La réforme de l`hospitalisation sous contrainte

dossier
La réforme
de l'hospitalisation
sous contrainte
avant-propos
Regards croisés sur la réforme
SOMMAIRE
• Regards croisés
sur la réforme 11
Enrique Ledesma
• Les objectifs de la réforme de
l'hospitalisation sous contrainte
en psychiatrie
12
Enrique Ledesma
•
Peut-on réellement se soigner
sans consentement ? 18
Mathieu Bellahsen, Victor Brunessaux,
Serge
Ki«
• L'intérêt d'un travail collaboratif
pluridisciplinaire 22
Nathalie Alamowitch, Marie-Noelle
Vacheron, Caroline Navion
•
La psychiatrie, les libertés
et le juge : quelle place pour
le juge ? 26
David Peyron, Enri que Ledesma
•
De la confidentialité des
données médicales devant
le juge
29
Marine Rogé,
Valérie Dauriac-Le Masson
• Le patient face à
l'incontournable ordonnance
du juge des libertés et
de la détention
34
Nathalie Mercier
•
Les questions éthiques
soulevées par la loi du
5 juillet 2011
36
Marianne Mazodier
•
L'art de la fugue
38
Messaoud Djemaï
•
Élements de bibliographie
40
Liliane Régent
Dossier coordonné
par Enrique tedesma
Le l er août 2011
entrait en application
la loi n°2011-803
du
5 juillet 2011 relative
aux droits et à la protec-
tion des personnes faisant
l'objet de soins psychia-
triques et aux modalités
de leur prise en charge.
La mise en oeuvre, en
période estivale qui sou-
vent rime avec effectif
minimum, ne futpas sans
difficultés pour les soi-
gnants, les médecins, les agents administra-
tifs et même les juges.
I il faut ici parler d'une "réforme" qui s'ac-
compagne, de quelques résistances, incom-
préhensions, hésitations et erreurs.
Toutefois, on constate que la quasi-totalité
des professionnels qui ont travaillé en psy-
chiatrie en appliquant la loi du 27 juin 1990
admettront qu'elle était nécessaire.
I En effet, la loi dite "de 90"
qui réformait
déjà, celle de 1838 a inversé la logique d'hos-
pitalisation : l'hospitalisation libre devenait la
règle de la prise en charge et l'hospitalisation
sous contrainte un cas particulier encadré par
des procédures médico-administratives.
Elle a, par ailleurs, apporté une vision du soin
compatible avec la vision initiale du secteur,
son regard tourné vers la ville et la réhabilita-
tion. Pourtant, des imperfections existaient
et il est vite devenu évident que des améliora-
tions devaient être apportées. Plus de
vingt ans après, cette loi ne révolutionne pas
les prises en charge mais
apporte ces améliora-
tions notamment dans
le soin ambulatoire sous
contrainte, trop souvent
associé à une sortie d'es-
sai "prolongée" ainsi
qu'un contrôle des liber-
tés individuelles plus
serré. La réforme est
moins idéologique que
procédurale.
I
Ce dossier a pour but
de poser un regard plu-
riprofessionnel sur cette réforme
et de
faire un premier bilan après quelques mois
d'application. La diversité des profession-
nels (infirmiers, psychiatres, juristes, juges,
etc.), des regards et des opinions enri-
chissent l'analyse que nous proposons.
La question du bénéfice pour le patient reste
entière même si celle de l'augmentation de
la charge de travail est admise. Peut-être ne
s'agit-il là que de changements d'habitudes
et de méthodes de travail? Le bénéfice pour
le patient se mesurera, sans doute, dans la
diminution des rechutes, des "perdus de
vue" et des échecs du projet thérapeutique.
1 Enfin, la loi précise que le gourverne-
ment devra préparer un rapport faisant état
notamment des principaux besoins en
matière d'observance thérapeutique et
décrivant les moyens à mettre en oeuvre dans
ce domaine. Espérons que ces éléments
seront de nature à faire évoluer la loi.
•
Enrique tedesma
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS
SOiNS
PSYCHIATRIE -
n° 281 - juillet/août 2012
http://dx.doi.org/10.1016/j.spsy.2012.04.004
11

dossier
La réforme de l'hospitalisation sous contrainte
mise au point
Les
objectifs de la réforme
de l'hospitalisation sous
contrainte en psychiatrie
ENR1QUE LEDES1V1A
I La loi du 5 juillet 2011 réforme un texte datant du 27 juin
1990 1
Elle y ajoute des éléments repérés
comme manquants au cours des années qui ont suivi sa mise en application I L'intervention
systématique d'un juge des libertés et de la détention pourrait contrebalancer les mesures d'allégement
de la mise en soins sous contrainte I
Un suivi plus contrôlé des patients "lourds" complète un dispositif
qui prévoit que les soins sous contrainte puissent désormais avoir lieu en ambulatoire.
The objectives of the reform of hospitalisation under restraint in psychiatry. The law of
July 5th, 2011 reforms legislation dating from June 27th, 1990.1t adds elements identified as missing
from the original text over the course of the yearsfollowing its application.The systematic intervention
of a liberties and detention judge could counterbalance the measures simplifying hospitalisation
under restraint. Stricter monitoring of "unwieldy" patients is also included in measures which enable
treatment under resta int to be given through outpatient care.
L
aloi dite "de 90" [1] a fait l'objet de plusieurs
évaluations au cours des dernières années par
les inspections générales de différents ministères
(Affaires sociales, Justice, Intérieur). Elles ont
toutes conclu à la nécessité de réformer cette loi
compte tenu des difficultés constatées dans l'ac-
cès aux soins psychiatriques ainsi que de l'évolu-
tion générale des conditions de prise en charge.
L'ensemble des partenaires a été pour une évolu-
tion globale du dispositif d'hospitalisation sans
consentement, c'est-à-dire tant la procédure
d'hospitalisation que suries possibilités de main-
tien des soins en ambulatoire. Le vocabulaire
utilisé a évolué : on ne parle plus d' « hospitalisation
en psychiatrie »,
qu'elle soit libre ou sans consen-
tement, mais de «
soins en psychiatrie».
La loi tente
de mettre en cohérence des éléments qui ne
l'étaient pas jusqu'à présent : les modalités et les
mesures de soins sans consentement.
Cette évolution signe un changement de
représentation des soins sans consentement
en psychiatrie, soins qui ne se résument plus
à l'hospitalisation complète mais peuvent égale-
ment exister en ambulatoire ou en hospitalisation
séquentielle. Dans l'exposé des motifs de la loi du
5 juillet 2011 [2], le législateur avoulu présenter les
principaux objectifs attendus. Nous vous proposons
de les examiner afin de saisir la logique
de l'esprit de la loi.
LEVER LES OBSTACLES À L'ACCÈS
AUX SOINS
I
Le premier des objectifs consiste à lever ces
obstacles et à garantir la continuité d'accès aux
soins,
sans pour autant remettre en question les
fondements du dispositif actuel. Quelques
mesures facilitent l'opération, comme la simpli-
fication du dispositif en fusionnant la procédure
"normale" et la procédure d'urgence (assouplis-
sement des conditions en matière de certificats
médicaux), ou encore la clarification du rôle du
tiers qui devient demandeur «
de soins »
(art.
L.3212-1) et non plus «
de l'hospitalisation »,
I
Les critères d'entrée dans les soins sans
consentement
sur demande d'un tiers ou en cas
de péril imminent ne sont pas modifiés : impossi-
bilité de consentir aux soins en raison des troubles
mentaux et nécessité de soins immédiats assortis
d'une surveillance médicale (art. L.3212-1).
Les modes d'hospitalisation sans consentement,
à la demande d'un tiers ou
en cas
de "péril immi-
nent", deviennent des hospitalisations complètes
prononcées par le directeur de l'établissement.
-
MOTS - CLÉS
• Juge des libertés
et de la détention
• Programme de soins
• Loi du 5 juillet 2011
• Soin psychiatrique
• Soin sans
consentement
KEY WORDS
•
Gare programme
•
Care without consent
• Law of July 5th, 2011
• Liberties and
detention judge
• Psychiatric care
12
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS
http://dx.doi.org/10.10164.spsy.2012.04.006
SOiNS PSYCHIATRIE -
n°281
-juillet/août 2012

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.Certificat 24 h
Certificat 72 h
13
dossier
La réforme de l'hospitalisation sous contrainte
Les critères d'hospitalisation sans consentement
sur demande de tiers sont maintenus sur le fond
mais sont plus "souples" en cas d'urgence.
L'admission "classique" en soins sans
consentement
Dans un premier cas, elle est possible lorsqu'il a
été «
saisi d'une demande présentée par un membre de
la famille du malade ou par une personne justifiant de
l'existence de relations avec le malade antérieures à la
demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans
l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants
exerçant dans l'établissement prenant en charge laper-
sonne malade. Lorsqu'il remplit les conditions prévues
au présent alinéa, le tuteur ou le curateur d'un majeur
protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci ».
Cette décision d'admission sera accompagnée de
deux certificats médicaux circonstanciés datant
de moins de quinze jours dont l'un ne peut être
établi que par un médecin exerçant hors de l'éta-
blissement accueillant le malade. Il devra être
confirmé par un certificat d'un second médecin
qui peut exercer dans l'établissement accueillant
le malade (art. L.3212-1).
La procédure d'urgence
I
Dans un deuxième cas, le patient pourra être
admis en soins
par la simplification de la procé-
dure : procédure d'urgence, dite de «
péril immi-
nent ».
La procédure est facilitée afin de permettre
la mise en oeuvre rapide des soins'. Deux cas de
figure peuvent exister :
•
soit lorsqu'il s'avère impossible d'obtenir une
demande
et dans ce cas, nous pouvons noter que le
législateur a souhaité apporter une réponse à ce
problème récurrent dans les services d'urgence. La
recherche du tiers se fera, dans ce cas, sur un délai
de vingt-quatre heures après l'admission en soins
(art. L.3212-1) ;
•
soit, lorsqu'il existe un «
risque grave d'atteinte àl'inté-
grité du malade»,
le directeur de l'établissement peut
prononcer, àla demande de soins d'un tiers et au vu
d'un seul certificat médical, établi par un médecin
extérieur à l'établissement de santé, l'admission en
soins psychiatriques (art. L.3212-3).
1
Afin de veiller aux bonnes pratiques
et plus
particulièrement à ce que le recours à la procé-
dure d'urgence soit justifié par la gravité des
conséquences d'une absence de prise en charge
pour la santé du patient, un examen particulier
des situations de ces patients par la commission
départementale des soins psychiatriques (CDSP)
est prévu'.
SOiNS PSYCHIATRIE - n°281 -juillet/août
2012
Les certificats médicaux nécessaires
I
Dans un premiertemps, des certificats médi-
caux sont établis en vue de l'admission en
soins psychiatriques (art. 1.3212-1).
Puis, afin de
préserver les libertés individuelles face à l'assou-
plissement des formalités d'admission dans le
cadre des soins sans consentement à la demande
de tiers, le certificat médical de vingt-quatre heures
est complété par un certificat de soixante-
douze heures (art. L.3211-2-2). Ces trois docu-
ments doivent émaner d'au moins deux médecins
différents. Enfin, entre le cinquième et le hui-
tième jour, à compter de l'admission d'une per-
sonne en soins psychiatriques, un psychiatre de
l'établissement d'accueil établit un certificat
médical circonstancié indiquant si les soins sont
toujours nécessaires. Si la forme de la prise en
charge de la personne malade n'est plus adaptée,
il en propose une nouvelle.
Au vu de ce certificat médical, les soins peuvent
être maintenus par le directeur de l'établissement
pour une durée maximale d'un mois. Au-delà de
cette durée, les soins peuvent être maintenus par
le directeur de l'établissement pour des périodes
maximales d'un mois renouvelables. Ces certifi-
cats devront être établis dans les trois derniers
jours de la période en cause (art. L3212-7).
NOTES
1 .
Cette impossibilité de mise en
œuvre rapide des soins sans tiers
était une lacune majeure de la loi
du 27 juin 1990.
2 •
D'après l'exposé des motifs
accompagnant le projet de loi.
•
L ' hospitalisation d'office ne
pouvait avoir lieu que sur décision
préfectorale.
4 • D'après l'exposé des motifs
accompagnant le projet de loi.

dossier
La réforme de l'hospitalisation sous contrainte
Les autorisations de sortie temporaire
La réforme maintient la possibilité, pour le
patient, d'effectuer des sorties de courte durée.
La durée maximale de douze heures est mainte-
nue. Toutefois, dans le but d'alléger le travail
d'accompagnement des équipes soignantes, le
législateur a prévu que le patient puisse être
également accompagné par «
un membre de sa
famille ou par la personne de confiance »
pendant
toute la durée de la sortie (art. L.3211-11-1).
Les règles de la levée de la mesure de soins
La loi du 27 juin 1990 prévoyait que, si le tiers ou
un proche demandait la levée de l'hospitalisation,
le psychiatre ne pouvait s'y opposer. La seule solu-
tion pour maintenir les soins était la transforma-
tion en hospitalisation d'office (H0) 3 .
Aujourd'hui, l'article L. 3212-9 est modifié pour
donner au psychiatre traitant la possibilité d'op-
position à la levée de la mesure de soins sans
consentement sur demande d'un tiers ou d'un
proche. En revanche, cette levée demeure acquise
lorsqu'elle est demandée par la CDSP.
Une période d'observation de 72 heures
L'admission en soins psychiatriques se fait systé-
matiquement en hospitalisation complète et amé-
nage un premier temps d'observation "initial" et
de soins en créant un nouveau certificat établi
dans les soixante-douze heures complétant celui
des vingt-quatre premières heures. De plus dans
un délai de vingt-quatre heures suivant l'admis-
sion, un médecin réalise un examen somatique
complet de la personne (art. L.3211-2-2).
I Passé ce premier temps d'hospitalisation
complète et en fonction des conclusions de l'éva-
luation du patient durant cette période, l'équipe
soignante a la possibilité de prendre en charge le
patient selon d'autres modalités que l'hospitali-
sation complète : hospitalisation partielle ou soins
ambulatoires.
La mise en place d'un « programme de soins » ne
pourra donc se faire qu'après cette période d'ob-
servation et aux vues des conclusions des certifi-
cats
médicaux (art. L.3212-4).
Le rôle de coordination et d'organisation
de l'Agence régionale de santé
1
L'Agence régionale de santé (ARS) se voit attri-
buer un rôle dans le soutien et l'accompagnement
des familles précisé dans l'article L.3212-4-1 qui
prévoit notamment qu'elle «
veille à la qualité et à
la coordination des actions de soutien et d'accompagne-
ment des familles et des aidants des personnes faisant
l'objet de soins psychiatriques mené par des établissements
de santé et par les associations ayant une activité dans le
domaine de la santé et de la prise en charge des malades».
I
De plus, l'ARS organise,
dans chaque territoire
de santé, un « dispositif de réponse aux urgences psy-
chiatriques en relation avec les services d'aide médicale
urgente, les services départementaux d'incendie et de
secours, les services de police nationale, les unités de la
gendarmerie nationale, les établissements, les groupe-
ments de psychiatres libéraux » etc. Un des objectifs
de ce dispositif est notamment de «faire assurer
leur transport vers un établissement de santé «. Ce
transport, précise l'article L.3222-1-1, ne peut
avoir lieu qu'après l'établissement du premier des
deux certificats médicaux et la rédaction de la
demande de soins prévus qui ne peut avoir lieu
qu'après l'établissement du certificat médical.
CRÉER LES SOINS SANS CONSENTEMENT
EN AMBULATOIRE
Le deuxième des objectifs présentés consiste à
« adapter la loi aux évolutions des soins psychiatriques
et des thérapeutiques aujourd'hui disponibles, qui per-
mettent à de nombreux patients d'être pris en charge
autrement qu'en hospitalisation à temps plein ». Anté-
rieurement, les psychiatres ne disposaient pas
d'autre cadre juridique que celui des "sorties d'es-
sai" pour permettre une prise en charge ambula-
toire ou en hospitalisation partielle, rendue possible
par une amélioration de l'état du patient. Certains
patients demeuraient, ainsi, en sortie d'essai durant
plusieurs années, ce qui répondait à un besoin mais
allait à l'encontre de l'esprit de la loi "de 90".
La réforme de juillet 2011 organise un régime de
prise en charge sans consentement sous la forme
de soins en ambulatoire ou en hospitalisation
partielle avec l'adjonction d'un programme de
soins en supprimant les "sorties d'essai".
La notion de programme de soins
Lorsque, sur les bases d'un avis médical d'un psy-
chiatre qui participe à la prise en charge de la
personne, les soins sous
contrainte deviennent
ambulatoires, le législateur a prévu un protocole
de soins nommé «programme de soins »
(art. L.3211-
2-1) fixant les formes de prise en charge des
patients faisant l'objet de soins sans consentement.
Le programme de soins définit les types de soins,
les lieux de leur réalisation et leur périodicité.
L'avis du patient est recueilli préalablement à la
définition du programme de soins et avant toute
modification de celui-ci, à l'occasion d'un entretien
avec un psychiatre de l'établissement d'accueil.
14
SOINS
PSYCHIATRIE -
n°281 -
juillet/août 2012

dossier
La réforme de l'hospitalisation sous contrainte
Les modalités de passage
de
l'ambulatoire à l'hospitalisation
Afin d'éviter les ruptures de soins, qui ont été de
nombreuses fois constatées, l'article L.3211-11
encadre le suivi des intéressés en prévoyant que
le psychiatre participant à la prise en charge du
patient puisse modifier, à tout moment, la forme
de la prise en charge pour garantir la continuité
des soins du patient au vu de son état. À ce titre,
le psychiatre peut donc proposer une hospitalisa-
tion complète du patient.
RENFORCER LE "SUIVI" DES PATIENTS
I Le troisième objectif de cette réforme porte
sur le suivi « attentif des patients, pour leur sécurité et
pour celle des tiers, dont l'aménagement est exigé par la
consécration de la pratique des soins en dehors de l'hôpi-
tal » 4 . L'aspect principal du suivi est, ici présenté,
comme intimement lié à l'idée de renforcement
de mesures de précautions pour certaines catégo-
ries de patients dit "potentiellement plus dange-
reux", c'est-à-dire les personnes déclarées
pénalement irresponsables [3] et celles séjour-
nant ou ayant séjourné dans une unité pour
malades difficiles (UMD).
I Des dispositions ont été prévues en ce sens,
comme la réintégration du patient à l'hôpital
en cas d'absence de présentation de ce dernier
aux consultations. Elles visent à mieux encadrer
les sorties des établissements de santé, pour des
soins autres qu'en hospitalisation complète
ou pour les levées des mesures de soins sans
consentement. Pour les patients ayant séjourné
en UMD ou ayant été déclarés irresponsables
pénalement, le préfet peut disposer, pour l'aider
à prendre ses décisions, en plus du certificat médi-
cal circonstancié du médecin qui prend en charge
le patient, de deux expertises et de l'avis du
collège de soignants.
Enfin, en ce qui concerne les sorties individuelles
accompagnées de courte durée (art. L.3211-11-1)
qui répondent à des besoins et à des situations
différentes des prises en charge extrahospita-
hères, elles sont maintenues. Cependant, l'autorisa-
tion du préfet, qui auparavant était tacite, doit
désormais être explicite s'agissant des sorties
des personnes déclarées irresponsables pénalement
pour troubles mentaux ou ayant séjourné en UMD.
L'apparition des soins psychiatriques
sur décision préfectorale
llestprévu dans ce cas un mode d'hospitalisation à la
demande d'un représentant de l'État La formulation
« hospitalisation d'office »
disparaît au profit d'admis-
sion en «
soins psychiatriques sur décision préfecto-
rale ».
L'article L.3213-1 est modifié dans sa forme
mais prévoit toujours que :
le représentant de l'État
dans le département prononce par arrêté, au vu d'un
certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d'un
psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil, l'ad-
mission en soins psychiatriques ».
I
Cet article, complété de l'article 1.3213-3, pré-
cise que le rythme d'élaboration des certificats
est identique à celui des soins en psychiatrie sur
demande de tiers mais prévoit que ceux-ci soient
transmis, «
sans délai au représentant de l'État dans le
département et à la commission départementale des soins
psychiatriques [ . .1. Lorsque la personne malade est
prise en charge sous la forme d'une hospitalisation
complète, une copie du certificat médical ou de l'avis
médical I -
. . .1 est également adressée sans délai au juge
des libertés et de la détention compétent dans le ressort
duquel se trouve l'établissement d'accueil ».
Le rôle du préfet
Au vu des certificats médicaux établis par le psy-
chiatre, le préfet doit confirmer la mesure initiale de
soins sans consentement à l'issue du premier mois
pour un trimestre, puis tous les semestres. À défaut,
cette décision de soins est levée (art. L.3213-4).
De plus, le préfet peut mettre fin à tout moment
à cette mesure sur proposition du psychiatre trai-
tant ou sur proposition de la CDSP.
I
Tous les certificats médicaux concluant à la
possibilité de lever la mesure,
au motif que les
troubles mentaux de l'intéressé ne compromet-
tent plus la sûreté des personnes ou l'ordre
public, doivent être communiqués au préfet, par
le directeur de l'établissement d'accueil du
malade. Le préfet a ensuite trois jours pour sta-
tuer. Ce délai peut allerjusqu' à quatorze jours s'il
demande une expertise psychiatrique.
Enfin, en cas de refus de levée de la mesure par le
préfet, c'est le juge des libertés et de la détention
qui statuera sur cette mesure (art. L.3213-5).
Les soins sans consentement
à la demande de l'autorité publique
Aujourd'hui, l'article L.3213-6 clarifie la procé-
dure permettant de passer d'un régime de soins
sans consentement sur demande d'un tiers à une
prise en charge au titre des soins sans consente-
ment sur demande de l'autorité publique. En
effet, sur la base d'un certificat médical du psy-
chiatre prenant en charge le patient, le directeur
de l'établissement d'accueil peut demander au
préfet qui peut prendre une mesure d'admission
SOINS PSYCHIATRIE -
n° 281 -
juillet/août 2012
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