Fiche objectif n°1 Evaluation pluridisciplinaire de la personne à son
publicité
Fiche objectif n°1 Evaluation pluridisciplinaire de la personne à son entrée et de sa famille Admission adaptée aux capacités d’accompagnement de l’accueil de jour. Meilleure intégration de la personne et sa famille. Mission 1: -repérage et identification par l’équipe pluridisciplinaire en deux séances, de l’autonomie, de la mobilité, des capacités résiduelles physiques, mentales, verbales, des habitudes de vie, des réactions, du comportement social afin d’établir un projet d’accompagnement personnalisé. -repérage de l’épuisement des aidants, du réseau d’aides sur le domicile par l’entretien de préadmission. Mission 2 : Bilan et validation en équipe de l’admission ou non de la personne selon l’évaluation pluridisciplinaire de la personne à son entrée, entretien famille par IDE, Médecin gériatre, Psychologue, pour présentation DIP (objectifs individualisés) sous trois semaines si admission et entretien famille si éviction. Moyens : médecin gériatre, psychologue, IDE, AMP IDE finalise le document unique d’où nécessité des 0,25. A partir des 2 évaluations citées c- dessus l’IDE finalise le projet dans PSI et le ré- ajuste quand cela est nécessaire (cf fiche 3). ANNEE FORMATION 2009 INVESTISSEMENT PC performant Dragon Naturally Speaking FONCTIONNEMENT Hébergement Dépendance Montant Soins 0,25 ide TOTAL 2009 2010 AMP Formation IDE au projet de vie Alzheimer 2011 2012 2013 Date de réalisation : 2010-2011 Evaluation de l'action annuelle : pourcentage de DIP rempli sur un an, pourcentage d’adhésion des familles au DIP, pourcentage entre les stades de démences. Fiche objectif n°2 PARCOURS DE SOIN LE RESEAU Mission 1: Possibilité d’utilisation de locaux de l’EHPAD pour 3 personnes de l’accueil de jour actuel. Détachement d’un salarié de l’accueil de jour pour prendre en charge 3 personnes présentant des troubles du comportement. Possibilité de prise en charge conjointe avec les résidents ayant le même profil sur la structure. Cela peut se réaliser soit de façon ponctuelle, soit de façon planifiée les jours de présence à l’accueil de jour des personnes concernées. But de cette organisation : le bien- être des personnes accueillies. Mission 2 : Clarifier le parcours de soins du résident : CLIC, MAIA Diagnostic : CEGERM, CMRR Maintien à domicile : service assistantes sociales, Conseil général, CCAS, SSIAD, Association et société de maintien à domicile, Hospitalisation à domicile, maison du handicap Prise en charge de crise : Services gériatriques, services de géronto-psychiatrie, cliniques médico-chirurgicales, services de soins de suite et de réadaptation Institutionnalisation : EHPAD, USLD, Soins palliatifs Conventionnement avec le réseau Mission 3 : interlocuteur privilégié IDE référente par rendez- vous soit téléphonique, soit sur site. Temps planifié à 1 demi- journée par mois Communication réseau par publicité, Rencontres entre professionnels, Portes ouvertes, Echanges entre plusieurs accueils de jour, accueil de stagiaires ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT 2009 Amp remplaçante 2010 2011 2012 2013 Plaquettes publicité Plaquettes publicité Date de réalisation : Evaluation de l'action annuelle : Nombre de contact avec le réseau, Nombre d’orientation par réseau et pour réseau. FONCTIONNEMENT 0,25 IDE TOTAL 2009 Remplacements Hébergement Dépendance Montant Soins Fiche objectif n°3 ACCOMPAGNEMENT AU SEIN DE L’ACCUEIL DE JOUR DE LA PERSONNE ET DE LA FAMILLE Mission 1: Réflexion sur démarche d’accueil et d’intégration de la personne à son entrée et de sa famille. En fonction de l’évaluation pluri- disciplinaire savoir intégrer la personne en proposant des activités adéquate. Rôle de l’AMP, savoir mettre la personne en confiance, la rassurer et préparer le groupe à l’arrivée d’une nouvelle personne, présentation au groupe.. Mission 2 : Accompagnement évolutif de la personne accueillie Par la mise en place d’un programme d’activité adapté à la personne qui aura au préalable été défini en équipe suite à l’évaluation pluridisciplinaire. Travail de recherche pour la préparation et la mise en application des ateliers -Suivi de l’évaluation pluridisciplinaire qui permet d’adapter le DIP (concernant l’autonomie, la cognition, le comportement). Évaluation annuelle après la visite à domicile. -Proposition et mise en place de stratégies de prise en charge lors des troubles du comportement. Prévision et action. -Rôle d’analyse, synthèse, conseils et expertise IDE. Travail avec les familles. Encadrement et valorisation des agents. Mission 3 : Accompagnement évolutif de la famille dès l’appel téléphonique : du maintien au domicile à la préparation de l’institution. -structurer le standard. -entretiens semestriels par IDE, Médecin, Psychologue, AMP, ASH. -ouverture de l’accueil de jour aux familles (barbecue annuel, invitation goûter) -réunions thématiques familles deux fois/an -visites à domicile (connaissance du lieu de vie, sécurité et aménagement du domicile, habitudes de vie et le quotidien, journée type, dynamique familiale). Mission 4 : Temps de travail pluridisciplinaire par création d’une demi-journée d’accueil de jour au lieu d’une journée complète le jeudi par exemple. Analyse des pratiques, rencontres avec le réseau, formalisation des DIP, procédures protocoles, préparation ateliers et activités, préparation et bilan des visites à domicile, des entretiens semestriels et bilans de situations difficiles. Moyens : AMP à travers la formation va acquérir des compétences d’observation d’analyse et de synthèse. Par VAE ANNEE FORMATION 2009- INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Bouilloire à micro-onde Chaine HIFI Réfrigérateur Achat de matériel d’ativité, Wii Transformation du poste ash en amp Dégagement d’un temps formalisé de 0,50 % pour l’accueil de jour Abonnement animation 1ASH Thérapie familialepar la psychologue TOTAL 2009 2010 -VAE -Formation psychologue :Thérapie familiale -Accompagnement de la famille -Art-thérapie (3 agents AMP, ASH, Psychologue) -Musico-thérapie (2 agents AMP, ASH). Évaluation du cout Hébergement Dépendance Montant Soins 2011 2012 2013 Date de réalisation : 2010-2011 Évaluation de l’action : Enquête de satisfaction familles, Score annuel de la NPI, ZARIT, nombre de grilles ABC, Fiche objectif n°4 Ré- affirmer les limites de la prise en charge Mission 1: Définir des critères d’admissibilité : - diagnostic - autonomie, - comportement, - état de santé, - sociabilité en groupe, Mission 2 : Après une absence prolongée : maladie, hospitalisation, vacances Définir une procédure de réintégration / non réintégration: - entretien de la famille, - de la personne, - réactualisation du DIP Mission 3 : Si une interruption de prise en charge à l’accueil de jour est envisagée suite à une évolution des pathologies Définir une procédure de maintien / sortie: - entretien de la famille, - de la personne, - réactualisation du DIP Mission 4 : Orienter si possible sur le réseau si interruption de prise en charge à l’accueil de jour : ANNEE FORMATION 2009- INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Transformation du poste ash en amp TOTAL 2009 2010 2011 2012 2013 Date de réalisation : 2010 Evaluation de l'action annuelle : Nombre de dossiers étudiés % de personnes accueillies maintenues % de personnes accueillies réorientées sur le réseau Nombre de personnes accueillies sans solutions adaptées Hébergement Dépendance Montant Soins Fiche objectif n°5 Mission 1: L’appel doit aboutir à une personne informée et qualifiée : - Nécessité d’un filtrage des appels. - Structurer le standard. Orienter l’appel vers la personne compétente. - Déterminer et afficher les jours et horaires d’accès pour les familles au service comptable. Mission 2 : Le personnel d’accompagnement de l’accueil de jour doit pouvoir répondre aux appels - Pour accompagner les difficultés des familles, des aidants - Appel du réseau Moyens : Secrétariat de l’accueil détermine un temps de travail à 0,50% pour réaliser le travail de l’accueil de jour. ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT 2009 TOTAL 2009 2010 2011 2012 2013 Date de réalisation : 2010 Evaluation de l'action annuelle : Nombre d’appels reçus par catégorie sur périodes tests Hébergement Dépendance Montant Soins
