Diagnostic des états d`agitation des sujets âgés
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Versailles.
Article reçu le 02.04.2002- Accepté le 05.04.2002.
MISE AU POINT
Diagnostic des états d’agitation des sujets âgés
Diagnosis of agitation in the older adults
BAZIN N
La Revue de Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN
2002
451
RESUME
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sujet âgé nécessite, comme tous les autres troubles
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s
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et de recherche étiologique seule capable de mener
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-
tement issue de l’enquête étiologique. Lorsque l’agi
-
tation est due au syndrome démentiel lui même, elle
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-
rée et régulièrement réévaluée.
Conclusion :
Des actions de formation des interve
-
nants professionnels ou de l’entourage familial des
sujet
s
âgés ayant des
t
roubles cogni
t
if
s
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t
permettre d’améliorer largement la prise en charge
de l’agitation des malades déments vivant à domici
-
le ou en institution.
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ment and regular evaluation.
Conclusion :
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-
fessional staff or family circle involved in the care of
older adult
s
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t
ive disorders should
f
acili
t
a
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e
improvement in the treatment of demented patients
living at home or in institutions.
Revue de Gériatrie 2002;27:451-456
Key words :
Dementia itselft - Demented patients.
La Revue de Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN
2002
452
P
orte d’entrée très fréquente de no
m
breux
tableaux cliniques aussi variés que le globe uri
-
naire ou l’état dépressif, les troubles du com-
portement du sujet âgé nécessitent une recherche étio
-
logique minutieuse et co
m
plète, seule cap able de
m
ener à une attitude thérapeutique adaptée. L’agita-
tion est, parmi les troubles du comportement, celui qui
est l
e
plus fréquem
m
ent rapporté.
I
l s’agit d’une
«
aug-
mentation désordonn ée de l
’
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m
e
«
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et
«
gênante
»
,
suscitant rapide
m
ent une demande d’aid
e
de la part de
l’entourage. La difficulté de la démarche diagnostique est
liée au fait que les causes d’agitation sont très nom-
breuses et variées, psychiatriques ou non psychiatriques
et une difficulté supplé
m
entaire est liée au caractère sou-
vent urgen
t
de la situation, notamment en cas de mise
en danger du patient et
/
ou de son entourage.
Les problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques
posés par les états d’agitation du sujet âgé en général
sont exacerbés chez le sujet atteint de démence. En
effet, le diagnostic étiologique est plus difficile à faire du
fait des difficultés de co
m
munication avec le patient
majorés par ses troubles mnésiques. Pourtant toutes les
étiologies rencontrées chez les sujets âgés non déments
peuvent aussi se rencontrer chez les sujets déments et
doivent donc être consciencieusement explorées. Aussi,
chez un sujet âgé démen t, ce n ’est que
lorsque
qu’aucune étiologie n’est retrouvée et alors que cette
rech
e
rche étiologique est régulièrement reprise et le
diagnostic réévalué, que l’on peut attribuer un trouble
du comportement à une manifestation de la démence
elle-même. Se pose alors une seconde difficulté : celle
du traitement. L’approche médicamenteuse est tou-
jours la pre
m
ière évoquée alors que l
’
approche non
m
édicamenteuse du trouble p
e
ut être plus efficace et
peut éviter au patient d’être exposé au risque d’effets
indésirables des médicaments. Le plus souvent c’est la
double approche qui est mise en oeuvre et l’adéquate
combinaison des deux approches la plus efficace dura
-
blement.
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
___________________
La recherche étiologique à mener devant une agitation
chez un sujet âgé nécessite une dé
m
arche rigoureuse
avec plusieurs niveaux d’analyse : niveau sympto
m
a-
tique, syndromique et étiologique. La dé
m
arche peut
être simple
(
exe
m
ple d’une agitation révélatrice d’un
globe urinaire ou d’une douleur profonde) ou complexe
(exemple d’une agitation issue d’un délire onirique dans
le cadre d’une confusion d’origine iatrogène liée à la
prescription d’un anxiolytique pour une angoisse liée
elle même à un syndrome dépressif… ). Ces situations
sont très fréquentes en gériatrie et on pourrait multi-
plier et co
m
plexifier les exe
m
ples sans pour autant
s’éloigner de la réalité clinique.
I
l est évident qu’il est
impossible d’établir une liste
exhaustive des étiologies
possibles d’un état d’agitation chez le sujet âgé.
Sur le plan psychiatrique, c’est bien sûr avant tout les
élé
m
ents délirants qu’il faut rechercher. Une descrip-
tion sémiologique précise est indispensable : délire aigu
ou chronique,
m
écanis
m
es mis en jeu
(
hallucination,
interprétation, imagination ou illusion), thèmes délirants
(de persécution, de jalousie, de spoliation, még
a
lo
m
a-
niaques, de filiation …). Outre l’aide diagnostique, cette
description sémiologique précise permettra de suivre au
m
ieux l’évolution des troubles. La mise en évidence
d’éléments délirants et leur description ne suffit pas : le
cadre étiologique de survenue de ce délire doit être
ensuite soigneuse
m
ent étudié en replaçant le délire
dans son contexte plus global. La confusion
(
d
é
lire
riche onirique, souvent à mécanisme hallucinatoire), la
démence (délire souvent pauvre, interprétatif et/ou hal
-
lucinatoire accompagné de troubles cognitifs marqués),
la décompensation d’une psychose ancienne et surtout
la dépression (un délire inaugural chez le sujet âgé sans
antécédents psychiatriques entre le plus souvent dans
ce cadre diagnostique) sont les diagnostics les plus fré
-
quemment retrouvés.
Il faut insister sur la dépression qui est particulièrement
fréquente dans les contextes d’adaptation secondaire à
un changement de vie (deuil, placement, handicap…),
que le sujet âgé soit dément ou non. La dépression est
souvent source d’agitation voire de co
m
portements
agressifs lorsqu’il existe des éléments délirants en rap
-
port avec la dépression ( 1 ). Les
m
écanis
m
es de ces
délires dépressifs sont le plus souvent interprétatifs,
parfois hallucinatoires
(
hallucinations auditives
)
et les
thèmes de persécution, de préjudice, de spoliation sont
les plus fréquents. Mais la dépression peut aussi être
source de comportement agressifs en dehors de toute
idée délirante. Ainsi Lyketsos a montré que les compor
-
tements d’agressivité physique des patients atteints de
m
aladie d’Alzhei
m
er étaient plus fortement liés aux
symptômes dépressifs qu
’
aux délires et aux hallucina-
tions
(2).
Il faut aussi rappeler que l’étiologie de sy
m
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m
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chiatriques source d’agitation, n
’
est pas toujours psychia-
trique
surtout chez le sujet âgé. Les exemples sont très
no
m
breux : l’épisode maniaque mê
m
e typique peut avoir
une étiologie somatique
(
iatrogène, lésion cérébrale,
troubles endocriniens…
)
, les hallucinations peuvent être
liées à un déficit sensoriel
(
syndrome de Charles Bonnet
avec hallucinations visuelles liées à une
baisse de l’acuité
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Amélioration symptomatique des vertiges - Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique
du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres démences
).
La Revue de Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN
2002
454
visuelle
)
etc… La réponse à ces troubles ne consiste
pas à prescrire des médicaments psychotropes.
ÉV
ALUA
TION DE L’AGIT
A
TION
________________
L’utilisation d’échelles évaluant les troubles du compor
-
tement est intéressante à plusieurs niveaux. En premier
lieu, elle permet la
m
ise en plac
e
et l’utilisation d
’
un
langage com
m
un favorisant la com
m
unication et la
cohésion entre les différents membres de l’équipe soi
-
gnante pour les patients en institution, et entre les dif
-
férents intervenants auprès des p
a
tients vivant à leur
domicile. L’utilisation d’une échelle permet, dans le
m
ême te
m
ps, d
’
obtenir une description sé
m
iologique
précise, qui aide l’approche diagnostique et étiologique.
Parlant tous le même langage et ayant bien décrit les
symptô
m
es, il est plus facile de poser un diagnostic
puis d’assurer un suivi évolutif précis qualitatif et quanti
-
tatif portant à la fois sur les sy
m
ptô
m
es et l’efficacité
des thérapeutiques entreprises
.
Par ailleurs, il est fré-
quent de constater qu’en institution, l’évaluation précise
des comportements d’agitation permet sensiblement
d’éviter les comportements de rejet inhérents à ce type
de trouble du comportement
(3).
Il existe deux types d’échelles pour év
a
luer l’agitation
des sujets âgés dé
m
ents : les échelles d’évaluation de
l’agitation et les échelles évaluant l’ensemble des symp
-
tômes dits «psycho-comportementaux ". Ces dernières
sont des échelles de recueil de données qui se situent à
un niveau p ur ement descriptif, mettant au
m
ême
niveau des données de natures très différentes et obli
-
geant à mettre en place une démarche compréhensive
des troubles dans un second temps. Par exemple, l’agi
-
tation
(
symptôme observé) peut être en rapport avec
des idées délirantes de persécution (symptôme retrouvé
à l’interrogatoire), elles
m
êmes entrant dans le cadre
d’un syndrome dépressif (niveau diagnostic étiologique).
L’Inventaire Neuropsychiatrique (NPI)
est l’échelle
la plus utilisée dans ce domaine. Elle a été conçue par
Cu
m
mings et ses collaborateurs (4) et traduite en fran-
çais par Robert et ses collaborateurs ( 5 ) .
C
ette échelle
évalue 12 domaines comportementaux parmi lesquels
l’item Agitation/Agressivité. Cet item est défini par la
question principale : «Y-a-t-il des périodes pendant les
-
quelles l
e
patient refuse d
e
coopérer ou ne laisse pas
les gens l’aider ? Est-il difficile de l’amener à faire ce
qu’on lui demande ?» et 8 questions qui permettent de
préciser ce comporte
m
ent d
a
ns la vie quotidienne
(tableau 1)
. Chaque question est évaluée en oui (symp
-
tôm
e
présent
)
/
non (sy
m
ptô
m
e absent
)
, en fréquence
(
quelquefois, as
s
ez souvent, fréquem
m
ent, très fré-
que
m
m en t
)
et en gr avité
(
perturbatio n légère,
m
oyenne, importante
)
.
P
ar ailleurs, il existe un ite
m
Comportement Moteur Aberrant défini par la question :
«
le patient fait-il les cent pas, refait-il sans cesse les
même choses comme ouvrir les placard ou les tiroirs,
ou tripoter sans arrêt des objets ou enrouler de la ficelle
ou du fils ?».
La
B
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(
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AVE-AD) est aussi une échelle
d’évaluation co
m
portementale globale
( 6 , 7 )
. Elle co
m
-
porte six grands domaines parmi lesquels on retrouve
l’item Agressivité qui distingue les Accès verbaux, les
Menaces physiques et/ou Violences et l’Agitation sans
plus de précision sémiologique. Par ailleurs, il existe un
item Trouble des Activités dans lequel figure les com
-
porte
m
ents de Fugue, les Activités
s
ans objet et les
Activités inappropriées.
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Tableau 1 : Evaluation de l’agitation/agressivité à partir du
du NeuroPsychiatric Inventory (NPI).
Table 1 : Evaluation of agitated
/
aggressive behavlours through the
Neuro Psychiatric Inventory (NPI).
Item Agitation/Agressivité du NPI :
Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient/la patiente refuse de coopérer ou
ne laisse pas les gens l’aider ? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui deman
-
de ?
si la réponse est oui,
posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous
1.
Le patient/la patiente est-il/elle agacé(e) par les personnes qui
essayent de s’occuper de lui/d’elle ou s’oppose-t-elle à certaines
activités comme prendre un bain ou changer de vêtements ?
oui non
2.
Le patient/la patiente est-il/elle but(é)e, exige-t-il/elle que tout
soit fait à sa manière ?
oui
non
3.
Le patient/la patiente est-il peu coopératif(ve) et refuse-t-il/elle
l’aide qu’on lui apporte ?
oui
non
4.
Le patient/la patiente a-t-il/elle d’autres comportements qui font
qu’il n’est pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ?
oui
non
5.
Le patient/la patiente crie-t-il/elle ou jure-t-il/elle avec colère ?
oui non
6.
Le patient/la patiente fait-il/elle claquer les portes, donne-t-il des
coups de pieds dans les meubles ou lance-t-il/elle des objets ?
oui
non
7.
Le patient/la patiente essaie-t-il/elle de frapper les autres ou de
leur faire du mal ?
oui
non
8.
Le patient/la patiente montre-t-il/elle d’une autre façon son
agressivité ou son agitation ?
oui non
Pour chaque réponse positive, déterminez la fréquence et le degré de gravité.
La Revue de Gériatrie, Tome 27, N°6 JUIN
2002
455
La Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
est une échelle d’évaluation spécifiqu
e
des manifesta-
tions d’agitation observées en intitution
(8)
. Les auteurs
définissent l’agitation comme une «activité inappropriée
qui n’est pas jugée par un observateur extérieur comme
résultant directement des besoins ou de la confusion de
la personne agitée».
I
ls distinguent Agitation Physique
et Agitation Verbale, chacune associées ou non à de
l
’
Agressivité et recensent 29 comporte
m
ents d’agita-
tion différents
(tableau 2)
.
En comparant ces trois instruments par
m
i de no
m
-
breux autres, on ne peut que constater que sous le
m
ême terme d’Agitation, les symptômes évalués sont
très différents d’une échelle à l’autre, les auteurs n’utili
-
sant pas tous la mê
m
e définition du t
e
r
m
e. Ainsi par
exemple le NPI définit l
’
agitation plutôt com
m
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ent d
’
op po sition et no te so us l
’
item
Co
m
portement Moteur Aberrant ce que l’on retrouve
dans l’Agitation Physique Non Agressive de la CMAI ;
la fugue est comprise dans l’agitation pour la CMAI
alors qu’elle ne l’est pas pour le NPI ou la BEHAVE-
AD …
Il en ressort qu’il est indispensable pour toute étude sur
l’agitation, de faire état précisément de l’instrument de
mesure utilisé : l’agitation mesurée par la NPI n’est pas
semblable à l’agitation évaluée par la CMAI .
PRÉV
ALENCE DE L’AGIT
A
TION
________________
Plusieurs études ont cherché à évaluer la fréquence
d’apparition de l’agita
t
ion chez les sujets âgés. Les
résultats ne sont pas
tous concordants : selon les
études, de 10 à 90% de patients dém
e
nts présente-
raient ce trouble
(9,10)
du fait surtout des difficultés d’éva
-
luation du trouble que nous avons mentionné plus haut.
I
l se
m
ble néanmoins que ce trouble est d’autant plus
fréquent que la démence est sévère, que son apparition
e
s
t aussi fréquente en institution qu’en ambulatoire
puisque son apparition au domicile est en lui-mê
m
e
source d’institutionnalisation des patients
(11).
Une étude américaine récente ( 1 2 ) faite en population
générale, portant sur 5092 sujets âgés de plus de 65
ans représentant 90 % de la p opulation âg
é
e de la
région étudiée, permet de présenter ces données chif
-
frées. Elle montre que l’agitation mesurée avec le NPI
est retrouvée beaucoup plus souvent chez les sujets
âgés déments que chez les sujets âgés non déments
(
23,7% versus 2,8%), d’autant plus souvent que la
démence est plus évoluée
(
12,7% dans l
e
s démences
légères, 24,4% dans les démences d’intensité moyenne
et jusqu’à 28,6% dans les dé
m
ences sévères s
e
lon la
classification de la CDRS), plus souvent s’il s’agit d’une
dé
m
ence vasculair
e
qu’une démence type Alzheimer
(
32,3% versus 22,4%). C’est le trouble du comporte-
ment le plus fréquemment retrouvé chez les sujets âgés
dém
e
nts après l’apa
t
hie
(
2 7,4 %) alors que chez les
sujets âgés non déments il apparaît au 5 ° rang après la
dépression (7,0%
)
l
’
anxiété
(
5,6%), l’irritabilité
(
4,5%
)
et l’apathie (3,1%). Aarsland a montré que les compor
-
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s
âg
é
s
Agitation physique non agressive
1. Cherche à saisir
2. Déchire les affaires
3. Mange des produits non comestibles
4. Fait des avances sexuelles physiques
5. Déambule
6. Se déshabille, se rhabille
7. Attitudes répétitives
8. Essaie d’aller ailleurs (fugues)
9. Manipulation non conforme des objets
10. Agitation généralisée
11. Recherche constante d’attention
12. Cache des objets
13. Amasse des objets
Agitation verbale non agressive
14. Répète des mots, des phrases
15. Se plaint
16. Emet des bruits bizarres
17. Fait des avances sexuelles verbales
Agitation et agressivité physiques
18. Donne des coups
19. Bouscule
20. Mord
21. Crache
22. Donne des coups de pied
23. Griffe
24. Se blesse, blesse les autres
25. Tombe volontairement
26. Lance des objets
Agitation et agressivité verbales
27. Jure
28. Est opposant
29. Pousse des hurlements
Pour chaque item, la cotation est faite en 7 points en fonction de la fréquence du
trouble:
O : non évaluable ; 1 : jamais; 2 : moins d’une fois par semaine ; 3 : une à deux
fois par semaine ; 4 : quelques fois au cours de la semaine ; 5 : une à deux fois par
jour ; 6 : plusieurs fois par jour ; 7 : plusieurs fois par heure.
Tableau 2 : Echelle de Cohen-Mansfield.
Table 2 : Cohen-Mansfield Scale.
6
1
/
6
100%
