Complexe de l`épaule et ceinture scapulaire

Complexe de l’épaule et
ceinture scapulaire
Examen clinique, tests et mesures.
Construction d'un traitement
logique et adapté. Résultats
Thierry STEVENOT 2015
Thierry STEVENOT GEMMSOR
ANGERS 25/09/2015
1
Introduction
• La Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
est le TMS du MS le plus diagnostiqué
cliniquement; prévalence de 7,4 %
(Roquelaure Y et al. 2011)
• L’atteinte d’un des élément du complexe
huméro-scapulo-thoracique aura des
répercussions sur les autres
• Absence de parallélismes anatomo-clinique
Thierry STEVENOT 2015
2
Physiologie
• Roulements-glissements ajustés de la tête
humérale sur la glène scapulaire
• Le premier rôle de la coiffe est de
comprimer la tête humérale sur la glène
scapulaire
• Les grands pectoral, dorsal et rond sont
adducteurs et rotateurs médiaux
Thierry STEVENOT 2015
3
Mouvements de la scapula
lors de l’élévation du bras (Ludewig)
Rotation médiale
Sonnette latérale
Thierry STEVENOT 2015
Bascule postérieure
4
Mouvements de la clavicule
lors de l’élévation du bras (Ludewig)
Anté-projection
Elévation
Thierry STEVENOT 2015
Rotation postérieure
5
Décentrages gléno-huméraux
•
•
•
•
Perturbations des roulements/glissements
Décentrage vers le haut
Décentrage vers l’avant
Décentrage rotatoire (dérapage en
rétroversion (Sohier), spin en rotation
médiale (Marc))
• = conflits entre CDR et
arche coraco-acromiale
Thierry STEVENOT 2015
6
Les muscles de la scapulothoracique
• Moteurs et stabilisateurs
• Le dentelé antérieur agit sur les 3 composantes
du mouvement scapulaire lors de l’élévation:
rotation méd., sonnette lat., bascule post.
• Couple dentelé-antérieur/trapèze inférieur
• Si conflit sous acromial:
- trapèze supérieur trop actif
- trapèze inférieur et dentelé antérieur faibles
Thierry STEVENOT 2015
7
Le petit pectoral
Très puissant
pour limiter la
bascule
postérieure de la
scapula grâce
au bras de levier
coracoïdien
Thierry STEVENOT 2015
8
Le subclavier
• Discret mais efficace… sa contracture limite la
mobilité claviculaire.
Thierry STEVENOT 2015
9
Effet de la fatigue
• ↘ bascule postérieure, sonnette latérale dès le
début du mouvement d’élévation
• Phénomène majoré au dessus de 90°
= ↘ espace sous-acromial par modification
de la cinétique de la scapula due à la fatigue
musculaire
+ ↘ espace sous-acromial par fatigue de la
CDR (Teyhen et al 2008, Myers et al 2009)
• L’articulation de l’épaule est la plus fatigable (Frey
Law, Avin 2010)
Thierry STEVENOT 2015
10
Position assise
• Position avachie = ↘ 23.6°
d’élévation du bras
/position redressée
(Kabaetse et al.1999)
• Cette réduction de
l’amplitude de l’épaule
génère de sévères
incapacités (Chavatry et
Webley 1993; Triffit 1998)
Thierry STEVENOT 2015
11
Les causes du conflit
• Causes supérieures: acromion « crochu »,
acromio-claviculaire volumineuse, bascule
antérieure de la scapula (origine thoracique:
scoliose, hypercyphose, contractures et
rétractions : petit pectoral, grand dorsal),
hypo-mobilité claviculaire (subclavier++)…
• Causes intermédiaires: bursite, calcifications,
tendinopathie
• Causes inférieures: ascension de la TH,
décentrages gléno-huméraux en haut, en avant
et en rotation médiale
Thierry STEVENOT 2015
12
La douleur
• Bourse sous-acromio-deltoïdienne
• Les tendons de la CDR n’ont pas
d’innervation douloureuse (O Gagey)
• Long biceps
• Acromio-claviculaire
• Contractures
• Douleurs projetées diverses
• EVA
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13
Observation et palpation
-Sterno-Costo-Claviculaire
-Acromio-Claviculaire
-Petit pectoral
-Subclavier
-Trapèze supérieur
-Élévateur de la scapula
-Scalènes
-Rachis…
Thierry STEVENOT 2015
14
Courbures rachidiennes
• Yamamoto et al. 2015:
• 379 participants (135 hommes, 244 femmes) de
62 ans de moyenne d’âge (31-94) présentant la
même classification de la posture par deux
observateurs.
93 (24,5%) présentaient une rupture de la coiffe
des rotateurs dans une épaule et 45 (11,9%) dans
les deux.
Prévalence des ruptures de coiffe:
- 2,9% avec un alignement idéal,
- 65,8% avec une posture cypho-lordotique,
- 54,3% avec un dos plat
Thierry STEVENOT 2015
15
Amyotrophie
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16
Tests tendineux
• Positifs si lâchage
Thierry STEVENOT 2015
17
Supra-épineux
Jobe
Plan de la scapula
Pouce vers le bas
Bras horizontaux
Positif si ne résiste pasJ
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18
Infra-épineux (+/- petit rond)
Patte
Signe du clairon
(Walch 1998)
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19
Subscapulaire
• Tests de Gerber: Lift off test, belly-press test
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20
Le long biceps
• Ne fait pas partie de la CDR, mais associé
• Palpation comparative contre résistance:
• Popeye
• Recherche de douleur (fiabilité faible):
- palm-up test
- Yergason
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21
Recherche d’une dyskinésie
• Observation: statique, dynamique
Kibler 1
Kibler 2
Kibler 2
Thierry STEVENOT 2015
Kibler 3
22
Recherche d’une dyskinésie
• Scapular Assistance Test
• Scapular Retraction (Repositionning) test
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23
Tests de conflit
• Recherche d’une douleur lors de mise en
contact de l’extrémité supérieure de
l’humérus et l’arche acromiocoracoïdienne
• Positifs si douleur
• Si négatifs: rechercher une autre origine
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24
Neer
Thierry STEVENOT 2015
25
Hawkins
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26
Yocum
Contre pesanteur
Contre résistance
Thierry STEVENOT 2015
27
Force musculaire
• Force en abduction à 90° (Constant)
• Force des rotateurs médiaux et latéraux
(valeurs et ratios) en position coude au
corps fléchi à 90° (reproductibilité)
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28
Ratios des rotateurs de la glénohumérale
• Valeurs « normales »:
1,3 < RM/RL < 1,5
• Sportifs (tennis) : ↗++
1,7 < RM/RL < 2
• Sujets atteints d’impingement (Leroux): ↘++
RM/RL = 1 (ratio ↘ bilatéral)
Thierry STEVENOT 2015
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Ratios des muscles de
la scapulo-thoracique
• Si conflit sous-acromial:
- Trapèze supérieur hyper actif
- Trapèze inférieur et dentelé antérieur trop faibles
• Les exercices ont une efficacité différente, selon la
valeur du ratio Trapèze sup/ T inf ou T sup/T moy
ou T sup/Dent. Ant. (Cools et al., 2007)
- efficacité modérée entre 100% et 80%
- efficacité bonne entre 80% et 60%
- efficacité excellente si elle est inférieure à 60%.
Thierry STEVENOT 2015
30
Décentrages de la gléno-humérale
• Tests spécifiques (R. Sohier 1966): mob
passive gléno-humérale. Arrêt brusque ou
progressif, amplitude +/- limitée.
• 3 composantes:
• En haut : limite la mobilité en scaption
• En avant: limite la mobilité en adduction
horizontale
• En rotation médiale: limite la mobilité en
abduction dans le plan frontal
Thierry STEVENOT 2015
31
Décentrage vers le haut
• Mobilisation passive
gléno-humérale en
abduction dans le plan
de la scapula
• Arrêt dur et limitation
de mobilité = décentrage
Thierry STEVENOT 2015
32
Décentrage vers l’avant
• Mobilisation passive
gléno-humérale en
adduction horizontale
• Arrêt dur et limitation de
mobilité = décentrage
• Appui de la tête humérale
sur la partie antérieure du
labrum: mise en tension
précoce du plan postérieur
(capsule, coiffe)
Thierry STEVENOT 2015
33
Décentrage rotatoire
• Dérapage en rétroversion de
R. Sohier (≈ spin en rotation
médiale ≈ hyper-rotation
interne…)
• Arrêt dur et limitation de
l’abduction dans le plan
frontal = décentrage
Thierry STEVENOT 2015
34
Scores et échelles
Indispensables repères pour évaluer
l’état clinique du patient
et l’efficacité de nos techniques
Thierry STEVENOT 2015
35
Score de Constant et Murley
(1987)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleur (/15)
Activités
Professionnelles (/4)
Loisir (/4)
Gène dans le sommeil (/2)
Niveau de travail avec la main (/10)
Mobilité globale active: goniométrie ou inclinomètrie
Antépulsion (/10)
Abduction (/10)
Rotation latérale (/10)
Rotation médiale (/10)
Force musculaire(/25)
Score de Constant Val. Absolue (/100), Val. Pondérée
(en %)
Thierry STEVENOT 2015
36
Subjective Shoulder Value: SSV
• Demander au patient de coter l’épaule atteinte
en % par rapport à l’épaule saine considérée
valeur de référence à 100 %.
• la SSV est un outil sensible et valide pour
évaluer la fonction de l’épaule, recommandé
en raison de sa grande simplicité (Balmelli et
Pichonnaz)
Thierry STEVENOT 2015
37
SPADI et Quick-DASH
• Auto-questionnaires validés
• Questions précises, réponses précises
• Faciles, rapides, permettent de fixer
objectivement, sans intermédiaire le niveau
de difficulté, douleur, handicap
Thierry STEVENOT 2015
38
Douleur
• EVA repos /10
• EVA mouvement /10
• Moyenne échelle verbale et échelle
visuelle du score de Constant /15
Thierry STEVENOT 2015
39
Synthèse du BDK
• Lésion de la coiffe, faiblesse musculaire…
• Conflit sous-acromio-coracoïdien:
- causes supérieures: cyphose, scoliose,
dyskinésie de la scapula: faiblesse, raideur,
contracture PP, subclavier, tpz>…
- causes inférieures : décentrages, lésion
ou faiblesse CDR
• Causes des douleurs (bourses, biceps,
acromio-claviculaire, rachis cervical…)
Thierry STEVENOT 2015
40
Objectifs du traitement
• Diminuer la douleur (EVA)
• Améliorer la mobilité (goniométrie)
• Améliorer la fonction (donc les scores…)
• Toujours être simple et cohérent
par rapport aux éléments qui
ressortent du bilan
Thierry STEVENOT 2015
41
Principes
• Répondre point par point aux éléments mis en
évidence par l’examen clinique et le BDK.
• Techniques manuelles (recentrage, myotensif,
étirements, mobilisations)
• Techniques instrumentales: recentrage,
renforcement musculaire +++ (reco HAS)
• Référentiel: 25 séances pour CDR non opérée
• Pas d’électro-physiothérapie: non validée…
• Pas d’abaisseurs : ne modifie pas le Constant /
exercices placebo (cf étude Beaudreuil et al., 2011)
Thierry STEVENOT 2015
42
Moyens
• Les fondamentaux de la
Kinésithérapie:
• Mob active: Recentrer
Renforcer
• Mob passive: Assouplir
• Proprio et effet antalgique
Thierry STEVENOT 2015
43
Le concept 3 C
• Recentrage en chaîne fermée (Centering
in a Closed Chain)
• Technique manuelle
• Technique instrumentale (Scapuleo)
Thierry STEVENOT 2015
44
Manœuvre de recentrage en
chaîne fermée : Concept 3 C
• Permet une correction simultanée des 3
composantes de décentrage (haut,
avant et rotatoire) contrairement aux
corrections par mobilisations passives
• Correction active: le patient est acteur de
ses corrections. Efficace même lorsque
le patient est contracté, ≠ corrections par
mobilisations passives
Thierry STEVENOT 2015
45
Principe: Compression active
en Chaîne Cinétique Fermée
• Bras dans le plan de la scapula
• Angle glène/humérus> 90°
• Compression = Glissements
= Recentrage
1: en bas (traction
ou poussée)
2: en arrière (traction
ou poussée)
3 :en rotation médiale
(traction)
Thierry STEVENOT 2015
46
Résultats
Manœuvre
Rééducation
Études scientifiques
Thierry STEVENOT 2015
47
Manœuvre de recentrage en
chaîne fermée : Concept 3 C
• Bras dans le plan de
la scapula et le
prolongement de
l’épine
• Point fixe distal (CCF)
• Compression active
« tirez sans fléchir le
coude »
Thierry STEVENOT 2015
48
Évaluation de la manœuvre
• Répétée 2 ou 3 fois
• Durée de la contraction 3 secondes
• Repos de plusieurs secondes entre 2
contractions
• Durée totale inférieure à 1 minute
Thierry STEVENOT 2015
49
Evaluation de la manœuvre:
évolution de l'angle thoraco-huméral mesuré
avant et après sa réalisation
1ère série de mesures:
56 épaules
 Flexion
Abduction dans le plan de la
scapula
Réalisation du C-test
2ème série de mesures:
42 épaules
Abduction dans le plan frontal
Thierry STEVENOT 2015
50
Évolution de la mobilité en flexion:
correction du décentrage antéro-supérieur
160
152
144,8
140
141,5
133,4
139,7
127,7
120
100
80
AVANT
APRES
60
40
20
0
56 épaules
+ 11,4°
23 ép asymptomatiques
STEVENOT 2015
+Thierry
10,5°
33 ép pathologiques
+ 12°
51
Évolution de la mobilité en abduction physiologique:
correction du décentrage supérieur
140
131,5
122,9
120
117,3
114,1
103,3
95,7
100
80
AVANT
APRES
60
40
20
0
56 épaules
+ 19,6°
23 ép. asymptomatiques
33 ép. pathologiques
+17,4°
Thierry STEVENOT 2015
+21,6°
52
Évolution de la mobilité en abduction dans le plan
frontal: correction du dérapage en rétroversion
140
120
100
118
111,5
96,4
106,7
95,2
97,9
80
AVANT
APRES
60
40
20
0
42 épaules
+15,1°
24 ép. pathologiques
+11,5°
Thierry STEVENOT 2015
18 ép. asymptomatiques
+20,1°
53
Évolution de l'amplitude du C-test (Yocum):
diminution du conflit,
amélioration du score de Constant
140
124,6
120
114,4
118,9
107,2
104,7
94,7
100
80
AVANT
APRES
60
40
20
0
56 épaules
+9,7°
23 ép. asymptomatiques
+5,7°
33 ép. pathologiques
Thierry STEVENOT 2015
+12,5°
54
Mesures dynamiques de l'abduction
physiologique
réalisées avec Bioval lors du congrès 2010 de la SFRE, chez
un confrère présentant une tendinopathie chronique de coiffe :
Thierry STEVENOT 2015
55
En moins d’une minute, cette
manœuvre permet
d'améliorer simultanément
les 3 composantes de
décentrage de la tête
humérale, l’amplitude et la
vitesse du mouvement.
Thierry STEVENOT 2015
56
Technique instrumentale
Thierry STEVENOT 2015
57
Concept 3 C : SCAPULEO
Objectifs :
- Efficacité
- Renforcement musculaire (HAS)
- Pérenniser les résultats
Principes:
- CCF
- Position = manœuvre manuelle
- Adaptable à toutes morphologies
Thierry STEVENOT 2015
58
Réglage du SCAPULEO: position de référence
Bras dans le plan de la scapula et dans le prolongement de la
partie sous-cutanée de l’épine, coude en extension
Angle suffisant pour ré-harmonisation
absence de douleur (bourse ss-acrom. non comprimée)
Repères
anatomiques:
-Tubercule trapèzien
-Milieu du bord
latéral de l’acromion
Thierry STEVENOT 2015
59
Vue postérieure du travail sur le SCAPULEO
TRACTION
POUSSEE
Thierry STEVENOT 2015
60
SCAPULEO: mesures et bio-feedback
Mesure de force: compression/traction
Dosage de l’effort du patient
Thierry STEVENOT 2015
61
Résultats
Études scientifiques
Thierry STEVENOT 2015
62
Recherche clinique GEMMSOR-JFK 2015
Mitonneau G, Stévenot T, Degez F, Quilici V.
Effet immédiat d’une méthode de recentrage actif
de la tête humérale exécutée en chaîne cinétique
fermée sur la mobilité active et passive de l’épaule
chez des sujets sains : Étude contrôlée randomisée
12 épaules: Scapuleo
12 épaules: contrôles
Travail actif 10 minutes
sur le Scapuleo
Thierry STEVENOT 2015
63
Évolution de la mobilité en 10 minutes
Mesures: goniométrie
en position assise:
- C-test
- Abd. passive plan
scapulaire
- Adb. passive plan frontal
- Add. passive Horizontale
Mesures: goniométrie
électronique en position
debout:
- C-test
- Abd. active plan frontal
Épaules contrôles
Épaules Scapuleo
Thierry STEVENOT 2015
64
TMS et concept 3 C:
l’expérimentation SEB
• Étude scientifique indépendante: Grégoire
Mitonneau (Ph D) et Nicolas Forestier (Ph.D, MCUHDR), Laboratoire de Physiologie de l’Exercice
(E.A. 4338) de l’Université Savoie Mont-Blanc.
• Population: 20 sujets (12 hommes, 8 femmes)
présentant des signes de conflit sous-acromial
du côté dominant, travail à temps plein
(mouvements répétitifs).
• Paramètres étudiés: fonction, mobilité et douleur.
• Durée de l’essai: 5 séances de 20 minutes
1ère séance: 4 x 5 tractions
séances 2 à 5: 5 xThierry
7 STEVENOT
tractions
2015
65
TMS et concept 3 C:
l’expérimentation SEB
Illustration de l’exercice de
recentrage de la tête
humérale en chaîne
cinétique fermée réalisé à
l’aide du Scapuleo™
(Calor SAS, Pont-Évêque,
Groupe SEB, France).
Thierry STEVENOT 2015
66
Effet sur le SPADI
• Shoulder Pain And Disability Index (SPADI):
- 29,7% (IC 95% : -21,6% à -37,7%) ( p < 0,001)
43,7
14,1
Thierry STEVENOT 2015
67
Effet sur la douleur
• EVA au repos
-après 1 séance: - 11,8 mm
(IC 95%: -5,45 à -18,18) (p < 0,001)
-après 5 séances: - 29,8 mm
(IC 95%: -23,35 à -36,28) (p < 0,001)
• EVA lors du test de Neer
-après 1 séance: - 21,5 mm
(IC 95% : -15,57 à -27,52) (p < 0,001)
-après 5 séances: - 40,8 mm
(IC 95% : -34,31 à -47,23) (p < 0,001)
Thierry STEVENOT 2015
68
Effet sur la mobilité active
Thierry STEVENOT 2015
69
Effet sur la rapidité et la précision
Afin de faire varier la difficulté (ID) de la tâche et
en accord avec la loi de Fitts qui lie la difficulté de
la tâche au temps de mouvement, deux tailles de
cibles ont été utilisées (38 et 20 mm). Les sujets
avaient comme consigne de réaliser une série
de pointages de 30 secondes pour chacun des
deux ID avec la consigne suivante : « Pointer le
plus rapidement et le plus précisément
possible » .
Quelle que soit la taille de la
cible (noir = cible 38 mm, gris =
cible 20 mm), le travail sur le
Scapuleo permet de
diminuer le temps
nécessaire pour effectuer
Thierry STEVENOT 2015
la tâche précise.
70
Ratios d’activation des muscles clef
de la scapulo-thoracique
• Ratio TS/TI, ratio TS/DA
• Selon le classement proposé par Cools et al. (2007), les
exercices disposent d’une efficacité:
• modérée si la valeur du ratio est comprise entre 100% et 80%
• bonne entre 80% et 60%
• excellente si elle est inférieure à 60%.
Thierry STEVENOT 2015
71
Ratios d’activation des muscles clef
de la scapulo-thoracique
Les valeurs des ratios trapèze supérieur/trapèze
inférieur en traction, et trapèze supérieur/dentelé
antérieur en poussée sont excellentes au regard
du classement de Cools et al. (2007)
Thierry STEVENOT 2015
72
Conclusions du LPE Savoie-Mont-Blanc
• Effet antalgique au repos et lors de la manœuvre de
Neer
• Gain fonctionnel et diminution du score SPADI
• Gain de mobilité active en abduction, rotations
médiale et latérale et lors de la manœuvre Yocum
• Gain de rapidité et de précision du geste
• Des ratios d’activité/trapèze supérieur:
-excellent pour le trapèze inférieur
-excellent pour le dentelé antérieur (équivalent au
gold-standard, le push-up plus en associant position de
travail confortable, et effets favorables.
Thierry STEVENOT 2015
73
Résultats
Rééducation
Thierry STEVENOT 2015
74
Réglage du SCAPULEO: variante 1
Si « décentrage rotatoire » important:
demander une rotation médiale volontaire non
douloureuse
puis un travail en traction
associé
2
1
Thierry STEVENOT 2015
75
Réglage du SCAPULEO: variante 2
Si décentrage antérieur important (flexion et
adduction horizontale limitées): réglage en
position antérieure pour favoriser le recul de la
tête humérale sur la glène
Thierry STEVENOT 2015
76
Concept 3C: protocole
(Concept of Centering in a Closed Chain)
1-Travail actif global non douloureux en traction et/ou
Concentrique +/- aidé
poussée
(20 minutes)
10 contractions de 2 à 6 sec.
en chaîne fermée
Repos: 2 min. à 10 sec.
Excentrique +/- aidé
Thierry STEVENOT 2015
77
Concept 3C: mobilisations associées
2- Associées d’emblée (5-10 min) +/- levées de tensions
Mob A-C, bascule post scapula, extension rachis, rotation médiale de la
scapula, étirements coiffe-caps. post et adducteurs, sonnette latérale
3- N’ont jamais été utilisés: physiothérapie antalgique, électrothérapie
antalgique ou excitomotrice, renforcement musculaire en rotation
latérale, renforcement classique des « abaisseurs », inversion du rythme
scapulo-huméral
Thierry STEVENOT 2015
78
Moyen d’évaluation
Le Score de Constant en valeur pondérée a été
utilisé:
pourcentage par rapport à la valeur normale.
Permet d’intégrer des patients au profil différents
(sexe, âge, côté) dans la même série
Score de Constant sur 100 points
Douleur :
15 points
Niveau d’activités quotidiennes :
10 points
Niveau de travail avec la main:
10 points
Mobilité:
40 points
Force musculaire:
25 points
Thierry STEVENOT 2015
79
Echantillon
76 dossiers retenus: tendinopathies de coiffe
(traitements terminés avant le 11 janvier 2012)
71 dossiers complets + 5 dossiers sans BDK final
considérés non répondants au traitement: le score de
Constant initial a été repris pour le final
Exclus:
• capsulites
• accidents du travail
• ruptures antéro-supérieures
• coiffes récemment opérées
• tendinopathies du long
biceps
Thierry STEVENOT 2015
dossiers
complets
dossiers
incomplets
80
Résultats pour 76 épaules
+39%
 54 ans (16-82)
96
100
 24 hommes / 52 femmes
90
80
 30 gauches / 46 droites
70
 19 séances (9-46)
69
60
50
 15 semaines (2-69)
Constant pondéré avant
Constant pondéré après
40
30
 Constant avant 54.6 (15-91)
20
 Constant après 76.1 (20-95)
10
0
totalité 76 épaules
Thierry STEVENOT 2015
81
Répartition
Evolution du score de Constant en valeur pondérée
Avant rééducation
Après rééducation
0-50%
11
3
1
50-60%
12
1
5
3
60-70%
9
13
70-80%
13
37
80-90%
90-100%
17
11
sup 100%
70% ont un SCP<80%
16
70% ont un SCP>90%
Thierry STEVENOT 2015
82
15
Evolution de la douleur 10
Avant
Après
5
0
Douleur avant rééducation
0
3
10
3
17
8
14
21
Douleur après rééducation
0-2,9
3-4,9
5-6,9
7-8,9
9-10,9
11-12,9
13-14,9
15
79% <9
1
3
30
1
5
13
9
14
68% >11
Moyenne échelle verbale et échelle algomètrique
0= douleur maxi 15= absence de douleur
Thierry STEVENOT 2015
83
Stabilité du résultat (recul moyen 1 an)
53 patients interrogés par téléphone sur les 76
Constant Initial: 56.2 (SCP:72%), Constant Final: 76.8
(SCP:98%)
Résultat stable: 90%
5 ont eu un autre traitement
Douleur moyenne: 1,6/10 (0-7).
La douleur diminue légèrement encore après le traitement.
55% des patients n’ont plus jamais de douleur!
1 seul patient s’auto-rééduque
Thierry STEVENOT 2015
84
Conclusion
• La chaîne fermée rend les même services à
l ’épaule qu’au genou
• La précision permet l’efficacité du concept 3 c
• Le BDK nous permet souvent de comprendre
les causes des douleurs et gêne fonctionnelle
• Répondre point par point au BDK permet
logiquement d’améliorer nos patients
• La kinésithérapie apporte une réponse
efficace aux TMS de l’épaule
Thierry STEVENOT 2015
85
Questions?
[email protected]
Merci de votre attention!
Thierry STEVENOT 2015
86