Bulletin de participation et autorisation d`exploitation d

BULLETIN DE PARTICIPATION A RENVOYER PAR MAIL
(La participation au concours sous entend l'acception du règlement dans son intégralité)
M.
- Mme
- Mlle
- Nom :
Prénom :
Age ou date de naissance :
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone ou portable : . . . . . . . . . .
Adresse e.mail :
Comment avez-vous eu connaissance du concours photo ?
par voie d'affichage
par le site internet ISA
de bouche à oreille
par flyers
par la presse
par Face bock
par e-mail
autre (précisez) ……………………………………………………………..
CONDITIONS GÉNÉRALES
En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance du règlement et
conditions générales et je les accepte.
j'accepte que ma photo soit utilisée sur le site ISA ou sur des plaquettes
J'autorise la reproduction et la diffusion de ma photo ( cf document
d'autorisation d'exploitation de droit à l'image).
Fait, à
Le
2011
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé, bon pour accord »
AUTORISATION D'EXPLOITATION DE DROIT A L'IMAGE
(exemplaire à signer par chaque personne figurant sur la photo)
Date et Lieu : ………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) (prénom+nom) : ……………………………………………………………..
Résidant : ……………………………………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………………………………
Autorise par la présente, librement et gracieusement l’ISA, ses cessionnaires et ayants droit à
reproduire, représenter, publier et diffuser mon image.
Ladite autorisation est consentie pour une utilisation pour le compte de l’ISA et/ou de ses réseaux :
-
sur tout support print et Internet, et ce, à des fins de promotion institutionnelle ou de
communication hors média de L’ISA et/ou de ses réseaux, dans des lieux publics tels que
manifestations publiques et professionnelles ainsi que dans le cadre de rétrospectives
publicitaires sous forme de banque de données et/ou photothèques exploitées par et/ou pour
le compte del’ISA, l’information journalistique de la presse écrite et audiovisuelle, l’illustration
d’articles ou d’émissions grands publics, ou toute forme de conférence séminaire ou exposition
ayant pour but de présenter au public la publicité dans ses différents modes d’expression,
-
pour une durée de cinq années à compter de ce jour, en France.
Je reconnais que, dans le respect de mes attributs de la personnalité, ces photographies/images
pourront être modifiées de quelque manière que ce soit y compris associées à d’autres images et
/ou textes et/ou signes distinctifs de l’ISA.
J’ai pris connaissance dans le fond comme dans la forme des conditions d’exploitation de mon
image et, ayant disposé d’un temps de réflexion suffisant, je déclare librement les accepter.
Date : ……………………….. 2011
Signature, précédée de la mention
« lu et approuvé, bon pour autorisation de reproduction et de diffusion »