L`alimentation du patient
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Les cancers cervico-faciaux L’alimentation du patient : hôpital et domicile Le 2 octobre 2014 Mme Demarcin, Infirmière Nutrition CHU Charleroi Mme Drumel, Diététicienne Plan Cancer, CHU Charleroi Mme Février, Infirmière Soins à domicile – CPAS Charleroi Plan de l’exposé A l’hôpital Dénutrition ? Evaluation du plan nutritionnel et suivi L’arbre décisionnel Support nutritionnel entéral : sondes – solutions polymériques Schéma de mise en route de l’alimentation entérale Suivi du patient et problèmes potentiels Organigramme de sortie patient A domicile Freins rencontrés Leviers Introduction Dénutrition 40 % patients cancéreux hospitalisés 25 % patients cancéreux ambulatoires Carences nutritionnelles chez 25 à 50% patients porteurs d’un carcinome ORL Ces lésions nécessitent un traitement multidisciplinaire agressif aggrave les difficultés d’alimentation recours à une alimentation entérale précoce pour la majorité Indispensable d’associer le support nutritionnel à la prise en charge oncologique dès la 1ère visite. Nutrition - malnutrition – dénutrition De quoi parle-t-on ? Nutrition = ensemble des processus par lesquels un être vivant absorbe, métabolise, élimine les nutriments pour assurer : fonctionnement – T° constante – énergie. Malnutrition = état nutritionnel pathologique par insuffisance ou excès d’un ou plusieurs nutriments déséquilibre dans les apports. Dénutrition résulte d’un déséquilibre entre apports nutritionnels et besoins de organisme Causes : - apports alimentaires (ingesta) inappropriés ou insuffisants - besoins métaboliques (maladies chroniques, aigües, stress) - pertes énergétiques (pathologie TD) Conséquences +++ Dénutrition Critères diagnostics fréquemment utilisés : • perte de poids : importance et vitesse variation • IMC • marqueurs biologiques : albumine – préalbumine (+ protéines sériques, CRP) • score dévaluation du risque nutritionnel : NRS 2002 Exemple : Dénutrition sévère pour adulte < 70 ans : perte de poids IMC importance et rapidité 18,5 – 25 kg/m² > 5 % en 1 mois > 15% en 3 mois < 18 kg/m² marqueurs biologiques album 35 – 48 g/L préalb 18 – 38 mg/dl album < 20 g/L préalb < 15 mg/dl Le suivi nutritionnel Durant l’hospitalisation ou en ambulatoire, le diététicien nutritionniste calcule les besoins nutritionnels évalue les apports énergétiques et protidiques adapte les apports alimentaires Poids actuel (kg) / (Taille (m))² = IMC (kg/m²) Les besoins journaliers IMC < 25 kg/m² en énergie (kcal) = poids actuel (kg) x 30 à 35 (kcal/kg) en protéines(g) = 1, 2 à 1,5 (g) x poids actuel (kg) IMC ≥25 kg/m² en énergie (kcal) = poids idéal (kg) x 30 à 35 (kcal/kg) en protéines (g) = 1,2 à 1,5 (g) x poids idéal (kg) L’arbre décisionnel ….. ….. Le support nutritionnel → entéral Le support nutritionnel peut être administré par voie entérale ou parentérale. ■ N. entérale = administration directe de nutriments dans le tube digestif. ■ N. parentérale = solution macronutriments et micronutriments injectés par voie veineuse. Rare en oncologie ORL Base = si TD fonctionnel Raisons +++ toujours privilégier la voie entérale Sonde gastrostomie percutanée (GEP) : > pour stabiliser ou améliorer score nutritionnel > attitude de prévention → vu localisation de tumeur en ORL → car traitement par radio – chimiothérapie → car dysphagie, troubles déglutition → pour faciliter rééducation alimentation orale en post-op Avant le placement de sonde, contact du patient avec : ▪ l’infirmière coordinatrice d’oncologie ▪ la diététicienne ▪ l’infirmière nutrition ▪ la psychologue ▪ la logopède ▪ l’assistante sociale → inquiétude – stress – questions – avenir – aspect financier – difficultés sociales → difficultés acceptation – compliance – incompliance Techniques de placement de GEP : Pour oncologie ORL: méthode « Push » endoscopique en salle d’examen de gastro-entérologie méthode « Push » endoscopique lors de la chirurgie ORL (salle d’op) méthode chirurgicale (rare, méthode de secours) Sondes type Fréka Pexact (ballonnet) :enlèvement fils après 15 jours, sonde remplacée par : Sondes type Gastrotube (ballonnet) : remplacée tous les 3 à 4 mois. Techniques de placement de GEP : Pratique d’une gastropexie Les solutions nutritives polymériques Une solution nutritive assure l’apport en fibres alimentaires, sauf contre indications médicales. Pack 500 ml Solutions nutritives Pack 1L Pack >1L ISOCALORIQUE 1 kcal/ml HYPERCALORIQUE ≥ 1,5 kcal/ml HYPERCALORIQUE et HYPERPROTEINEE ≥ 1,5 kcal/ml 20% protéines Mise en route de l’alimentation entérale Schéma de base mais suivant prescription médicale. Solution nutrition Jour 0 ___ Jour +1 H2O ___ 500 ml en 4 h prescrip. médicale Perfusions IV Surveillance 2000 ml paramètres- état conscienceintégrité du pansement – D+? 1500 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? 1000 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? 500 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? selon tolérance patient, en accord avec médecin : 500 ml isocalorique 42 ml/h Jour +2 selon tolérance patient, en accord avec médecin : ↑ quantité isocal progressiv. rinçage sonde entre poches + avt, apr médic Jour +3 évolution protéino calorique progressive adapter débit rinçage sonde entre poches – avt, apr médic 500 ml maxi 500 ml maxi Mise en route de l’alimentation entérale En ORL, suivant la clinique et prescription médicale. Solution nutrition Jour 0 ___ Jour +1 à +3 H2O ___ 500 ml en 4 h Jour + 3 selon tolérance patient, en accord avec médecin : 500 ml isocalorique 42 ml/h Jour + 4 selon tolérance patient, en accord avec médecin : ↑ quantité isocal progressiv. rinçage sonde entre poches + avt, apr médic Jours + + évolution protéino calorique progressive adapter débit rinçage sonde entre poches – avt, apr médic prescrip. médicale Perfusions IV Surveillance 2000 ml paramètres- état conscienceintégrité du pansement – D+? 1500 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? 1000 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? 500 ml réfection pansement contrôle position sonde – plaie ballonnement? - N+?- V+? 500 ml maxi 500 ml maxi Mise en route de l’alimentation entérale Pompe : préférable →débit régulier →NE nocturne Gravité : pour patients ambulatoires Intermittente ou continue Quantité et débit : 500ml /24h → débuter 50 ml/h maxi →début ↑ 25 ml/h/jour Maxi 125ml/h ou 42 gtes/min Maxi 2L/24h Selon presciption médic. position semi assise Suivi du patient réfection pansement pdt10 jours. Après : soin propre contrôle longueur sonde introduite contrôle du ballonnet 1x/sem après enlèvement des fils : mobilisation de la sonde haut en bas + rotation. > douche autorisée toujours rincer sonde si non utilisée contrôler poids patient 1x /semaine surveillance apparition éventuelle œdèmes évaluation biologique réalimentation per os au 8ème jour post-op (eau – liquides – ½ liq…) après intervention chirurgicale ORL. Progressive, au cas pour cas ! →en complément de l’entérale. Entamer et continuer éducation patient à l’autonomie Complications et problèmes potentiels diarrhée constipation vomissement, nausée régurgitation, reflux, broncho-inhalation sonde bouchée – arrachée – fuites irritation et/ou infection - bourgeonnement Organisation de la sortie du patient Médecin spécialiste Infirmière nutrition complète documents organise retour • demande de remboursement • prescription soins infirm. • lettre généraliste • contact patient-familleinfirmier domic. • éducation patientfamille-infirm domic. • compléte documents sortie + livret NE • assure suivi société Home Care • remet au patient dossier sortie+guides Nutr. Diététicien(e) suivi nutritionnel et/ou idem infirmière • contact patient • explications schéma nutritionnel perso. • remise documents • idem infirmière nutrition documents sortie, si absente Infirmièr(e) Unité Assistant(e) social(e) signale sortie assure suivi aide sociale remet au patient documents sortie du médecin et infirmière nutrition • organise sortie et payement NE avec organisme aide sociale • obtient si nécess. matériel à administration NE L’infirmière nutrition et la diététicienne forment le binôme qui organise le retour au domicile du patient sous entérale. En l’absence de l’une, l’autre prend le relais et inversement. • Si le patient est sous alimentation entérale exclusive (rien per os) -> documents de sortie entérale complétés par l’infirmière nutrition ou par la diététicienne. procédure intranet http://portail-procedures/dir_gen_hop/SitePages/gastro_enterologie.aspx http://portail-procedures/dir_gen_hop/SitePages/dietetique.aspx • Si le patient sait manger per os : explications et remise d’un fascicule sur l’alimentation enrichie en texture adaptée, avec ou sans CNO. • Pendant la durée du traitement oncologique, le patient externe bénéficie d’une prise en charge diététique gratuite . LE RETOUR AU DOMICILE FREINS ET LEVIERS FREINS Organisation de la sortie : • Souvent, patient affaibli lit au rez-de-chaussée modification des habitudes de vie • Délais : parfois famille prévenue la veille urgence pour trouver le matériel éducation non terminée • Matériel : Stockage (endroit sec) Encombrement : pompe • Domicile non adapté : WC, potence, largeur des « couloirs » • Formalités administratives : formulaire demande remboursement (approbation pour 12 mois à renouveler) FREINS Retour au domicile • Patient et/ou entourage souvent anxieux : Stop personnel 24/24 Âge, état de santé, investissement, présence de l’aidant principal Dynamique familiale : problèmes sous-jacents Pompe à l’hôpital – par gravité à la maison réglage et surveillance du débit • Éducation du patient et/ou de son entourage : Acceptation ou refus de voir et de toucher (cas pratique : 2 mois pour être autonome < rejet du principe) Peur de « mal faire » Décision : appel aux professionnels totalement partiellement FREINS • Risque isolement social < arrêt du travail < au début, laps de temps « branché » assez long peu de sortie • Choix de l’administration : garder des contacts et une vie familiale/sociale en évitant les complications en continu ou en intermittent de nuit pompe ou gravité (débit) • Manger, boire = besoins essentiels : « mon mari, ma femme, …va avoir faim, soif » FREINS • Alimentation mixte ou exclusivement par sonde ? • Manger = participer à la vie familiale repli sur soi (dépression < momentané ou définitif) • Alimentation strictement par sonde patient ne participe plus aux repas < intolérable de voir les autres manger < entourage mal à l’aise Cas vécu : patiente mâche la nourriture et recrache • Fourniture de matériel : pharmacie ou livraison à domicile par firmes (gratuité pompe, service de garde 24/24, infirmier pour mise en route, …) FREINS • Coût du matériel : Poches, trousses, potence, pompe, …(problèmes financiers) Ex de prix : Par pack (conditionnements de 8 x 500ml ou 8x 1000ml ou 6x 1500ml) : environ de 5 à 21€ /pièce (semi- élémentaire) Trousse : environ 3 à 6 € (jusque 14€) Potence : environ 8€ /mois (parfois gratuit) Pompe : 40 € /mois (+ caution) FREINS • État de santé : Frais supplémentaires (ex : lit clinique 50 €, matelas avec compresseur 70€, matériel incontinence, …) Matériel pour réfection pansement • Formalités administratives (mensuelles) : interventions mutuelle (délai) Polymère : 4,1€/J, semi-élémentaire : 15€/J, matériel : 0,71 à 1,15€/J, pompe : 0,41€/J • «Accidents » par manque d’éducation (aidant oublie de clamper) découragements • Intolérance : Diarrhée Nausées et vomissements (débit mal réglé) Constipation FREINS Complications • Déshydratation • Irritations/brûlures autour de la stomie /infection locale • Apparition de bourgeons • Ralentissement du flux /sonde se bouche • Déconnexion du matériel écoulements • Arrachement de la sonde, ballonnet dégonflé stress (remplacement = acte infirmier si fistulisation et 1er remplacement par un médecin). Sonde de réserve ? • Pompe sonne stress ++ surtout la nuit FREINS • Horaires : Passage des professionnels : programmés (2 à 4 fois) : ne correspond pas toujours à la vitesse d’administration quid si problèmes le jour, la nuit ? participation du patient/ de la famille Difficultés si traitement en extérieur (radiothérapie) : Si en intermittent de nuit : 12h = parfois trop court • Méconnaissance des techniques d’administration, de précautions, d’administration des médicaments, des traitements des complications LEVIERS • Formation du personnel • Confiance du patient et de l’entourage vis-à-vis du personnel : < continuité des soins hôpital /domicile Contacts avec l’hôpital et l’infirmière de nutrition Feuille de liaison • Education du patient et des aidants naturels : Hygiène du domicile Hygiène du soin et technique (prolongement de l’éducation de l’hôpital , apprentissage progressif) Respect du rythme de chacun dans l’acceptation et l’apprentissage, pas de jugement LEVIERS Réduire les coûts • Adaptation de la fréquence : De livraison De changement : trousse 2 à 3 jours • Systèmes D : porte manteau/ crampons dans le mur Poche réutilisée pour rinçage et hydratation au lieu d’hydrobag CONCLUSION POUR LE DOMICILE • Le succès de l’alimentation entérale au domicile dépend de plusieurs facteurs • Tenir compte de la répercussion sur la famille • Privilégier toujours la vie sociale maintien de l’alimentation mixte si possible • Faire appel en cas de doutes CONCLUSION GÉNÉRALE Support nutritionnel : ▪ indispensable en oncologie ▪ le plus précoce possible ▪ axé sur la prévention et adapté au traitement Suivi par évaluation d‘efficacité Prise en charge pluridisciplinaire +++ Assurer un retour à domicile optimum A nous tous de jouer ! Merci pour votre écoute
