PATHOLOGIE RACHIDIENNE
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PATHOLOGIE RACHIDIENNE Dr Laguerre EPIDEMIOLOGIE • Fréquence élevée – Un épisode lombalgique au moins une fois dans sa vie chez 80% des individus – prévalence de 26% chez les actifs avec 2-8% d ’invalidité. • Un coût social – 33% des dépenses de santé des actifs • 2/3 compensation financière • 1/3 traitements • Une prise en charge à revoir – dans le lumbago • 95% guérison spontanée en 4S • 5% nécessitent un traitement de plus de 3 mois – si arrêt> 6 mois 50% de reprise de travail – si arrêt>12 mois <25% de reprise de travail – Après un premier lumbago • risque de récidive X 4 par rapport population Survol des éléments diagnostiques • 3 types de manifestations – Le syndrome rachidien – Le syndrome radiculaire ou lésionnel – Le syndrome sous lésionnel • compression médullaire en cervical et en dorsal • queue de cheval en lombaire • 3 types d ’écueils – manquer les « drapeaux rouges » ou signes d’alerte • le cancer • l ’infection • la fracture – Sous estimer les complications • La paralysie radiculaire • La queue de cheval – sous-estimer la prise en charge lombalgie chronique Bases anatomiques : la distribution métamérique • Métamères importants T4 T10 C7 T12 C8 C6 S2 L4 L5 S1 – – – – – – – – – T4 T10 T12 C6 C7 C8 L4 L5 S1 mamelon nombril plis inguinal pouce olécrane auriculaire rotule gros orteil petit orteil 4 L4 L5 S1 Hernies discales Hernies discales Le nucleus peut bomber sous le ligament intact : hernie ou protrusion discale Ou s’extérioriser à travers une brèche dans le ligament : hernie exclue La compression d’une ou de plusieurs racines nerveuses peut en résulter Signes cliniques • Lombalgie • Contracture • Sciatalgie Contracture douloureuse des muscles paravertébraux Attitude scoliotique L ’atteinte radiculaire lombaire : la cruralgie et la sciatique • La plus fréquente, très stéréotypée • associe – un syndrome rachidien – un syndrome radiculaire • suivant les trajets radiculaires • aggravée par des manœuvres de sensibilisation – toujours rechercher l ’atteinte de la queue de cheval • trouble vésico-rectal • atteinte S2-S3-S4 Signe de LASEGUE Témoin de la compression d’une racine L’élévation de la jambe est limitée par la douleur irradiée dans la jambe On note l’angulation avec l’horizontale Localisation des hernies et les conséquences neurologiques Foraminale Latérale Médiane - Une hernie foraminale peut comprimer une racine dans le trou de conjugaison - Une hernie latérale peut comprimer une racine à sa sortie de la moelle ou de la queue de cheval - Une hernie médiane peut comprimer plusieurs racines ou tout le fourreau dural Une hernie discale latérale peut comprimer 1 ou 2 racines adjacentes Compression de L4 Douleur et sensibilité Motricité Réflexe Compression de L5 Motricité Pas de réflexe Douleur et sensibilité Compression de S1 Douleur et sensibilité Motricité Réflexe Les complications : le syndrome de la queue de cheval • Apparition – Dans un contexte mécanique – Dans un contexte « alerte rouge » • clinique – récent troubles sphinctériens • Rétention d’urine • Incontinence • Perte de la sensibilité – Trouble de l’érection – Hypo ou Anesthésie en selle +++ – Atteinte motrice M.I • sévère • Progressive • Dépends du niveau L4 L5 S1 La radiculalgie paralysante • Une urgence chirurgicale si – installation dans les 48 h – progressive • Déficit moteur radiculaire – – – – De niveau 3 Incontestable L5 ou S1 Difficile L4 Attention aux troubles sphinctériens • récupération + La sciatique hyperalgique • Résistante aux morphiniques • En pratique – Pas d’amélioration sous morphine 30 mg x 2/j – Profil patient • Pousser les investigations – IRM – Avis chirurgical Myélographie opaque Myélographie à l’amipaque : aspect normal Hernie discale refoulant une racine Exclue Exclue migrée Sousligamentaire Sousligamentaire migrée Scanner Permet de bien localiser les hernies foraminales Foraminale Latérale Médiane Imagerie par résonance magnétique Imagerie par résonance magnétique Outre la visualisation de la hernie, l’IRM indique la teneur en eau du disque Outre la visualisation de la hernie, l’IRM montre les foramens et les racines La discographie injection d’un produit de contraste dans le disque Examen préalable à la nucléolyse Les aiguilles sont en place Nucléogrammes pathologiques L4-L5 : disque dégénéré, fuite, douleur L5-S1 : aspect normal, indolore Traitement des hernies discales • • • • Traitement médical Nucléolyse Nucléotomie percutanée Discectomie chirurgicale Traitement des hernies discales • Traitement médical – – – – – Repos - antalgiques AINS Décontracturants Massages Rééducation musculaire Chimionucléolyse • Injection d’enzyme (chimiopapaïne) • Discographie préalable • Hernie sous-ligamentaire uniquement • Réactions anaphylactiques ++ • Contre-indication : allergies • Ne peut être utilisée qu’une fois • Bons résultats (70%) • Lombalgies résiduelles Traitement chirurgical Curetage chirurgical classique ou Nucléotomie percutanée Ablation du nucleus avec préservation de l’annulus et du ligament Discectomie chirurgicale Syndrome de la queue de cheval Nucléus exclu extirpé chirurgicalement Discectomie chirurgicale - Les résultats sont bons à court et moyen termes - Les lombalgies persistent souvent (pincement de l’espace et arthrose inter vertébrale) - Intérêt d’une rééquilibration par la rééducation musculaire qui doit être entretenue régulièrement - Les récidives sont possibles Aspect d’un disque normal Aspect d’un disque dégénéré Arthrose avec ostéophytes Inter corporéaux Différents stades de la discopathie CANAL LOMBAIRE ETROIT Sténose canalaire lombaire Les lombalgies. 90 % Apparaissent habituellement en position debout, aggravées par la marche et l'hyperlordose, soulagées par le repos et la position en cyphose lombaire et/ou l'accroupissement. La claudication radiculaire intermittente Sensitive et motrice, mal systématisées, migratrices voire à bascule. Elle apparait à la marche imposant l'arrêt ( périmètre de marche ). Paresthésies des MIF Brûlures, engourdissement, fourmillements, picotements Essentiellement à la station debout prolongée immobile et paradoxalement amélioration par la marche. La " lourdeur lombaire " est aussi améliorée par le mouvement. Plus rarement Dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, incontinence, troubles de l’érection. L'EXAMEN CLINIQUE Il est souvent pauvre. La distribution polyradiculaire. Influence de la posture et de l'effort. Il élimine une sciatique par hernie discale, une artériopathie, une polynévrite (diabète), une coxarthrose. IMAGERIE Les clichés lombaires peuvent être évocateurs ou montrer des facteurs aggravants ( scoliose, spondylolysthésis, discopathie ..). Le diagnostic est porté au scanner lombaire sans injection par un aspect trifolié et un diamètre antéro-postérieur du canal lombaire < 14 mm. Il se porte le plus souvent au niveau L4, L5. L'IRM lombaire demeure indiquée en cas de doute. TRAITEMENT Ttt médical ---- Repos Orthèse de contention ---- AINS et antalgiques. ---- Eventuellement infiltration épidurale. Ttt chirurgical Pour les formes déficitaires ou rebelles. ---- Laminectomie de décompression : Lourd, ostéosynthèse. ---- Recalibrage du canal lombaire ( J. Senegas ) préserve la stabilité lombaire et évite l'ostéosynthèse. Le résultat est bon et assez rapide sur les signes radiculaires dans 80% des cas, plus lent et moins net sur les lombalgies associées. 20 % d'échec, 10 % d'aggravation. PRINCIPES DE LA CHIRURGIE COMPRESSION MEDULLAIRE Compression postérieure. • Syndrome cordonnal postérieur Compression latérale: BrownSéquard • Syndrome pyramidal et cordonnal postérieur homolatéral • Déficit thermo-algique contro-latéral Compression centro-médullaire. • Syringomyélie • Déficit thermo-algique sans syndrome souslésionnel. Etiologies • Intradurales – Intramédullaires – Extramedullaires • Extradurales Intradurales-intramédulaires • Rares • Tumorales : épendymome ou astrocytome • Clinique : compression progressive, syndrome syringomyèlique possible • Diagnostic IRM médullaire IRM médullaire séquence T1, coupes sagittale et axiale Hypersignal centromédullaire en regard de T12 Astrocytome Intradurales-extramédullaires • Les plus fréquentes Tumeurs • NEURINOME MENINGIOME • Homme>40 ans • Cervical++ • douleurs à prédominance NOCTURNE puis signes de compression progressive • IsoT1, hyperT2 parfois kystique • Rehaussement intense et homogène après Gadolinium • Aspect en SABLIER si extension extra-médullaire • • • • Femme>40 ans Thoracique ++ Compression médullaire progressive IsoT1 et T2, Rehaussement intense et homogène après Gadolinium; Masse rattachée à dure-mère en QUEUE de COMETE TUMEURS MULTIPLES NEUROFIBROMATOSE +++ MENINGIOME CERVICAL Traitement • Chirurgical : exérèse + anapath • Bon pronostic après exérèse complète • Mauvais pronostic des neurofibromatoses Extradurales • Tumorales : – Métastases épidurale ou vertébrale – Hémopathies – Tumeurs primitives vertébrales • Dégénératives : – Myélopathie cervicarthrosique • Infectieuses : – Spondylodiscite • Hernies discales • Hématome épidural • Principaux cancers donnant des métastases osseuses : • Poumon • Prostate (donne aussi des métas ostéocondensantes pures) • Rein • Sein • Thyroïde Spondylodiscite • Terrain : Tuberculose connue, ou porte d’entrée infectieuse • IRM : hypoT1, hyperT2 avec prise de contraste du disque, plateaux vertébraux en miroir, avec abcès des parties molles adjacentes • Ponction biopsie discovertébrale avec anapath + bactério • Recherche autres localisations et portes d’entrée • TTT : ATB + immobilisation + TTT porte d’entrée CHIARI et syringomyélie EMPYEME • Ablation volet, plastie … Triple Ab IV 6 semaines • Duroplastie, cranioplastie à 6 mois FIN
