Insuffisance de la prise en charge : regard juridique

15e Journée La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 4 décembre 2008
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Insuffisance de la prise en charge : regard juridique
Nathalie Lelièvre
Juriste spécialisée en droit de la santé,
Membre de la commission Éthique et douleur
Chargée de conférence
[email protected]
«Lesétatspartiesreconnaissentledroitdel’enfantdejouirdumeilleurétatdesantépossibleetde
bénéficierdeservicesmédicauxetderééducation»Conventionrelativeauxdroitsdel’enfantdu
20novembre1989.
Lasantédumineurconcernelesparents,lesprofessionnelsdesantéchargésdelesoignermais
aussilemineurlui‐mêmedirectementimpliquédansleprocessusdesoins.
Définition de l’obligation de prise en charge de la douleur
L’articleL1110‐5ducodedesantépublique(CSP)poseleprincipeselonlequel«Toutepersonnea
ledroitderecevoirdessoinsvisantàsoulagersadouleur.Celle‐cidoitêtreentoutecirconstanceprévenue,
évaluée,priseencompteettraitée[…]»
Laloidu4mars2002précisebienquel’équipemédicalesedoitd’écouter(missiond’évaluation),
nepaslaissers’installerladouleur(missiondeprévention)etlatraiter(lapriseenchargedela
douleurestreconnuecommeunactedesoin).
Prévention de la douleur
Ilrésultedesdispositionsdel’articleL1110‐5duCSPquelessoignantsdoivents’efforcerde
prévenirladouleurnotammentlorsdessoinsdouloureux(pansements,biopsie,rééducationetc.).
Leplandeluttecontreladouleur2002‐2005était,entreautres,ciblésurladouleurprovoquéepar
lessoinsetlachirurgie.Àcettefin,ledeuxièmeplanrappellel’importancededévelopperles
protocolesdéfinisdanslacirculairen°98/94du11février1999relativeàlamiseenplacedes
protocolesdepriseenchargedeladouleuraiguë.L’intérêtestdepouvoirrépondrerapidementà
unbesoin,enl’occurrenceapaiseretprévenirladouleur.
L’unedesciblesdu3eplanestd’«améliorerlapriseenchargedesdouleursdespopulationslesplus
vulnérablesnotammentlesenfantsetlesadolescents,personnespolyhandicapées,despersonnesâgéeseten
findevie[…]»
Ilestimportantdenoterquedanstouslesplans,lapriseenchargedespersonnesâgées,des
enfantsetdespersonneshandicapéesestunecibleconstante.LaFranceserait‐elleencore
réfractaireàlapriseenchargedeladouleurdespatientsquines’exprimentpas?
Êtrejeune,âgé,ounoncommunicantnejustifieenaucuncasunecarencedelapriseenchargede
ladouleur.Làloioùlaloinedistinguepas,iln’yapaslieudelefaire.Laloiprécisebien«tout
patientaledroit»,enconséquence,ilappartientàtouslesprofessionnelsdesantédetenir
comptedeladouleur.

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L’informationdupatientsurlapriseenchargedeladouleur,surlesrisquesdedouleurs
provoquéesparunsoinpeutêtreintégréedanslapartieprévention.Eneffet,unpatientbien
informéestunpatientquiseraenmesuredegérersadouleur,l’évalueretêtreactifàsapriseen
chargeaveclesprofessionnelsdesanté.Ilnes’agitpasd’inquiétersonpatientmaisdel’informer
desapportsdestraitementsetaussideleurslimitespourprévenirtoutesangoisseslorsdela
survenuededouleur.L’informationdel’enfantetdesparentssurl’organisationdelapriseen
chargeestuneétapeimportantepourrassurerparentsetenfant.L’informationdoitêtreadaptée
auxcapacitésdesoninterlocuteur.
Évaluation de la douleur
Laprescriptiond’unantalgiquen’estpasunefinensoi,encorefaut‐ilveilleràsonefficacité,à
l’évolutiondupatient;pourcelailconvientd’évaluerladouleurdupatientàl’aidedes
dispositifsexistants.
Lesuividupatientdouloureuxnécessiteuntravaild’équipenécessairementpluridisciplinaire.
Médecinsetinfirmierssonttenusparleursrèglesprofessionnellesdeprendreenconsidérationla
douleurdupatient.
Danslecadredesonrôlepropre,l’infirmierévalueladouleurdupatient(article2,5°dudécret
n°2002‐194du11février2002).Sil’infirmierconstatequeletraitementantalgiqueadministréau
patientn’estpassuffisantileninformelemédecinquichangeraéventuellementletraitementou
l’adapteraselonlesbesoinsdupatient.
L’évaluationestimportantecarellepermetaumédecindejugerdel’efficacitéounondu
traitementetdeprendrelesmesuresenconséquence.Parailleurs,ilestimportantque
l’évaluationapparaissedansledossiermédicaldupatient.Celad’autantplusquel’articleL1110‐
5duCSPprécisebien«ladouleurdoitêtreentoutecirconstanceévaluée».
Lagestiondudossiermédicaldoitêtretenueaveclaplusgranderigueuravecmentiondes
heuresd’évaluation,delacotation(cotationaureposetcotationlorsdesmobilisations)etdu
suivi.
L’absencedetoutementiondansledossierdesoinslaisseraitàpenserdansl’hypothèsed’une
saisiedudossierparunexpertjudiciairequel’évaluationn’apasétéfaiteetpourraitenconclure
àunedéfaillance,manquementdanslapriseenchargedeladouleur.
Traitement de la douleur
Lemédecinn’estpastenuàuneobligationdeguérison,enl’espèce,quiconsisteraitàla
disparitiondesdouleurs.Enrevanche,ildoits’efforcerdemettreenœuvrelesmoyens
antalgiquesdontildisposepoursoulageraumieuxsonpatient.Lapriseenchargedeladouleur
estunactedesoinàpartentièreetàcetitreleprofessionneldesantéesttenuàuneobligationde
moyen.Cetteobligationsedéfinitcommeune«priseenchargeattentive,consciencieuseetconforme
auxdonnéesactuellesetacquisesdelascience».
Préalablementàlamiseenplaced’untraitement,lemédecindoitprêterattentionauxeffets
iatrogènesdutraitement.Lapriseenchargedeladouleurestunepriseencharge
pluridisciplinairemaisaussietsurtoutglobale.Eneffet,leprofessionneldesantédoittenir
comptedestraitementsprisparlepatientetdeseffetsdutraitementprescrit.
Enfin,ilestànoterl’importancedelaformationcontinueencedomaine«[…]Laformation
continueconstitueunélémentessentielpourassurerl’adhésiondespersonnelsàlapolitiqued’amélioration

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delapriseenchargedeladouleur[…]»(Guidedemiseenplaceduplandeluttecontreladouleur
2002‐2005)
D’autantplusquelaloidu4mars2002précisebien«laformationmédicalecontinueapourobjectif
l’entretienetleperfectionnementdesconnaissances,ycomprisdansledomainedesdroitsdelapersonne
ainsiquel’améliorationdelapriseenchargedesprioritésdesantépublique[…]Elleconstitueune
obligationpourtoutmédecin[…]»(ArticleL4113‐1CSP)
Lapriseenchargedeladouleurfaitpartiedesprioritésdesantépublique,dèslors,lemédecinest
tenudeseformersurlestraitementsdeladouleureuégardàsaspécialitéafindeprodiguerdes
soinsconsciencieuxetconformesauxdonnéesactuellesetacquisesdelasciencecommel’exigela
jurisprudence.Lanotion«dedonnéesacquisesdelascience»peutêtredéfiniecomme«des
donnéesavéréesdontl’efficacitéasubil’épreuvedutemps»oucomme«règleshabituellesd’emploi».
Quellequesoitlaspécialitéduprofessionneldesanté,ilsedoitdeprendreencomptela
dimensiondouleurdesonpatient.
Douleur et responsabilité
Dansl’hypothèsed’uneactionenresponsabilitécivileouadministrativepourmanquementà
l’obligationdepriseenchargedeladouleur,c’estledroitcommunquis’applique,àsavoirla
responsabilitépourfaute.
Troisconditionsditescumulativesdoiventalorsêtreréunies:l’existenced’unefaute,d’un
dommageetduliendecausalité.
Lafautesedéfinitd’unefaçongénéralecomme«l’erreurdeconduiteintentionnelleounon,
susceptibled’engagerlaresponsabilitédesonauteur».(Dictionnaireduvocabulairejuridique)
Danslecadredelapriseenchargedeladouleur,lemédecincommetunefautes’ilfaitpreuvede
négligence,dedésintérêtdanslapriseenchargedeladouleurdupatient.L’existenceounon
d’uncomportementfautifs’analyse,entreautres,auregarddesdispositionsducodedesanté
publique,codededéontologieetplusparticulièrementenlamatièredel’article37«lemédecindoit
s’efforcerdesoulagerlepatient»etdesconnaissancesscientifiques.
Danscescirconstances,unmédecinquin’utiliseraitpasdesmoyensexistantspoursoulagerun
patientetlelaisseraitsouffrirpourraitvoirsaresponsabilitécivileengagéeetéventuellement
disciplinairesileConseildel’ordredesmédecinsestsaisidel’affaire.
– Unefautedanslapriseenchargedupatient:cettefautepeutêtreunmanquementau
stadedelaprévention,dutraitement,del’évaluationdupatientlorsdelapriseencharge
deladouleur.Ellepeuttrouveraussisonoriginedansl’actedesoinlui‐mêmeouune
insuffisanced’informationdupatient.
– Undommage:lafautedoitavoircauséunpréjudiceaupatientsoitenl’espècedes
douleursinutilescarcelles‐ciauraientpuêtreprisesenchargepardestraitementsplus
appropriés,soitenl’absencedechangementdetraitementsuiteàl’évaluationquilaisse
présumerunecarencedutraitement.
Ledommagesedéfinitcommelalésionsubieetlepréjudiceestlaconséquencedelalésion.
Enl’espèce,ils’agitd’indemniserledommagerésultantd’unmanquement,d’une
insuffisancedanslapriseenchargedeladouleur.
– Unliendecausalité:lacausedudommageestlaconséquencedelafaute.C’estparce
quelesdouleursn’ontpasétéprisesenchargecorrectement,selonlesrèglesdel’art,quele
patientasubidesdouleurs«inutiles».

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Ledommagedoitêtrelaconséquencedelafaute.Enl’occurrence,lemanquementàl’obligation
depriseenchargedeladouleuroulemanquementdanslapriseenchargedupatientdoitêtrela
conséquencedudommagecommedesdouleurssubiesparlepatient.Unepriseenchargedans
lesrèglesdel’artauraitpuéviterlesdouleurssubiesparlepatient.
Ilestànoterqu’enl’absenced’unseulélément,laresponsabilitéestécartée.Ainsi,silemédecina
donné«dessoinsconsciencieuxetconformesauxdonnéesactuellesetacquisesdelascience»maissides
douleursontmalgrétoutpersisté,saresponsabilitéestécartéeenraisondel’absencedefaute.Le
médecinrestetenuàuneobligationdemoyenetnonderésultat.Lesdispositionsdelaloidu
4mars2002nemodifientpaslanaturedelʹobligationàlachargedumédecin.Eneffet,celui‐ci
restetenudʹuneobligationdemoyendanslapriseenchargedeladouleur,àsavoirildoit
sʹefforcerdesoulagerladouleur.
Douleur et décision de justice
Pardécisiondu13juin2006,laresponsabilitéadministratived’uncentrehospitalieraétéretenue
pourabsencedepriseenchargedeladouleurd’unpatientadmisauxurgences.Vers8heures30,
cepatientestadmisauxurgences.Àlasuitededeuxtentativesinfructueusesdesondage,une
échographieestréaliséeà11heures.
Vers18heures30,lepatientdécède.
Lafilledudéfuntnecontestepaslesconditionsdepriseenchargedesonpère.Eneffet,ledécèsde
sonpèren’estlaconséquencenid’unretarddepriseencharge,nid’uneéventuelleinadaptation
decelle‐ci.
Enrevanche,ilestmisenavantl’absencetotaledepriseenchargedeladouleur:«Lecentre
hospitaliernedémontrenil’impossibilitéd’administreràl’intéressédesantalgiquesmajeursparvoie
veineuseousous‐cutanéeenraisondesonâgeetdesatensionartérielle,ni,danscettehypothèse,l’absenced’utilité
del’administrationparvoieoraled’antalgiquesmineurs;que,comptetenudel’étatdesouffranceetdela
pathologiedeMonsieurL,l’absencedetouttraitementantalgiqueestconstitutived’unefautede
natureàengagerlaresponsabilitéducentrehospitalier.»
Tantletribunaladministratifquelacourd’appelreprochentl’absencedepriseenchargedela
douleurdupatient:«[…]L’absencedetouttraitementantalgiqueestconstitutived’unefautedenatureà
engagerlaresponsabilitéducentrehospitalier».
Onpeutlégitimements’interrogersuruneéventuellequalificationpénalepourabsence
d’organisationdepriseenchargedeladouleur,serait‐ellequalifiéedemaltraitance?Àcejour,
nousn’avonspasdedécision,nidepublication.N’oublionspasqueparmilescritèresdemise
sousprotectiond’unenfant,lasantéestcitée(article375ducodecivil).Dansunavenirproche,ne
pasprendreenchargecorrectementladouleurdespersonnesvulnérablesdoncdesenfants
pourraitêtrequalifiédemaltraitanceetrelèveraitdanscecasdesjuridictionspénales!
Ilestprimordialquedanslesservicesunevéritableorganisationpluridisciplinairesoitmiseen
place:médecins,infirmiers,aides‐soignants;chacunaunrôledéterminantpouroptimiserla
priseenchargedupatientetprévenirtousfacteursdedouleur.
Textes officiels
Décretdu14janvier1974n°74‐27relatifauxrèglesde
fonctionnementdescentreshospitaliersetdeshôpitaux
locaux.
Loin°2002‐303du4mars2002relativeauxdroitsdes
maladesetàlaqualitédusystèmedesanté.
Loidu5mars2007réformantlaprotectiondel’enfance.