L`incontinence anale et les troubles digestifs et leurs

Le fonctionnement colorectal est sous contrôle neurologique. Les
pathologies neurologiques peuvent occasionner,par action centrale
ou périphérique, constipation, dyschésie et incontinence fécale.
Les symptômes ont toujours un impact psychologique et un
retentissement sur la qualité de vie des patients.
Le bilan clinique et des examens complémentaires simples
permettent leur évaluation et leur suivi.
Leur prise en charge basée sur des principes empiriques et une
bonne observance permet souvent de rétablir un équilibre colorectal
compatible avec une vie sociale. La sévérité des troubles peut
cependant conduire à recourir à des thérapeutiques plus invasives.
I. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
COLORECTALES
[38-80]
1. L’innervation colique est double :
intrinsèque et extrinsèque.
L’innervation intrinsèque est constituée de plexus situés dans les
couches musculaires et sous-muqueuses (Messmer et Auerbach)
reliés entre eux par des filets de fibres sensitives et motrices. Ce
système autonome assure à lui seul une partie de l’activité colique
après section de l’innervation extrinsèque.
L’innervation extrinsèque comprend un système supraspinal
d’organisation et de coordination localisé essentiellement dans
le tronc et le cortex cérébraux, l’hypothalamus et le système
limbique. Les centres végétatifs et cortico-spinaux sont répartis
dans la moelle et le tronc cérébral [28-36-82-83].
L’innervation parasympathique est constituée de fibres afférentes
et efférentes issues du noyau dorsal du vague. Elles assurent
l’innervation des colons droit et transverse. Les fibres afférentes
et efférentes issues des myélomères sacrés S2, S3 et S4 innervent
le colon gauche, le sigmoïde et l’ampoule rectale. La stimulation
des fibres parasympathiques entraîne une augmentation de l’activité
des fibres musculaires lisses du colon [25-38].
L’innervation sympathique est issue des myélomères D10 à L2.
Les fibres afférentes et efférentes innervent les colons droit,
transverse, gauche, le sigmoïde et le sphincter anal interne. La
stimulation des fibres sympathiques entraîne une diminution de
l’activité colique et une contraction du sphincter anal.
L’innervation cérébrospinale est constituée des fibres motrices
et sensitives issues des myélomères S2, S3 et S4 qui assurent
l’innervation du sphincter anal externe et des muscles du périnée
[38].
Le colon a un rôle de stockage qui permet la vacuité du rectum
en dehors de la défécation, un rôle de brassage facilitant la
réabsorption et un rôle de propulsion par des mouvements
péristaltiques et des contractions de masses aboutissant à
l’accumulation du contenu colique dans le sigmoïde.
La ponte sigmoïdienne qui a lieu une ou deux fois par jour,entraîne
une augmentation de la tension pariétale de l’ampoule rectale à
l’origine du besoin de défécation, une relaxation du sphincter
anal lisse et une fermeture réflexe du sphincter strié anal (.. le réflexe
recto-anal inhibiteur) [53].
Ces différentes informations sont véhiculées jusqu’aux structures
supraspinales. Le renforcement volontaire de l’activité du sphincter
strié externe retarde l’exonération. Sa relaxation volontaire autorise
la réalisation de la défécation. Cette fonction est volontaire, aisée
et complète [3-9-15-27-29-38].
Les lésions des centres médullaires et des circuits neurologiques
dépendants peuvent supprimer le contrôle volontaire du sphincter
anal externe et la coordination du fonctionnement ano-rectal.
Elles sont susceptibles d’altérer le message afférent d’origine
colorectale.
RÉSUMÉ
L’incontinence anale et les troubles digestifs représentent une
des causes majeures d’altération de la qualité de vie des patients
ayant une pathologie neurologique. De plus, les patients ont
très souvent honte d’en parler et évoquent rarement
spontanément leur problème. Enfin, les problèmes de
constipation chronique amènent à une macération microbienne
qui est un facteur de risque reconnu d’infection de l’arbre
urinaire. Dans cet article, nous reprenons les éléments
principaux de la physiologie permettant une exonération
normale, puis nous en décrivons les principales atteintes dans
les différentes pathologies neurologiques. Enfin, nous décrivons
leur prise en charge.
Mots-clés : incontinence anale, vessie neurologique, blessé
médullaire; sclérose en plaque, spina bifida
Progrès en Urologie (2007), 17 622-628
Chapitre B
L’incontinence anale et les troubles digestifs et
leurs traitements en neuro-urologie
J.M. Soler - P. Denys - X. Game - A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
622

Les centres spinaux qui contrôlent l’activité colique et anorectale
fonctionnent d’une façon autonome. La défécation n’est plus
volontaire, aisée et complète mais réduite à des réflexes médullaires.
La ponte sigmoïdienne entraîne une distension du rectum qui est
àl’origine d’un équivalent de besoin plus ou moins atténué et
d’une contraction du rectum pour une exonération sans relaxation
préalable du sphincter anal, c’est la dyschésie anorectale.
La destruction de la moelle sacrée ou des racines de la queue de
cheval occasionne une abolition du réflexe d’exonération et une
insuffisance du sphincter externe anal.
Toute pathologie intéressant le structures supramédullaires (tronc
cérébral et encéphale) est susceptible de perturber l’organisation
et le contrôle du fonctionnement colorectal.
II. EVALUATION DES TROUBLES
COLORECTAUX
1. L’évaluation des troubles colorectaux est
essentiellement clinique.
L’interrogatoire permet de mettre en évidence l’existence d’une
constipation de transit, d’une constipation terminale, d’une difficulté
d’exonération et de complications. Il doit comporter un recueil des
traitements médicaux, une évaluation de la sévérité des troubles
par des échelles validées [19-79] et une appréciation de l’impact
sur la qualité de vie [79-84].
L’examen neurologique permet de déterminer le niveau fonctionnel
du patient, l’étendue et la sévérité des troubles neurologiques.
2. L’évaluation des troubles colorectaux s’appuie sur deux
examens complémentaires en pratique quotidienne :
- le temps de transit colique selon la technique de Bouchoucha
qui est validée et rapide [2-11-12-14].
-la manométrie anorectale simplifiée qui permet d’apprécier la
compliance et le fonctionnement de l’ampoule rectale, la
pression des sphincters anal interne et externe, l’existence d’un
réflexe d’exonération et la mise en évidence d’une dyschésie
anorectale [8-74].
Ces bilans peuvent être complétés par un abdomen sans préparation
pour dépister un fécalome, un bilan électrophysiologique (EMG,
latence …) pour confirmer une atteinte neurogène et pour préciser
un pronostic. La coloscopie doit s’imposer pour les patients de plus
de 50 ans.
III. LES DYSFONCTIONNEMENTS
COLORECTAUX NEUROLOGIQUES
Les troubles colorectaux sont fréquents dans les pathologies
neurologiques et habituellement sous estimés. Ils associent souvent
une constipation de transit, des difficultés d’exonération, une
incontinence fécale et ont un impact psychique important [20-
87]. Ces dysfonctionnements sont toujours corrélés à la sévérité
des déficits neurologiques et aux déficiences.
1. Les pathologies médullaires et périphériques
Le blessé médullaire
Le traumatisme médullaire entraîne de multiples modifications du
fonctionnement colorectal. La constipation de transit est fréquente
et même constante pour la majorité des auteurs. Pour certains, ce
retard de transit intéresse essentiellement le colon gauche et le
sigmoïde. Cependant, la majorité des études relate un retard dans
l’ensemble du cadre colique [7-8-10-21-26-37-39-40-57-64-65-
70-74-75].
Pour certains auteurs, ces dysfonctionnements seraient liés à
l’importance et au niveau de la lésion médullaire. Il parait plus
important quand le déficit est complet et quand la lésion est située
en dessous du myélomère D9. Il semble évident que la destruction
des centres spinaux dorsolombaires et sacrés ou lésion des racines
de la queue de cheval qui contrôlent l’activité colique et anorectale
majore les dysfonctionnements [8-70-74].
Les troubles du transit sont cependant indépendants de l’âge, du
sexe et de la durée d’évolution depuis le traumatisme médullaire
[65-70-74-93]. Ces retards de transit colique seraient secondaires
aux lésions neurologiques, à l’alitement prolongé et aux
modifications du rythme de vie.
L’incontinence intéresse 13 à 69% des blessés médullaires selon
les études. L’incidence est liée au mode d’évaluation de fuites
fécales, à leur rythme et leur importance [23-26-39-40-55-54-65-
74].
Les difficultés d’exonération sont reconnues par tous les auteurs,
elles sont dépendantes du niveau lésionnel. Une lésion médullaire
suprasacrée préserve le réflexe de défécation et supprime la
synergie, c’est la dyschésie ano-rectale. La destruction de la moelle
sacrée ou des racines de la queue de cheval abolit le réflexe de
défécation et entraîne une insuffisance du sphincter anal externe
et majore le risque d’incontinence fécale.
La difficulté d’exonération, l’augmentation du temps de la
défécation (plus de 40% des patients ont une exonération des
selles qui dure plus de 30 minutes et 30% supérieure à 1h00) ainsi
que le retentissement sur la qualité de vie sont signalés par de
nombreux auteurs [26-37-39-40-59-74].
Les neuropathies périphériques comme le diabète peuvent
également générer des troubles digestifs : constipation et
incontinence fécale, par lésion du système nerveux autonome et
cérébro-spinal [52].
Les dysfonctionnements colorectaux sont à l’origine de
complications locales multiples. Les plus importantes sont les
ballonnements du cadre colique à l’origine de douleurs et même
de troubles respiratoires, les fécalomes à l’origine de fausses
diarrhées, les hémorroïdes et les prolapsus rectaux [26-51-64-65-
74].
La sclérose en plaque
Les troubles colorectaux sont fréquents dans la sclérose en plaques
mais sous-estimés. Ils sont souvent associés aux troubles vésico-
sphinctériens. La prévalence des troubles colorectaux est estimée
de 39 à 66% selon les auteurs. L’incontinence fécale (51%) et la
constipation (43%) sont les plus étudiées et le plus souvent
associées [16-24-42-99].
Il n’existe pas de corrélation entre les troubles digestifs, l’âge, le
sexe et la durée d’évolution de la sclérose en plaque [16-99].
623

Les dysfonctionnements sont induits essentiellement par une
altération du fonctionnement du système nerveux autonome et
cérébro-spinal responsables du ralentissement colique et la perte
de la synergie anorectale. Ils sont majorés par les traitements
médicaux, une hydratation insuffisante et une diminution de
l’activité physique [16-44].
LeSpina Bifida
Les troubles digestifs associent constipation, troubles de la
défécation et incontinence fécale. L’incidence de l’incontinence
anale est estimée de 50 à 75% [22-52-60-61-66-67-86].
L’incontinence fécale est aussi anxiogène que les troubles vésico-
sphinctériens et dérange plus que les troubles moteurs ; elle altère
sévèrement la qualité de vie.
2. Les pathologies encéphaliques
L’hémiplégie
Les troubles colorectaux sont peu étudiés comparativement aux
troubles vésico-sphinctériens. La pathologie la plus fréquente
semble être la constipation, même si l’incidence de l’incontinence
fécale n’est pas négligeable (14%) [78]. La fréquence de la
constipation des hémiplégiques est différemment appréciée dans
la littérature (35 à 60%) [13-30-41-78]. Cette fréquence se
rapproche de celle retrouvée dans les pathologies encéphaliques
infantiles (61%) [90]. Cette prévalence n’est pas corrélée à l’âge,
au sexe, à la localisation et à la nature des accidents vasculaires
cérébraux [78].
La fréquence de la constipation est cependant corrélée à la durée
d’alitement, à l’indice de Bartel et au temps du transit colique [30-
34-45-69-78-96-98].
L’incidence de la constipation dans la population augmente avec
l’âge et la diminution de l’activité physique [62-69]. Ces éléments
confirment l’implication du dysfonctionnement neurologique
dans le mécanisme physiopathologique de la constipation des
hémiplégiques [78].
Le traumatisme crânien
L’incidence de la constipation des traumatisés crâniens est
quasiment identique à celle des hémiplégiques, essentiellement
corrélée à l’alitement prolongé et à la réduction d’activités
physiques.
La fréquence de l’incontinence anale a fait l’objet d’une étude
concernant 1013 traumatisés crâniens, elle intéresse 68% des
patients en phase aigue et 5,2% un an après. Elle est corrélée à
l’âge, au score de Glasgow, à la durée de l’altération de la vigilance,
àlasévérité du déficit et à l’existence de lésions frontales [35].
La maladie de Parkinson
La prévalence de la constipation est de 29% et celle des troubles
de la défécation de 69% [6-31-33].
La fréquence des symptômes digestifs est liée à la diminution de
l’activité physique et au traitement pharmacologique (anti-
cholinergique et dopaminergique). Ils traduisent l’altération du
système nerveux autonome dans la région centrale (hypothalamus,
locus coeruleus, colonne intermédio-latérale spinale) et une atteinte
périphérique (système nerveux autonome) [56,89,94]. L’étude du
transit colique révèle un retard prédominant dans le colon gauche.
L’importance des troubles colorectaux est corrélée à la sévérité
de la maladie de Parkinson. Ils peuvent précéder les troubles
moteurs [1-32-91].
Ladyschésie anorectale est retrouvée dans 20 à 60% des cas, elle
est vraisemblablement due à une réponse motrice anormale à la
distension anorectale mise en évidence à la manométrie anorectale
[6-68].
IV. LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES
COLORECTAUX
La prise en charge des troubles colorectaux d’origine neurologique
varie peu en fonction de la pathologie. Les objectifs et les moyens
d’action restent identiques et vont toujours nécessiter la
participation des patients.
L’objectif principal est d’obtenir une continence anale fondée sur
un transit colique équilibré et un rythme de défécation adapté.
Le principe est de modifier le volume et la consistance des selles,
et de lubrifier le colon. Les moyens sont immuables [21-24-40-
47-58-71-93] :
•Il faut respecter les règles hygiéno-diététiques : alimentation
variée, hydratation suffisante, augmentation de l’activité
physique [7-21].
•Il est souvent nécessaire d’associer un traitement
pharmacologique adapté aux circonstances en respectant les
modalités d’utilisation. Il est préférable d’utiliser des laxatifs
de lest ou des laxatifs osmotiques, et des lubrifiants. La posologie
doit être adaptée à chaque patient pour obtenir des selles
moulées, éviter les cycles de constipation, les transits accélérés
ou les selles pâteuses [5].
•Les laxatifs stimulants et péristaltogènes sont réservés aux
épisodes de constipation aigue sur une durée limitée en raison
de leurs nombreux effets secondaires.
•Les traitements favorisant la motricité intestinale (Domperidon
et Cisapride) sont efficaces mais leur utilisation prolongée
n’est pas recommandée [63-76]. Il a été montré dans la maladie
de Parkinson que leur effet pouvait diminuer progressivement
[48-49].
•L’équilibre colique est précaire et une adaptation thérapeutique
est souvent nécessaire.
•Parallèlement, il est indispensable d’instaurer une
programmation d’exonération régulière (une selle par jour ou
une selle tous les deux jours) pour éviter les cycles de
constipation et d’établir les modalités de la défécation : position
du patient de préférence sur les toilettes, massage abdominal
préalable, mode de déclenchement par stimulation péri-anale,
anale ou par toucher rectal qui présente l’avantage de faciliter
le réflexe de défécation mais aussi de permettre l’évacuation
totale de l’ampoule rectale ce qui minimise le risque
d’incontinence anale.
•La défécation est facilitée par l’usage des suppositoires à la
Glycérine qui lubrifient l’ampoule rectale et le canal anal. Les
suppositoires d’Eductyl® sont les plus utilisés car ils libèrent
un gaz carbonique qui majore le réflexe de défécation.
624

•Les microlavements à effets plus rapides sont souvent préférés
par les patients malgré leurs effets secondaires locaux très
gênants. Nous réservons leur utilisation aux épisodes de
constipation aigue.
•Les palliatifs sont encore largement utilisés par sécurité par les
blessés médullaires. L’obturateur obtal proposé par le laboratoire
Coloplast a fait la preuve de son efficacité chez les patients Spina
Bifida. Il diminue le risque des fuites fécales et améliore la
qualité de vie [73-58]. Leur utilisation par les blessés médullaires
pourrait limiter les fuites fécales de petite quantité.
•Les injections de toxine botulique du sphincter anal pourraient
diminuer la dyschésie anorectale mais il n’existe aucune étude
contrôlée à ce jour [4].
• Les traitements particuliers :il est rare de proposer en 1ère
intention les lavements antégrades ou rétrogrades très utilisés
dans certains pays du Nord. La technique de Malone a fait la
preuve de son efficacité essentiellement dans les populations
de Spina Bifida. Elle réduit de plus de 80% l’incontinence
anale de ces patients. Elle est cependant peu utilisée par les
paraplégiques en France [43-67].
•Les kits de lavements rétrogrades sont proposés actuellement et
sont eux aussi très utilisés dans les pays du Nord. Ils permettent
une vidange du colon gauche et de l’ampoule rectale régulière
par un principe simple. Ils améliorent la continence fécale et
le temps de défécation, et ne semblent pas entraîner de
complications gênantes [17-18-88-97].
•Il est décrit par plusieurs auteurs une amélioration du transit
colique et de l’exonération des blessés médullaires par des
modulations des racines S3 ou par des stimulations type
Brindley.Il est certain que ces différents traitements peuvent
être proposés aux patients en cas d’échec des techniques
habituelles [10-46].
•Les colostomies sont généralement proposées aux patients très
dépendants. Elle constituent une solution palliative efficace et
améliorent la qualité de vie [50-77-81-92-95]. La chirurgie
anorectale doit être prudente et réservée aux patients en échec
de prise en charge traditionnelle [72].
L’équilibre colorectal est long et difficile à obtenir, il requiert de
la part du patient une participation dans un but d’autonomie et de
réinsertion sociale. Les résultats sont cependant très satisfaisants
quand on a réussi à obtenir un équilibre du transit colique et un
rythme d’exonération adapté. L’incidence des fuites anales est
inférieure à 1% sur notre population de blessé médullaire[74].
CONCLUSION
Les dysfonctionnements colorectaux sont fréquents, complexes
et à l’origine de nombreuses complications locales. Ils ont un
impact important sur la qualité de vie des patients neurologiques.
L’équilibre du transit colique et le rythme d’exonération adaptés
aux patients sont les bases du traitement de l’incontinence anale
du patient neurologique.
Cette prise en charge est difficile et nécessite une disponibilité,
une formation, une information du personnel soignant et du patient.
Les résultats sont souvent aléatoires, dépendants de multiples
facteurs externes et de la compliance des patients neurologiques.
La surveillance des dysfonctionnements colorectaux est
indispensable même si nos moyens d’actions et leur évaluation
sont encore limités. La continence anale reste un préalable à une
réinsertion sociale satisfaisante.
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CE QU’IL FAUT RETENIR
1L’évaluation minimale des troubles colo-rectaux
neurologiques doit comprendre un abdomen sans
préparation, un temps de transit colique et une manométrie
anorectale.
2La prise en charge des troubles colorectaux neurologiques
doit toujours comprendre une évaluation colique et ano-
rectale.
3L’impact psychologique des troubles colorectaux est
toujours important.
4Il est indispensable :
-De réguler le transit (règles hygiéno-diététiques, laxatifs
osmotiques).
-De programmer les exonérations pour éviter la
constipation.
-De déterminer le mode de déclenchement de
l’exonération : le toucher rectal facilite le réflexe
d’exonération, permet l’évaluation totale de l’ampoule
rectale et minimise les risques d’incontinence fécale.
5Dans les rares cas de dysfonctionnements colorectaux
rebelles aux traitements habituels, les options thérapeutiques
comprennent:
-les lavements coliques par voie antégrade ou rétrograde,
-la neuromodulation des racines sacrées,
-la stimulation des racines sacrées antérieures,
-la colostomie
6La prise en charge des troubles digestifs chez le patient
neurologique nécessite la participation active du patient et
de son entourage (dépendance).
625

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