. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 827 l 13 OCTOBRE 2009
