virologie - CHU Sainte
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F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2016-04) Analyses du laboratoiren de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Centre hospitalier : _____________________________ Identification du patient Adresse: Numéro civique Rue ______________________________ Nom, Prénom : Municipalité Pays/Province ______________________________ Code postal __________________ Téléphone: ______________________ FAX: _____________ MD requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Sexe : F M # Dossier ou # Ass. maladie : Prélevé par: ____________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises Date de naissance : Infection congénitale ou Virus à rechercher :_________________________________ Plaquer carte Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON BIOLOGIE MOLÉCULAIRE VIROLOGIE Autopsie Culture routine VAUTG Spécifier :____________________ Biopsie PCR autre :_____________________ Culture routine VBIOP Spécifier :____________________ (incluant recherche de CMV par culture en tube et lamelle) Génital Détection de HSV 1 et 2 par TANN HSV12 Anus Pénis Vagin/ Sécrétions vaginales Vulve Culture routine VSHV Culture Chlamydia trachomatis CHLAT Détection de HSV 1 et 2 par TANN HSV12 Culture routine VSHV Culture Chlamydia trachomatis CHLAT Col Urètre/ Sécrétions urétrales Autre (spécifier): ____________________ Liquide Amniotique Culture routine VLAM4 (incluant recherche de CMV par PCR quantitatif et culture en tube) Recherche Rubéole RUB1 PCR Herpès simplex 1 et 2 quantitatif QHSVG PCR VZV spécifique PCRVZ PCR autre :____________________ (PCR et culture sur lamaelle) Céphalorachidien (LCR) Culture routine VLCR2 PCR CMV quantitatif QCMVG PCR EVB quantitatif QEBVT PCR Herpès simplex 1 et 2 quantitatif QHSVG PCR JC/BK quantitatif BKJCG PCR VZV spécifique PCRVZ PCR Entérovirus PCREN PCR autre :____________________ Pleural Culture routine VLIQ PCR autre :____________________ Autre liquide : ___________________ Oeil PCR CMV quantitatif QCMVG PCR EVB quantitatif QEBVT PCR Herpès simplex 1 et 2 quantitatif QHSVG PCR VZV spécifique PCRVZ Humeur aqueuse Vitré Conjonctive Peau - Vésicule - Grattage F-1710 # INV. 3994957 (RÉV. 2016-04) Détection de HSV 1 et 2 par TANN HSV12 Culture routine VOEIL Culture Chlamydia trachomatis CHLAT Détection de HSV 1 et 2 par TANN HSV12 Culture routine VSHV Immunofluorescence IFDHV Culture autre : ______________________ Analyses du laboratoire de VIROLOGIE PCR autre :____________________ PCR autre :____________________ Recto/Verso F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2016-04) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire 3175, Côte Sainte-Catherine, Montérla, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Centre hospitalier : _____________________________ Identification du patient Adresse: Numéro civique Rue ______________________________ Municipalité Pays/Province ______________________________ Code postal __________________ Téléphone: ______________________ FAX: _____________ Nom, Prénom Sexe : F M MD requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Prélevé par: ___________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises Infection congénitale Virus à rechercher :_________________________________ # Dossier ou # Ass. maladie : Date de naissance : ou Plaquer carte Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON Respiratoire Aspiration (sécrétion) naso-pharyngée (SNP-LUKI) VIROLOGIE Protocole salle d'urgence BIOLOGIE MOLÉCULAIRE 1, 2 ( Si 3 ans et plus ) PURG Aspiration (sécrétion) endo-trachéale (SET) P R T) 3 Protocole unité de soins PUDS2 2, 3 PISI2 Protocole immunosupprimé-soins intensifs Écouvillon naso-pharyngé (Flocked swab) Protocole clinique externe 2 PEXT Expectoration Culture routine VRSP Culture routine VRSP Culture Chlamydia trachomatis CHLAT 5, 6 VCMV3 Recherche de CMV 9 Autre (spécifier):____________________ 9 Autre (spécifier):____________________ Gorge 2, 3, 4, 5, 7 Lavages Broncho-alvéolaire : PROTOCOLE BAL STDFK Standard / FKP 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 BALIM Immunosupprimés-soins intensifs 9 Autre (spécifier):____________________ Autre (spécifier) :______________ Autre (spécifier):____________________ 9 1 4 2 5 Test antigénique rapide (RSV, Influenza) Culture virale de routine 3 PCR multiplex respiratoire Immunofluorescence pour virus respiratoire Culture CMV en tube 6 PCR CMV quantitatif 7 Culture CMV sur lamelle (Shell vial) PCR Adénovirus quantitatif 9 Inclure le nom du virus recherché et la méthode spécifique 8 PCR CMV quantitatif QCMVG PCR EVB quantitatif QEBVT PCR Adénovirus quantitatif PADEG PCR Herpès simplex 1 et 2 quantitatif QHSVG PCR JC/BK quantitatif BKJCG PCR VZV spécifique PCRVZ PCR Parvovirus B19 PARVO PCR autre:______________ Sang EDTA Selles Culture routine CSELL Recherche Rotavirus et A4041 Adénovirus 40 - 41 PCR autre:______________ Urine Culture routine VURI5 PCR JC/BK quantitatif BKJCG Recherche de CMV VCMV3 PCR autre:______________ (PCR quantitatif et culture en tube) Recherche Oreillons REOR1 (PCR et culture en tube) Recherche Rubéole RUB1 (PCR et culture sur lamelle) Culture autre :__________________ Autre échantillon : Culture : PCR : ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ F-1710 # INV.:3994957 (RÉV. 2016-04) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso
