Bloc opératoire - Un modèle d organisation de l interdisciplinarité

Forteresse, îlot inaccessible pour certains, le
bloc opératoire connaît depuis quelques
années des évolutions qui ressemblent à des
révolutions. Des évolutions qui ne sont pas
étrangères aux divers soubresauts de l’hôpital
public notamment. Le bloc était au cœur de
l’établissement de soins, il devient maintenant
un maillon de la chaîne de soins comme les
autres. Il se partage. Il s’ouvre même à des
“étrangers” non médicaux, comme des techni-
ciens ou des informaticiens ! S’adapter ou mou-
rir sera l’enjeu des prochaines années, pour le
bloc comme pour l’hôpital.
«Complètement bouleversé par les progrès de la mé-
decine et les nouvelles techniques, le bloc se “lézarde”.
Hier encore seulement accessible à un nombre res-
treint d’initiés, il n’est plus l’exclusivité d’un seul
“patron”, il devient le “théâtre”, comme l’appellent
les Anglo-Saxons, où se jouent des actes divers qui
obéissent tous aux mêmes règles. Des actes chirurgi-
caux moins nombreux, mais demandant plus de
technicité, parce que la pharmacologie a relégué aux
oubliettes certains actes invasifs. Davantage d’explo-
rations diagnostiques, exercées souvent par des
médecins spécialistes mais dans des conditions de bloc
opératoire », explique le Dr François Venutolo,
anesthésiste-réanimateur, chef du service de soins
ambulatoires à l’hôpital de jour de Gonesse (95).
Le Dr Bernard Bayle, médecin anesthésiste de
l’hôpital Croix-Rouge de Juvisy (94), souligne :
«Depuis l’apparition des neuroleptiques, vers les
années 50, les drogues ont permis de faire des pro-
grès spectaculaires, réduisant les chocs anaphylac-
tiques, les allergies, rendant possibles des interven-
tions inespérées, dans des conditions de plus en plus
sécurisées, même si les moyens manquent souvent ».
Le Dr Pierre Desoutter, chirurgien vasculaire à
la clinique chirurgicale d’Ivry (94), remarque
quant à lui : «Ces dernières années ont été pour la
chirurgie une période particulièrement innovante.
Un matériel très sophistiqué change la pratique chi-
rurgicale, qui devient de plus en plus spécialisée, et
exige une perpétuelle formation. Ce qui a aussi
beaucoup évolué, c’est la mentalité des patients qui
ne veulent plus subir sans comprendre. Nous devons
faire un effort de communication. Ce que l’on ressent
également, c’est la pression médico-légale. Il ne fau-
drait pas aller vers les dérives américaines qui peu-
vent entraîner, a contrario, une dérobade devant les
responsabilités. Cela se ressent déjà dans certaines
équipes. Or le bloc est un endroit à risques. Et on a
besoin de la confiance du malade ».
Pluridisciplinarité
Salles et matériels évoluent vers la pluridiscipli-
narité. Là où le chirurgien décidait seul, il fait
maintenant équipe avec l’anesthésiste dans le
souci d’une intervention sans risque pour le ma-
lade. «Le chirurgien s’occupe du malade, mais on
lui demande surtout de la technicité, ou de résoudre
un problème fonctionnel. C’est un “manuel” qui doit
prendre aussi des décisions rapides, quelquefois dans
le stress. Pour cela, l’étroite collaboration avec
l’anesthésiste et une équipe soignante qui fait
Sommaire
• Rôle infirmier
• ANAES
• Douleurs
postopératoires
• Chirurgie
ambulatoire
• Hygiène
• Dispositifs
médicaux
• Ergonomie
participative
• Conditions
de travail
Bloc opératoire
Un modèle d’organisation
de l’interdisciplinarité
Si l’on s’en tient à la définition d’un bloc,
c’est “un ensemble d’éléments normalisés,
groupés dans un espace restreint”.
Espace voué à l’interdisciplinarité,
le bloc opératoire est un théâtre où se joue
une pièce en un acte, qui doit “finir bien”.
Objectif obligatoirement partagé
par des acteurs dont chaque rôle, parfaitement
défini, s’exerce dans un implicite consensus.
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©Alix-Phanie

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preuve de compétences, de responsabilité et de
sérénité est indispensable », souligne le chirurgien.
L’anesthésiste est, d’une certaine façon, le pro-
moteur de ce nouveau bloc. «Il prend en charge
la personne, explique le Dr Bernard Bayle. Il doit
rassurer un patient avant l’intervention, le surveiller
pendant, faire en sorte qu’il se réveille dans les
meilleures conditions, soulager la douleur... ». Il est
bien souvent le modérateur dans une zone de
tensions. «Il devient un organisateur avec un rôle
de coordinateur, ajoute le Dr François Venutolo. Il
y a l’écoute du malade et, sur le site, la surveillance
d’un ensemble de paramètres, des actes très tech-
niques avec des outils de haute technologie et des
drogues qu’il faut savoir maîtriser. On ne peut ou-
blier que, pendant un moment, un être humain s’en
remet complètement à vous et qu’on doit le rendre à
lui-même dans son intégrité. Alors rien ne compte
plus que d’être un bon professionnel ».
Dans cette enceinte et au-delà, les infirmières
sont les aides indispensables à la réussite de l’in-
tervention. Chirurgiens et anesthésistes sont
d’accord. Même s’ils regrettent un peu que la for-
mation initiale ne prépare pas suffisamment aux
nouvelles exigences techniques, à une prise de
responsabilités plus grande. Car le bloc présente
des facteurs de risque particuliers. Le premier est
lié aux équipements quant à l’hygiène et la main-
tenance sans faille des dispositifs médicaux et de
l’environnement. Le second, c’est le risque in-
fectieux véhiculé par le malade qui entre parfois
au bloc avec ses virus et ses bactéries, toujours
dans une situation de vulnérabilité face aux
gestes invasifs auxquels il sera soumis. Aux in-
firmières de veiller au respect de tous les proto-
coles d’hygiène.
Les infirmières ont aussi pour fonction de surveil-
ler, de rassurer et de prévenir l’anxiété du patient.
L’ensemble de ces risques est maîtrisé par des per-
sonnes travaillant nécessairement en équipe.
Celles-ci ont le devoir d’appliquer la démarche
qualité qui comprend l’avant, le pendant et l’après-
intervention avec, pour préoccupation, la lutte
contre la douleur et contre les infections nosoco-
miales, éléments incontournables du soin.
Andrée-Lucie Pissondes
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Table d’opération 2000
Depuis plus de trois ans, le centre hospitalier universitaire du Québec dispose d’un équipement en imagerie
par résonance magnétique d’intervention (IRMi). Cet équipement d’intervention permet d’installer le patient
sur une table d’opération et de positionner celle-ci entre les anneaux intégrés de l’aimant de résonance
magnétique. Cet aimant diffère de celui des systèmes d’IRM conventionnels, qui sont, eux, réservés à des fins
diagnostiques. L’aimant de l’IRMi est composé de deux anneaux supraconducteurs verticaux entourant la table
d’opération. L’espace libre entre les deux anneaux de l’aimant de résonance magnétique permet aux cliniciens
d’intervenir directement sur le patient. L’intervention chirurgicale est guidée par les images de résonance
magnétique qui sont diffusées par deux moniteurs installés sur les côtés de la salle d’opération tout au long
de l’intervention. Ces images anatomiques et percutanées d’intervention sont obtenues toutes les cinq
secondes en moyenne. Elles permettent une bonne différenciation des tissus.
Cette nouvelle technologie offre déjà la possibilité d’intervenir sur une gamme étendue de pathologies.
L’objectif est de remplacer des chirurgies encore lourdes par des interventions ambulatoires, moins invalidantes
pour le patient.
Douleur postopératoire
L’acte chirurgical est un acte violent. Le corps se dé-
fend en exprimant sa douleur aiguë, conséquence
de l’acte lui-même et de la pathologie en cause. La
prise en charge de la douleur postopératoire néces-
site une démarche cohérente de la part de tous les
acteurs et une volonté de la direction qui doit y sen-
sibiliser tout le personnel et lui donner les moyens
d’action. Car si la douleur commence au bloc, son
traitement s’effectue encore bien après. C’est
d’ailleurs une obligation réglementaire contenue
dans l’ordonnance du 26 avril 1996 relative à l’ac-
créditation des établissements publics et privés. Les
priorités d’action peuvent être définies après des
études entreprises par l’établissement (enquêtes
auprès des patients-clients, questionnaires, compa-
raisons des échelles d’évaluation, revues des dos-
siers médicaux, etc.), qui signalent les points forts
et les points faibles et attribuent à chacun un rôle
particulier. Les enjeux pour le malade sont essen-
tiels. Dans l’optique d’un établissement transparent
et ouvert à la concurrence, la prise en charge de la
douleur postopératoire entre dans un aspect quali-
tatif qui entraîne la satisfaction des patients et revêt
par conséquent un aspect économique. C’est une
façon de se démarquer des autres établissements
qui pratiquent le même type de spécialité médicale.
C’est aussi fédérer le personnel autour d’un projet
commun centré sur le confort du malade.

L’ aide-soignant qui assure le transfert du pa-
tient vers la salle d’opération doit aider phy-
siquement les patients et leur éviter tout ce qui
pourrait présenter un risque de chute du fait de
leur moindre vigilance due à la prémédication. Il
doit veiller à être attentif sans pour cela majorer
leur angoisse.
L’aide-soignant peut aussi être le relais ultime des
informations annexes de dernière minute qui ne
figurent pas dans la fiche de liaison ou qui n’ont
pas été transmises par téléphone entre le service
et le bloc. Il devra ensuite installer le patient sur
le chariot de transfert ou directement sur la table
d’opération en suivant bien les recommanda-
tions de l’IBODE (infirmier de bloc opératoire
DE) et de l’IADE (infirmier anesthésiste DE) afin
de permettre la bonne réalisation de l’induction
anesthésique et de l’intervention chirurgicale.
La cheville ouvrière du bloc opératoire est
constitué par le binôme IBODE/IADE qui sont
les responsables de la prise en charge globale du
patient dans un milieu hautement spécialisé où
les autres acteurs (chirurgien, médecin, aide
opératoire) sont concentrés sur une action très
spécifique.
L’accueil du patient est l’affaire d’une équipe afin
que ce dernier puisse retrouver une ambiance
aussi chaleureuse que celle qu’il a connue dans
le service d’hospitalisation. C’est le moment
idéal pour recueillir les informations ultimes
concernant l’identité, une modification de l’état
de santé qui n’aurait pas été signalée, ou pour
confirmer un élément nécessaire à l’intervention
(côté à opérer) ou à l’anesthésie (raideur d’un
membre, douleur préexistante, problèmes den-
taires). Ces informations doivent être présentées
comme participant à la meilleure sécurité pos-
sible et non comme un doute de l’équipe quant
aux actes à réaliser.
Il faut également s’assurer que l’installation du
patient ne risque pas de causer de lésions cuta-
nées et nerveuses en raison de la position adop-
tée (décubitus latéral ou ventral), des éléments
ajoutés (piquets, renforts, gouttières), de la du-
reté de la table d’opération, du positionnement
des membres et de l’anesthésie (curarisation,
hypothermie).
Déroulement de l’intervention
Pendant l’induction de l’anesthésie, phase à haut
risque, l’IBODE reste en salle afin d’apporter son
aide à l’IADE et au médecin anesthésiste. Elle
veille notamment à réduire les allées et venues et
les bruits tant que le patient n’est pas totalement
anesthésié et équipé des matériels nécessaires à
ses fonctions vitales.
Ensuite, c’est l’IADE qui participe à l’installation
en fonction des nécessités chirurgicales, dans la
limite des tolérances permises par l’anesthésie.
Cette collaboration continue pendant l’interven-
tion : l’aide-soignant participe à l’acheminement
des examens, l’IBODE renseigne l’IADE sur cer-
tains points le concernant (diurèse, pertes san-
guines, etc.). Et ce dernier peut apporter des
précisions concernant le dossier du malade et
aider pour certaines manipulations (billot).
En fin d’intervention, ce sont encore l’IADE et
l’IBODE qui vont demeurer auprès du patient
pendant le pansement et le démontage des
équipements, pour surveiller les écoulements
anormaux et les drainages, et pour vérifier
Rôle infirmier
Une collaboration pluridisciplinaire
La prise en charge d’un patient au bloc opératoire implique la collaboration
de plusieurs personnes appartenant au secteur des soins infirmiers :
aide-soignant, infirmier, infirmier de bloc opératoire DE, infirmier anesthésiste DE
et, en pédiatrie, auxiliaire de puériculture et puéricultrice DE...
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©H.Raguet-Phanie

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l’intégrité cutanée (recherche de marques
ou de rougeurs anormales).
Ils seront souvent amenés à coordonner les
manœuvres permettant de remettre le patient
sur son chariot de transfert ou sur le brancard
de la salle de surveillance postinterventionnelle
(SSPI).
Enfin, ils auront à assurer la coordination entre le
bloc opératoire et la SSPI tant en ce qui concerne
les informations relatives aux actes effectués que
celles concernant les différents matériels encore
en place (drainages, intubation, etc.).
La phase de réveil
C’est alors qu’intervient un nouveau binôme,
l’infirmier de SSPI et l’aide-soignant ou, en pé-
diatrie, l’infirmier ou la puéricultrice de SSPI et
l’auxiliaire de puériculture.
Outre les relations qu’entretiennent obligatoire-
ment ces binômes de SSPI entre eux, il convient
de noter la nécessité d’une étroite collaboration
avec le binôme du bloc, tant en ce qui concerne
les transmissions d’informations du bloc vers la
SSPI qu’au niveau de l’installation dans le lit, de
la mise en place de la surveillance et de la prise
en charge des modifications, souvent brutales,
de l’état du patient pendant cette phase à risque.
Cette collaboration entre des acteurs aux fonc-
tions par ailleurs très différentes obéit aussi à la
nécessité de compenser la faiblesse des effectifs
de chacune des professions concernées.
Il est très rare qu’il y ait plus d’un IADE par salle
d’opération et l’IBODE qui se trouve hors du
champ stérile n’a que deux mains pour préparer
son matériel et enfiler les tenues stériles des opé-
rateurs. De même, en SSPI, il n’est pas toujours
facile de libérer plusieurs personnes pour ac-
cueillir un nouveau patient.
Cette collaboration constitue aussi un lien privi-
légié entre des personnels ayant la même culture
professionnelle et soucieux d’une prise en charge
efficace de leurs patients.
La grande technicité de certaines spécialités in-
firmières n’est en rien un frein à cette culture du
“prendre soin”.
Éric Delmas
infirmier anesthésiste DE
Président d’Infiweb, http://www.infiweb.org
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Bloc opératoire
Professions Santé Infirmier-Infirmière - Quelles sont les
recommandations de l’ANAES en ce qui concerne le
bloc opératoire ?
Maryse Boulongne - Le bloc est en fait un élément
de l’un des dix référentiels de l’ANAES : celui que
l’on appelle OPC, ou organisation de la prise en
charge des patients. Ce référentiel est d’ailleurs
l’un des plus importants puisqu’il comporte
quinze références. Il est aussi certainement le plus
transversal, car il porte sur le circuit patient dans
sa globalité : il concerne en effet l’accueil, les ur-
gences, la continuité et la planification des soins
pendant le séjour, ainsi que la sortie et l’évaluation.
La partie bloc opératoire est donc l’une des réfé-
rences de ce réferentiel, l’un des éléments de cette
prise en charge du patient.
PSII - Peut-on néanmoins l’isoler ?
M.B. - C’est difficile, d’autant que l’on est dans un
domaine qui comporte des translations en termes
de continuité et de coordination vers d’autres réfé-
rentiels du type dossier patient, qualité et préven-
tion des risques, etc. En fait, de nombreuses réfé-
rences s’entrecroisent sur plusieurs référentiels. Il
s’agit d’une architecture extrêmement liée, qui cor-
respond à une volonté de transversalité.
PSII - Existe-t-il tout de même des critères propres au bloc ?
M.B. - Si on le considère de façon artificielle, il en
existe deux essentiels. Le premier concerne la
prise en charge stricto sensu du patient au bloc :
l’organisation du bloc, les tableaux opératoires,
les règles de fonctionnement, la charte s’il y en a
ANAES
Le bloc est un élément de la qualité
de la prise en charge
La dynamique de l’accréditation intègre le bloc qui, avec ses spécificités,
en est l’un des maillons. Entretien avec Maryse Boulongne, infirmière générale
et chef du département experts-visiteurs de l’ANAES.

une, l’information, l’évaluation... Le bloc a ceci de
particulier qu’il rassemble de nombreux métiers
différents, avec des passages relativement courts :
les anesthésistes, les chirurgiens, les infirmières
de bloc, les infirmières anesthésistes, les brancar-
diers, etc. Il faut donc savoir comment est struc-
turée une telle organisation, qui l’a validée,
quelles ont été les implications des uns et des
autres, si la charte a été suivie, évaluée, remise à
jour, comment les protocoles ont été mis en place,
avec quels acteurs, etc. Voilà le questionnement
que doit faire un établissement dans sa dyna-
mique de qualité. Il devra d’ailleurs se poser ces
questions avec toute l’acuité nécessaire au mo-
ment de son autoévaluation, qui est une étape pri-
mordiale, car elle permet de mettre en évidence
les éventuels dysfonctionnements et de travailler
sur les mesures correctrices à mettre en place.
Le deuxième critère porte, lui, sur la continuité
des soins. C’est là que l’on rejoint le dossier pa-
tient, qui est un élément de fusion de l’ensemble
des informations : il faut que le chirurgien et
l’anesthésiste, l’infirmier de bloc opératoire, les
infirmiers d’anesthésie-réanimation, à l’entrée
du bloc d’une part, et les unités cliniques qui as-
surent le suivi à la sortie, d’autre part, disposent
des éléments concernant la prise en charge du
patient. Nous sommes là au cœur du système
d’information, de sa validation, de la non-rup-
ture, afin que la sécurité du patient soit prise en
compte. Vous pouvez donc mesurer l’intrication
des référentiels entre eux : le dossier patient
comporte des éléments qui émanent du bloc
opératoire ; je pense au dossier d’anesthésie, au
compte-rendu opératoire, ou même au compte-
rendu d’accouchement car on parle de bloc opé-
ratoire, mais on peut aussi bien parler de salle
d’accouchement, ou de salle de sismographie
dans les hôpitaux psychiatriques.
PSII - Le suivi du patient va-t-il au-delà de l’hôpital ?
Par exemple, un suivi avec le médecin traitant est-il
recommandé ?
M.B. - On sort du cadre bloc. Ce type de soins est
essentiel, il est évalué dans les référentiels DPA et
OPC, c’est-à-dire les comptes-rendus d’hospitali-
sation et la lettre au médecin traitant ou à l’établis-
sement dans lequel est allé le patient à sa sortie.
PSII - On parlait de l’équipe du bloc, qui est très nom-
breuse. Tous les acteurs doivent-ils être impliqués de la
même façon dans la démarche qualité, quels que soient
leurs niveaux de responsabilité ?
M.B. - Il faut reprendre ici la philosophie globale de
la démarche, le bloc, encore une fois, n’étant qu’un
des éléments. Ce qui est clairement demandé, c’est
qu’il y ait une participation active du plus grand
nombre d’acteurs possible. Si nous revenons au
bloc, chaque intervenant est impliqué selon le
stade de l’organisation : le transport par exemple
concernera les brancardiers ; lorsque l’on va tra-
vailler sur la lutte contre les infections nosoco-
miales, tout le personnel chargé du nettoyage et de
la désinfection sera impliqué, chacun à son niveau,
à la fois dans la connaissance et l’élaboration de ces
tâches, mais aussi dans la formation, et dans le
contrôle et le suivi des connaissances. Tout cela re-
lève bien de la dynamique d’un établissement par
rapport à un projet qui est celui du moindre risque.
PSII - Quels sont les dysfonctionnements les plus sou-
vent constatés au niveau du bloc ?
M.B. - Je ne peux pas vous livrer ce que l’on ob-
serve dans les procédures, ni le contenu des dos-
siers qui sont en cours de traitement. Cela dit, il y
a effectivement des points sur lesquels il faut
veiller particulièrement : il faut notamment éviter
les ruptures de continuité et, par rapport à des en-
droits aussi sensibles que les blocs, veiller à tout ce
qui est prévention des risques. J’ajoute qu’un cer-
tain nombre de textes accompagnent le fonction-
nement de ce secteur : ceux concernant les procé-
dures d’ouverture des salles, par exemple. Cela
signifie que les professionnels sont forcément très
sensibilisés à la sécurité des soins et à leur qualité.
PSII - En somme, l’accréditation a une conséquence
particulièrement bénéfique : celle d’investir et de res-
ponsabiliser tous les acteurs.
M.B. - Absolument, et c’est l’un de ses objectifs.
L’accréditation n’est pas une fin en soi. Elle ap-
partient à une dynamique qui ne peut être mise
en place que par l’implication de tous les ac-
teurs, quels que soient leurs places et leurs rôles.
Vous savez aussi qu’au niveau de la procédure, il
est certain que l’établissement doit veiller à ce
que les groupes d’autoévaluation dont nous
avons parlé précédemment soient multidiscipli-
naires. Dans les groupes OPC, qui sont les plus
larges et les plus nombreux, nous retrouvons
justement toutes les catégories de personnels, du
médecin au brancardier, en passant par les em-
ployés assurant les prestations de ménage.
PSII - Le bloc opératoire, qui est quand même une acti-
vité spécifique au sein d’un hôpital, dotée d’une culture
très enracinée, a-t-il complètement intégré aujourd’hui
la démarche de l’accréditation ou montre-t-il encore des
réticences ?
M.B. - A titre personnel et professionnel – mais je
crois que tout le monde le ressent à l’ANAES –, j’ai
vu évoluer depuis une bonne quinzaine
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