« L`organisation des parcours peut-elle réguler le besoin de soins

Octobre-Novembre 2015
Intervenants :
 Dr David Darmon,
FEMAS Paca
 Pr Jacques Levraut,
responsable pôle SAMU urgences CHU Nice
 Dr Géraldine Delalande-Ridoux
Equipe mobile gériatrique externe de la Timone
Animée par Marjolaine Dihl
Compte rendu :
On observe une augmentation du recours aux soins non programmés qui s’exprime
en ville auprès des centres de régulation et des services d’urgence des hôpitaux. Le
récent rapport de Jean-Yves Grall sur la territorialisation des urgences évoque « une
affluence croissante dans les services d’urgence pour une majorité de demande de
soins non urgents: Plus de 18 millions de passages dans les services d’urgences en
2013 soit 1 français sur 3,5 contre 1 français sur 8 en 1990 ; Soit plus du double.
Si une partie de ce recours croissant peut s’expliquer par une consumérisme
médical, l’organisation des soins est à l’évidence questionnée : méconnaissance des
dispositifs existants, effritement de la participation des médecins à la permanence
des soins comme le souligne le rapport Grall ainsi que le CNOM.
Mais l’intérêt de relier ce sujet des soins non programmés aux parcours est de
dépasser le classique débat sur les rôles réciproques des urgences et de la PDSA
pour interpeller l’organisation des soins plus en amont.
Il y a ainsi différents niveaux de questions possibles :
Les Agoras
Vendredi 9 Octobre 2015
Table Ronde
« L’organisation des parcours peut-elle réguler le besoin de soins non
programmés ? »

Octobre-Novembre 2015
 Peut-on améliorer le fonctionnement de la PDSA organisée pour et par les
médecins de ville ?
 Peut-on améliorer l’accès aux soins non programmés aux heures habituelles
de fonctionnement des médecins ? (et là on entre déjà sur le terrain de
l’organisation des soins, l’organisation du dispositif pour répondre au recours
non programmé : accessibilité des plateaux techniques, horaires, gestion
programmée sur RDV.
 Peut-on mieux réguler ce besoin de soins non programmés en améliorant les
parcours, en posant l’hypothèse que les ruptures dans les parcours majorent
le besoin de soins non programmés ? Par quelles organisations, au niveau des
équipes de soins primaires, des services d’appui, des liens ville – hôpital ?
Tel est le sujet dont ont débattu les intervenants de cette table ronde :
 Pr Jacques Levraut, responsable du pôle Samu urgences au CHU de Nice :
bien placé pour observer les causes du recours aux urgences et les
dysfonctionnements du système de soins.
 Docteur David Darmon, médecin généraliste enseignant , investi de longue
date dans les nouvelles organisation de soins en médecine de premier
recours
 Docteur Géraldine Delalande-Ridoux , médecin gériatre, investie dans le
fonctionnement des réseaux de santé en gérontologie, responsable de
l’équipe mobile externe de gériatrie de la Timone,
Ils répondaient aux sollicitations de Marjolaine Dihl, journaliste à « La Marseillaise »,
quotidien très investi dans les questions de santé.
En fin de débat, il était demandé de retenir 3 propositions concrètes pour progresser
vers l’objectif.
David Darmon : Soins non programmés : à la fois des urgences ressenties et des
urgences réelles, voire des fausses urgences, comme avoir un certificat médical en
urgence ! C’est une demande plurielle. Mais parfois c’est le « débordement » de
pathologies chroniques à domicile.
Géraldine Delalande : confirme
Jacques Levraut, oui en effet, des vrais et des fausses urgences, par exemple les
touristes sans médecins traitants, les zonards qu’on essaie de réorienter sur des PASS,
des gens qui ont mal même si ce n’est pas grave. Mais ce n’est pas le plus gros
problème car ces patients là rentrent chez eux. Les PA qui se décompensent non,
c’est un plus gros problème.

Octobre-Novembre 2015
Les soins non programmés sont paradoxalement prévisibles (en volume). Donc on
pourrait s’organiser mieux pour les accueillir
Marjolaine Dihl : que peut-on faire en amont ? Comment on s’organise ?
David Darmon : Désormais, on forme les internes à une médecine « globale ». On
essaie de garder les gens à domicile. Mais il y a un grand problème de visibilité des
horaires d’ouverture des cabinets, visibilité mieux assurée par l’exercice regroupé.
Normalement, le médecin traitant doit pouvoir organiser le parcours du patient, mais
le médecin qui est seul et débordé ne peut pas. En ville non plus, les PS ne se
connaissent pas…
Géraldine Delalande : c’est toute l’idée du parcours. Actuellement, ce sont des
réseaux informels, l’enjeu est de formaliser (pour améliorer la visibilité). Entre la ville et
l’hôpital, le S.I n’est pas encore opérationnel.
Le DMP ? Oui, il doit revenir ! L’équipe mobile gériatrique externe de la Timone, ça
couvre la moitié des 70 EHPAD, ça permet d’éviter des hospitalisations ou de les
programmer. Mais il y a encore des EHPAD qui n’y font pas appel, qui ne sont pas
assez médicalisées pour cela.
Marjolaine Dihl : Est-ce que les médecins coordonnateurs n’ont pas peur qu’on leur
prenne leur travail ?
David Darmon, parfois on n’ a pas besoin de coordination. Ne pas faire du
systématisme. C’est comme l’exercice regroupé. En ville ce n’est pas forcément
adapté, on a plus besoin de services d’appui. Mais on ne devrait pas avoir besoin
de passer par les urgences pour faire admettre un patient dans un service.
Jacques Levraut : l’organisation pour faire admettre les patients, ça commence à se
mettre en place seulement, par exemple un médecin PH qui répond pour les
maladies infectieuses, mais ce n’est pas généralisé, il faudrait une plateforme de
communication hospitalière.
il y a quand même le 15 qui conseille. Dans les pays scandinaves, 50 % des patients
reçus pour embolie pulmonaire sont traités en ambulatoire. Si on organisait des
prises en charge plus structurées avec un aval, on pourrait progresser dans les prises
en charge ambulatoires. Aaujourd’hui, les parcours de soins sont mal définis….
Définir des parcours de soins entre la ville et l’hôpital
Marjolaine Dihl : Les MMG ?

Octobre-Novembre 2015
David Darmon  ça marche plutôt bien. Les urgences leur assurent une visibilité. Par
rapport à la motivation des MG, il pense que la suppression des nuits profondes a été
un mauvais signal. La vraie PDSA, ce n’est pas celle de SOS, c’est une PDSA avec un
retour vers le médecin traitant.
Il faut rétablir les forfaits d’astreinte de nuit profonde. Il faut arrêter des surpayer SOS.
Marjolaine Dihl : La place de l’hopital ne reflète-t-elle pas l’insuffisance
d’organisation des sdv ? Quelle place est-t-elle donnée aujourd’hui à la formation
sur l’organisation du système de soins ? (formation des MG)
Quelle meilleure organisation hospitalière, un service de porte différent des
urgences ?
Jacques Levraut : une espèce de standard tél à l’hôpital où le médecin Traitant
pourrait programmer l’hospitalisation de son patient ? Et dans les EHPAD, peut-on
mieux médicaliser pour garder davantage les patients ?
Geraldine Delalande : les EHPAD sont en train d’évoluer, le rôle du médecin co est
de coordonner, ce n’est pas le médecin traitant. C’est vrai qu’on pourrait
développer une sorte d’astreinte des médecins co en EHPAD. Il y a eu des
expérimentations d’infirmières d’astreintes pour la nuit…
David Darmon : il fait arrêter que les PS travaillent tous seuls. Et par rapport à la
proposition de Norbert Nabet, on pourrait imaginer que les EHPAD jouent une sorte
de rôle d’hôpital local, afin d’absorber ces situations de logistique et de support
social, pour assurer un hébergement rapide.
Dans le cadre de la formation, ils commencent à faire se rencontrer des étudiants en
médecine et des élèves infirmières, afin de commencer à décloisonner. Former des
gens ensemble en condition d’exercice réel, universitarisation des MSP, oui.
Développer l’interpro au niveau de la formation, notamment en s’appuyant sur les
MSP : universitariser les MSP
Le modèle MSP est très efficient, on a réussi à faire porter en rémunération libérale
une mission de service public.
1 Mettre en place à l’hopital un standard téléphonique pour que le médecin traitant
puisse programmer l’hospitalisation de son patient ou obtenir un conseil
2 Développer l’interprofessionnel au niveau de la formation des P.S., notamment en
s’appuyant sur les MSP

Octobre-Novembre 2015
3 Développer des S.I opérationnels entre la ville et l’hôpital.
4. Définir des parcours de soins entre la ville et l’hôpital (non proposée, car on
n’avair droit qu’à 3 propositions.