N° 2837 - Assemblée nationale

N° 2837
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
QUATORZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 3 juin 2015.
RAPPORT D’INFORMATION
DÉPOSÉ
en application de l’article 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission sur
l’organisation de la permanence des soins,
ET PRÉSENTÉ PAR
Mme Catherine LEMORTON,
Rapporteure.
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SOMMAIRE
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Pages
SYNTHÈSE ........................................................................................................................ 7
LISTE DES RECOMMANDATIONS .............................................................................. 13
INTRODUCTION ............................................................................................................... 17
I. UNE ORGANISATION MARQUÉE PAR DE MULTIPLES INSUFFISANCES ... 21
A. LA DÉLICATE MISE EN ŒUVRE DE LA PDSA ................................................ 22
1. Un pilotage défaillant malgré l’implication des ARS ............................................. 22
a. L’organisation repose sur la mise en place d’un cahier des charges ...................... 23
b. Un financement au travers des fonds d’intervention régionaux (FIR) ................... 24
c. Les carences de la concertation locale .................................................................. 25
d. Les objectifs de la PDSA manquent de clarté ....................................................... 28
2. Une obligation collective dépendante du volontariat individuel ............................ 29
a. Présentation du dispositif ..................................................................................... 29
b. L’érosion du volontariat ....................................................................................... 32
3. Une organisation de la régulation téléphonique perfectible ................................... 38
a. Principes de la régulation médicale préalable ....................................................... 38
b. Une régulation désormais encadrée ...................................................................... 42
c. Une régulation perfectible .................................................................................... 43
4. La mise en place d’alternatives sans véritable stratégie ......................................... 47
B. L’ÉVOLUTION PRÉOCCUPANTE DES DÉPENSES ....................................... 50
1. Le financement au titre des fonds d’intervention régionaux (FIR) ......................... 51
a. Les principes régissant les FIR ............................................................................. 51
b. Le cadrage des enveloppes au titre de la permanence des soins ............................ 52
c. La rémunération forfaitaire des médecins participant à la permanence des soins ... 55
d. Le financement des actions ou des structures qui concourent à l’amélioration de
la permanence des soins ambulatoires ................................................................. 59

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e. La permanence des soins en établissement de santé .............................................. 60
2. Les actes et majorations applicables demeurant dans le champ conventionnel ...... 62
3. Une enveloppe qui doit être maîtrisée .................................................................... 63
a. Les effets positifs de la réforme ............................................................................ 64
b. Les effets négatifs ................................................................................................ 65
C. LE MAINTIEN DE FORTES DISPARITÉS .......................................................... 69
1. Les inégalités territoriales pour l’accès aux soins ambulatoires et à la PDSA ....... 70
2. La PDSA en butte aux inégalités sociales et à certaines déficiences spécifiques ... 73
a. Les personnes en situation de précarité sociale ..................................................... 73
b. Les difficultés d’accès aux soins pour les personnes détenues en dehors des
heures ouvrables ................................................................................................. 79
c. Les personnes placées en garde à vue ................................................................... 83
d. Les Patients en EHPAD et hospitalisés à domicile ............................................... 85
II. VERS UNE OFFRE DE SOINS IDENTIFIÉE, COORDONNÉE ET
ACCESSIBLE ............................................................................................................... 87
A. CLARIFIER LE PÉRIMÈTRE DE LA PDSA ........................................................ 87
1. Préciser le régime juridique des certificats de décès .............................................. 87
2. Mieux coordonner la garde des médecins et celle des pharmaciens ....................... 89
3. Étendre la PDSA aux gardes ambulancières et de kinésithérapie ........................... 91
a. La garde ambulancière ......................................................................................... 91
b. La garde des kinésithérapeutes ............................................................................. 94
B. AMÉLIORER LA GOUVERNANCE DE LA PDSA .............................................. 95
1. La nécessité d’un véritable pilotage national .......................................................... 95
2. Un pilotage local qui doit être centré sur les acteurs de terrain .............................. 96
3. Expérimenter un financement globalisé par enveloppes régionales ....................... 98
C. MIEUX STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS ..................................................... 100
1. Mieux organiser les soins de premiers recours aux heures de PDSA ..................... 100
2. Prendre en compte des patients spécifiques ............................................................ 113
a. Prendre en compte les difficultés de l'accès aux soins dans les EHPAD aux
heures de la PDSA .............................................................................................. 113
b. Renforcer l’encadrement médical des structures d’hospitalisation à domicile
(HAD) ................................................................................................................ 119
3. Mieux réguler la demande de soins ........................................................................ 119
a. La régulation et les associations de médecins libéraux .......................................... 120
b. La question de la prescription médicale téléphonique ........................................... 123
c. Une meilleure coordination entre SDIS et SAMU ................................................ 124

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D. MIEUX INFORMER ................................................................................................. 127
1. Inciter les professionnels à participer à la PDSA.................................................... 128
a. Les étudiants en médecine et les jeunes professionnels ......................................... 128
b. Le cas particulier des médecins hospitaliers ......................................................... 130
c. Les médecins des centres de santé ........................................................................ 131
d. Les craintes quant à une éventuelle mise en jeu de la responsabilité des
médecins ............................................................................................................. 132
2. Sensibiliser les patients aux enjeux de la PDSA ..................................................... 133
a. La nécessité de faire connaître au grand public les mécanismes de la PDSA et
les bienfaits de la régulation ................................................................................ 133
b. Un numéro unique sur le plan national, distinct du 15 ? ........................................ 137
CONTRIBUTION DE M. JEAN-PIERRE DOOR, PRÉSIDENT DE LA MISSION
D’INFORMATION .............................................................................................................. 141
TRAVAUX DE LA COMMISSION .................................................................................. 143
A NNEXE 1 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES ............................................ 173
ANNEXE 2 : DÉPLACEMENTS DE LA MISSION ET LISTE DES PERSONNES
RENCONTRÉES ................................................................................................................. 177
ANNEXE 3 : COMPOSITION DE LA MISSION D’INFORMATION .............................. 179