RADIOANATOMIE DES ESPACES DU COU F. BEN AMARA *, Y. HENTATI*, A. SALEM*, M. RABBANY*, H. RAJHI*, R. HAMZA*, N.MNIF*. M. MARREKCHI**, H.HAJRI**, M.FERJAOUI**. N. HENTATI***. *Service d’imagerie médicale – EPS Charles Nicolle – Tunis **Service d’ORL – EPS Charles Nicolle – Tunis ***Laboratoire d’anatomie – Faculté de médecine de Sfax – Tunis POINTS CLES • Connaître la radioanatomie en scanner et IRM des espaces du cou • Connaître les rapports de ces espaces entre eux et avec les régions g voisines • Savoir localiser une lésion et en connaître la sémiologie élémentaire • Connaître les principales lésions pouvant être observées INTRODUCTION • Le cou, segment anatomique reliant la tête au tronc, peut être divisé en deux parties : – la l région é infrahyoïdienne f h d en avant organisée é autour de l'axe viscéral – et la nuque en arrière, région essentiellement musculaire organisée autour du rachis cervical INTRODUCTION • Zone anatomique complexe avec en particulier - filière respiratoire et phonatoire - filière digestive - relais nerveux et vasculaires LIMITES ANATOMIQUES DU COU • Os hyoïde en avant et en haut • Fourchette sternale et clavicules en avant et en bas J.Radio LES APONEVROSES • Les viscères et les muscles du cou sont engainés par le fascia cervical, cervical délimitant des espaces conjonctifs permettant la mobilité lors de la déglutition et des mouvements cervicaux LES APONEVROSES Le fascia cervical présente une organisation complexe, avec trois plans correspondant respectivement aux: - lames superficielle - lame prétrachéale - lame prévertébral L'organisation du fascia cervical détermine les différents espaces antérieurs et postérieurs du cou LES ESPACES DU COU -Espace carotidien - Espace rétropharyngé - Espace péri-vertébral -Espace cervical postérieur -Espace viscéral LES ESPACES DU COU ER Espace carotidien EP PAR P • Ou espace rétro stylien ou encore espace para pharyngé postérieur • Limites – Les 3 lames du FCP – Étage sus hyoïdien: • • • • Avant: E parapharyngé (EP) Arrière: E périvertébral ( P) Latéral: E parotidien (PAR) Médial: E rétropharyngé (ER) LES ESPACES DU COU Espace carotidien A – Étage sous hyoïdien: Complets et résistants • Avt: E cervical antérieur (A) • Arrière: E périvertébral (P) • Latéral: E cervical post (ECP) • Médial: E rétropharyngé (R) R P ECP LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck • Étendue – De la base du crâne à l’arc q aortique – Divisé: • • • • Segment nasopharyngé Segment oropharyngé Segment cervical Segment médiastinal LES ESPACES DU COU Espace carotidien • Étendue – Rapport avec la base du crâne • Foramen jugulaire • Canal carotidien • Canal hypoglosse – Une lésion intracrânienne peut s’étendre dans l’espace carotidien – Une lésion de l’espace carotidien peut s’étendre à l’endocrâne en haut, au médiastin en bas et à l’espace rétro-pharyngé (communication directe) en dedans HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck • Contenu – ACC ou ACI – Veine jugulaire interne – Nerfs crâniens: IX, X, XI et XII • Segments nasopharyngé: IX, XI, XII • Segments infra et suprahyoïdien: X – Plexus sympathique – Ganglions lymphatiques ACI XI IX X VJI XII LES ESPACES DU COU Espace carotidien • Contenu – Artère carotide interne • Naît de l’ACC en regard de l’ hyoïde l’os h d • Passe dans le canal carotidien – Veine jugulaire interne • Trajet postéro latéral / ACI Netter LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck • Contenu : les nerfs – Segments nasopharyngé: IX,X, XI, XII • • • • • • • • • IX: Glosso-pharyngien Foramen jugulaire / Pars nervosa En dedans de la VJI XI: Accessoire Foramen jugulaire / Pars nervosa En dedans de la VJI XII: Hypoglosse Canal de l’hypoglosse En dedans de l’ ACI ACI XI IX X VJI XII LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck ACI Etages infra et supra-hyoïdien • X X: V Vague • Le plus important • En arrière: entre l’ ACI et la VJI XI IX X VJI XII LES ESPACES DU COU • Contenu: – plexus sympathique • Sortie: canal carotidien • Considéré dans l’ EC • Réellement entre l’ EC et l’ ERP – Ganglions lymphatiques • II B, III, IV Espace carotidien LES ESPACES DU COU • Application en imagerie Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck – Une lésion est dans l’ EC si • Épicentre est derrière l’EPP • Déplace l’ EPP en avant • Déplace p le digastrique g q latéralement • Déplace en avant l’apophyse styloïde • Si la lésion est postérieure elle refoule l’ ACI en avant – Tumeur du X – Paragangliome ACI EPP AS Lésion VJI LES ESPACES DU COU a Coupes axiales TDM: a: cancer du larynx b: goitre thyroïdien b Espace carotidien LES ESPACES DU COU Limites (1) : Espace rétro-pharyngé HARNSBERGER; Head and Neck • Espace virtuel • Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire • Limite postérieure : aponévrose pré vertébrale • Limite latérale : bord interne de l’artère carotide interne (ACI) HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU • Limites (2) : – Espace virtuel (trait jaune) – Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire – Limite postérieure : • aponévrose pré vertébrale – Limite latérale : bord interne de l’ACI (flèche) Espace rétro-pharyngé LES ESPACES DU COU Limites (3) : • Espace virtuel • Limite supérieure : base du crâne • Limite inférieure : communication directe avec l’espace rétro pharyngé dans sa portion infra-hyoïdienne puis avec le médiastin Espace rétro-pharyngé LES ESPACES DU COU • Contenu – Graisse – Ganglions lymphatiques Espace rétro-pharyngé LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé • Une masse de cet espace refoule: – en dehors l’ACI (flèche) – en dedans l’espace pharyngé muqueux(P) P IRM coupe axiale T2: collection de l’espace rétro-pharyngé LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé HARNSBERGER; Head and Neck • Applications en imagerie • A l’étage sus-hyoïdien une lésion est dans l’ ERP si: – La graisse rétropharyngée (P) est refoulée en avant et latéralement – La masse est en avant des prévertébraux – LL’apophyse apophyse styloïde est normale même si la lésion est de grande taille P PR P PR PS IRM coupe axiale T2: collection de l’espace rétro-pharyngé PS LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé 1 2 3 4 HARNSBERGER; Head and Neck • Applications en imagerie • A l’étage sous-hyoïdien une lésion (1) est dans l’ ERP si: – Masse ovale ou en fer à cheval • Déplace l’axe viscéral en avant (2) • Déplace les espaces carotidiens latéralement (3) • Déplace les muscles paravertébraux en arrière (4) LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé • Images pièges – Devant une lésion de l’ ERP • Étudier le nasopharynx: Tumeur • Étudier le médiastin jjusqu’au q diaphragme p g • Principales pathologies – Tumorale et infectieuse des ganglions rétropharyngés LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Coupe axiale TDM: adénomégalies occupant l’espace retropharyngé LES ESPACES DU COU Délimité par le feuillet profond de l’aponévrose cervicale profonde • S’étend d’une apophyse transverse à l’autre et ss’attache attache à l’apophyse l apophyse épineuse de la vertèbre • Compartiment antérieur et postérieur • S’étend en hauteur de la base du crâne au coccyx Espace Péri-vertébral (PVS) HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU • Limites – Lame profonde du FCP Barrière étanche Zone de faiblesse – Passage du plexus brachial Communication avec • Espace cervical postérieur • Creux axillaire Espace Péri-vertébral (PVS) LES ESPACES DU COU Il contient: • Les muscles péri-vertébraux : – Muscles pré vertébraux dans le compartiment antérieur (1) – Muscles para vertébraux dans le compartiment postérieur (2) • Les nerfs : racines du plexus brachial et les nerf phréniques • Les vaisseaux : artère et veine vertébrales ( flèche) • Le rachis (3) Espace Péri-vertébral (PVS) 1 3 2 LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) HARNSBERGER; Head and Neck • Étendue – Haut • Base du crâne • Pas de d fforamen en regard d – Bas • T4 • Coccyx pour certains LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) • Une lésion est dans le segment prévértébral si: – L’épicentre est dans les muscles prévértébraux (1) ou le corps vertébral (2) – Refoule les muscles prévértébraux et l’espace rétropharyngé en avant – Refoule en dehors la graisse de l’espace cervical postérieur (3) 1 2 3 HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) • Principales pathologies – Pseudo-masses: ostéophytes – Infectieuse: spondylodiscite – Tumeur Maligne: métastase – Tumeur bénigne: schwannome LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Coupe sagittale TDM montrant une spondylodiscite C6 C7 envahissant l’espace péri vertébral NB: présence d’une épidurite associée LES ESPACES DU COU Espace Cervical postérieur • Limites 1 – En dehors: • Lame superficielle du FCP – En dedans: • Lame profonde du FCP – En avant: • Gaine de l’espace l espace carotidien • Étendue 2 HARNSBERGER; Head and Neck – En haut: mastoïde (1) – En bas: clavicule (2) HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU Espace Cervical postérieur HARNSBERGER; Head and Neck • Contenu – Graisse – XI: nerf accessoire XI • SCM et trapèze – Nerf du muscle élévateur de la scapula – Plexus brachial – Ganglions de la chaîne spinale postérieure • V A au dessus du cricoïde • V B au dessous du cricoïde HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU Espace Cervical postérieur HARNSBERGER; Head and Neck Applications en Imagerie – Une lésion (2) est dans l’ECP si • Entourée de la graisse de l’ ECP (5) • Refoule en avant et en dedans l’ EC (1) 5 • Refoule en avant et latéralement le SCM (3) • Refoule médialement les muscles paraspinaux (4) 1 3 2 4 LES ESPACES DU COU Espace Viscéral • Limites – Espace cylindrique de l’étage sous hyoïdien – Lame moyenne du FCP • Étendue – Os hyoïde – Orifice cervico-médiastinal HARNSBERGER; Head and Neck HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU • Espace Viscéral Contenu – Les viscères infra-hyoïdiens • Larynx • Trachée • Hypopharynx • Œsophage • Thyroïde • Parathyroïde – Nerfs récurrents – Ganglions lymphatiques de la chaîne VI • Groupe para-trachéal • Groupe para-laryngé • Groupe pré-trachéal HARNSBERGER; Head and Neck LES ESPACES DU COU Espace Viscéral • Application en Imagerie – En cas de lésion de l’espace viscéral • Faire une exploration du thorax – Stadging d’une tumeur de l’espace viscéral – Paralysie recurrentielle G / crosse de l’aorte – Ectopie parathyroïdienne PRINCIPALES PATHOLOGIES Les adénomégalies La pathologie congénitale La Pathologie inflammatoire et infectieuse La Pathologie tumorale La Pathologie vasculaire Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les malformations de l’appareil branchial Les kystes y du tractus thyréoglosse y g Les lymphangiomes Kystes dermoïdes Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l’Appareil Branchial • L (région du 1er arc sont supra-hyoïdien connectés de façon CAE •L la loge inférieur è2 me amygdalienne et SC M le se situer entre bord antérieur •Les anomalies du 3ème arc: espace cervical postérieur Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l’Appareil Branchial • Kyste 1 apparaît comme une formation arrondie, bien limitée, à parois fines, située en avant du muscle SCM (1) déplaçant la carotide en dedans (2-3) et la glande submandibulaire ( 4) en avant • La présence d’un petit ergot entre la carotide externe et interne est pathognomonique, mais celui-ci est rarement observé en TDM. 4 2 3 1 2 3 4 1 Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l’Appareil Branchial • IRM : L’aspect peut devenir plus « solide » en cas d’augmentation du contenu protéique • En fait le vrai problème concerne les kystes infectés qui peuvent avoir une bordure irrégulière prenant le contraste ce qui les rend alors semblables à des ganglions nécrosés Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Kyste du Tractus Thyréoglosse (KTT) • Masse kystique la plus fréquente au niveau de la ligne médiane • C’est un résiduel laissé p par la migration g de la g glande thyroïde y depuis sa descente de la base de la langue jusqu’à sa position finale L’aspect en imagerie des kystes dépendent du caractère non compliqué ou non des lésions Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Kyste du Tractus Thyréoglosse (KTT) Kyste du tractus thyréoglosse: Plus le kyste est bas situé, plus il se situe en dehors de la ligne médiane Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Lymphangiomes • Les lymphangiomes sont des malformations congénitales des canaux lymphatiques • Rarement découvert a l’âge adulte • Les trois types histologiques sont l’ hygroma kystique, le type caverneux et le type capillaire (la taille des espaces lymphatiques décroissant du premier type au dernier) TDM: masse multiloculaire, hypodense non rehaussée par le PDC Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Lymphangiomes • En IRM: masse de signal liquidien (hypoT1, hyperT2) • Parfois quelques zones en hypersignal T1 correspondant à des dépôts de graisse ou hémorragiques anciens (methémoglobine libre) • Après injection de Gado, le mur de la lésion et les septas prennent le contraste • L’IRM joue un rôle essentiel pour montrer l’extension exacte de cette lésion qui tend à s’infiltrer autour des structures neurovasculaires du cou Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES 1. Tumeurs bénignes 2. Tumeurs malignes Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes • Paragangliome • Tumeurs nerveuses • Lipomes Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Paragangliome • Les paragangliomes ou tumeurs glomiques sont des tumeurs neuro-endocrines issues des chaines sympathiques, situées au niveau de la bifurcation carotidienne (corpuscule carotidien) • Le rôle de l’imagerie est de confirmer et de Détecter les lésions multiples • L’IRM est l’imagerie de référence, il s’agit de masses ovoïdes à grand axe vertical, avec un signal plus intense que les muscles sur toutes les séquences Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Paragangliome • Les lésions ont un aspect caractéristique quand coexistent des zones en hyposignal, serpigineuses (flux rapide) et des zones en hypersignal représentant des débuts d’hémorragies au stade subaigu (méthémoglobine libre): Aspect « poivre et sel » • La localisation de la lésion entre les ACI et ACE peut suggérer le diagnostic, de même qu’une prise de contraste très rapide • L’ARM confirme le diagnostic en montrant le déplacement des ACI et ACE mais cet examen n’est pas indispensable. • L’angiographie conventionnelle ou numérisée n’est utilisée que pour une embolisation préopératoire En TDM: ils prennent fortement le contraste comme des schwannomes vasculaires Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Tumeurs Nerveuses • Schwannomes et neurofibromes du cou sont localisés au niveau de l’espace carotidien (nerf vague et chaîne sympathique) y p q ) ou dans l’espace p cervical p postérieur ((nerff spinal p et plexus brachial) • Le nerf vague est le plus souvent concerné au niveau du cou • Chez les patients ayant une maladie de Recklinghausen, des lésions multiples touchant les nerfs périphériques et le système nerveux central coexistent fréquemment. Dans ces cas, l’examen IRM doit être étendu à tout le neuraxis Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Tumeurs Nerveuses • Critères diagnostiques: – Masse ovoïde à grand axe vertical – Localisation en arrière des ACC ou ACI et de la veine jugulaire interne pour le nerf vague – Iso-densité au muscle en TDM (Les lésions hypo-denses correspondent soit à des neuro-fibromes, soit à des schwannomes kystiques) – Signal intermédiaire en T1 et en hypersignal sur les T2 – Prise de contraste d’intensité variable après injection de Gadolinium Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes lipomes • C’est un regroupement encapsulé graisseuses naturelles de cellules • Essentiellement situés au niveau de l’espace cervical postérieur • Elles sont facilement reconnues en TDM du fait de leur hypodensité et en IRM du fait de leur hyperintensité sur les séquences pondérées en T1 LIPOME situé dans l’espace cervical postérieur LIPOME situé dans l’espace périvertébral postérieur Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs malignes • Les sarcomes • Invasion directe p par des tumeurs malignes g locales • Chordomes et métastases des corps vertébraux Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs malignes Sarcomes • Siègent essentiellement au niveau de l’espace cervical postérieur et du compartiment paraspinal de l’espace périvertébral • Les liposarcomes peuvent être identifiés grâce à leur contenu graisseux • Les rhabdomyosarcomes, les neurosarcomes , les fibrosarcomes et les synovialosarcomes ne présentent pas de caractéristiques radiologiques spécifiques • Une lésion mal limitée, étendue au corps vertébral ou aux structures nerveuses suggèrent une lésion agressive • Parfois aspect faussement rassurant avec des limites nettesÎ nécessité d’obtenir une biopsie et une analyse anatomopathologique Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs malignes Les chordomes et les métastases des corps vertébraux • Peuvent s’étendre antérieurement à l’espace périvertébral (compartiment antérieur) et à ll’espace espace rétropharyngé • Radiologiquement, ces tumeurs sont centrées par un ou plusieurs corps vertébraux Pathologies Vasculaires LES PRINCIPALES PATHOLOGIES • Anévrysme artériel • Thrombose de la veine jugulaire interne Pathologies Vasculaires LES PRINCIPALES PATHOLOGIES a b Coupes axiales TDM: thrombose des veines jugulaires gauches chez deux patient différents. En b la veine jugulaire gauche n’est pas visible Autres LES PRINCIPALES PATHOLOGIES • Tumeurs d’autre espaces: extension au cou des tumeurs de la base du crâne (paragangliome et méningiome…) ou de l’apex pulmonaire (Pancoast-Tobias) • Tumeurs thyroïdiennes et parathyroïdiennes • Tumeurs des glandes salivaires • Laryngocéle • KH CONCLUSION • La connaissance anatomique précise des différentes régions constituant le cou permet la compréhension de la clinique clinique, des voies d'extension et des perspectives thérapeutiques des principales pathologies cervicales QCM1 – Une lésion est dans l’ espace carotidien si A- L’épicentre est derrière l’EPP B- Elle déplace l’ EPP en arrière C- Elle déplace le digastrique médialement D- Elle déplace en avant l’apophyse styloïde QCM2 • A l’étage sus-hyoïdien une lésion est dans l’ ERP si: A- La graisse rétropharyngée est non refoulée B- La masse est en arrière des muscles prévertébraux B C- L’apophyse styloïde est normale même si la lésion est de grande taille QCM3 L’espace périvértébral contient: A- Les muscles sterno-cleido- mastoïdiens plexus brachial et les nerf vagues g B- Les nerfs : racines du p C- Les vaisseaux : artère et veine vertébrales D- Le rachis REPONSES • QCM1: A, D • QCM2: C • QCM: C, D