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Chimiothérapie supra-intensive et transplantation autologue de
cellules souches hématopoïétiques dans les cancers du sein de
mauvais pronostic : l'expérience genevoise
SIEGENTHALER, Michèle
Abstract
Le cancer mammaire de mauvais pronostic représente un problème important de santé
publique. La chimiothérapie adjuvante a permis de réduire le risque de récidive et la mortalité
liée au cancer dans une certaine mesure, sans toutefois atteindre de seuil de curabilité. Dès
les années 90, plusieurs centres ont étudié la faisabilité et l'efficacité de la chimiothérapie
supra-intensive avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Dans cette thèse sont
revues les 14 patientes traitées à Genève. La survie sans événement est de 57% (CI 95%
33-79%) comparable à celle des études publiées. Un décès est imputable à la toxicité du
traitement. La revue de la littérature montre l'absence de différence statistiquement
significative entre les régimes conventionnels et supra-intensifs. Bien qu'elles soient difficiles
à comparer pour plusieurs raisons, il n'est actuellement pas justifié d'administrer, hors
protocole, une chimiothérapie supra-intensive dans cette indication.
SIEGENTHALER, Michèle. Chimiothérapie supra-intensive et transplantation autologue
de cellules souches hématopoïétiques dans les cancers du sein de mauvais
pronostic : l'expérience genevoise. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2004, no. Méd.
10378
URN : urn:nbn:ch:unige-2530
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:253
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:253
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UNIVERSITE DE GENEVE Faculté de Médecine
Section de Médecine Clinique
Département de Médecine Interne
Service d’Hématologie
Thèse préparée sous la direction du Professeur Bernard Chapuis
Chimiothérapie supra-intensive et
transplantation autologue de cellules souches
hématopoïétiques dans les cancers du sein de
mauvais pronostic : l’expérience genevoise
THESE
présentée à la Faculté de Médecine
de l’Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par
Michèle Andrée SIEGENTHALER
de Trub ( BE)
Thèse no10378
Genève
2004
1

Résumé
Malgré les avancées thérapeutiques, les cancers mammaires de mauvais
pronostic restent un problème important de santé publique dans les pays
industrialisés. L’avènement de la chimiothérapie adjuvante a permis de réduire
dans une certaine mesure le risque de récidive et la mortalité liés à ces cancers,
cependant cette réduction est insuffisante et il ne semble pas y avoir de plateau
dans la courbe de survie. Dans les années 90, grâce à l’expérience acquise dans
la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques permettant de
réduire de façon substantielle la période d’aplasie induite par une chimiothérapie
supra-intensive, plusieurs centres ont étudié l’efficacité de l’intensification dans
cette indication. Dans cette thèse est revu le collectif des 14 patientes traitées à
Genève par chimiothérapie supra-intensive et transplantation autologue de
cellules souches hématopoïétiques.
Résultats : La survie globale à 5 ans est de 64% (CI 95% 39-84), la survie sans
événement à 5 ans de 57% (CI 95% 33-79%). Une patiente est décédée suite à
une complication aiguë de la chimiothérapie. Deux patientes avec un cancer
mammaire inflammatoire et une patiente avec cancer métastatique sont en vie
plus de 8 ans après traitement.
Conclusion : Ces résultats sont comparables aux résultats trouvés dans la
littérature. Les études randomisées publiées ne montrent pas de différence
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statistiquement significative en terme de survie sans événement entre les
patientes traitées conventionnellement et intensifiées, à l’exception d’un sous-
groupe de patientes (10 ganglions atteints ou plus) dans l’étude de Rodenhuis1.
Il est toutefois difficile de comparer les études pour plusieurs raisons.
Globalement, la durée d’observation est encore insuffisante pour mettre en
évidence une différence en terme de survie sans événement. Dans les études
« intend to treat », les traitements prévus ne correspondent pas
systématiquement à ceux reçus. Les protocoles de chimiothérapies
conventionnelles et supra-intensives sont multiples et différents de par leur
composition et l’intensité de doses administrées. Finalement, ces tumeurs
présentent une grande hétérogénéité et leur comportement varie en fonction de
l’éthnie des patientes. Après un premier engouement dans les années 90, cette
approche thérapeutique tend à être abandonnée et il n’est, à l’heure actuelle, pas
justifié de pratiquer une intensification en dehors d’un protocole, ce d’autant
plus qu’il y a de nouvelles modalités thérapeutiques en étude, bien moins
toxiques.
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TABLE DES MATIERES
Résumé ................................................................................................................ 2
1. Introduction ..................................................................................................... 6
1.1. Importance du problème............................................................................ 6
1.2. Evolution naturelle .................................................................................... 7
1.3 Facteurs influençant le choix des traitements et traitements à disposition10
1.3.1 Stades précoces................................................................................... 10
1.3.1.1 Facteurs pronostiques ................................................................... 10
1.3.1.2 Facteurs prédictifs......................................................................... 12
1.3.1.3 Autres facteurs .............................................................................. 13
1.3.1.4 Traitements adjuvants systémiques .............................................. 13
1.3.1.5 Indications..................................................................................... 14
1.3.2 Stades localement avancés et/ou inflammatoires ............................... 14
1.4. Curabilité ................................................................................................. 15
1.5. Traitements adjuvants supra-intensifs..................................................... 15
2. Méthodes ....................................................................................................... 20
2.1. Caractéristiques des patientes.................................................................. 20
2.2. Traitements préalables............................................................................. 21
2.3. Chimiothérapie d’intensification............................................................. 22
2.4. Hospitalisation......................................................................................... 23
2.5. Autogreffe................................................................................................ 23
2.6. Soutien transfusionnel ............................................................................. 24
2.7. Autres mesures préventives..................................................................... 25
2.8. Traitement des infections ........................................................................ 25
2.9. Critères de prise de greffe ....................................................................... 26
2.10. Traitement après greffe.......................................................................... 26
3. Patientes......................................................................................................... 28
4. Résultats ........................................................................................................ 60
4.1. Caractéristiques ....................................................................................... 60
4.2. Traitement précédant l’intensification .................................................... 62
4.3. Traitement supra-intensif ........................................................................ 63
4.4. Traitement après intensification .............................................................. 63
4.5. Paramètres de suivi.................................................................................. 64
4.5.1. Survie globale.................................................................................... 65
4.5.2. Survie sans événement....................................................................... 66
4.5.3. Mortalité liée au traitement................................................................ 67
4.5.4. Durée moyenne d’observation des personnes en vie ........................ 67
5. Discussion ..................................................................................................... 68
5.1. Résultats de l’étude genevoise ................................................................ 71
5.2. Résultats d’études randomisées prospectives.......................................... 72
5.3. Critique des études .................................................................................. 83
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