Maladie de Hirschsprung chez l`enfant Diagnostic et

1
Maladie de Hirschsprung chez l'enfan
t
Diagnostic et traitement
Dr.
BOUGHABA N
adji
I
-
Définition
C'est la plus fréquente des occlusions de l'enfant. Le terme classique de « mégacôlon » fait référence à l'aspect dilaté que prend le côlon
fonctionnel sain au
-
dessus de l'obstruction, conséquence de l'absence
congénitale
de cellules
ganglionnaires dans le tube digestif à sa
partie distale.
La lésion est toujours distale et remonte plus ou moins haut sur le tube digestif. On distingue ainsi les formes classiques
rectosigmoïdiennes (80 % des malades), des formes pan coliques (8 à 10 %)
, des formes pouvant atteindre l'ensemble du grêle (moins de
1 %), à l'opposé des formes courtes rectales (8
%)
.
II
-
Épidémiologie
L'incidence est d'environ 1/5 000 naissances. Le ratio
homme femme
est de 4/1 dans les formes rectosigmoïdiennes et entre 2
/1 et 1/1
dans les formes étendues ; 50 % des patients ayant une maladie de Hirschsprung colique totale correspondent à des formes familiales ; en
sachant que les formes familiales correspondent à 6
-
15 % des cas.
Enfin, cette maladie peut être décrite da
ns un cadre syndromique :
-
syndrome de Shah
-
Waardenburg;
-
syndrome d'Ondine ;
-
néoplasies endocriniennes multiples de type IIa ;
-
syndrome de Smith
-
Lemli
-
Opitz.
30%
des maladies de Hirschsprung peuvent être associées à des malformations congénita
les
des membres
; craniofaçiale, rénal
(agénésie)
ou à une maladie génétique, entrant alors dans le cadre de formes syndromiques (trisomie 21, délétions du chromosome 10q ou
13q).
III
-
Physiopathologie
–
Embryologie
Il
exist
e
une migration des neurobla
stes de la crête céphalique neurale entre la 6
e
et la 8
e
semaine de gestation dans le sens cranio
-
caudal,
partant de l'oesophage.
La migration des neuroblastes jusqu'au côlon distal et au rectum avec la formation des cellules ganglionnaires au niveau des
plexus
mésentériques est terminée à la 12
e
semaine de gestation.
La
survie
,
la prolifération
et
la différenciation
des cellules sont sous la dépendance de signaux moléculaires par l'intermédiaire des
récepteurs membranaires : la protéine RET et l'un de ses
ligands glial cell line derivated neurotrophic factor (GDNF). Il se produit une
interruption de la différenciation des cellules des plexus mésentériques chez les patients atteints de maladie de Hirschsprung et ce, à un
stade précoce de la gestation. Ceci
implique qu'il existe une atteinte continue et que le diagnostic est toujours confirmé par une biopsie
rectale.
IV
-
Anatomopathologie
Dans la maladie de HIRSCHSPRUNG
:
on a
1
-
Macroscopie
:
La longueur d'intestin atteint varie, allant de la
forme « classique » recto sigmoïdienne à la forme totale en passant par la forme courte
rectale. On peut mettre en évidence
03 segments
:
-
un segment rétréci
qui remonte depuis l’anus jusqu à un niveau variable, il semble tout a fait normal, d’aspect e
t de consistance, c’est le
segment aganglionnaire.
-
un segment intermédiaire
:
où
zone de tr
ansition sous forme d’entonnoir ou en forme de cone.
-
un segment dilat
é
: ganglionnaire (sain).
Augmenté de diamètre et de longueur
. Il est blanc, gri
s, cartonné avec effacement des
h
austrations, le réseau vasculaire est très développé, le mesocolon contient des
ADP.
. A la coupe
:
-
la paroi musculaire est épaissi
-
la muqueuse est oedematie,
parfois
ulcé
ré.
-
la lumière contient des fécalomes durs, av
ec des selles pâteuses comme du
mastic.
Le degré d'hypertrophie ou de dilatation dépend de la durée et du degré de l'obstruction, indirectement de l'âge du patient au momen
t de
l'intervention
2
-
Microscopie
:
-
Au niveau du segment rétréci
: on a une disparition des cellules ganglionnaires des plexus musculaires et s/ muqueux, s’étend sur un
segment plus ou moins long, associe à une hypertrophie des fibres nerveuses qui
sont non myélinisées.
-
Au niveau de segment intermédiaire
: zone de transition, on objective des formations nerveuses qui ressemblent à de neurones
(neurones
hypertrophiques)
-
Au niveau du segment dilaté .L
’innervation intrinsèque est normale.
.La musculeuse est épaisse
.La muqueuse est œdematiee, parfois ulcéré
e
.

2
L’examen histochimique et microscopique sur biopsie aspiration de la muqueuse et s/
muqueuse montre une augmentation de l’activité de
l’enzyme ACETYL CHOL
Y E
STERASE.
V
-
Diagnostic de la maladie de Hirschsprung
1
-
Présentation clinique
En période néonatale
Tableau d’une occlusion fonctionnelle basse
Le diagnostic de l
a maladie de HIRSCHSPRUNG doit être évoque
r
de principe devant tt tableau d’OFB chez un Nné née à terme après
une naissance normale .ce tableau associe
:
-
U
n retard
d’élimination
méconiale
: tout Nné qui n’a pas émis son méconium spontanément
au
-
delà de la 24 eme heure de vie est
suspect d’avoir une MDH jusqu'à preuve du contraire
-
U
n ballonnement abdominal, souvent précoce
, .l’abdomen est tendu,
à la palpation, tympanique à la percussion.
-
Les
vomissements bilieux ou f
écaloïdes sont souvent tardifs
-
L
a pratique d’un toucher rectal au 5 eme doigt apporte un élément diagnostique détermin
a
nt lorsqu est suivi, au retrait du doigt,
d’une émission explosive de gaz et de
méconium.
Chez le Nourrisson
Un dgc facile
à évoquer devant une constipation pourvu qu’on se persuade qu’il n’existe pas de constipation banale chez le NRS
:
-
L
a constipation est débutée lors du sevrage maternel, lorsque les selles deviennent plus abondantes et pus consistantes.
-
Notion
de retard d’émission méconiale (carnet de santé
–
interrogatoire)
-
Abdomen météorisé et ne déballonne que lorsque selles et gaz sont émis après stimulation mécanique (thermomètre
-
TR
–
suppo de
glycérine).
-
Le TR retrouve un fécalome haut situé et ampoul
e rectale vide.
-
La croissance pondérale est médiocre.
-
Les tableaux graves (péritonites par perforation, entérocolite) sont moins fréquents que chez le Nné.
-
Le dgc différentiel ne se pose pas en principe car tte constipation opiniâtre chez un NRS doi
t faire rechercher une cause organique
(sténose anale
–
anus antéposé
–
examen du dos, du sacrum et des membres à la recherche d’une malformation rachidienne ou
médullaire) .une constipation médicale doit être un Dgc d’élimination.
Chez le grand enfant
L
e tableau clinique est celui d’une longue histoire de constipation opiniâtre jalonnée d’épisodes de sub occlusions.
La
constipation
:
-
Connu depuis la naissance
-
Rythme des selles peut aller de QlQ jours à QlQ semaines.
-
La défécation svt provoquée
, prend la forme d’une débâcle de selles svt dures, mélanges de selles molles, voir liquide extrêmement
fétide.
Le ballonnement abdominal
de
vient progressivement important
et se produit entre chaque épisode de débâcle.
Les ondulations péristaltiques
tradu
isent la lutte du colon d’amont, elles ne st que rarement retrouvées.
La continence
chez ces enfants est normale, il n’y pas d’encoprésie.
Les formes ignorées de la MDH peuvent progressivement reten
t
ir s
ur la courbe staturo
-
pondérale.
Les formes histori
ques de la maladie avec des enfants au ventre monstrueusement distendu ,aux membres émaciés , au thorax déformé à
sa base parle ballonnement de l’abdomen sont devenues tout à fait exceptionnelles mais peuvent se rencontrer sur des terrains particuliers
co
mme la trisomie 21 ou la maladie est classique .
2
-
Diagnostics différentiels
D'autres causes d'occlusion néonatale doivent être recherchées chez
le nouveau
-
né
.
-
L'iléus
méconiale
doit être suspecté dans le cadre d'antécédents familiaux de mucovisc
idose et sur un aspect typique au lavement
opaque.
-
Le bouchon
méconiale
est affirmé souvent après le lavement opaque (aux hydrosolubles) qui fait à la fois le diagnostic mais assure
aussi le traitement en faisant évacuer à l'enfant un bouchon épais, bla
nchâtre faisant ainsi céder l'obstruction. Cependant notre attitude est
de faire quand même à ces enfants une biopsie rectale à la Noblett malgré la nette amélioration clinique.
-
Le syndrome de petit côlon gauche
résulte le plus souvent d'une immaturité
fonctionnelle du côlon
(Nné d’une mère diabétique)
,
l'aspect est typique en imagerie avec une pseudo zone transitionnelle au niveau de l'angle gauche, là aussi le lavement opaque fait aux
hydrosolubles est curatif.
-
Les occlusions fonctionnelles
, il con
vient de vérifier l'absence chez l'enfant de sepsis (bilan infectieux complet), d'hypothyroïdie,
d'insuffisance surrénalienne, de troubles neurologiques ou d'accident vasculaire cérébral (échographie transfontanellaire) mais de vérifier
aussi chez la mère
l'absence de prise médicamenteuse (neuroleptiques, benzodiazépines, autres) ou de l'absence de diabète.
-
Chez l'enfant plus grand
, d'autres troubles de l'innervation intestinale peuvent être retrouvés tels que la pseudo
-
obstruction intestinale
chronique
POIC ; cependant, celle
-
ci est le plus souvent associée à des troubles neurologiques et urinaires (méga vessie).
3
-
Examens
C
omplémentaires
A
-
Biologie
À l'arrivée d'un nouveau
-
né adressé pour occlusion, un bilan infectieux est systématiquement réal
i
sé ( [NFS],
[CRP], fibrinogène,
Ag
solubles, hémocultures, [ECBU])
mais aussi un bilan métabolique.

3
B
-
Imagerie
L'
ASP
retrouve
la distension colique
(qui peut remonter sur tt le grêle lorsque l’occlusion se complète ou en absence de prise en charge)
av
ec
une absence d'aération re
ctale
évocatrice du diagnostic.
Les touchers rectaux répété
s, les montées de sonde
, doivent
améliorer les clichés
standard
, en montrant une diminution de la dilatation
digestive sous peine de devoir rapidement dériver l'enfant.
Le lavement opaque
va être un élément diagnostique majeur .et doit être réalisé chez un Née en bon état général en absence
d’entérocolite ou de perforation.
Un
cliché parfaitement de profil doit être réalisé et un cliché en évacuation doit être pris.
Les images caractéristiques
sont celles d’un recto
-
segmoide de calibre normal ou étroit auquel fait suite un colon dilaté avec entre les
deux ,une zone transitionnelle de deux ou trois centimètres de longueur au niveau de laquelle le colon s’évase progres
sivement .
La visualisation de cette disparité de calibre es pathognomonique de la MDH
Sur les clichés tardifs à 12 ou 24 heures, on peut noter une rétention du produit de
contraste.
En effet, la forme pan colique se manifeste comme une occlusion du grêl
e incomplète ; la rétention de baryte 2 à 3 jours après un
lavement doit faire suggérer cette forme colique totale ainsi que l'accentuation, voire la décompensation de l'occlusion après le lavement.
Des angles splénique et hépatique coliques peu marqués (c
ôlon en «
point d'interrogation
») doivent aussi faire évoquer la forme totale.
C
-
Biopsie rectale
La biopsie rectale est l’étape ultime et obligatoire du Dgc de la MDH
Deux types de
biopsie peuvent être réalisés
:
-
la biopsie rectale par aspiration
grâce à la pince de Noblett : celle
-
ci permet d'obtenir de la muqueuse et sous muqueuse parfois de la
musculeuse et a l'avantage de ne pas nécessiter une anesthésie générale.
-
la biopsie rectale chirurgicale
: décrite par Swenson, celle
-
ci permet d'obten
ir muqueuse, sous muqueuse,
musculeuse ; elle
nécessite une anesthésie générale ou une rachianesthésie. Celle
-
ci est réalisée lorsque la biopsie à la pince de Noblett ne permet pas de
conclure.
-
L’Etude histologique
repose sur deux techniques
:
-
l’histologie standard
sur prélèvement fixé (formol)
: elle montre l’absence de cellules ganglionnaires et hypertrophie des fibres nerveuses
amyéliniques, souvent discrète chez le Née.
-
l’histochimie sur prélèvement frais
: la réaction chimique témoigne
de l’activité acétylcholinestérase
: aspect hyperplasique des fibres
cholinergique dans les zones intermusculaires et sous muqueuses et leur ascension dans la muqueuse est caractéristique de la MDH.
D
-
Manométrie rectale
Cet examen dynamique
et foncti
onnel
permet l'étude du réflexe recto anal inhibiteur et de la compliance du rectum.
Elle objective l’abolition du réflexe recto anal inhibiteur
4
-
Formes Cliniques
A
-
Formes compliquées de la MDH en période néo natale
a
–
Entérocolite
:
L’
entérocolite est
une
complication infectieuse redoutable de la MDH, véritable septicémie à point de
départ
digestif, due à la pullulation
microbienne endo
-
luminale favoris
é
e
par l’occlusion et de la translocation bactérienne à travers une parois intestina
le nécrosée et
ischémiée par la distension.
Le tableau clinique est celui d’un météorisme abdominal majeur, avec un abdomen très tendu,
douloureux
et luisant, associe à des signes
de sepsis profond (état de choc) .les selles spontanées ou provoquées sont l
iquides, fétides et parfois sanglantes.
La radiographie (ASP) montre une distension importante, diffuse avec NHA, la pneumatose intestinale est rare dans ce type d’entérocolite.
La biologie confirme le syndrome inflammatoire et septique.
Outre les mesures
de réanimation, l’entérocolite nécessite en urgence une dérivation digestive en zone saine.
b
–
L
a perforation intestinale
:
Il s’agit d’une perforation diastatique en zone saine, elle peut être révélatrice de la MDH
Le tableau clinique associe un mé
téorisme abdominal avec altération de l’état général
La radiographie (ASP) montre un pneumopéritoine important posant l’indication opératoire en urgence.
En absence d’autres facteurs de risque de perforation (prématurité), le Dgc de MDH doit être suspect
é de principe et confirmé par une
biopsie chaque fois que possible avec examen extemporané.
B
-
L
es formes longues
:
Dans les formes coliques totales
(
syndrome
de Zuelzer
–
Wilson)
, la dilatation du côlon n'est pas présente et les radiographies standar
ds
de départ peuvent être considérées comme normales
[
. C'est l'aggravation de celles
-
ci et de la clinique qui va faire évoquer ce
diagnostic.
Il
faut proposer une biopsie rectale profonde tout
en demandant dans ce cas précis une extemporanée afin de pouvoir au cours de la même
anesthésie générale opérer l'enfant en faisant une laparotomie
.
Si
la réponse de l'anatomopathologiste est en faveur d'une maladie de
Hirschsprung, enlever l'appendice et
rechercher à ce niveau des cellules ganglionnaires.

4
En l'absence de cellules ganglionnaires
à ce niveau, les biopsies se poursuivront, soit d'emblée sur un segment d'intestin grêle qui
apparaît au
-
dessus dilaté, soit, si aucune zone de disparité de calib
re n'est visible, de 15 cm en 15 cm à la recherche d'un territoire
correctement innervé.
Si des cellules ganglionnaires sont retrouvées au niveau de l'appendice
, les biopsies coliques seront envoyées en redescendant vers le
côlon d'aval de 15 cm en 15 cm
en réalisant les biopsies en e
xtra muqueux.
Il faut s’assurer que l’iléostomie ou la colostomie soit faite sur une zone ganglionnaire.
C
–
F
ormes courtes
:
Il s’agit de formes ou le segment aganglionnaire ne dépasse pas en haut les limites du rectum .
ces formes peuvent se révéler chez le grand
enfant en présence d’un tableau identique aux formes habituelles.
Elles différent des formes ultra courte ou le segment aganglionnaire n’intéresse que les derniers Cm du rectum au voisinage du
sphincter
intern
e.
Le Dgc est difficile dans le cadre d’un méga rectum et du méga colon fonctionnels .le tableau clinique est
d’une
constipation.
La déf
é
cographie serait plus fiable mais souvent difficile à réaliser, même chez l’enfant plus grand
La rectomanométrie pren
d ainsi sa valeur car elle est facile à réaliser chez le grand enfant.
L’histologie est indispensable, mais d’interprétation des résultats est souvent difficile et souvent controversé car cette zone des derniers
Cm du rectum est normalement hypo ganglion
naire et le Dgc reste incertain.
V
I
-
Prise en charge de la maladie de Hirschsprung
A
-
Prise en charge immédiate
Le
rôle essentiel du chirurgien pédiatre est d'évaluer rapidement l'urgence ou non à dériver chirurgicalement l'enfant.
1
-
Prise e
n charge par « nursing »
En effet, une fois le diagnostic posé, des touchers rectaux répétés, des petits lavements au sérum physiologique, des massages
abdominaux vont permettre de déballonner l'enfant en favorisant l'évacuation des selles. C'est ce que l'
on appelle
le nursing
; C’est
aussi
la montée prudente de sonde
rectale.
-
Si l'amélioration
clinique
et
radiologique
n'est pas notable dans les 48 heures et que l'enfant reste douloureux, voire qu'une fièvre
apparaît ou que son bilan montre un syndrome
inflammatoire, il faut savoir rapidement le dériver en zone
saine.
-
Si une bonne amélioration,
le nouveau
-
né est réalimenté de façon correcte avec du lait de mère ou des laits hypoallergéniques et à une
prise correcte de poids, une sortie à la maison av
ec un nursing effectué par le
s parents ces derniers qui
doivent revenir en cas de
vomissements, de fièvre ou de selles liquides.
Le traitement définitif peut alors être proposé lorsque l'enfant atteint les 5 kg ; de plus en plus, une chirurgie néonatale e
st proposée.
2
-
Prise en charge chirurgicale de décompression
Indication
s
:
D’emblée de principe.
De nécessité
:
En cas de forme compliquée.
En cas de forme longue, inaccessible au nursing.
En cas d’échec du nursing.
*
Forme recto
-
sigmoïdienne
:
C
olostomie sur la partie droite du côlon transverse
; cette stomie est conservée lors du traitement définitif et permet de protéger
l’anastomose après résection.
Colostomie juste en amont du segment pathologique (colostomie de proche amont) sur le côlon sig
moïde. Nécessite un contrôle
histologique extemporané affirmant l’intégrité ganglionnaire du côlon extériorisé, la stomie est fermée lors du traitement définitif
(l’anastomose ne sera pas protégée)
*
Forme longue
:
Colostomie de proche
–
amont (avec contrô
le extemporané).
Colostomie transverse droite empêchant dans ce cas l’abaissement du côlon.
* Forme totale
: iléostomie en zone vérifiée histologiquement.
Le côlon d’aval est évacué dans les jours et les semaines qui suivent par des lavements.
Si colo
stomie transverse droite, fermeture quelques semaines après la résection
B
-
Prise en charge secondaire
Il s'agit du traitement définitif de la maladie de Hirschsprung qui est un traitement chirurgical
.
Doit répondre à des impératifs très précis
:
-
Ré
section de la totalité du segment pathologique.
-
Contrôle histologique du segment colique abaissé.
-
Respect de l’appareil sphinctérien et de l’innervation génito
-
urinaire.
Tout en respectant les règles de la chirurgie colique
; abaissement d’un segment col
ique sain, normalement vascularisé et sans
tension.
Principes généraux
:
Des lavements évacuateurs (50 à 100 mL de sérum physiologique) sont pratiqués, dont un qui est refait au bloc avant le temps périnéal.

5
Installation et voies d’abords
-
une médian
e
sus/
sous ombilicale
. +
++
-
une incision type faux Pfannenstiel afin de bien exposer le petit bassin.
L'enfant est installé en position dite de
(
la
taille)
Le premier temps consiste à exposer le recto sigmoïde malade et le côlon sain dilaté sus
-
jacent.
L'a
rtère et la veine hémorroïdales sont identifiées et liées, la dissection se fait ensuite au ras du recto sigmoïde afin d'éviter de léser les
fibres nerveuses au contact. Le côlon sigmoïde est mobilisé, le tronc des sigmoïdienne est identifié et celles
-
ci s
ont liées.
1
-
Intervention de Swenson
: Abaissement colo anal
Principe
: Résection
totale du segment d’intestin non innervéet un abaissement du segment sain avect une anastomose colo
-
sus
anale.
Le temps
« abdominal »
a été décrit ci
-
dessus
-
zone saine
a
été repéré
-
colon
sectionné
à ce niveau
-
Vx
au ras du rectum sont electrocoagulés tt le long de la progression dans le petit bassin
-
Le rect
u
m st largement mobilisé
jusqu’au
niveau du
sphincter
interne.
Le 2 e temps
périnéal,
l’opérateur se place au
pied de malade
-
dilatation de l’anus + points
séparés
d’
éversion
de la muqueuse
-
le re
c
tos
i
gmoide est
éversé
et
extériorisé
par une pince de Kelly
-
incision de 1,5 à 2 cm de la marge anale (face ant)
-
introduction d’
u
ne pince à travers l’anus
et l’aide
y place
extrémité
du colon sain
-
le colon est abaissé
sans tension + suture circulaire per des points séparés
-
le rectum est recoupé et envoy
é
pour étude anapath
L'anastomose est ensuite réintégrée au niveau du canal anal en coupant les fils de traction et
la voie abdominale est refermée plan par
plan.
2
-
Intervention de Duhamel
: Abaissement rétro rectal trans anal
Principe
: abaissement du côlon sain au travers de la paroi postérieure du rectum juste au dessus du canal anal, tout en laissant en
place la
partie antérieure du rectum qui permet le contrôle réflexe de
la défécation.
Résection
:
Après repérage des 2 uretères, on incise le mésosigmoïde sur ses 2 faces et on sectionne les vaisseaux sigmoïdiens.
Le côlon est sectionné immédiatement en amont de
la colostomie ou de la zone de biopsie (au moins 10 cm au
-
de
ssus de la zone
de transition),.
La section rectale se fait au fond du Douglas et sera fermée comme dans une opération de Hartmann, 2 fils repères latéraux sont
mis au
-
dessous de la zone de sectio
n, afin d’éviter que le moignon rectal ne file dans le petit bassin.
Décollement recto
-
rectal
:
Simple, facile, car existe un plan anatomique de clivage en arrière du rectum dans la concavité sacrée mettant à l’abri des lésions
des éléments nerveux laté
raux du pelvis.
Le décollement est poussé très bas.
Doit être assez large pour permettre le passage aisé du côlon.
Temps endo
-
anal
:
La paroi postérieure du rectum est incisée au niveau du sphincter interne.
Par une pince, les 4 fils tracteurs sont attir
és et le côlon abaissé.
Anastomose colo
-
rectale
: la 1
ère
anastomose colo
-
rectale termino
-
latérale est effectuée par voie endo
-
anale (points séparés ou si
la taille de l’enfant le permet, utiliser une pince à anastomose circulaire).
Cette anastomose est en
suite largement refendue vers le haut, grâce à une pince à suture automatique (type
GIA)
Le rectum est alors réséqué par voie abdominale obliquement vers le bas et l’avant, depuis la partie haute de cet adossement. Ce
temps d’entérotomie
–
rectotomie doi
t être soigneux afin de ne pas laisser trop important, source de fécalome fréquent quand cette
résection est insuffisante.
Fin du temps abdominal
: enfouissement du moignon rectal (par des points en U ou surjet), péritonisati
on,
Drainage +/
-
3
-
Inter
vention de Soave
-
Boley
: Abaissement extra
-
muqeux endo rectal
Principe
: abaissement du côlon dans le rectum dont la muqueuse sécrétante a été préalablement supprimée. (La conservation de la
paroi rectale permet de diminuer au maximum les risques de lésion
s nerveuses dans le pelvis).
Le plan de dissection est la sous muqueuse de la paroi rectale. Ce plan est facile à retrouver après infiltration de la paroi rectale
par une solution de novocaïne ou de sérum physiologique.
La dissection est menée au ciseau,
au tampon monté et au doigt, en coagulant tous les tractus vasculaires.
La dissection commence au niveau de la réflexion péritonéale et se termine à l’anus.
Le manchon muqueux est alors retourné et l’anastomose est confectionnée par voie périnéale habituel
lement immédiatement.
Les résultats semblent satisfaisants malgré la fait que la musculeuse rectale aganglionnaire est laissée en place, ce qui n’est pas
du tout logique.
4
-
Cas particulier des formes longues
a)
-
Formes longues
:
Colostomie de proche
–
a
mont, après vérification histologique impérative.
Intervention définitive plus tard (1 an)
: nécessitant
:
-
Une analyse soigneuse de la vascularisation colique.
-
Une large mobilisation du côlon (décrochement de l’angle colique gauche, section
du pédicule
mésentérique inférieur à son
origine).
Eventuellement, bascule du côlon droit sur son pédicule vasculaire (artifice de Deloyers).