Adolescents et jeunes adultes (16 à 25 ans) dossier thématique L’adolescent et ses parents confrontés à un cancer The adolescent and his parents face to face with cancer D. Oppenheim* difficile. L’enjeu est qu’il guérisse, mais aussi qu’il devienne un adulte à l’aise dans sa vie. L’adolescent est fragile, et le cancer augmente cette fragilité : le doute sur sa valeur, la révolte contre ses parents, la fascination de la mort, la fragilité identitaire, les bouleversements du corps et des désirs, l’écartèlement entre sa famille et ses copains, entre sentiment d’impuissance et de toute-puissance… Connaître et prendre en compte cette fragilité et celle des parents diminue le risque de non-observance et de refus, de séquelles psychologiques et existentielles. Mots-clés : Cancer − Adolescent − Psychologie − Non-observance − Séquelles psychologiques. L e cancer à l’adolescence constitue une épreuve doublement bouleversante (celle du cancer [1-4] et celle de l’adolescence [5]) qui peut laisser des traces durables. Il bouleverse tous les repères de l’adolescent : ceux de son corps, de sa place familiale et sociale, de ses modes de pensée. Il le confronte à sa propre mort possible. L’adolescent doit traverser l’expérience du cancer et celle de l’adolescence sans déstabilisation majeure, sans perdre son identité, ses repères, le sentiment de sa valeur, et guérir sans séquelles psychiques, en gardant sa dynamique existentielle vers l’âge adulte, sa confiance en lui, en ses parents, en la société (6). Pour comprendre les réactions de ces adolescents et les aider, il est nécessaire de connaître leurs façons d’être et de penser, de définir des objectifs qui soient aussi les leurs, qui ne se réduisent pas à la seule guérison (7). Les tâches des équipes qui les prennent en charge sont ainsi triples : ✓✓ les guérir dans les meilleures conditions ; ✓✓ limiter ou éviter les séquelles physiques, psycho­ logiques, cognitives, esthétiques ou existentielles ; ✓✓ accompagner leur traversée de l’adolescence pour qu’ils deviennent des adultes à l’aise dans leur vie, quelles que soient les séquelles (8, 9). Summary RÉSUMÉ »»Le cancer chez un adolescent constitue une épreuve doublement Cancer for adolescents is an ordeal with two difficulties. The aim of the treatment is that they are cured, but also that they become adults, at ease in their life. They are fragile, and their cancer increases this fragility: their doubt about their merit, their revolt against their parents, their fascination for death, their fragile identity, the dramatic changes in their body and their desire. They are also torn between their family and their friends, between their feelings of impotence and of omnipotence. Knowing and taking into account their fragility and that of their parents’ one reduce the risk of nonobservance, of refusal, of psychological and existential sequels. Keywords: Cancer − Adolescent − Psychology − Nonobservance − Psychological sequels. Connaître les éléments essentiels de l’expérience du cancer à l’adolescence permet de prévenir et de traiter les malentendus, les conflits, les détresses, les réactions inadéquates. L’adolescence est une période de turbulence et de déstabilisation, difficile aussi pour les parents, qui, de plus, peuvent être fragiles dans leur compétence parentale, en difficulté conjugale, professionnelle, physique, ou préoccupés par le vieillissement de leurs propres parents ou dans le deuil de ceux-ci. Il faut donc s’intéresser aussi aux parents, pour aider l’adolescent. Les changements à l’adolescence L’adolescent voit changer son corps et son apparence, sa sexualité et ses désirs, ses façons de penser (il oscille entre doute et certitude, sentiment de toute-puissance et auto-dévalorisation, fierté et honte), ses projets et ses centres d’intérêt. Changent aussi son insertion sociale, les attentes et les exigences que les autres − et d’abord ses parents − ont envers lui. Il est écartelé entre les contraintes qui s’exercent sur lui et la liberté qu’il revendique, entre ses pairs et ses parents, qui lui sont tous nécessaires. Ses parents doivent renoncer à la relation à un enfant et se confronter à un adolescent, Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 * Psychanalyste et psychiatre, Paris. [email protected] 137 dossier thématique en partie inconnu et déroutant. Surtout, dans la révolte nécessaire (parcours obligé pour trouver les voies de son autonomie d’adulte), qui n’est pas forcément excessive et stupide, il découvre que ses parents ne sont ni parfaits ni tout-puissants, qu’ils sont mortels, et, ce faisant, il découvre sa propre mortalité. La question de la mort occupe une place majeure. Sa révolte nécessite parfois d’accepter ses conduites d’opposition et de l’aider à en comprendre les risques et à trouver les compromis possibles entre docilité et mise en danger excessives (10). L’épreuve du cancer entre en résonance avec ces bouleversements et les exacerbe Ainsi, le cancer et les traitements touchent son corps, troublent la confiance qu’il a en lui, lui font éprouver des sensations inhabituelles (douleurs, fatigue extrême, mucites, toxidermies, etc.), altèrent son apparence (amaigrissement, alopécie, etc.), font vaciller son narcissisme, la fierté qu’il a de sa beauté, sa confiance dans sa capacité à séduire, à être aimé, le font douter de pouvoir se reconnaître et être reconnu dans sa permanence identitaire. Il doute de son identité physique (des parents disent : “Il a tellement changé, nous ne le reconnaissons plus”), morale (face à l’épreuve, est-il aussi courageux qu’il pensait l’être ?), sexuelle (l’alopécie atténue la différence apparente entre garçon et fille), il se demande qui il est désormais, s’il restera tel qu’il est actuellement, si les séquelles physiques, psychiques, relationnelles seront durables ou provisoires. Il doute de sa place dans la fratrie (son petit frère risque de le dépasser) et la famille (ses parents renoncent aux espoirs mis en lui), de son statut social actuel ou à venir (un handicapé, une victime, un héros ?). L’adolescent a besoin d’être acteur de sa vie. Or, la situation de malade le met en position de passivité. La pensée que seuls les soignants peuvent le g ­ uérir le rassure et le gêne. Quand il supporte mal son sentiment d’impuissance, il cherche à retrouver une position plus active dans des théories psychosomatiques (“le cancer est d’origine psychique, et la volonté peut agir sur les chances de guérir”), ou à montrer dangereusement sa liberté dans la non-observance. Il se demande (comme ses parents) : “Pourquoi moi, pourquoi nous, pourquoi maintenant ?” Des réponses rigides (“Une punition, de moi, de ma famille”) risquent d’induire pessimisme et découragement (“À quoi bon me soigner si je vais mourir !”). L’expérience du cancer est une épreuve de vérité pour sa relation à ses pairs. Il faut l’aider à la préserver pour éviter qu’il bascule dans la solitude et la perte de confiance en lui et en eux. 138 Adolescents et jeunes adultes (16 à 25 ans) La complexe relation à ses parents : il peut compter sur eux ou les trouver, à tort ou à raison, insuffisants pour l’aider. Il se sent alors culpabilisé et seul, et pense qu’être parent est trop dur, et il renonce à l’être un jour. S’il les voit en conflit avec les soignants ou trop soumis à eux, il se sent écartelé entre eux. La révolte, l’affrontement à eux (les tuer symboliquement) lui est nécessaire, mais ici la mort peut être réelle et ce risque les incite tous à éviter ce jeu relationnel. Il risque alors de passer à côté de son adolescence et de devenir un adulte fragile et immature. Son temps est bouleversé : il doit modifier ses activités, ses projets. Certains disent “vivre entre parenthèses” ou régressent, avec la complicité parfois des parents. La sexualité est troublée : par le risque de stérilité (11), la peur d’être rejeté par les autres, la perte de la fierté qu’il a de lui-même. La question de son identité est centrale : qui est-il désormais, qui sera-t-il une fois guéri ? Et s’il meurt, quel souvenir laissera-t-il, sa vie aura-t-elle valu la peine d’être vécue ? Sa mort possible : il peut être terrifié ou, au contraire, fasciné par elle. La maladie peut faire fonction d’épreuve ordalique, il peut être tenté d’aller loin dans la confrontation à sa mort pour faire la preuve de son courage ou pour rendre hommage à un ancêtre décédé dont il garde le deuil non dépassé, ou pour rivaliser avec son héroïsme tel que la légende familiale en préserve la mémoire. Il a tendance à privilégier l’action, surtout visible, plutôt que la parole, et les discussions en groupe plutôt qu’à 2. La famille : son cancer bouleverse, en positif ou en négatif, ses parents, sa fratrie, ses grands-parents, mais aussi la place familiale de chacun, le regard qu’ils portent les uns sur les autres, sa relation à eux. Il faut être attentif à la fratrie, point d’appui ou de déstabilisation important pour lui. Par ailleurs, celle-ci a souvent besoin d’être aidée pour elle-même. Les soignants : l’adolescent oscille entre la tentation de se mettre totalement de leur côté, faute de pouvoir s’appuyer sur ses parents et leurs références, ou de n’avoir avec eux que des relations strictement utilitaires pour préserver son identité et son autonomie fragiles. Ces attitudes excessives expriment sa fragilité et celle de ses parents. Ses pairs : il importe de l’aider à préserver sa relation à eux, à comprendre leurs réactions, à leur faire comprendre les siennes. Le refus du traitement (de tout ou d’un élément) et la non-observance : ils représentent un risque majeur et fréquent. Ils peuvent découler de tous les éléments décrits ainsi que de la croyance en sa toute-puissance Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 L’adolescent et ses parents confrontés à un cancer (“Je suis indestructible”) ou en celle des médecins (“Ils arriveront toujours à me guérir”). Leurs causes sont nombreuses. Ils peuvent exprimer la peur du traitement ou de l’avenir, perçu avec pessimisme, être dus à des méconnaissances ou à des incompréhensions, à sa faible estime pour lui-même, au conflit avec ses parents, déplacé sur les médecins, à la fragilité des parents et de leur parentalité (parfois due à un deuil non dépassé, à leur propre histoire d’adolescence, aux traumatismes subis par leurs parents), à une fragilité identitaire. Ils peuvent exprimer celui de ses parents, leur pessimisme, leur conflit avec l’équipe soignante, leurs difficultés (l’adolescent se sacrifie pour ne plus être un problème pour eux). Des explications médicales aident à désamorcer les malentendus et à corriger les erreurs. Les entretiens psychothérapeutiques avec l’adolescent et avec ses parents les aident à comprendre les multiples éléments − conscients et inconscients, en rapport avec le présent ou le passé −, qui entrent en ligne de compte et à faire évoluer positivement les blocages psychologiques et relationnels. Une réunion de réflexion éthique est parfois nécessaire pour prendre une décision. Il importe de repérer et de désamorcer à temps les éléments facilitant la non-observance ou le refus. Dans tous les cas, les logiques d’affrontement, les rapports de force, le mensonge, les fausses promesses, le chantage à la mort sont peu efficaces, à court et moyen terme. L’équipe peut, involontairement, être une des causes de la non-observance et doit s’interroger sur son attitude envers l’adolescent et ses parents. Son manque de confiance en elle, ses divisions sur le traitement ou sur l’attitude à avoir envers le jeune patient (autoritaire ou laxiste, de son côté ou de celui de ses parents, etc.) augmentent son désarroi et ses réactions négatives. Le devenir de l’adolescent L’année qui suit la fin du traitement est une période de grande fragilité, de réadaptation à la vie quotidienne et à la continuité de sa vie. Il faut aussi être attentif aux moments de fragilité ultérieurs qui peuvent réactiver les fragilités et détresses séquellaires : la fin des études, l’entrée dans la vie active, le vieillissement ou la mort des parents, la décision de vivre en couple, de devenir parent, ou encore la survenue de séquelles tardives. C’est pourquoi il importe de trouver un juste équilibre entre un suivi trop contraignant et trop lâche. Son devenir (12, 13) dépend des séquelles physiques, cognitives, esthétiques, du risque de récidive, de ce qu’il était avant, des caractéristiques de sa famille et de leur insertion sociale, de l’attitude de son entourage et de la société, mais aussi de la façon dont il a été aidé pendant le traitement pour garder le sentiment de son identité, sa confiance en lui et dans les autres, pour comprendre et assumer le traitement et éviter la passivité. Il n’y a pas de relation mécanique entre l’existence ou la gravité des séquelles physiques et la détresse existentielle. Son devenir scolaire, social, affectif, familial peut être celui de tout adolescent ; ou il peut rester aliéné au cancer (le moment indépassable de sa vie) et au médical (la seule réponse à ses problèmes). Les devenirs positifs : le cancer a été une expérience de maturation, et il deviendra un jeune adulte solide. Il portera un regard positif sur l’expérience du cancer, sur la place que ses parents et sa fratrie y auront occupée. Il gardera de l’estime pour les soignants et la médecine. Il aura découvert des centres d’intérêt nouveaux, parfois un devenir professionnel. Il sera plus ouvert aux autres et à la solidarité. Ses parents resteront un modèle positif, et cela l’aidera à envisager la parentalité. Les devenirs négatifs : il se percevra plus fragile que les autres, en position de victime (du malheur, de l’injustice, des médecins, de la société, etc.), il restera enfermé dans le souvenir de l’expérience du cancer, vivra précautionneusement dans la crainte de la récidive, en voudra à ses parents de ne pas l’avoir assez aidé, ou restera collé à eux, se sentira différent des autres, solitaire, n’osera pas devenir parent. Étant un survivant, il se sentira indestructible, ou se croira tout permis, y compris pour se venger de l’injustice d’avoir eu le cancer. Il gardera la culpabilité d’avoir guéri alors que d’autres sont morts, ou la honte de ses séquelles ou de ses faiblesses. Entre ces extrêmes, il existe de nombreuses positions intermédiaires. Il est préférable d’essayer de prévenir les évolutions négatives et, quand elles sont observées, d’aider l’adolescent à s’en déprendre. Dans tous les cas, les psychothérapies ont leur importance, de même que le soutien d’associations, comme Jeunes Solidarité Cancer1. Les unités de cancérologie pour adolescents et jeunes adultes tiennent compte de leurs caractéristiques complexes, de leur fragilité, de leur créativité, de leur nécessaire révolte sans s’y soumettre, cherchent la juste distance avec eux, soutiennent leurs parents sans faire bloc avec eux. Conclusion L’adolescence est une période difficile pour les jeunes mais aussi pour leurs parents, et l’épreuve du c­ ancer l’exacerbe. Des unités dédiées aux adolescents visent Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 1 Jeunes Solidarité Cancer. 14, rue Corvisart, 75013 Paris. www.jscforum.net 139 dossier thématique à les aider à traverser le traitement sans désta­bilisation et souffrance excessives, à rester des adolescents allant vers la maturité de l’âge adulte, à ne pas garder des Adolescents et jeunes adultes (16 à 25 ans) séquelles psychopathologiques et existentielles handicapantes. C’est d’autant plus important que la plupart d’entre eux vont guérir et vivre longtemps. ■ Références 6. Nathan PC, Hayes-Lattin B, Sisler JJ et al. Critical issues in 10. Kondryn HJ, Edmondson CL, Hill J et al. Treatment non- 7. Dauchy S, Razavi D (eds). L’adolescent atteint de cancer 11. Schover LR, Brey K, Lichtin A. Knowledge and experience 8. Zebrack B, Isaacson S. Psychosocial care of adolescent and 12. Zeltzer LK, Recklitis C, Buchbinder D et al. Psychological sta- dessins. Paris : l’Olivier, 2011. young adult patients with cancer and survivors. J Clin Oncol 2012;30(11):1221-6. 5. Jeammet P. Adolescence et processus de changement. In 9. D’Agostino NM, Penney A, Zebrack B. Providing developmen- 13. Klosky JL, Howell CR, Li Z et al. Risky health behavior among 3. Oppenheim D. Là-bas la vie. Des enfants face à la maladie. Paris : Seuil, 2010. 4. Oppenheim D. L’enfant très malade, approché dans ses Widlöcher D. Traité de psychopathologie. Paris : PUF, 1994:687726. et les siens. Quelle détresse, quelles difficultés, quels souhaits d’aide ? Paris, Berlin: Springer, 2010. tally appropriate psychosocial care to adolescent and young adult cancer survivors. Cancer 2011;117(10 Suppl.):2329-34. regarding cancer, infertility, and sperm banking in younger male survivors. J Clin Oncol 2002;20(7):1880-9. tus in childhood cancer survivors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2009;27(14):2396-404. adolescents in the Childhood Cancer Survivor Study Cohort. J Pediatr Psychol 2012;37(6):634-46. LEVACT® 2,5 mg/ml, poudre pour solution à diluer pour perfusion. Composition* : 25 mg de chlorhydrate de bendamustine/flacon de 26 ml. 100 mg de chlorhydrate de bendamustine/ flacon de 60 ml. Indications thérapeutiques : Traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique (stade Binet B ou C) des patients chez qui une polychimiothérapie comportant de la fludarabine n’est pas appropriée. Traitement en monothérapie du lymphome non hodgkinien indolent en progression, pendant ou dans les 6 mois, chez des patients ayant reçu un traitement par rituximab seul ou en association. Traitement de première ligne du myélome multiple (stade II en progression ou stade III de la classification de Durie-Salmon) en association avec la prednisone chez des patients de plus de 65 ans qui ne sont pas éligibles pour la greffe autologue de cellules souches et qui présentent une neuropathie au moment du diagnostic excluant l’utilisation de traitement comportant du thalidomide ou du bortezomib. Posologie et mode d’administration* : Perfusion IV de 30 à 60 minutes. Administration sous le contrôle d’un médecin qualifié et expérimenté en matière de chimiothérapie anticancéreuse. Leucémie lymphoïde chronique en monothérapie : 100 mg/m2 de surface corporelle de chlorhydrate de bendamustine à J1 et J2 ; toutes les 4 semaines. Lymphomes non hodgkinien indolents en monothérapie chez les patients réfractaires au rituximab : 120 mg/m2 de surface corporelle de chlorhydrate de bendamustine à J1 et J2 ; toutes les 3 semaines. Myélome multiple : 120150 mg/m2 de surface corporelle de chlorhydrate de bendamustine à J1 et J2, prednisone 60 mg/m2 IV ou per os de J1 à J4 ; toutes les 4 semaines. Le traitement doit être interrompu ou reporté lorsque le taux de leucocytes et/ou de plaquettes devient respectivement < 3 000/µl ou < 75 000/µl. En cas de toxicité non hématologique, il est recommandé une diminution de dose de 50 % en cas d’apparition d’une toxicité de grade 3 et une interruption du traitement en cas d’apparition d’une toxicité de grade 4. Insuffisance hépatique : Pas d’ajustement de doses nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. Réduction de 30 % de la dose recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. Aucune donnée pour les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Insuffisance rénale : Pas d’ajustement de doses nécessaire chez les patients ayant une clairance de la créatinine > 10 ml/min. L’expérience chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère est limitée. Pédiatrie : Pas d’expérience chez l’enfant et l’adolescent. Patients âgés : Aucun élément suggérant que des ajustements posologiques soient nécessaires. Contre-indications : Hypersensibilité au chlorhydrate de bendamustine ou à l’un des excipients (voir Excipients). Allaitement. Insuffisance hépatique sévère (bilirubine sérique > 3,0 mg/dl). Ictère. Myélosuppression sévère et anomalie importante de la numération formule sanguine (le taux de leucocytes et/ou de plaquettes respectivement < 3 000/µl ou < 75 000/µl). Intervention chirurgicale lourde moins de 30 jours avant le début du traitement. Infections, notamment en cas de leucopénie. Vaccination contre la fièvre jaune. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : Myélosuppression*. Infections*. Réactions cutanées*. Patients présentant des troubles cardiaques*. Nausées, vomissements*. Syndrome de lyse tumorale*. Anaphylaxie*. Contraception*. Extravasation*. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction : Aucune étude d’interactions in vivo n’a été réalisée. En cas d’association à des agents myélosuppresseurs, l’effet sur la moelle osseuse de Levact® et/ou des médicaments associés peut être potentialisé. Tout traitement diminuant l’indice de performance du patient ou altérant la fonction médullaire est susceptible d’augmenter la toxicité de Levact®. L’association de Levact® avec de la cyclosporine ou du tacrolimus peut entraîner une importante immunosuppression avec un risque de lymphoprolifération. Les agents cytostatiques peuvent réduire la formation d’anticorps lors de l’utilisation de vaccins à virus vivants atténués et augmenter le risque d’infection pouvant entraîner une issue fatale. Il existe une interaction potentielle avec des inhibiteurs du CYP1A2. Grossesse et allaitement* : Grossesse : Levact® ne doit pas être administré pendant la grossesse sauf si absolument nécessaire. Femme en âge de procréer / contraception : Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes de contraception efficaces avant et pendant le traitement par Levact®. Les hommes traités par Levact® doivent être avertis de ne pas concevoir d’enfant pendant le traitement et ce jusqu’à 6 mois après la fin de celui-ci. Allaitement : contre-indiqué. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : Les patients doivent être informés que s’ils présentent une ataxie, une neuropathie périphérique ou une somnolence, ils doivent éviter d’entreprendre des tâches potentiellement dangereuses telles que conduire ou utiliser des machines. Effets indésirables* : Les effets indésirables les plus fréquents du chlorhydrate de bendamustine sont des réactions hématologiques (leucopénie, thrombopénie), des toxicités dermatologiques (réactions allergiques), des symptômes généraux (fièvre) et des effets gastro-intestinaux (nausées, vomissements). Pour les données recueillies au cours des essais cliniques, CONSULTER IMPERATIVEMENT LA MONOGRAPHIE. Un petit nombre de cas de syndrome de Stevens-Johnson et de nécroses toxiques épidermiques ont été rapportés (en association avec l’allopurinol ou avec l’allopurinol et le rituximab). Le ratio CD4/CD8 peut être diminué. Une diminution du nombre des lymphocytes a été mise en évidence. Chez les patients immunodéprimés, le risque d’infection peut être augmenté. Après administration extra-vasculaire accidentelle, des cas isolés de nécrose ont été rapportés ainsi que des nécroses toxiques épidermiques, un syndrome de lyse tumorale et une anaphylaxie. Des cas de tumeurs secondaires ont été rapportés incluant un syndrome myélodysplasique, des pathologies myéloprolifératives, une leucémie myéloïde aiguë et un carcinome bronchique. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : Groupe pharmacothérapeutique : agents antinéoplasiques, agents alkylants, Code ATC : L01AA09. Données de sécurité préclinique*. Incompatibilités* : Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments à l’exception de ceux mentionnés en « Instructions pour l’utilisation, la manipulation et l’élimination ». Durée de conservation* : 3 ans. La poudre doit être reconstituée immédiatement après ouverture du flacon. La solution concentrée reconstituée doit être diluée immédiatement dans une solution de chlorure de sodium à 0,9%. Précautions particulières de conservation* : Conserver le flacon dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de la lumière. Précautions particulières d’élimination et de manipulation* : La poudre pour solution à diluer pour perfusion doit être reconstituée avec de l’eau pour préparations injectables, puis diluée dans une solution de chlorure de sodium pour préparations injectables à 0,9 % et ensuite administrée en perfusion par voie intraveineuse. Les conditions d’asepsie et de sécurité exigées pour une injection intraveineuse doivent être respectées. Titulaire de l’AMM : Astellas Pharma GmbH - Postfach 50 01 66 - 80971 Munich – Allemagne. Exploitant de l’AMM : Mundipharma SAS 2, rue du Docteur Lombard – 92130 Issy-les-Moulineaux. Numéro AMM : EU/1/01/187/001 ; CIP 34009 577 863 2 8 (25 mg, B/5) ; 34009 577 864 9 6 (25 mg, B/20) ; 34009 577 865 5 7 (100 mg, B/5). Liste I. Conditions de prescription et de délivrance : Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie, ou aux médecins compétents en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Agréé aux Collectivités. Inscrit sur la liste des spécialités prises en charge en sus des GHS (JO 17/02/2011). Tarif de responsabilité : 25 mg, B/5 : 71,132 € HT par UCD (3400893539705) et 100 mg, B/5 : 273,814 € HT par UCD (3400893539873). Information médicale : tel : 01.55.38.92.30 – Edition Février 2012 ® : LEVACT est une marque enregistrée. *140 Information complète, consulter le RCP disponible auprès de Mundipharma et/ou surCorrespondances le site internet deen l’Afssaps. Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 *Au cœur de l’humain Bruxelles : De Boeck, 2010. adherence in teenage and young adult patients with cancer. Lancet Oncol 2011;12(1):100-8. Réalisation 2. Oppenheim D. Cancer : comment aider l’enfant et sa famille. transition and survivorship for adolescents and young adults with cancers. Cancer 2011;117(10 Suppl.):2335-41. Photo : J-L Blérol par l’enfant et l’adolescent. Bruxelles : De Boeck, 2003. LEV0212/1 – édition février 2012. 1. Oppenheim D. Grandir avec un cancer. L’expérience vécue LEVAC