La biologie clinique : un cas particulier de la nomenclature

La biologie clinique : un cas
particulier de la nomenclature.
Dr J. Legrand
INAMI
Service des soins de santé
14 octobre 2015
1
Résumé
• Remboursement des prestations de biologie clinique :
25 % « à l’acte » et 75 % forfaitarisé  distinction
entre patients ambulants et hospitalisés
•
Système des montants de référence
2
Budget biologie clinique
• Enveloppe de 1,279,239,000 € en 2015
• Établi annuellement par Conseil général de l’INAMI en
octobre de l’année X-1
• Répartition moitié-moitié entre secteurs
ambulants/hospitalisés
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Prestations de biologie clinique
Réparties dans plusieurs articles de la
nomenclature :
• article 3: prestations techniques médicales
• article18: médecine nucléaire
• article 24: biologie clinique
• article 24bis: biologie moleculaire micro-organismes
(accréditation iso 15189 requise)
• article 32: anatomo-pathologie (biologie moléculaire HPV
(accréditation iso 15189 requise) )
• article 33bis: biologie moleculaire matériel génétique humain
pour affections acquises (accréditation iso 15189 requise)
• article 33 : biologie moléculaire matériel génétique humain pour
affections constitutionnelles (centre agréé de génétique humaine
(8))
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Exemple :
542673 542684 Dosage de la fraction osseuse des phosphatases
alcalines B 400 (Maximum 1) (Règle de cumul 77) (Règle
diagnostique 71)
B 400 = 13,05 € = honoraire à 100 %
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Règles de cumul
Interdiction de cumul entre certaines prestations
« A l'exception des cas où les libellés ou les règles l'indiquent différemment, les règles de cumul,
les règles diagnostiques et les nombres indiquant les maximums sont applicables par
prélèvement. »
+/- 150 règles actuellement
Exemple :
• RC 77 : Les prestations 433215 - 433226, 433230 - 433241,
542673 – 542684 (dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines) ,
542695 – 542706 (dosage de l’osteocalcine) et 541936 – 541940 (dosage
des phosphatases alcalines totales et électrophorèse des iso-enzymes des phosphatases
alcalines avec diagramme et calcul) ne
sont pas cumulables entre elles."
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Règles diagnostiques
Conditions pour pouvoir être portée en compte à l’AMI
« En ce qui concerne les critères diagnostiques éventuels, les règles susmentionnées supposent
que les données qui y correspondent soient communiquées sur la prescription. Le prescripteur
est responsable pour fournir ces renseignements. »
+/- 90 règles actuellement
Exemple :
• RD 71 : Les prestations 433215 - 433226, 433230 - 433241,
433576 - 433580, 542673 - 542684, 542695 - 542706, 542754 542765, 543955 - 543966 et 541936 - 541940 ne peuvent être
portées en compte qu'en cas de présence clinique de pathologie
osseuse.
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Remboursement des prestations
de biologie clinique :
forfaitarisation partielle
• Articles de nomenclature concernés : 3,18 et 24
• Honoraire “à l’acte” : 25% de l’honoraire peut être porté en
compte
• “75%” restant via forfaits : distinction entre patients ambulants et
hospitalisés
• Conventionnement (prestataire – laboratoire !)
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Honoraires forfaitaires pour patients ambulants
(extra-muros, polyclinique, hopital de jour)
4 honoraires forfaitaires (non cumulables) dont la valeur varie en fonction
de la valeur de la somme des coefficients des lettres clés des prestations
prescrites un même jour :
•
•
•
•
•
B < 700: 592852 (20,31 €) ou 592815 (19,50 €)
B 700 à B 1750: 592955 (32,87 €) ou 592911 (31,60 €)
B 1750 à B 3500: 593051 (37,22 €) ou 593014 (35,82 €)
B> 3500: 593154 (39,40 €) ou 593110 (37,95 €)
Ticket modérateur pour le patient : de 0 € à 15,67 €
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Exemple 1
542673 Dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines
B 400
B 400 = 13,05 € = honoraire à 100%
Patient ambulant :
• 25% de B 400 = 3,26 €
• forfait amb B < 700= 20,31 €
• total 23,57 €
• dont ticket modérateur 0 €
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Exemple 2
542673 Dosage de la fraction osseuse des phosphatases alcalines
B 400
542813 Dosage de la tryptase dans le sérum B 700
B 1100 = 35,88 € = honoraire à 100%
Patient ambulant :
• 25% de B 1100 = 8,97 €
• forfait amb B 700 à B 1750 = 32,87 €
• total 41,84 €
• dont ticket modérateur 8,70 €
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Forfait par admission pour patient hospitalisé
(
591102: Honoraires forfaitaires, payables par admission hospitalière, dans un
hôpital général, à l'exception des services T ou par journée donnant droit au
maxiforfait ou au forfait d’hospitalisation de jour pour une des prestations
mentionnées dans la liste limitative F 10 = 24,31 €
OU 591603: idem avec biologiste clinicien accrédité F 10 + Q 10= 31,30 €
)
ET
(
591080 honoraire forfaitaire par admission si labo dispose de 4 ETP biologiste
clinicien F 15 = 49,73 €
OU 591124: idem si labo dispose de 3 ETP biologiste clinicien F 12,5 = 43,65 €
OU 591146: idem si labo dispose de 2 ETP biologiste clinicien; F 7,5= 23,81 €
)
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Forfait par admission pour patient en
hospitalisation de jour (liste limitative)
(
591091: Honoraires forfaitaires, payables par admission hospitalière, dans un
hôpital général, à l'exception des services T ou par journée donnant droit au
maxiforfait ou au forfait d’hospitalisation de jour pour une des prestations
mentionnées dans la liste limitative;F 10= 24,31 € (accreditation via forf amb)
)
ET
(
591076 honoraire forfaitaire par admission si labo dispose de 4 ETP biologiste
clinicien F 15 = 49,73 €
OU 591113: idem si labo dispose de 3 ETP biologiste clinicien F 12,5 = 43,65 €
OU 591135: idem si labo dispose de 2 ETP biologiste clinicien; F 7,5= 23,81 €
)
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Forfait par journée d’hospitalisation
•
•
592001: Honoraire forfaitaire payé par journée d'hospitalisation pour les
prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés
Valeur en euros calculée séparément pour chaque hôpital :
–
–
–
–
–
•
40% sur base des données de pathologie
40% sur base des dépenses moyennes nationales par jour et type de service
10% sur base du nombre de lits intensif
10% sur base de la présence physique permanente de techniciens de laboratoire
(méthode de calcul différente pour hôpitaux psychiatriques)
Calcul effectué avec les données de l’année x -2
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Forfait par
admission
Patient ambulant
Forfait 75%
-
A l’acte
25 % B
592852 592815
592955 592911
593051 593014
593154 593110
Patient
hospitalisation de
jour
591091
ET
591076 ou 591113
ou 591135
(liste limitative)
Patient hospitalisé
591102 ou 591603
ET
591080 ou 591124
ou 591146
592852 592815 *
592955 592911
593051 593014
593154 593110
25 % B *
592001
25 % B *
*seulement si
prélèvement
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Sous-traitance
• Système de facturation entre 2 laboratoires de
biologie clinique
• Lorsque labo 1 envoie des analyses à labo 2 :
– labo 1 facture à OA à 25% (+forfaits)
– labo 2 facture à labo 1 à 100%
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Système des montants de référence (aussi pour
imagerie médicale et diverses prestations
techniques)
•
•
•
•
Différences injustifiées de consommation entre hôpitaux pour le même
traitement
Pour 34 APR-DRG (22 chirurgicaux, 12 médicaux, pathologie courante
(sévérité 1 et 2))
Calcul des montants de référence nationaux : moyenne par APRdrg +
10% (après exclusion des outliers en durée de séjour)
Calcul de la différence avec les dépenses réelles  remboursement si
différence positive
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Questions ?
Merci !
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