AMOX - Spiral
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Dr J.P. Rasigade, MCU-PH Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Octobre 2014 Utilisation antibiotique = Résistance DANS et HORS Etablissements de soins BMR Innovation pharmaceutique Impasse thérapeutique Mécanismes de résistance naturelle et acquise Techniques de détection de la résistance Caractérisation des bactéries sensibles, intermédiaires et résistantes Spectre d’activité des principales familles d’antibiotiques 6 Antibiotiques de référence pour les principales bactéries Critère bactériologique Critère pharmacocinétique Critère de tolérance Critère écologique Critère de confort Critère économique OXACILLINE Infection sévère BITHERAPIE Méthi-R suspecté ou confirmé Pédiatrie, infection légère OXACILLINE + GENTAMICINE VANCOMYCINE + GENTAMICINE AMOX + Ac. CLAV BMR FQ FQAP RIF FOSFO Fluoroquinolone FQ anti-pneumococcique Rifampicine Fosfomycine AMOX Infection sévère BITHERAPIE Allergie βlactamines AMOX + GENTAMICINE MACROLIDE / PRISTINAMYCINE FQ FQAP RIF FOSFO Fluoroquinolone FQ anti-pneumococcique Rifampicine Fosfomycine AMOX Alternative / résistance haut niveau Méningite (1ere int. ou PSDP confirmé) C3G / FQAP C3G Méningite (2e int., ØPSDP) AMOX C3G FQAP Cephalosporine 3e gen. FQ anti-pneumococcique AMOX Infection urinaire Inf. abdominale Endocardite infectieuse AMOX / FURANES E. faecalis +++ E. faecium (+rare) AMOX + GENTA VANCO + GENTA C3G INEFFICACES AMOX Infection grave AMOX + GENTA AMOX + COTRIMOXAZOLE C3G INEFFICACES C3G En 2e int. après antibiogramme Prophylaxie sujets contacts Allergie VRAIE aux β-lactamines AMOX RIFAMPICINE CHLORAMPHENICOL C3G Cystite FOSFO / FURANES / FQ* Pyélo non compliquée C3G* / FQ* Infection grave RESISTANCES VARIEES Selon antibiogramme AMOX/AcClav *Recommandations susceptibles d’évoluer vu les taux actuels de résistance >10% y compris en ville IMIPENEME + AMIKACINE BMR C3G + AMIKACINE CEFOTAXIME CEFTRIAXONE INEFFICACES CEFTAZIDIME OFLOXACINE FQAP INEFFICACES CIPROFLOXACINE IMIPENEME BMR METRONIDAZOLE AMINOSIDES SEULS INEFFICACES AMOX+Ac CLAV CLINDAMYCINE FQ MACROLIDES (AZITHROMYCINE) RIFAMPICINE BETA-LACTAMINES INEFFICACES But des associations d’ATB : ◦ Sévérité > Bactéricidie accrue (synergie) ◦ Path. inconnu > Elargissement du spectre ◦ Eviter la sélection de mutants résistants Indications majeures : ◦ Selon la ou les bactéries suspectées ◦ Selon le site de l’infection : endocardite, infection ostéoarticulaire, abdominopelvienne non documentée, respiratoire grave non documentée… ◦ Selon le terrain : état critique, neutropénie, infection nosocomiale… Connaître les pathogènes les plus probables selon le site d’infection, la porte d’entrée, le terrain, le contage Tenir compte de la diffusion au site de l’infection Tenir compte de la tolérance en fonction de la gravité : ◦ Infection bénigne >> privilégier la tolérance ◦ Infection grave >> privilégier l’efficacité Primum non nocere… BACTERICIDIE MACROLIDES - β-LACTAMINES +++ FLUOROQUINOLONES +++ GLYCOPEPTIDES + AMINOSIDES ++++ TOXICITE SEVERITE Certains tissus et organes ne sont pas propices à la diffusion des antibiotiques : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ LCR et cerveau Prostate Oeil Os Végétations dans l’EI Utiliser des ATB à bonne diffusion : C3G, FQ, rifampicine Non contre-indiqués : Contre-indiqués au premier trimestre : Contre-indiqués sauf indication majeure : Contre-indiqués : ◦ Beta-lactamines ◦ Groupe MLS ◦ Fosfomycine ◦ Rifampicine ◦ Métronidazole ◦ Glycopeptides ◦ Aminosides ◦ Cotrimoxazole ◦ Tétracyclines, FQ ◦ TOUJOURS dès lors que l’infection est sévère, ou que les bactéries impliquées peuvent être nombreuses ou de sensibilité inconstante >> méningite, endocardite… ◦ SAUF lorsque le diagnostic clinique est facile >> scarlatine, impétigo, érysipèle, cystite simple… ◦ SAUF lorsque l’urgence est absolue : purpura fébrile, méningite sans accès hospitalier < 90 minutes La voie IV est indiquée devant : ◦ Infection grave ◦ Antibiotique non disponible PO (aminoside, glycopeptide…) ◦ Troubles digestifs La voie PO est indiquée devant : ◦ Infection peu sévère ◦ Bonne biodisponibilité de l’ATB (FQ +++) ◦ Bactérie très sensible à l’ATB Tout foyer infectieux fermé est à risque d’échec : taille de l’inoculum, mauvaise diffusion de l’antibiotique ◦ >> toute collection doit faire envisager son évacuation chirurgicale ◦ >> toute infection canalaire obstructive doit faire envisager la levée de l’obstacle ◦ >> toute infection sur matériel implanté doit faire envisager le retrait du matériel Erysipèle : dermo-hypodermite aiguë non nécrosante Quels germes ? Faut-il faire un prélèvement ? Faut-il mettre une association ? Faut-il traiter en IV ? Au final : amoxicilline PO ◦ Streptococcus pyogenes ◦ >> sensible amoxicilline, synergistines… ◦ NON : diagnostic clinique, risque d’échec mineur ◦ NON : bactéries sensibles, diffusion correcte de l’ATB ◦ NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité de l’amoxicilline, prise en charge ambulatoire Cystite simple = cystite aiguë non récidivante de la femme non enceinte de moins de 65 ans Quels germes ? Faut-il faire un prélèvement ? Faut-il mettre une association ? Faut-il traiter en IV ? Au final : fosfomycine, furanes ou FQ monothérapie ◦ E. coli +++ ◦ >> sensible C3G, FQ, aminosides, fosfomycine… ◦ NON : le risque d’échec est mineur ◦ NON : bactéries sensibles, diffusion urinaire correcte, terrain sain ◦ NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité des FQ Quels germes ? Faut-il faire un prélèvement ? Faut-il mettre une association ? Faut-il traiter en IV ? Au final : bithérapie C3G+aminoside ou FQ+aminoside ◦ Entérobactéries ◦ Sensibles aux C3G, aminosides, FQ… ◦ OUI : infection grave >> ECBU, hémocs ◦ OUI : infection grave non documentée ◦ OUI
