La prise en charge globale de patients précaires

Contact: Pôle de Santé des Envierges // Isabelle Gueguen, infirmière - Marie Chevillard, médecin - Mady Denantes, médecin – Gabriel Dufaure Directeur de Gautier Wandelen // [email protected] // Conception: François Raymond
Patient
au cœur de
la prise en
charge
Infirmier/e
libéral/e ou SSIAD
Médecins
généralistes
Professionnels
intervenant à
domicile
Réseau
Personnels de la résidence intervenant auprès
du patient dans les actes de la vie quotidienne
• Paramédicaux
(kinésithérapeute,
orthophoniste, podologue,
diététicien/ne)
• Pharmacien/nes
• Laborantin/es
• Ambulancier/es
• Auxiliaires de vie, aides soignants
• Aides médico-psychologiques
• Bénévoles
• Personnels administratifs
• Cuisiniers
« Le travail en équipe est indispensable, il permet que personne ne soit indispensable. » M. T., patient.
La résidence Gautier
Wendelen, agréée à l’aide
sociale, est gérée par Les
Petits Frères des Pauvres.
Elle accueille 36 résident/es,
des personnes de plus de 50
ans fragilisées par leurs
parcours de vie (rupture,
errance, rue), dans des
espaces de vie communs et
des appartements privés.
Le Pôle de Santé des
Envierges regroupe des
professionnels de santé
soucieux d’améliorer l’accès
aux soins et de réduire les
inégalités sociales de santé,
intervenant sur un quartier
de l’est parisien.
Le patient est le dénominateur commun entre tous les intervenants. Toute interaction entre les différents professionnels est rendue
possible par la volonté commune de prise en charge du patient dans sa globalité. Il s’agit de faire émerger des demandes en
dédramatisant le contact avec le corps médical. En effet, ces patients précaires ont la plupart du temps connu un parcours de soin
chaotique et un contact difficile avec les professionnels de santé (nombreux passages aux urgences). L’objectif final est le bien-être
du patient au quotidien, en sachant entendre ses priorités par rapport aux priorités médicales, en respectant ses habitudes de vie
(tabac, alcool) dans la limite du respect des autres.
Intérêts pour les professionnels:
• Mise en commun des compétences
• Partage des réseaux
• Analyse des pratiques individuelles
et réflexions autour des prises en
charge
• Partage des prises en charge
difficiles afin de prévenir
l’épuisement professionnel de
l’ensemble des intervenants
• Valorisation des intervenants non
professionnels de santé,
pleinement intégrés à la prise en
charge
Outils de communication:
• Visites à domicile conjointes entre
médecin et infirmier/e
• Cahiers de transmission individuels
• Cahier de transmission collectif
• Téléphones, SMS et mails
• Salle de travail dédiée aux
professionnels médicaux
• Hôpitaux
• Réseau soins palliatifs
• Centre de santé, CMP
• Services de tutelles
• Services sociaux
• HAD
Des « histoires de vie » illustrant ce poster seront présentées lors des temps d’échange de l’exposition.
• Suivi médical aigu
et chronique
• Synthèse du dossier
médical et adaptation
des traitements
• Formation d’étudiants en
médecine
• Travaux de recherche
universitaire
• Coordination globale des soins
• Suivi quotidien
Perspectives à travailler:
• Systématiser une consultation
dédiée aux dépistages
• Proposer des séances d’éducation
thérapeutique à destination des
patients de la résidence et du
quartier
• Créer un groupe de parole pour
faire émerger les demandes
• Organiser des réunions de
synthèse avec l’ensemble des
intervenants
Services
d’aide à
domicile
La prise en charge globale de patients précaires
résidents en petites unités de vie
L'exemple du Pôle de Santé des Envierges à Paris