MUTUALIA SANTÉ PRO

MUTUALIA
SANTÉ PRO
www.mutualia.fr
Mutualia
Grand Ouest
SPÉCIALISTE SANTÉ ET PRÉVOYANCE
Notice d’information

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NOTICE D’INFORMATION MUTUALIA SANTÉ PRO
SOMMAIRE
P.04 PRÉAMBULE
P.04 ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
P.04 ARTICLE 2 : BÉNÉFICIAIRES
21 : ADHÉRENTS
22 : AYANT DROIT
P.04 ARTICLE 3 : ADHÉSION AU CONTRAT
31 : CONDITIONS ET MODALITÉS D’ADHÉSION. AFFILIATION D’AYANTS DROIT
32 : DATE DE PRISE D’EFFET ET DURÉE DE L’ADHÉSION
P.04 ARTICLE 4 : CHOIX DES GARANTIES
41 : CHOIX INITIAL DE LA FORMULE DE BASE, DU RENFORT ET DU FORFAIT BIENÊTRE ET PRÉVENTION
42 : CHANGEMENT DE FORMULE DE BASE
43 : SOUSCRIPTION, MODIFICATION OU RÉSILIATION DES RENFORTS ET FORFAITS BIENÊTRE ET PRÉVENTION
P.05 ARTICLE 5 : FIN DE L’ADHÉSION
51 : RÉSILIATION ANNUELLE
52 : RÉSILIATION EN CAS DE MODIFICATION DES GARANTIES
53 : RÉSILIATION EN CAS DE NON PAIEMENT DES COTISATIONS
54 : RÉSILIATION EXCEPTIONNELLE
55 : RÉSILIATION DU CONTRAT
56 : RÉSILIATION DE L’AFFILIATION DES AYANTS DROIT
P.05 ARTICLE 6 : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES À LA VENTE À DISTANCE ET « HORS ÉTABLISSEMENT »
P.06 ARTICLE 7 : OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR, DES ADHÉRENTS ET DE LA MUTUELLE
P.06 ARTICLE 8 : PRINCIPE INDEMNITAIRE. PLURALITÉ DES ORGANISMES ASSUREURS
P.06 ARTICLE 9 : PRESCRIPTION
P.06 ARTICLE 10 : SUBROGATION
P.06 ARTICLE 11 : CLAUSE DE SAUVEGARDE
P.06 ARTICLE 12 : FAUSSE DÉCLARATION
P.06 ARTICLE 13 : CONTRÔLE MÉDICAL
P.06 ARTICLE 14 : EXPERTISE MÉDICALE
P.06 ARTICLE 15 : RÉCLAMATIONS
P.06 ARTICLE 16 : MEDIATION DES LITIGES DE LA CONSOMMATION
P.07 ARTICLE 17 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
P.07 ARTICLE 18 : AUTORITÉ DE CONTRÔLE
P.07 ARTICLE 19 : COTISATIONS : RÈGLES DE DÉTERMINATION
P.07 ARTICLE 20 : ÉVOLUTION DES COTISATIONS
201 : RÉVISION ANNUELLE
202 : RÉVISION EN CAS DE MODIFICATION DE L’ENVIRONNEMENT LÉGAL ET RÉGLEMENTAIRE
P.07 ARTICLE 21 : PAIEMENT DES COTISATIONS
P.07 ARTICLE 22 : GARANTIES
221 : DATE D’EFFET
222 : FIXATION ET MODIFICATION DES GARANTIES
223 : MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
P.07 ARTICLE 23 : CAS DE NON PRISE EN CHARGE ET LIMITATIONS DE GARANTIES
231 : PRESTATIONS D’OPTIQUE
232 : PRESTATIONS D’HOSPITALISATION
233 : PRESTATIONS DENTAIRES
234 : FORFAIT  BIENÊTRE ET PRÉVENTION 
235 : RENFORTS  LÉGER ,  DOUCEUR  ET  INTENSE  : MODALITÉS
P.10 ARTICLE 24 : RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
P.11 ANNEXE A : SERVICES COMPLÉMENTAIRES
P.11 ANNEXE B : TABLEAU DES GARANTIES
P.14 GLOSSAIRE

4NOTICE D’INFORMATION MUTUALIA SANTÉ PRO
PRÉAMBULE
Le Contrat a été souscrit par l’Association des Mutualia pour l’Assurance des
Travailleurs Indépendants (AMATI), ci-après appelée aussi Le Souscripteur, au profit
de ses membres Adhérents, ci-après dénommés aussi «Adhérents» ou «Membres
Participants» et, le cas échéant, de leurs ayants droit.
Il est assuré par Mutualia Grand Ouest ci-après appelée aussi La Mutuelle, mutuelle
soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n° SIREN 403 596 265, dont
le siège social se trouve au 1, rue André Gatoux - CS 10905 - 62033 Arras cedex.
Le Contrat est régi notamment par le Code de la Mutualité, par certaines dispositions
de la loi du 31 décembre 1989 dite « loi Evin » ainsi que par l’article 154 bis du Code
Général des Impôts qui définit le régime de déductibilité fiscale des cotisations versées
par l’Adhérent.
Il remplit les critères de la réglementation du « contrat responsable» conformément
aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
La présente notice d’information permet au Membre Adhérent de connaître le contenu
et l’étendue des garanties ainsi que les modalités de leur entrée en vigueur. Elle définit
les prestations et les modalités de leur versement et précise le contenu des clauses de
nullité, d’exclusion et de limitation.
ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
Le Contrat a pour objet de permettre aux Membres Adhérents d’AMATI et, éventuellement
à leurs ayants droit, de compléter le remboursement de leurs dépenses de santé
effectué par le régime obligatoire d’assurance maladie dont ils relèvent.
ARTICLE 2 : BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires des garanties sont les suivants :
2-1 Adhérents
Peuvent bénéficier des garanties du contrat les personnes exerçant une activité
professionnelle non salariée non agricole, ou ayant exercé une telle activité et
bénéficiant à ce titre d’une pension vieillesse.
Les Adhérents au contrat deviennent obligatoirement membres de l’association AMATI.
Les Membres Adhérents d’AMATI acquièrent la qualité de membre participant de La
Mutuelle.
Ils doivent être à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires
d’assurance maladie et d’assurance vieillesse.
2.2 Ayant droit
Les statuts de La Mutuelle définissent la notion d’ayant droit des membres Adhérents.
Les ayants droit sont mentionnés au Bulletin d’Adhésion.
ARTICLE 3 : ADHÉSION AU CONTRAT
Avant l’adhésion, le Souscripteur remet au candidat à l’adhésion un Bulletin d’Adhésion,
les statuts de La Mutuelle et, le cas échéant son règlement intérieur, ainsi que la
présente notice d’information.
3-1 Conditions et modalités d’adhésion. Affiliation d’ayants droit
L’Adhérent remplit et signe un Bulletin d’Adhésion mentionnant, le cas échéant, ses
ayants droit et le remet au Souscripteur, accompagné de l’ensemble des éléments qui
y sont visés.
La notion de signature recouvre tant la signature manuscrite apposée sur le BA que la
signature électronique dans le cas de la souscription par Internet.
L’Adhérent s’engage à fournir avec exactitude et précision toutes les informations et
pièces justificatives nécessaires à la prise en compte de sa demande d’adhésion et de
son enregistrement et, notamment :
• De remplir et de signer un Bulletin d’Adhésion mentionnant, le cas échéant, ses ayants
droits et auquel doivent être joints le mandat SEPA comportant le numéro IBAN ainsi
qu’une photocopie de l’attestation de la carte d’assuré social des personnes à assurer.
• De déclarer en cours de contrat, à La Mutuelle, tout changement administratif d’ordre
familial et social (mariage, naissance, décès, séparation, divorce, concubinage, PACS
(Pacte Civil de Solidarité), changement de régime obligatoire, changement d’adresse
ou de compte bancaire, changement de statut professionnel, cessation d’activité etc.).
• Tout changement doit être signalé dans le mois suivant sa survenance.
En cas de décès d’un bénéficiaire (Adhérent ou ayant droit), l’Adhérent ou ses ayants
droit doivent remettre à La Mutuelle, un certificat de décès dans un délai d’un mois
suivant le décès. La résiliation intervient à la date du décès, étant précisé que tout mois
commencé est dû.
Les ayants droit rattachés à l’Adhérent décédé restent garantis de plein droit jusqu’à
l’échéance de paiement de la dernière cotisation encaissée.
3-2 Date de prise d’effet et durée de l’adhésion
L’adhésion prend effet, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante :
• Au 1er jour du mois suivant la date de signature du Bulletin d’Adhésion ou à une date
ultérieure fixée sur celui-ci.
• L’adhésion est valable pour l’année civile, même pour les personnes adhérant en cours
d’année, elle se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
ARTICLE 4 : CHOIX DES GARANTIES
4-1 Choix initial de la formule de base, du Renfort et du Forfait Bien-être et Prévention
À la souscription, le choix de la formule de base, du Renfort et du Forfait Bien-être et
Prévention est libre pour l’Adhérent et les ayants droit qui ne sont pas des enfants (ex :
conjoint/ assimilé). La formule de base et le Renfort des enfants doivent être identiques
à ceux d’un des parents.
Toutefois, la gratuité de la cotisation du 3ème enfant et des suivants ne porte que
sur l’ensemble formule de base – Renfort et n’est possible que si tous les enfants
(au plus tard jusqu’à la fin de l’année civile de leur 26ème anniversaire) sont sous
le même contrat comprenant la même formule de base, le même Renfort que l’un
des parents. Dans tous les cas, la cotisation du forfait souscrit au bénéfice de l’un
des enfants est due.
4-2 Changement de formule de base
En cas de changement postérieur à l’adhésion, la formule de base et le Renfort des
enfants doivent toujours être identiques à ceux d’un des parents.
Statut Justificatifs
Conjoint et assimilés
Conjoint
Copie de l’attestation vitale
Concubin Et Partenaire lié au participant par un Pacte Civil de
Solidarité (PACS)
Enfant(s)
du participant,
du conjoint et assimilés
Pour tous les enfants quelle que soit leur situation
• Copie de l’attestation vitale de l’enfant ou du participant ou du conjoint
ou du concubin ou du partenaire
• Copie du livret de famille : si le nom de l’enfant est différent de celui
de L’Adhérent ou du conjoint/concubin
Pour les enfants de 21 ans poursuivant des études et affiliés à un
régime étudiant de Sécurité sociale
• Carte d’étudiant en vigueur pour l’année scolaire
• Certificat de scolarité
• Copie du livret de famille
Pour les enfants en premier apprentissage âgés de moins de 21 ans
vivant sous le même toit que le participant
• Copie du contrat d’apprentissage
• Copie du livret de famille
Pour les enfants exerçant une activité professionnelle leur procurant
un revenu inférieur à 55% du SMIC âgés de moins de 21 ans vivant
sous le même toit que le participant
• Copie du contrat de travail
• Copie du livret de famille
Pour les enfants sans limitation d’âge s’ils bénéficient de l’allocation
aux handicapés adultes Carte d’invalidité
Personnes à la charge du
membre participant
Ascendant à charge au sens du Régime Obligatoire et vivant sous le
même toit que le membre participant
Copie de l’attestation vitale du participant du conjoint, concubin pour
partenaire lié par un PACS
Pièces justificatives à fournir pour enregistrer un ayant droit

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NOTICE D’INFORMATION MUTUALIA SANTÉ PRO
Les changements de formule de base en cours d’année doivent parvenir par écrit à La
Mutuelle et sont possibles sous réserve des conditions suivantes :
a) À la hausse
Le changement n’est pas autorisé en cours d’année.
Il peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande, sous réserve d’un préavis
de 2 mois.
Tout autre changement est autorisé sous réserve de rester au moins une année
calendaire dans la nouvelle formule avant tout autre changement.
b) À la baisse
Le changement n’est pas autorisé en cours d’année.
Il peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande sous réserve d’un préavis
de 2 mois.
Exception : Toutefois, le changement est autorisé en cours d’année à titre dérogatoire
s’il est justifié par des circonstances économiques; il fait alors l’objet d’une décision
expresse de La Mutuelle. Il prend effet le 1er jour du mois qui suit la demande.
Toute diminution des garanties s’effectue sur les formules de base par palier, étant
précisé qu’un changement de niveau ne peut concerner exclusivement qu’un niveau
immédiatement inférieur sauf dérogation accordée par La Mutuelle.
Dans les deux cas, la poursuite de la gratuité de la cotisation du 3ème enfant n’est
possible que si les conditions prévues à l’article 5.1 sont respectées.
c) Cumuls de garanties et incompatibilités
Les formules de base, les Renforts et les Forfaits Bien-être et Prévention peuvent
s’additionner.
Cependant certaines combinaisons sont impossibles :
•Formule Santé Hospi + Forfait Bien-être et Prévention
•Formule Santé Hospi + Renfort
•Formule Santé 400 + Renfort
•Formule Santé 100 + Renfort Douceur ou Renfort Intense
•Formule Santé 125, Santé 150 ou Santé 200 + Renfort Léger
•Forfait Bien-être et Prévention sans formule de base
•Renfort sans formule de base
•Renfort Léger + formules Santé 125, Santé 150 et Santé 200
•Renforts Douceur et Intense + formule Santé 100
•Forfait Bien-être et Prévention + Renfort sans formule de base
4-3 Souscription, modification ou résiliation des Renforts et Forfaits Bien-être et
Prévention
a) Souscription :
La souscription n’est pas autorisée en cours d’année.
Elle peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande, sous réserve d’un
préavis de 2 mois.
b) Modification :
Le changement à la hausse ou à la baisse n’est pas autorisé en cours d’année.
Elle peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande, sous réserve d’un
préavis de 2 mois.
c) Résiliation :
La résiliation n’est pas autorisée en cours d’année.
Elle intervient au 1er janvier de l’année suivant la demande, sous réserve d’un préavis
de 2 mois.
d) Dans tous les cas :
La formule de base et le Renfort des enfants doivent toujours être identiques à ceux
d’un des parents.
ARTICLE 5 : FIN DE L’ADHÉSION
5-1 Résiliation annuelle
L’Adhérent peut résilier son adhésion à effet du 31 décembre de chaque année, en
adressant à La Mutuelle une lettre recommandée avec avis de réception au plus tard le
31 octobre de chaque année.
5-2 Résiliation en cas de modification des garanties
En cas de modification de ses droits et obligations, l’Adhérent peut résilier son adhésion
au contrat dans un délai d’un mois à compter de la remise de la nouvelle notice.
La résiliation prend alors fin le 1er jour du mois qui suit la date de réception par La
Mutuelle de la lettre de résiliation.
5-3 Résiliation en cas de non paiement des cotisations
L’adhésion prend également fin en cas de non paiement des cotisations, dans les
conditions suivantes :
• L’Adhérent qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de l’échéance peut être
exclu du groupe.
• L’exclusion ne peut intervenir qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi
de la mise en demeure de payer.
Lors de cette mise en demeure, l’Adhérent est informé qu’à l’expiration du délai de 40
jours, le défaut de paiement de sa cotisation est susceptible d’entraîner son exclusion
des garanties définies au contrat ou au Bulletin d’Adhésion.
5-4 Résiliation exceptionnelle
L’Adhérent peut demander la résiliation de sa garantie en cours d’année s’il répond à
l’un des cas suivants :
• Être bénéficiaire de la CMU-C (complémentaire), sous réserve de fournir une
attestation à La Mutuelle.
• En cas de survenance d’un changement de domicile, de situation matrimoniale ou
de régime matrimonial, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive
d’activité professionnelle, ou en cas de changement de profession, sous réserve
cependant que la modification de situation ait entraîné une modification de l’objet de
la garantie pour La Mutuelle.
La fin de l’adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois
suivant la date de l’événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet le
premier jour du mois civil suivant la notification et la communication des justificatifs
associés.
Seule la résiliation exceptionnelle ouvre droit au remboursement par La Mutuelle des
cotisations éventuellement versées au-delà de la période pour laquelle le risque n’a pas
couru, période calculée à compter de la date d’effet de la résiliation.
La démission ne dispense pas l’Adhérent du paiement de l’intégralité de la cotisation
du mois en cours.
5-5 Résiliation du contrat
La résiliation du contrat par le Souscripteur, quelle qu’en soit la cause, entraîne à sa
date d’effet, la cessation des garanties pour tous les Membres participants et tous leurs
ayants droit.
5-6 Résiliation de l’affiliation des ayants droit
L’affiliation d’un ayant droit est résiliée à compter du jour où celui-ci perd cette qualité.
La Mutuelle se réserve le droit de demander au Membre Participant le justificatif de la
qualité d’ayants droit des personnes affiliées à ce titre au présent contrat.
La résiliation de l’adhésion de L’Adhérent emporte également celle de ses ayants droit.
ARTICLE 6 : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES À LA VENTE À
DISTANCE ET « HORS ÉTABLISSEMENT
Vente à distance
L’Adhérent qui souscrit au contrat par Internet, par correspondance ou à la suite d’un
démarchage téléphonique bénéficie d’un droit de renonciation à l’adhésion sans avoir
à justifier de motifs ni supporter des pénalités.
Il doit exercer ce droit par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai
de 14 jours calendaires à compter, soit de la date de prise d’effet de l’adhésion, soit
du jour où il reçoit les informations précontractuelles et les conditions contractuelles
si celles-ci lui ont été fournies postérieurement à la date d’adhésion.
L’Adhérent qui a demandé une prise d’effet de son adhésion antérieure à l’expiration
des délais de renonciation ci-dessus reste redevable d’une somme égale au montant
de la cotisation annuelle divisée par le nombre de jours séparant la prise d’effet de
l’adhésion, de l’exercice de la renonciation.
Pour lui faciliter l’exercice de la faculté de renonciation, La Mutuelle communique à
l’Adhérent un modèle de lettre de renonciation, ci-joint :
Madame, Monsieur,
Je soussigné (nom - prénoms)...................... déclare renoncer à mon adhésion au
Mutualia Santé Pro garanti par Mutualia Grand Ouest, conclu à distance ou à la suite
d’un démarchage.
Mon adhésion prendra fin à la date de réception, par votre organisme, de la présente
lettre de renonciation.
J’ai bien noté que Mutualia Grand Ouest me remboursera la cotisation afférente à
la période pendant laquelle j’étais couvert(e) dans un délai maximum de 30 jours à
compter de cette date, déduction faite, le cas échéant, du montant des prestations
versées.
Si ce dernier montant est supérieur au montant remboursé par La Mutuelle, je m’engage
à reverser le différentiel.
En vous en remerciant par avance je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression
de mes salutations distinguées.
Fait à .............................., le .................................
Signature
Vente « Hors établissement »
Dans le cadre d’une vente hors établissement (démarchage au domicile du Membre
Participant, à sa résidence, à son lieu du travail ou dans tout autre lieu non
destiné à la commercialisation de nos garanties) le Membre Participant reçoit en
temps utile et avant tout engagement de sa part, les informations précontractuelles