Fiche objectif n°1 Evaluation pluridisciplinaire de la personne à son

Fiche objectif n°1
Evaluation pluridisciplinaire de la personne à son entrée et de sa famille
Admission adaptée aux capacités d’accompagnement de l’accueil de jour. Meilleure intégration de la personne et sa
famille.
Mission 1:
-repérage et identification par l’équipe pluridisciplinaire en deux séances, de l’autonomie, de la mobilité, des capacités
résiduelles physiques, mentales, verbales, des habitudes de vie, des réactions, du comportement social afin d’établir un
projet d’accompagnement personnalisé.
-repérage de l’épuisement des aidants, du réseau d’aides sur le domicile par l’entretien de préadmission.
Mission 2 :
Bilan et validation en équipe de l’admission ou non de la personne selon l’évaluation pluridisciplinaire de la personne
à son entrée, entretien famille par IDE, Médecin gériatre, Psychologue, pour présentation DIP (objectifs
individualisés) sous trois semaines si admission et entretien famille si éviction.
Moyens : médecin gériatre, psychologue, IDE, AMP
IDE finalise le document unique d’où nécessité des 0,25. A partir des 2 évaluations citées c- dessus l’IDE finalise le
projet dans PSI et le ré- ajuste quand cela est nécessaire (cf fiche 3).
Hébergement Dépendance Soins
ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Montant
2009 PC performant 0,25 ide
Dragon Naturally
Speaking
TOTAL 2009
2010 AMP
Formation IDE au
projet de vie
Alzheimer
2011
2012
2013
Date de réalisation : 2010-2011
Evaluation de l'action annuelle : pourcentage de DIP rempli sur un an, pourcentage d’adhésion des familles au DIP,
pourcentage entre les stades de démences.

Fiche objectif n°2
PARCOURS DE SOIN LE RESEAU
Mission 1:
Possibilité d’utilisation de locaux de l’EHPAD pour 3 personnes de l’accueil de jour actuel. Détachement d’un salarié
de l’accueil de jour pour prendre en charge 3 personnes présentant des troubles du comportement. Possibilité de prise
en charge conjointe avec les résidents ayant le même profil sur la structure. Cela peut se réaliser soit de façon
ponctuelle, soit de façon planifiée les jours de présence à l’accueil de jour des personnes concernées. But de cette
organisation : le bien- être des personnes accueillies.
Mission 2 :
Clarifier le parcours de soins du résident : CLIC, MAIA
Diagnostic : CEGERM, CMRR
Maintien à domicile : service assistantes sociales, Conseil général, CCAS, SSIAD, Association et société de maintien
à domicile, Hospitalisation à domicile, maison du handicap
Prise en charge de crise : Services gériatriques, services de géronto-psychiatrie, cliniques médico-chirurgicales,
services de soins de suite et de réadaptation
Institutionnalisation : EHPAD, USLD, Soins palliatifs
Conventionnement avec le réseau
Mission 3 : interlocuteur privilégié IDE référente par rendez- vous soit téléphonique, soit sur site. Temps planifié à 1
demi- journée par mois
Communication réseau par publicité,
Rencontres entre professionnels,
Portes ouvertes,
Echanges entre plusieurs accueils de jour, accueil de stagiaires
Hébergement Dépendance Soins
ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Montant
2009 Amp remplaçante 0,25 IDE
TOTAL 2009
2010 Plaquettes publicité Remplacements
2011 Plaquettes publicité
2012
2013
Date de réalisation :
Evaluation de l'action annuelle :
Nombre de contact avec le réseau,
Nombre d’orientation par réseau et pour réseau.

Fiche objectif n°3
ACCOMPAGNEMENT AU SEIN DE L’ACCUEIL DE JOUR DE LA PERSONNE ET
DE LA FAMILLE
Mission 1:
Réflexion sur démarche d’accueil et d’intégration de la personne à son entrée et de sa famille. En fonction de
l’évaluation pluri- disciplinaire savoir intégrer la personne en proposant des activités adéquate. Rôle de l’AMP, savoir
mettre la personne en confiance, la rassurer et préparer le groupe à l’arrivée d’une nouvelle personne, présentation au
groupe..
Mission 2 :
Accompagnement évolutif de la personne accueillie
Par la mise en place d’un programme d’activité adapté à la personne qui aura au préalable été défini en équipe suite à
l’évaluation pluridisciplinaire. Travail de recherche pour la préparation et la mise en application des ateliers
-Suivi de l’évaluation pluridisciplinaire qui permet d’adapter le DIP (concernant l’autonomie, la cognition, le
comportement). Évaluation annuelle après la visite à domicile.
-Proposition et mise en place de stratégies de prise en charge lors des troubles du comportement. Prévision et action.
-Rôle d’analyse, synthèse, conseils et expertise IDE. Travail avec les familles. Encadrement et valorisation des agents.
Mission 3 :
Accompagnement évolutif de la famille dès l’appel téléphonique : du maintien au domicile à la préparation de
l’institution.
-structurer le standard.
-entretiens semestriels par IDE, Médecin, Psychologue, AMP, ASH.
-ouverture de l’accueil de jour aux familles (barbecue annuel, invitation goûter)
-réunions thématiques familles deux fois/an
-visites à domicile (connaissance du lieu de vie, sécurité et aménagement du domicile, habitudes de vie et le quotidien,
journée type, dynamique familiale).
Mission 4 :
Temps de travail pluridisciplinaire par création d’une demi-journée d’accueil de jour au lieu d’une journée complète le
jeudi par exemple.
Analyse des pratiques, rencontres avec le réseau, formalisation des DIP, procédures protocoles, préparation ateliers et
activités, préparation et bilan des visites à domicile, des entretiens semestriels et bilans de situations difficiles.
Moyens :
AMP à travers la formation va acquérir des compétences d’observation d’analyse et de synthèse. Par VAE
Hébergement Dépendance Soins
ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Montant
2009- Bouilloire à micro-onde
Chaine HIFI
Réfrigérateur
Achat de matériel
d’ativité, Wii
Transformation du poste
ash en amp
Dégagement d’un temps
formalisé de 0,50 % pour
l’accueil de jour
Abonnement animation
Thérapie familialepar
la psychologue 1ASH
TOTAL 2009
2010 -VAE
-Formation
psychologue :Thérapie
familiale
-Accompagnement de
la famille
-Art-thérapie (3 agents
AMP, ASH,
Psychologue)
-Musico-thérapie (2
agents AMP, ASH).
Évaluation du cout

2011
2012
2013
Date de réalisation : 2010-2011
Évaluation de l’action :
Enquête de satisfaction familles,
Score annuel de la NPI, ZARIT, nombre de grilles ABC,

Fiche objectif n°4
Ré- affirmer les limites de la prise en charge
Mission 1:
Définir des critères d’admissibilité :
- diagnostic
- autonomie,
- comportement,
- état de santé,
- sociabilité en groupe,
Mission 2 :
Après une absence prolongée : maladie, hospitalisation, vacances
Définir une procédure de réintégration / non réintégration:
- entretien de la famille,
- de la personne,
- réactualisation du DIP
Mission 3 :
Si une interruption de prise en charge à l’accueil de jour est envisagée suite à une évolution des pathologies
Définir une procédure de maintien / sortie:
- entretien de la famille,
- de la personne,
- réactualisation du DIP
Mission 4 :
Orienter si possible sur le réseau si interruption de prise en charge à l’accueil de jour :
Hébergement Dépendance Soins
ANNEE FORMATION INVESTISSEMENT FONCTIONNEMENT Montant
2009- Transformation du poste
ash en amp
TOTAL 2009
2010
2011
2012
2013
Date de réalisation : 2010
Evaluation de l'action annuelle :
Nombre de dossiers étudiés
% de personnes accueillies maintenues
% de personnes accueillies réorientées sur le réseau
Nombre de personnes accueillies sans solutions adaptées