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FORMATIONS CONTINUES Association Loi 1901 - N° d'enregistrement DFPC: 988/0379/09/R Formation pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles: 2. Bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse et en dialyse péritonéale version 1 1 SOMMAIRE 1. Thème..................................................................................................... p 3 2. Contexte......................................................................................... p 3 3. But de la démarche................................................................................ p 3 4. Objectifs................................................................................................. p 3 5. Plan d'action............................................................................................ p 4 6. Organisation............................................................................................ p 4 7. Groupe de travail.................................................................................... p 6 8. Groupe test............................................................................................. p 6 9. Revue de littérature................................................................................ p 6 9.1 La réglementation ….......................................................... p 6 9.2 Les recommandations........................................................ p 7 10. Sélection des critères de qualités pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques........................................................................................... p 8 11. Connaissances..................................................................................... p 9 12. Hygiène................................................................................................ p 10 12.1 : Standardiser les pratiques d'hygiène ............................ p 10 12.2 : Appliquer les précautions standard en accord avec la réglementation............................................................................ p 11 12.3 : Respecter les bonnes pratiques d'antisepsie lors de la pose ou de la manipulation des cathéters d'hémodialyse en accord avec les récentes recommandations............................. p 12 12.4: Surveillance.................................................................... p 13 2 1. Thème: Prévention des infections associées aux soins( IAS) pour les patients pris en charge en unités d'hémodialyse et en dialyse péritonéale. 2. Contexte: 2.1 Le risque infectieux est omniprésent en hémodialyse et en dialyse péritonéale, ceci étant du à de nombreux facteurs : Le risque infectieux est omniprésent en hémodialyse et du à de nombreux facteurs : Causes inhérentes au traitement de l’IRC : L’hémodialyse est un acte invasif nécessitant un accès vasculaire itératif : (312 ponctions par an en moyenne par patient) et représente un facteur de risque prédisposant aux infections à chaque étape du processus d’épuration (eau de dialyse, générateur, accès vasculaire). Causes inhérentes au patient lui-même : Le patient insuffisant rénal chronique présente une susceptibilité accrue à l’infection liée à une diminution de ses défenses immunitaires, d’une part due à sa pathologie (l’insuffisance rénale altère directement ou indirectement les fonctions neutrophiles et leucocytaires) et d’autre part liée aux traitements qu’il reçoit (la technique de dialyse en elle-même, les traitements immuno-suppresseurs, anti-inflammatoires,…). Enfin, l’insuffisance rénale chronique dialysée est caractérisée par une mauvaise réponse à la vaccination (de 25 à 50 % des patients insuffisants rénaux sont concernés) Causes inhérentes à l’environnement : Vie communautaire et contamination manuportée, dispositifs médicaux partagés. L'infection est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez le patient insuffisant rénal dialysé et serait responsable de 15% des décès La prévention de ces infections a fait l'objet de recommandations élaborées par la Société française d'hygiène hospitalière (SFHH) et par la Haute Autorité de Santé (HAS). 3. But de la démarche: Diminuer la morbidité et la mortalité liées aux complications infectieuses des patients en hémodialyse. Faire appliquer les précautions standard par les professionnels de santé. Améliorer l'observance de l'hygiène des mains. Diminuer le nombre des accidents exposant au sang. Améliorer la traçabilité du soin et le signalement des infections nosocomoiales. 4. Objectifs pédagogiques: - Actualiser et perfectionner les connaissances théoriques des professionnels. - Standardiser les pratiques d'hygiène lors des soins aux patients en accord avec les récentes recommandations nationales. - Standardiser la pratique de surveillance et de signalement des infections liées aux soins en accord avec les récentes recommandations. - Appliquer les précautions standard en accord avec la réglementation. 3 A l'issue de la formation le stagiaire doit être capable de: Respecter les bonnes pratiques d'hygiène du soin et autour du soin en hémodialyse et dialyse péritonéale, identifier la survenue de complications ou évènements indésirables en relation avec les règles d'hygiène, développer une compétence en matière de prévention du risqaue infectieux, garantir le signalement des infections liées aux soins. 5. Plan d'action: Formation: - Elaboration d'un programme de formation aux bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse et dialyse péritonéale (Annexe 2) + ateliers pratiques. - Questionnaire de satisfaction (Annexe 3) - Grille d'évaluation post formation ( Annexe 4) - Attestation de formation ( Annexe 5) - Mise en ligne sur le site internet du RESIR des résultats d'évaluation, des documents produits par le groupe de travail, de l'évolution des indicateurs, des recommandations mises à jour. ( http://www.resir.nc) Audit - Conseil (à la demande) - Aide à l'élaboration de protocoles de soins standardisés, identification et suivi des indicateurs, aide à l'élaboration des méthodes d'évaluation et d'amélioration continue: conseil. - Réalisation des évaluations ( audits cliniques, pertinence de revues de soins, …): audit. 6. Organisation: - Lieu et dates des formations: Les formations se dérouleront soit au siège de l'Association RESIR, 193 rue A. Bénébig pour Nouméa et le grand Nouméa, soit dans les unités de dialyse en brousse et dans les îles. Elles seront dispensées selon un calendrier établi lors de la signature des conventions avec les établissements de soins ) - Durée de la formation: La formation se déroulera sur une journée ( 6 heures: 3 heures le matin et 3 heures l'après-midi) - Nombre de stagiaires: La formation sera dispensée pour un maximum de 10 stagiaires par journée de formation. 4 - Coût des prestations: 1. Formation sur 6 heures: projection d'une vidéo ( infections nosocomiales: urgences) et d'un diaporama, remise d'un support de formation pour chaque stagiaire (Annexe 2), ateliers pratiques avec frictions à la solution hydroalcooliques ( respect des 6 temps), préparation cutanée (respect des 4 temps), questionnaire de satisfaction (Annexe 3), collations. Dans un délai d'un mois suivant la formation : contrôle des connaissances post formation par le formateur sous forme de questionnaire (Annexe 4). Les questionnaires sont corrigés par le formateur. L'obtention d'une note d'au moins 12/20 donne lieu à la délivrance par l'organisme de formation d'une attestation de formation continue, nominative, sur le thème de « bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse et en dialyse péritonéale » (Annexe 5) Forfait de: 80000 CFP par session 2. Autres prestations proposées par le RESIR - Conseil et soutien aux équipes d'encadrement des services de soins pour la rédaction de protocoles de soins standardisés, conformes aux récentes recommandations et pour l'élaboration de grilles d'évaluation des pratiques (EPP), en ciblant les indicateurs clés et leur mode de surveillance. 4500 CFP/heure - Réalisation d'audits (audit clinique, revue de pertinence, ...), analyse et communication des résultats aux équipes d'encadrement des services de soins: 4500 CFP/heure Démarche qualité de l'entreprise sur le thème ou/et RESIR Conseil - Audits Plan de formation de l'entreprise Choix du thème RESIR Formation continue Autoévaluation Aide rédactionnelle: Protocoles de soins Elaboration des grilles d'évaluation Identification et suivi des Indicateurs EPP: Audits cliniques ciblés Audits cliniques Pertinence des revues de soins 2. 1. Evaluation non satisfaisante 1: Adaptation du module 2: Formation spécifique (Hygiène, précautions standard...) Formation Evaluation post formation Evaluation satisfaisante Attestation de formation 5 7. Groupe de travail: - Dr Philippe Coste, Médecin néphrologue, Co-gérant Unité de Néphrologie Hémodialyse (UNH). Président RESIR ( Réseau de l'Insuffisance Rénale de NouvelleCalédonie) - Katia Cateine: Coordinatrice RESIR, (Infirmière formatrice : soins aux insuffisants rénaux, hygiène hospitalière, démarche qualité.) - Arnaud Grelier: Référent infirmier - Carmen Guillemain: cadre de santé ATIR-NC (Association pour la prévention et le Traitement de l'Insuffisance Rénale de Nouvelle-Calédonie) - Marie-Laure Rambaud: cadre de santé ATIR-NC (Association pour la prévention et le Traitement de l'Insuffisance Rénale de Nouvelle-Calédonie) 8. Groupe test: Arnaud Grelier: infirmier référent UNH Mireille Février: infirmière référente hygiène, ATIR 9. Revue de littérature 9.1 La réglementation ►Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politi que de santé publique (modifiée par l’ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005). Article 99 codifié à l’article L. 4382-1du CSPL La formation continue est obligatoire pour toutes les personnes mentionnées au présent livre (Infirmier ou Infirmière, masseur-Kinésithérapeute, pédicure-podologue, professions d’ergothérapeute et psychomotricien, orthophoniste et orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste et orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées, diététicien). L'obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant d'évaluer les compétences et les pratiques professionnelles. ►Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux p arties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code Article R. 4312-10 « Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.... » 6 Article R. 4312-11 L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels. ►Circulaire N° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relati ve à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé Annexe II : Les Précautions générales d'hygiène ou Précautions "Standard" à respecter lors de soins à tout patient. 9.2 Les recommandations ► CTIN 1999: 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales ► CDC 2001 (Centers for Disease Control and Prevention): Recommandations for preventing transmissions of infection among chronic dialysis patients ► EDTNA/ERCA 2002 (European Dialysis and Transplantation Nurses Association/European Renal Care Association): European best practice guidelines for hemodialysis, European best practice on vascular access ► SFHH ( Société française d'Hygiène Hospitalière) décembre 2004: Bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse Annexe 3: Exemple de protocoles et d'outils d'évaluation du déroulement d'une séance d'hémodialyse. ► SFHH novembre 2005: Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques: recommandations pour la pratique clinique ► CDC 2006 (Centers for Disease Control and Prevention, USA): clinical practice guidelines and clinical practice recommandations updates, vascular access. ► ERA-EDTA 2007 (European Renal Association- European Dialysis and Transplantation Association ) : European Best Practice Guidelines (EBPG) on vascular access. ► SFHH avril 2007: Pose et entretien des cathéters veineux périphériques, critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles. 7 ► SFHH avril 2009: prévention de la transmission croisée: précautions complémentaires contact ► CCLIN (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales) Sud-Ouest- Edition 2008: Recommandations pour une tenue vestimentaire des personnels soignants adaptée à la maîtrise du risque infectieux. ► SFHH juin 2009: Recommandations pour l'hygiène des mains 10. Sélection des critères de qualités pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques. Rappel sur les critères de qualités pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques1 Les critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles constituent des éléments simples et opérationnels de bonne pratique. Ils permettent d’évaluer, par leur mesure, la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient, et d’améliorer les pratiques notamment par la mise en oeuvre et le suivi d’actions visant à faire converger, si besoin, la pratique réelle vers une pratique de référence. Leur détermination et leur sélection procèdent d’une démarche basée sur les preuves (Evidence-Based Medecine ou EBM) qui prend en compte les meilleures références disponibles, la pratique des professionnels et l’interface avec les patients. En fonction de l'utilisation prévue, les critères de qualité peuvent être formulés ou reformulés par les professionnels afin de produire des outils adaptés d'évaluation (critères d'audit, revue de pertinence des soins, indicateurs, etc...) et/ou d'amélioration des pratiques (protocoles, fiche-mémo, guide, etc...) Une évaluation prenant en compte tout ou partie de ces critères de qualité constitue un lien souple et adaptable entre une démarche concrète d'amélioration de la qualité et un socle de recommandations fondées sur un haut niveau de preuve ou de consensus et décrivant 1 (SFHH avril 2007: Pose et entretien des cathéters veineux périphériques, critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles.) 8 une pratique optimale. Les critères de qualité mettent en quelque sorte les recommandations « en action ». L'actualisation des recommandations en fonction des nouvelles données de la science doit induire un réexamen régulier de la pertinence de ces critères. Inversement, les démarches dans lesquelles s'intègrent les critères de qualité doivent nourrir la réflexion et engager à une révision des recommandations. Les critères de qualité dont il sera question ci-après s'adressent à l'ensemble des professionnels impliqués dans l'application dees bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse et dialyse péritonéale 11. Connaissances Objectif: Approfondir les connaissances théoriques des professionnels Mission du RESIR: Formation Critères Mise en place d'une formation sous forme d'un diaporama et d'une vidéo destinés aux professionnels de santé concernés par l'hygiène en hémodialyse et en dialyse péritonéale Mise à disposition d'un support écrit de la formation pour chaque participant. Atelier pratique (bras d'injection IV): préparation cutanée: respect des 4 temps, Solution hydroalcoolique, frictions: respect des 6 temps Mise en ligne sur le site internet du RESIR du diaporama, des supports, des recommandations, des résultats des audits, des liens vers les sites référents (SFHH, HAS,SFAV,AFIDTN). Formation des professionnels à l'utilisation du site. Recommandation ou réglementation source - Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la poli tique de santé publique (modifiée par l’ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005) - Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code - SFHH décembre 2004: Bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse Justification du choix des critères La mise à disposition pour les professionnels de santé d'une formation continue, d'une base de données réactualisable, facile d'accès et conformes aux dernières recommandations concernant le sujet, est un facteur améliorant la compliance des professionnels de santé à leur devoir d'actualisation et de perfectionnement des compétences introduit par la Loi n° 2004-806 du 9 a oût 2004 relative à la politique de santé publique (modifiée par l’ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005) et le Décret n° 2004802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. La formation en Hygiène Hospitalière est un élément essentiel de la prévention des infections nosocomiales et de la qualité des soins. Elle doit être individualisée de façon spécifique dans chaque établissement. Elle prend en compte l'ensemble des aspects cliniques, microbiologiques et épidémiologiques de ces infections, mais également l'organisation des soins, la maintenance des équipements hospitaliers, la gestion de l'environnement, la protection des personnels. Elle est offerte à l'ensemble des services et 9 à l'ensemble des personnels, comme un élément indispensable de formation continue. Elle constitue un indicateur de qualité et de sécurité. La formation des personnels, l'hygiène des patients et leur observance aux précautions nécessaires sont des éléments importants de la prévention. La formation des personnels de dialyse comportera une partie théorique et une partie pratique. 12. Hygiène 12.1: Standardiser les pratiques d'hygiène. Mission du RESIR: Conseil Elaboration d' une série de critères traçables (utilisables dans le cadre de revues de soins) Protocoles écrits et conformes aux récentes recommandations nationales sur l'hygiène du soin et autour du soin ( préparation cutanée de la peau avant ponction, hygiène des mains, prévention des AES : accidents d'exposition au sang, entretien des dispositifs médicaux et du petit matériel, hygiène en restauration, hygiène du linge, entretien des locaux... Elaboration d'une liste d'éléments de la surveillance clinique à faire figurer dans le dossier de soin ou la feuille de séance. Mission du RESIR: Audit Elaboration d'une série de critères non traçables utilisables dans un cadre observationnel (audit) Bonne réalisation par l'infirmier(ère) de la séquence des gestes selon le(s) protocole(s) en vigueur dans le service. Recommandations ou réglementation source - CTIN 1999: 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. - SFHH décembre 2004: Bonnes pratiques d'hygiène en hémodialyse. Justification du choix des critères Les protocoles écrits sont reconnus comme étant un élément indispensable à l'application des bonnes pratiques d'hygiène. Les principaux domaines devant donner lieu à l'élaboration de procédures et fiches techniques, en collaboration avec les secteurs d'activité concernés (et notamment les référents ou correspondants en hygiène de ces secteurs), l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et la direction des soins infirmiers sont les suivants (liste non exhaustive) : Hygiène de base • Lavage des mains (simple, antiseptique ou hygiénique, chirurgical) et antisepsie (ou désinfection ) des mains • Précautions lors de risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d'origine humaine. • Tenue professionnelle. Hygiène des actes à haut risque d'infection • Prévention des infections liées aux dispositifs intra-vasculaires (pose, surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion périphérique ou central). Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risques • Hygiène en hémodialyse. 10 12.2 : Appliquer les précautions standard en accord avec la réglementation. Mission du RESIR: Conseil Elaboration d' une série de critères traçables ( utilisables dans le cadre de revues de soins). Les protocoles de branchement d'une séance de dialyse sur fistule artério veineuse et sur cathéter veineux central reprennant les précautions standard. La conduite à tenir en cas d'Accidents d'Exposition au sang. ( Protocole écrit et affiches) Le statut sérologique des patients (hépatite B, hépatite C) connu, renseigné dans le dossier de soin, régulièrement contrôlé ( calendrier selon recommandations). La sensibilisation des infirmiers(ères) à l'obligation vaccinale (affiches, notes de service). Elaboration d'une série de critères non traçables utilisables dans un cadre observationnel (audit). Mission du RESIR: Audit Accidents d'exposition au sang Hygiène des mains Autres Précautions standard ( gestion des déchets, tenue vestimentaire,..) Recommandations ou réglementation source - Circulaire N° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 rel ative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé - Institut de veille sanitaire, Calendrier vaccinal 2008, recommandations du Haut conseil de la santé publique, 3.1 Vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé 4.7 Vaccination contre l'hépatiteB (j: dialysés, insuffisants rénaux) Justification du choix des critères L'application des précautions standard permet de réduire les risques d'accidents d'exposition au sang pour les professionnels de santé et de protéger à la fois les patients et les professionnels de santé contre la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. 11 12.3. : Respecter les bonnes pratiques d'antisepsie lors de la pose ou de la manipulation des cathéters d'hémodialyse en accord avec les dernières recommandations internationales. Mission du RESIR: Conseil Elaboration d'une série de critères traçables ( utilisables dans le cadre de revues de soins). Protocole(s) de préparation cutanée de l'abord vasculaire pour hémodialyse en adéquation avec les dernières recommandations nationales Protocole de traitement hygiénique des mains par un produit hydroalcoolique en adéquation avec les dernières recommandations nationales. Mission du RESIR: Audit Elaboration d'une série de critères non traçables utilisables dans un cadre observationnel (audit). Respect du protocole de préparation cutanée de l'abord vasculaire ( choix des produits, respect des temps de contact, respect de la méthode en 4 temps, ...) Respect du protocole de traitement hygiénique des mains par un produit hydro alcoolique ( méthode en 6 étapes, temps de contact, ...) Recommandations ou réglementation source - CTIN 1999: 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - CDC 2001(Centers for Disease Control and Prevention): Recommandations for preventing transmissions of infection among chronic dialysis patients - EDTNA/ERCA 2002 (European Dialysis and Transplantation Nurses Association/European Renal Care Association): European best practice guidelines for hemodialysis, European best practice on vascular access - SFHH novembre 2005: Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques: recommandations pour la pratique clinique - SFHH avril 2007: Pose et entretien des cathéters veineux périphériques, critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles. Justification du choix des critères L'hémodialyse est classée en zone 2: risque infectieux modéré L'application stricte des règles d'hygiène permet de diminuer le risque infectieux lié à l'utlisation des abords vasculaires pour hémodialyse. Le lavage des mains est une mesure essentielle dans la lutte contre les infections nosocomiales. Il concerne aussi bien les soignants que les patients. Le traitement hygiénique des mains par friction à l'aide d'un produit hydro alcoolique est préconisé en remplacement du lavage simple ou hygiénique des mains, à condition qu'il n'y ait pas de souillures apparentes. 12 L'antisepsie de la peau en regard des points de ponction de l'abord vasculaire pour hémodialyse s'effectue en 4 temps qu'il faut respecter: détersion large de la zone à l'aide d'une solution moussante antiseptique, rinçage à l'eau stérile, séchage avec des compresses stériles. L'antisepsie est obtenue par l'application large sur la zone à ponctionner d'un antiseptique de la même gamme que la solution moussante. Le temps de contact (séchage) de l'antiseptique doit être respecté. L'usage d'antiseptique alcoolique est préconisé pour réaliser la phase d'antisepsie. 12.4 Surveillance Objectifs: Instituer et standardiser les pratiques de surveillance et de signalement des infections nosocomiales. Mission du RESIR: Conseil Elaboration d'une série de critères traçables ( utilisables dans le cadre de revues de soins). Aide à l'élaboration du circuit de signalement interne ( FEI: fiche de déclaration d'évènement indésirable, circuit de la FEI, identification et rôle des infectiovigilants, traçabilité) Aide à l'élaboration du circuit de signalement externe ( Fiches de déclaration, circuit de la fiche, ...) Recommandations ou réglementation source - CTIN 1999: 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - Délibération n° 423 du 26 novembre 2008 relative aux maladies à déclaration obligatoire. 13
